Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 12/3774
uitspraak van de meervoudige kamer van 5 november 2013 in de zaak tussen
[naam], te [woonplaats], eiser
(gemachtigde mr. S. van Andel),
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder
(gemachtigde J. Henneveld).
Procesverloop
Bij besluit van 3 mei 2012 (het primaire besluit) heeft verweerder aan eiser op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) met ingang van 4 mei 2012 een indicatie verstrekt voor de functie begeleiding individueel klasse 2.
Bij besluit van 17 juli 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen dit besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
De enkelvoudige kamer van de rechtbank heeft de zaak ter zitting behandeld op 15 april 2013. Eiser en verweerder zijn vertegenwoordigd door hun gemachtigden. Tevens is ter zitting verschenen de heer[betrokkene], begeleider van eiser (hierna: [betrokkene]). De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting gesloten.
Bij beslissing van 11 juni 2013 heeft de rechtbank het onderzoek heropend en de zaak verwezen naar de meervoudige kamer.
De meervoudige kamer van de rechtbank heeft de zaak ter zitting behandeld op 29 oktober 2013. Eiser en verweerder zijn vertegenwoordigd door hun gemachtigden. De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting gesloten.
Overwegingen
1.1 Eiser had tot en met 3 mei 2011 een indicatiebesluit van verweerder voor de functie begeleiding individueel klasse 6. Bij besluit van 6 april 2011 heeft verweerder eiser meegedeeld dat hij na 3 mei 2011 niet langer in aanmerking komt voor zorg vanuit de AWBZ, omdat behandeling van zijn klachten vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is. Naar aanleiding van eisers bezwaar tegen dit besluit heeft verweerder op 4 mei 2011 een indicatie voor de functie begeleiding individueel klasse 4 afgegeven voor de duur van een jaar. Hierbij is overwogen dat een jaar voldoende zou moeten zijn om te kunnen beoordelen hoe de situatie van eiser zich verder ontwikkelt en of herindicatie of verdere afbouw in de toekomst mogelijk is.
1.2 Eiser heeft op 16 april 2012 een aanvraag ingediend voor verlenging van de indicatie voor de functie begeleiding individueel klasse 4. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft onderzoek plaatsgevonden en heeft verweerder bij het primaire besluit een indicatiebesluit afgegeven voor de functie begeleiding individueel klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week).
1.3 In bezwaar heeft eiser, samengevat, het volgende aangevoerd. Er is sprake van ernstige psychiatrische problematiek en van behandel- en zorgmijding. Eiser accepteert alleen hulp van[betrokkene]. Tijdens de hoorzitting heeft[betrokkene] -onder meer- verklaard dat hij eiser zeker drie keer per week intensieve begeleiding geeft, dat hij regelmatig telefonisch of per e-mail contact met hem heeft, dat ze samen instanties bezoeken en dat hij praktische zaken voor hem regelt. Voorts heeft[betrokkene] verklaard dat eiser geen netwerk heeft en dat hij regelmatig zijn ouders bedreigt. Begeleiding individueel klasse 4 is noodzakelijk, omdat de situatie is verslechterd en de zorgvraag even intensief is als voorheen.
1.4 Naar aanleiding van eisers bezwaar heeft de medisch adviseur van verweerder onderzoek gedaan naar de situatie van eiser en op 3 juli 2012 een advies uitgebracht. Op basis van dit advies heeft verweerder zich in het bestreden besluit op het standpunt gesteld dat in eisers geval nog de mogelijkheid tot behandeling vanuit de Zvw openstaat. Er is daarmee sprake van een voorliggende voorziening die eerst moet worden aangewend voordat aanspraak op de AWBZ kan worden gemaakt. Volgens verweerder bestaat op deze regel een uitzondering in geval de verzekerde hulpverlening weigert en de weigering te maken heeft met psychiatrische problematiek van de verzekerde. In dat geval kan de functie begeleiding in beperkte mate worden ingezet om verwaarlozing te voorkomen. Uit het medisch onderzoek is gebleken dat eiser de door de GGZ aangeboden behandeling en/of opname weigert. Verweerder ziet daarom reden om AWBZ-zorg te indiceren in eisers thuissituatie in de vorm van de functie begeleiding individueel, in de vorm van het aanbrengen van structuur, dan wel het voeren van regie. Verweerder acht begeleiding individueel klasse 2 daartoe het meest passend.
1.5. Eiser heeft in beroep, samengevat, aangevoerd dat de indicatie begeleiding individueel klasse 2 onvoldoende is. Omdat eiser vanwege zijn psychiatrische problematiek hulpverlening weigert, zijn voorliggende behandelmogelijkheden op grond van de Zvw of de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) niet mogelijk gebleken. Er is sprake van een eindsituatie. Inmiddels is opnieuw een procedure rechterlijke machtiging (RM) in gang gezet, juist omdat eiser behandeling of opname weigert. Eiser accepteert alleen begeleiding van[betrokkene]. De begeleiding die noodzakelijk is, neemt aanzienlijk meer tijd in beslag dan de indicatie klasse 2 mogelijk maakt. De indicatie klasse 4 was voorheen afgegeven in de verwachting dat behandeling zou kunnen worden ingezet. Nu dat niet mogelijk is gebleken, blijft indicatie voor begeleiding individueel klasse 4 noodzakelijk.
2.1 Op deze zaak is, gelet op het overgangsrecht van deel C, artikel 1, van de Wet aanpassing bestuursprocesrecht, de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van toepassing zoals deze wet luidde tot en met 31 december 2012. Het in beroep bestreden besluit is namelijk bekend gemaakt vóór 1 januari 2013.
2.2 Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6.
2.3 Op grond van artikel 2, derde lid, van het Bza bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
3.1 Tussen partijen is niet in geschil dat behandeling vanuit de Zvw voorliggend is op zorg vanuit de AWBZ. In beroep is echter gesteld dat, nu eiser een zorgmijder is, er sprake is van een eindsituatie. Ter zitting van 15 april 2013 is voorts gemeld dat reeds driemaal vergeefs een RM is aangevraagd.
3.2 In het hiervoor onder 1.4. genoemde advies van de medisch adviseur van 3 juli 2012 wordt -onder meer- het volgende vermeld. Eiser is een 42-jarige man met een beeld van schizofrenie met hetero-anamnestische psychotische kenmerken. Er is sprake van een forse vermindering van het psychisch functioneren met bijpassend verlaagd psychosociaal welbevinden en fors probleemgedrag. Dit alles leidt tot forse beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid, maatschappelijk leven en enigszins de persoonlijke verzorging. De beperkingen zijn een causaal gevolg van zijn ziekte. Er ontbreekt nog steeds een adequate DSM-IV classificatie. Voorliggend is diagnostiek en behandeling in domein van de Zvw. Er is sprake van een (zorgwekkende) zorgmijder. Daar waar thans weer geprobeerd wordt om belanghebbende met een RM op te laten nemen zou een indicatie voor beperkte tijd afgegeven kunnen worden, waarbij het aspect van de zorgmijding bij de (omvang van de) indicatie betrokken dient te worden. Voor sommige activiteiten die thans uitgevoerd worden en dus via de AWBZ worden vergoed is de WMO voorliggend te achten.
3.3 Verweerder is op grond van dit advies tot de slotsom gekomen dat er nog behandelmogelijkheden zijn, dat deze behandeling valt onder de Zvw en dat hieronder ook valt het motiveren van de verzekerde tot het volgen van een behandeling. Eiser heeft het standpunt van verweerder dat er in beginsel behandelmogelijkheden zijn voor zijn klachten ook niet weersproken. Eiser wil echter niet worden behandeld.
3.4 Op grond van verweerders beleid -nader toegelicht in het verweerschrift en ter zitting van 15 april 2013- kan wanneer een verzekerde hulpverlening weigert en dit te maken heeft met de psychiatrische problematiek, de functie Begeleiding in beperkte mate worden ingezet om verwaarlozing te voorkomen. Slechts in dit geval kan een uitzondering gemaakt worden op het beginsel dat de inzet van AWBZ-zorg niet als doelmatig kan worden aangemerkt wanneer iemand geen behandeling wil, terwijl er wel behandeling beschikbaar is. Dat betekent echter niet dat de volledige zorgbehoefte gecompenseerd kan worden. Er kan voor een periode van een jaar minimale zorginzet worden geïndiceerd ter voorkoming van verwaarlozing. Hiermee wordt de verzekerde geprikkeld om zich (toch) te laten behandelen.
3.5 Verweerder heeft eiser om die reden dan ook geïndiceerd voor de functie Begeleiding klasse 2. Volgens verweerder is klasse 4 geen minimale zorginzet. Met klasse 4 (9,9 uur per week) kan een zorginzet van 5 à 6 interventies of zorgmomenten van gemiddeld 15 minuten per dag worden gerealiseerd. Dergelijke inzet van zorg omvat veel meer dan het voorkomen van verwaarlozing. Verweerder stelt zich op het standpunt dat met klasse 2 (3,9 uur per week) voldoende wordt voorzien in het voorkomen van verwaarlozing. Dat de daadwerkelijke behoefte van eiser mogelijk hoger kan liggen, doet hier niet aan af. Het is voorts niet mogelijk om zorg en begeleiding die worden bekostigd op basis van een andere wet, zoals bijvoorbeeld de WMO, ten laste te laten komen van de AWBZ. De wetgever beoogt een strikte scheiding tussen de verschillende bekostigingen en wetten. Verweerder heeft geen discretionaire bevoegdheid om daarvan af te wijken. Derhalve kan verweerder niet meegaan in de stelling van (de gemachtigde van) eiser dat een hogere aanspraak mogelijk is ter compensatie van de andere wetten waarvan eiser geen gebruik wenst te maken.
3.6 Alles bijeen genomen is naar het oordeel van de rechtbank de conclusie gerechtvaardigd dat er een impasse is ontstaan. Eiser weigert elke vorm van behandeling en wenst alleen begeleiding van[betrokkene]. Niet gebleken is echter dat behandeling in het kader van de Zvw op zich niet mogelijk is. Ter zitting van 29 oktober 2013 heeft de gemachtigde van eiser nog enkele -bij de gemachtigde van verweerder niet bekende- medische stukken en verklaringen van wat oudere data overgelegd, waaruit onder meer blijkt dat eiser in het verleden is gediagnosticeerd met het syndroom van Asperger. Nog daargelaten dat eiser heeft verzuimd deze stukken in een eerdere fase van de procedure in te brengen, is de rechtbank van oordeel dat uit deze stukken niet blijkt dat behandeling van eiser niet mogelijk zou zijn. Evenmin heeft eiser voldoende onderbouwd dat zijn weigering zich te laten behandelen voortvloeit uit zijn stoornis. De enkele omstandigheid dat tot op heden geen behandeling van eiser heeft plaatsgevonden is daarvoor onvoldoende. Aan het ter zitting van 29 oktober 2013 door eiser gedane verzoek aan de rechtbank om een deskundige te benoemen die kan beoordelen of eisers weigering zich te laten behandelen voortvloeit uit zijn stoornis, gaat de rechtbank voorbij. In een aanvraagsituatie als de onderhavige is het immers in eerste instantie aan eiser om aan te tonen dat hij niet meer behandelbaar is. Daarvoor kon en kan eiser zelf contact zoeken met een psychiater of andere daartoe geëigende zorgprofessional. Nu evenmin de situatie aan de orde is dat AWBZ-zorg is aangewezen in het kader van en ter aanvulling op een behandeling door een psychiater, brengt artikel 2 van het Bza mee dat geen aanspraak bestaat op AWBZ-zorg. Aangezien verweerder toch een indicatie heeft gegeven voor de functie begeleiding individueel, namelijk om verwaarlozing te voorkomen en om eiser naar behandeling toe te begeleiden, kan tegen het licht van wat hiervoor is overwogen klasse 2 niet als ontoereikend worden gezien. Dat de begeleiding van[betrokkene] meer uren omvat en dat dat in de huidige situatie ook wenselijk zou zijn, leidt om die reden evenmin tot de conclusie dat verweerder klasse 4 had moeten indiceren.
3.7 Gelet op het voorgaande houdt het bestreden besluit stand. De rechtbank zal het beroep van eiser ongegrond verklaren.
3.8 Artikel 8:73 van de Awb geeft de rechtbank alleen bij een gegrond beroep de mogelijkheid een partij te veroordelen tot betaling van schadevergoeding. Omdat het beroep ongegrond is, wijst de rechtbank het verzoek van eiser om schadevergoeding dan ook af.
3.9 Voor een proceskostenveroordeling of vergoeding van het griffierecht bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep ongegrond;
- wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door mr. H.G. Schoots, voorzitter, mrs. C. Bakker en M. Singeling, leden, in aanwezigheid van mr. M.L. Bosman, griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 5 november 2013.
de griffier
de voorzitter
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Afschrift verzonden op:
D: B
Coll: NA
SB