Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Sector Bestuursrecht
zaaknummer: AWB 09/509 AWBZ
uitspraak van de meervoudige kamer in de zaak tussen
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
gemachtigde mr. J.J. Vetter,
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a. (CZ),
verweerder,
gemachtigde mr. N. Baytemir.
1. Procesverloop
Bij besluit van 13 maart 2008 (het primaire besluit) heeft verweerder eiser bericht dat de door hem in het buitenland ondergane medische behandelingen niet worden vergoed.
Bij besluit van 11 november 2008 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser van 21 april 2008 tegen het primaire besluit ongegrond verklaard. Verweerder heeft zich hierbij mede gebaseerd op een advies van het College voor zorgverzekeringen.
Eiser heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
De rechtbank heeft de zaak ter zitting behandeld op 17 februari 2010.
Eiser en verweerder zijn aldaar vertegenwoordigd door hun gemachtigden.
2. Overwegingen
Ontvankelijkheid van het beroep
2.1. Het bestreden besluit is niet toegezonden aan de toenmalige gemachtigde van eiser. Op grond van vaste jurisprudentie (verwezen kan bijvoorbeeld worden naar de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 18 november 2003, LJ-nummer AN9715) is de rechtbank van oordeel dat verweerder, nu hij wist of had kunnen weten dat eiser zich door een gemachtigde liet bijstaan, het bestreden besluit (ook) aan die gemachtigde had moeten toezenden. Nadat deze gemachtigde navraag had gedaan en het bestreden besluit alsnog heeft ontvangen, heeft hij tijdig beroep ingesteld. Het beroep is derhalve ontvankelijk.
Inhoudelijke beoordeling
Feiten en omstandigheden
2.2. De rechtbank gaat uit van de volgende niet betwiste feiten en omstandigheden.
Eiser is in verband met zijn verslavingsproblematiek in 2004 opgenomen geweest in The Priory Hospital in Engeland. In 2005 is hij voor een natraject behandeld in de Oberbergklinik in Duitsland. Die behandelingen zijn tot stand gekomen na bemiddeling door SolutionS, een hulpverleningsinstantie voor mensen met verslavings- of afhankelijkheidsproblemen.
2.3. In geschil is de door verweerder geweigerde vergoeding van de kosten die eiser voor bovengenoemde behandelingen heeft gemaakt. Eiser heeft hier in 2007 om verzocht, nadat hem was gebleken dat hij deze kosten – in totaal ruim €100.000,- – niet via zijn belastingaangifte in aftrek kon brengen.
Relevant wettelijk kader
2.4. Nu de behandelingen hebben plaatsgevonden in 2004 en 2005 dient het geschil te worden beoordeeld aan de hand van de bepalingen in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) en de daarop gebaseerde regelgeving, zoals die golden in 2004 en 2005. Bij die regelgeving gaat het onder meer om de volgende, op artikel 6 dan wel 10 gebaseerde, regelingen: het Besluit zorgaanspraken AWBZ en de Regeling zorgaanspraken AWBZ.
2.5. Artikel 1, aanhef en onder d, van de AWBZ luidde tot 31 januari 2005 als volgt:
Voor de toepassing van deze wet en van de tot haar uitvoering genomen besluiten wordt verstaan onder instellingen: instellingen toegelaten overeenkomstig artikel 8.
Deze bepaling is met ingang van 1 februari 2005 gewijzigd. Vanaf dat moment wordt onder instelling verstaan:
1. een instelling, toegelaten overeenkomstig artikel 8;
2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende sociale zekerheidsstelsel, dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
2.6. Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ, zoals het luidde tot 31 januari 2005, hebben de verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Onder vorenbedoelde zorg zijn begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld; daarbij kunnen met betrekking tot de inhoud en omvang van de desbetreffende zorg beperkingen worden gesteld. De uitvoeringsorganen dragen zorg dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen.
Met ingang van 1 februari 2005 is dit artikel gewijzigd en is het voornoemde nagenoeg in gelijke bewoordingen opgenomen in het eerste tot en met het derde lid van artikel 6 van de AWBZ.
2.7. Op grond van artikel 10 van de AWBZ kan in een ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een persoon die, als eiser, zijn aanspraak op zorg(vergoeding) tot gelding wil brengen toestemming van het uitvoeringsorgaan kan verkrijgen om zich hiervoor te wenden tot een zorgverlener in het buitenland dan wel tot een niet-gecontracteerde zorgverlener. Bedoelde regeling berustte tot 1 februari 2005 op lid 2, en vanaf die datum op lid 3 van artikel 10.
2.8. Ingevolge artikel 7, eerste lid, van de hiervoor bedoelde ministeriële regeling, de Regeling zorgaanspraken AWBZ, heeft de verzekerde slechts aanspraak op zorg, bedoeld in de artikelen 3 tot en met 9, 13 en 14 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, indien binnen twee weken na de aanvang van de zorg door of namens hem aan het uitvoeringsorgaan is gemeld met ingang van welke datum de zorg is aangevangen, welke zorg wordt geleverd en wie de zorg levert.
Standpunten van partijen
2.9. Verweerder heeft de aanvraag van eiser afgewezen op de primaire grond dat noch The Priory noch de Oberbergklinik een instelling is in de zin van de AWBZ en dat er bijgevolg geen sprake is van AWBZ-zorg. In overwegingen ten overvloede is verweerder in het bestreden besluit voorts ingegaan op een aantal nadere inhoudelijke afwijzingsgronden. Deze komen erop neer dat in eisers situatie niet is voldaan aan de voorwaarden waaronder verweerder toestemming verleent voor intramurale zorg in het buitenland. Verweerder heeft noch met SolutionS, noch met The Priory of de Oberbergklinik een contract gesloten. Er is geen sprake van een geldige en vóór de behandeling afgegeven verwijzing. Er is slechts een brief van [persoon 1] aanwezig en die brief is gedateerd nadat SolutionS is ingeschakeld. De indicatiestelling voor opname is niet afkomstig van een daartoe bevoegde persoon of instelling. Voorts was er volgens verweerder geen medische noodzaak om uit te wijken naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Er is niet gebleken van een crisissituatie waardoor opname acuut was en ook is niet gebleken dat de opname niet in een gecontracteerde kliniek kon plaatsvinden.
2.10. Eiser betwist niet dat de door hem ingeschakelde instellingen ten tijde in geding geen instellingen waren in de zin van de AWBZ. Hij acht van belang dat SolutionS sinds 2008 wel soortgelijke klinieken in Nederland heeft geopend, die worden aangemerkt als een dergelijke instelling. Dit is volgens eiser een aanwijzing dat door The Priory en de Oberbergkliniek ook in de jaren daarvóór aan de in acht te nemen kwaliteitseisen is voldaan. Eiser vindt dat hij op grond van artikel 10, tweede lid, van de AWBZ in aanmerking komt voor (vergoeding van de) behandelingen in Engeland en Duitsland. In dit verband heeft hij diverse stukken overgelegd ter ondersteuning van zijn standpunt dat er sprake was van acuut noodzakelijke zorg en dat die zorg destijds niet in Nederland aanwezig was.
Motivering van het oordeel van de rechtbank
2.11. De wijziging van voor dit geval relevante regelgeving, veelal per 1 februari 2005, is mede tot stand gekomen naar aanleiding van rechtspraak van het Hof van Justitie van de EG in de zaken Smits en Peerbooms (C-157/99, LJN AD3512) en Müller-Fauré en Van Riet (C-385/99, LJN AF8650). Nadien is op deze jurisprudentie voortgebouwd, onder meer in de zaak Watts (C-372/04, LJN AY4104). Op grond van deze rechtspraak is het voor intramurale zorg nog altijd toegestaan het toestemmingvereiste te stellen indien betrokkene zich tot een (niet-gecontracteerde) zorgaanbieder in het buitenland wil wenden. Hiervoor worden rechtvaardigingsgronden aanwezig geacht die verband houden met het garanderen van een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg enerzijds en kostenbeheersing en het vermijden van verspilling anderzijds.
In bepaalde situaties mag het toestemmingsvereiste desalniettemin niet worden gesteld indien sprake is van acuut noodzakelijke zorg die niet tijdig in de betrokken lidstaat kan worden verleend.
2.12. Het toestemmingsvereiste laat onverlet dat sprake moet zijn van zorg die in beginsel in de betrokken lidstaat ook voor vergoeding in aanmerking komt. Dat wil zeggen dat aan de nationale materiële zowel als procedurele voorwaarden voor verstrekking of vergoeding van de zorg moet zijn voldaan.
2.13. De rechtbank stelt vast dat eiser eerst in 2007 om vergoeding van de hem in 2004 en 2005 geboden zorg heeft verzocht. Door of namens hem is niet overeenkomstig het eerste lid van artikel 7 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ binnen twee weken na de aanvang van de zorg aan het uitvoeringsorgaan gemeld met ingang van welke datum de zorg is aangevangen, welke zorg wordt geleverd en wie de zorg levert.
2.14. Verweerder heeft ter zitting uitgelegd dat een vroegtijdige melding van de gevraagde zorg of vergoeding er onder meer toe dient om verweerder in de gelegenheid te stellen (actief) na te gaan of er op dat moment adequate behandelingsmogelijkheden in Nederland voorhanden zijn en daarin zonodig als bemiddelingsorgaan te kunnen optreden.
2.15. De rechtbank onderschrijft het belang dat verweerder hierdoor heeft bij een tijdige melding. Nu eiser eerst jaren later melding heeft gemaakt van de door hem ondergane behandelingen is verweerder de mogelijkheid tot het doen van nader onderzoek naar bestaande alternatieven ontnomen althans is het voor verweerder aanzienlijk moeilijker geworden om een dergelijk onderzoek uit te voeren. Als verweerder tijdig op de hoogte zou zijn gesteld, zou verweerder gemotiveerd hebben kunnen ingaan op de stelling van eiser over de in Nederland bestaande wachtlijsten voor behandeling bij onder meer de Jellinekkliniek. Verweerder had alsdan overeenkomstig het oordeel van het Hof van Justitie EG in de zaak Watts kunnen bepalen of er, gelet op de medische situatie van eiser, voor hem tijdige en adequate zorg beschikbaar was en had aldus concreet en gemotiveerd kunnen aangeven bij welke instellingen en binnen welke termijn eiser daar terecht kon, of daarbij voorrang arrangeren.
2.16. Naar het oordeel van de rechtbank is de late melding een omstandigheid die voor rekening en risico van eiser dient te komen. Nu mede als gevolg van de gekozen handelwijze niet is komen vast te staan dat eisers medische situatie dusdanig acuut en de genoten behandelingen tijdens de opnamen en gedurende het natraject dusdanig noodzakelijk waren dat het toestemmingsvereiste hem niet kan worden tegengeworpen, kan het beroep van eiser op het arrest Müller-Fauré en Van Riet hem in deze situatie niet baten. De rechtbank wijst er daarbij nog op dat de door eiser gestelde crisissituatie niet met medische gegevens is onderbouwd.
2.17. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat niet aan de voorwaarden voor vergoeding van de door eiser gemaakte zorgkosten is voldaan. Gelet hierop behoeven de overige afwijzingsgronden, betrekking hebbende op onder meer het instellingsbegrip in de zin van de AWBZ en de gestelde verwijzingsvereisten, geen bespreking meer.
2.18. Het bestreden besluit kan in rechte stand houden. Het beroep is ongegrond.
2.19. Voor een vergoeding van het griffierecht of een veroordeling van verweerder in de proceskosten ziet de rechtbank geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.H.M. van de Ven, als voorzitter, en mrs. H.J. Tijselink en H.J.M. Baldinger, als leden, in aanwezigheid van mr. J.A. Lammertink, als griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 22 april 2010.
de griffier de voorzitter
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht.
Afschrift verzonden op:
D:B
SB