Uitspraak
vonnis
RECHTBANK AMSTERDAM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 266095 / HA ZA 03-1295
Vonnis van 1 augustus 2007
in de zaak van
1. A,
2. AA,
echtelieden, optredend in de hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers van hun minderjarige zoon AAA,
beiden wonende te --,
eisers,
procureur mr. J.W. van Rijswijk,
tegen
1. B,
wonende te --,
2. C,
wonende te --,
gedaagden,
procureur mr. G.C. Endedijk.
Partijen zullen hierna wederom A c.s., respectievelijk B en C genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 23 november 2005 met de daarin genoemde processtukken en proceshandelingen,
- het deskundigenbericht van prof.dr. D, prof.dr. E en prof. dr. F, ingekomen ter griffie op 9 augustus 2006,
- de conclusie na deskundigenbericht van A c.s.,
- de conclusie na deskundigenbericht van B en C.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De verdere beoordeling
2.1. Bij tussenvonnis van 23 november 2005 is naast prof.dr. D en prof.dr. E prof.dr. F benoemd tot deskundige. Verder heeft de rechtbank in dit tussenvonnis bepaald dat aan de drie deskundigen de in het tussenvonnis vermelde vragen worden voorgelegd.
2.2. In het deskundigenbericht, ingekomen ter griffie op 9 augustus 2006, (verder: het deskundigenbericht) van prof.dr. D, prof.dr. E en prof. dr. F, staat onder meer het volgende, voorzover hier van belang:
“BEANTWOORDING VAN DE VRAGEN.
Ten aanzien van bradycardie:
a) (...)
Voor een helder begrip is het belangrijk onderscheid te maken tussen een lage foetale hartactie (<100 slagen per minuut) en een foetale bradycardie (= een foetale hartfrequentie onder de 110 slagen per minuut of een afname met meer dan 40 slagen per minuut ten opzichte van de basisfrequentie, gedurende meer dan 5 minuten). In de periode 13.00 en 14.15 uur wordt tot tweemaal toe door de verloskundige een lage hartactie vastgesteld waarna “herstel” (bedoeld wordt een terugkeer naar een normale frequentie).
Op basis van deze gegevens is het beter de term bradycardie achterwege te laten en te reflecteren aan een vastgestelde lage hartfrequentie. De lage hartfrequentie is in dit geval het meest waarschijnlijk een uiting van deceleraties in de foetale hartfrequentie, mede gezien het geconstateerde “herstel”(...).
Op basis van de beide bevindingen van een lage hartfrequentie was het aangewezen dat door de verloskundige een gynaecoloog in consult wordt gevraagd dan wel dat de verloskundige de verantwoordelijkheid voor de bevalling overdraagt aan de gynaecoloog. Dit laatste heeft de voorkeur en is heden ten dage (augustus 2006) het meest gebruikelijk. Aan het einde van de jaren ’80, begin jaren ’90 waren de verantwoordelijkheden minder scherp gescheiden en kwam het vaker (zie de getuigenverklaring C) en op meer plaatsen voor dat na gezamenlijk overleg de begeleiding van de baring in een dergelijke situatie werd gecontinueerd door de verloskundige.
Ten aanzien van (eventuele) asfyxie:
b)(...)
Op basis van de beperkte medische gegevens is het waarschijnlijk dat de asfyxie tijdens de bevalling is ontstaan, het meest waarschijnlijk tijdens de redelijk langdurige uitdrijving van 95 minuten. De uitdrijving is de meest risicovolle fase van een bevalling.
Op basis van de tweemaal geconstateerde lage hartactie en de tijdens de resterende tijd geconstateerde normale hartactie is het minder waarschijnlijk dat de asfyxie bij AAA reeds in de periode 13.00-14.15 uur zou zijn ontstaan. Dit kan evenwel ook niet uitgesloten worden. Daarvoor zijn de beschikbare gegevens te summier.
c) (...)
Zie antwoord b
d) (...)
Asfyxie voor de geboorte kan vermoed worden aan de hand van meconiumhoudend vruchtwater en een afwijkend hartfrequentiepartroon verkregen bij cardiotocografie; in het bijzonder afwezigheid van acceleraties, verlies van variabiliteit, repetitieve variabele deceleraties, repetitieve late deceleraties, bradycardie, tachycardie of een combinatie van deze. Voor het definitief vaststellen van asfyxie tijdens de ontsluitingsfase respectievelijk uitdrijvingsfase is men aangewezen op microbloedonderzoek van een bloedmonster uit de schedelhuid van de foetus en de erop volgende bepaling van het foetale zuur-base evenwicht.
e) (...)
Overdracht naar de gynaecoloog, en het erop volgende besluit tot cardiotocografie al of niet in combinatie met een microbloedonderzoek had er toe kunnen leiden dat een verslechterende foetale conditie bij AAA tijdig zou zijn onderkend.
f) (...)
De diagnose asfyxie kan pas na de geboorte gesteld worden, wanneer de conditie van de baby beoordeeld kan worden. In het geval dat cardiotocografie was toegepast zouden er afwijkingen in het foetale hartfrequentiepatroon geconstateerd kunnen zijn wijzend op een verslechterende foetale conditie. Dan had afhankelijk van de ontsluiting van de cervix, en de indaling en stand van het foetale caput kunnen worden overgegaan tot een abdominale (sectio caesarea) of vaginale (vacuüm/forceps extractie) kunstverlossing.
Ten aanzien van eventuele gevolgen van (eventuele) asfyxie:
g) (...)
Op basis van de bovengenoemde beschikbare schriftelijke documentatie, de bevindingen van een persoonlijk (OFB) verricht neurologisch onderzoek van AAA in het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam op 12 april 2006, en beoordeling van de beschikbaar gestelde MRI-scans, kan worden geconcludeerd dat er bij betrokkene sprake is van een infantiele encefalopathie (een niet-progressieve, verworven beschadiging van de hersenen die zich op zijn minst uit in motorische verschijnselen) zich uitend in een uitgesproken ontwikkelingsachterstand, een afwijkend gemengd spastisch en dystoon motorisch patroon en epilepsie.
Dit heeft bij betrokkene, op de leeftijd van 15 jaar ten tijde van het onderzoek, de volgende klachten en beperkingen tot gevolg:
- beperkte mentale vermogens (geschat op niveau van 7-jarige): herkent ouders, toont emoties, begrijpt allerlei gemaakte opmerkingen;
- zeer ernstige motorische beperkingen: vrijwel volledig ontbrekende willekeurige motoriek van de ledematen inclusief de handen, niet in staat zijn computergestuurde communicatie apparatuur te bedienen, onmogelijkheid te spreken, moeite met kauwen en slikken;
- als gevolg van verslikken regelmatig optredende luchtweginfecties;
- bij alle bewegingen en verzorging optredende pijnklachten van de linker heup, die door de hoge spierspanning uit de kom gegroeid is;
- met enige regelmaat ondanks gebruik van medicijnen tegen epilepsie optredende epileptische aanvallen van verschillende ernst en frequentie.
h) (...)
De handicaps van AAA zijn vrij klassiek voor een ten gevolge van afhyxie opgetreden ernstige hersenbeschadiging in de perinatale periode (vlak vóór, tijdens of vlak na de geboorte) bij een à terme geboren kind.
Dat sprake is geweest van perinatale asfyxie blijkt uit de combinatie van de slechte toestand van het kind na de geboorte en de bloedsamenstelling (pH = zuurgraad) 30 minuten na de geboorte, alsmede de ontwikkeling van een ernstige neurologisch beeld binnen een dag na de geboorte (neonatale encefalopathie) met afwijkend reageren en optreden van epileptische aanvallen.
Zoals beantwoord op vraag a) en vraag b) waren er ten tijde van de baring signalen die wezen op mogelijke foetale nood. De geconstateerde lage foetale hartactie met herstel is het meest waarschijnlijk een uiting van deceleraties in de foetale hartfrekwentie.
De apgarscores waren laag: 0 na 1 minuut, 3 na 5 minuten en 6 na 10 minuten. (Hierbij worden punten gegeven voor ademhaling, hartactie, kleur, spierspanning en reacties van de pasgeborene op resp. 1, 5 en 10 minuten na de geboorte. De maximale score is 10, de slechtste score is 0).
AAA moest door de gynaecoloog gereanimeerd worden, waarbij hij aanvankelijk werd beademd met ballon en masker, na 2 minuten gevolgd door intubatie met een beademingsbuis. Na toediening van buffer in de vorm van Natriumbicarbonaat, vulling in de vorm van fysiologisch zout (...) en toediening van Calcium begon hij te bewegen met armen en benen en kwam de ademhaling op gang. Daarna werd de beademingsbuis weer verwijderd. Zijn geboortegewicht was bijna 9 pond (...). Hij werd opgenomen op de couveuze-afdeling.
Hij ontwikkelde een neurologisch beeld (encefalopathie): smakkende bewegingen van de mond, vervolgens ontstonden convulsies (stuipen), en de tonus van de extremiteiten bleek verhoogd.
Er is geen navelstrengbloed pH bepaald, maar de eerste gaswaarde (astrup), bepaald op de leeftijd van ongeveer 30 minuten, wijst op een ernstige metabole acidose (verzuring): pH 6.85 PCO2 69 mmHg, Base tekort: 22 mMol/L). Het melkzuurgehalte is niet bepaald.
De combinatie van aanwijzingen voor foetale nood tijdens de baring, de lage apgarscore (minder dan 6 na 5 minuten), de ernstige metabole acidose, de noodzaak tot resuscitatie, de ontwikkeling van een encefalopathisch beeld in de eerste uren na de geboorte past bij intrapartale asfyxie. Of er ook sprake is geweest van schade aan andere organen als de nieren en de lever is niet meer te achterhalen, daar de klinische status van AAA inmiddels niet meer voorhanden is.
In overleg met het afdelingshoofd Kindergeneeskunde AMC en het hoofd Kinderintensive care AMC en de collega kinderarts uit de eigen praktijk werd door de kinderarts afgezien van verder behandeling, dat wil zeggen er werd besloten tot een beperkt beleid in de verwachting dat AAA zou overlijden (wel zuurstoftherapie, wel anticonvulsieve therapie, wel toediening van vocht, geen kunstmatige beademing,).
Uiteindelijk knapte hij op en werd hij op 19/10/90 ontslagen naar huis met een gewicht van 4630 g. Als anticonvulsieve medicatie kreeg hij luminal (Phenobarbital).
In de jaren daarna ontwikkelde hij een ernstig neurologisch beeld (Cerebral Palsy) welke bij de beantwoording van vraag g) beschreven wordt.
(...)
Samenvattend:
Het beeld dat AAA vertoonde na de geboorte past bij hypoxische ischemische encefalopathie als gevolg van intrapartale asfyxie.
Limitering van het moment van beschadiging tot de perinatale periode wordt ondersteund door het later verricht beeldvormend onderzoek van de hersenen dat bovendien geen afwijkingen laat zien die in de richting van een andere onderliggende oorzaak wijzen, zoals een aangeboren afwijking van de hersenen. Het moment van beschadiging kan dus zeker gelegen hebben in de ontsluitingsfase of de uitdrijvingsfase. Bepaling van het exacte moment van beschadiging zal mede dienen te gebeuren op grond van gegevens uit de prenatale periode.
i) (...)
Encefalopathie na de geboorte kan veroorzaakt worden door een ontregeling van het interne milieu, zoals een tekort aan glucose. De afwijkingen, zichtbaar op de later gemaakte MRI passen echter niet bij een hersenbeschadiging als gevolg van zeer lage glucosespiegels in de neonatale periode. Ook waren er in de periode na de geboorte geen tekenen die wezen op een infectie als oorzaak van de slechte start. Evenmin waren er aanwijzingen voor een infectie van de moeder.
Een slechte start na de geboorte kan het gevolg zijn van een aanlegstoornis van de hersenen. De beeldvormende onderzoekingen geven hier echter geen enkele aanwijzing voor. Ook bij lichamelijk onderzoek worden geen bevindingen gedaan die in die richting wijzen, zoals de aanwezigheid van dysmorfe kenmerken.
Een traumatische hersenbeschadiging ten gevolge van de partus kan op basis van het verloop van de bevalling alsmede het beeldvormende onderzoek worden uitgesloten.
Er zijn dus geen aanwijzingen voor een andere oorzaak van het neurologisch beeld van AAA dan de intrapartale asfyxie. Hoewel de pH niet gemeten is in navelstrengbloed, doch pas ongeveer 30 minuten na de geboorte, moet ook gezien de genomen corrigerende maatregelen na de geboorte worden aangenomen dat de pH ten tijde van de geboorte nog lager is geweest dan 6.85.
De lage Apgarscore, de ernstige acidose (...), het encefalopathisch beeld dat snel na geboorte is opgetreden, en het ontwikkelen van het beeld van cerebral palsy in het verdere beloop, passen volledig bij de gevolgen van de asfyxie (...).
Op grond van de beschikbare gegevens is een andere oorzaak van de genoemde handicaps niet aannemelijk c.q. zeer onwaarschijnlijk. Het reeds aanwezig zijn van ziekteverschijnselen vlak na de geboorte, het nadien min of meer stationaire beloop, de aard van de symptomen en de bevindingen van het beeldvormend onderzoek sluiten een andere oorzaak vrijwel zeker uit.
(...)
j) (...)
Zoals eerder is gesteld moet worden aangenomen dat de asfyxie in de periode van enkele uren voor de geboorte is opgetreden en aanleiding tot de hersenbeschadiging is geweest. Over het algemeen kan uit de controles bij het kind voor de geboorte worden afgeleid wanneer het kind in nood begint te komen. In dit geval zijn er wel tekenen in die richting geweest tijdens de ontsluitingsfase (twee maal lage foetale hartactie) tussen 13.00 en 14.15 uur, maar op zich is dit feit onvoldoende om hieruit met zekerheid te mogen concluderen dat de asfyxie in deze periode is opgetreden. De beschikbare gegevens in die fase zijn echter dermate summier, dat het zeker ook niet uitgesloten kan worden.
k) (...)
Vanwege bovenstaande en het feit dat de uitdrijvingsfase vrij lang heeft geduurd lijkt het waarschijnlijker dat de asfyxie in de uitdrijvingsfase uiteindelijk tot de hersenbeschadiging heeft geleid, mede gezien het feit dat deze relatief lang heeft geduurd..
l) (...)
Aangenomen mag worden dat de genoemde maatregelen geleid zouden hebben tot een aanzienlijke vermindering van het risico van een hersenbeschadiging en mogelijk zelfs tot het voorkomen daarvan.
m) (...)
Zoals reeds is aangegeven is het vrijwel uitgesloten dat de genoemde handicaps berusten op een andere oorzaak dan de perinatale asfyxie.
n) (...)
Vanuit obstetrisch perspectief de volgende opmerkingen:
1. Vraag a berust ten dele op een verkeerde conclusies. Er wordt ten onrechte gesteld dat er tot tweemaal toe sprake is van een bradycardie. Voorts wordt min of meer gesuggereerd dat de verloskundige maatregelen had moeten treffen anders dan door haar gedaan: het in consult roepen van gynaecoloog C.
2. De communicatie tussen verloskundige B en gynaecoloog C is bij beide gelegenheden (14.15 uur en 15.15 uur) van vrij korte duur geweest en heeft om 14.15 uur niet geleid tot een duidelijke besluitvorming. In dit licht wil ik ook de opmerking aanhalen van verloskundige B, vermeld in de getuigenverklaring: “Achteraf denk ik, dat ik de bevalling aan de gynaecoloog had moeten overdragen, nadat ik de lage harttonen had waargenomen”.
Deze conclusie wordt vanuit obstetrisch perspectief bevestigd.
3. Het beluisteren van de foetale harttonen door middel van een toeter dan wel een doptone levert slechts beperkte informatie op over de conditie van de foetus: namelijk een indruk over de gemiddelde hartfrequentie van de foetus. Bepaalde, overigens vrij zeldzame, hartfrequentiepatronen passend bij een verslechterende foetale conditie kunnen op deze wijze niet (altijd) vastgesteld worden zoals: een strak hartfrequentiepatroon met verlies van acceleraties en variabiliteit, een monotoon patroon met versnellingen in samenhang met of volgend op de weeën, een sinusoidaal hartfrequentiepatroon, of een combinatie van dergelijke partronen.”
2.3. De rechtbank heeft in het tussenvonnis van 4 augustus 2004 (verder: het tussenvonnis) geconcludeerd dat B is tekortgeschoten in haar zorgplicht jegens AAA in de periode tussen 13.00 en 14.15 uur door:
- na de (eerste) bradycardie van 13.00 uur niet na iedere wee de harttonen te beluisteren en de uitkomsten daarvan te noteren;
- geen andere maatregelen te nemen, zoals het doen van inwendig onderzoek;
- niet kort na 13.00 uur de gynaecoloog in consult te roepen; en
- de gynaecoloog er niet van op de hoogte te stellen dat de (eerste) bradycardie zich al om 13.00 uur had voorgedaan.
De rechtbank is er daarbij onder meer vanuit gegaan dat ofwel tot tweemaal toe een bradycardie is geconstateerd, waarbij de eerste rond 13.00 uur plaatsvond, ofwel sprake is geweest van langdurige bradycardie, die al begon rond 13.00 uur en pas tijdens het consult van C verbeterde (rechtsoverweging 5.9).
2.4. De deskundigen gaan er in hun deskundigenbericht vanuit dat in de periode 13.00 en 14.15 uur tot tweemaal toe door B een lage hartactie is vastgesteld waarna herstel is opgetreden. Zij baseren zich daarbij op de status van B en haar getuigenverklaring. Volgens de deskundigen is het beter de term bradycardie achterwege te laten.
Het verschil tussen een bradycardie en een lage hartactie is, volgens het deskundigenbericht, dat een lage foetale hartactie minder dan 100 slagen per minuut is en een foetale bradycardie is een foetale hartfrequentie onder de 110 slagen per minuut of een afname met meer dan 40 slagen per minuut ten opzichte van de basisfrequentie, gedurende meer dan 5 minuten.
2.5. A c.s. stellen dat de deskundigen er in het deskundigenbericht ten onrechte vanuit gaan dat sprake is geweest van een “tot tweemaal toe geconstateerde lage hartactie” en dat tijdens de resterende tijd sprake is geweest van een “normale hartactie”.
2.6. De rechtbank volgt A c.s. hierin niet, maar zal de deskundigen volgen. Zij hebben op het terrein waarop zij bij uitstek deskundig zijn op inzichtelijke wijze uiteengezet op welke gegevens -de status van de verloskundige en haar getuigenverklaring- hun oordeel is gebaseerd. Zij hebben daarbij beredeneerd aangegeven dat de term bradycardie beter achterwege kan blijven. De deskundigen zullen vanwege hun deskundigheid daarin worden gevolgd.
De rechtbank dient daarom op dit punt terug te komen op de hiervoor onder 2.3. weergegeven overweging in het tussenvonnis. Op grond van het deskundigenbericht wordt tot uitgangspunt genomen dat in de periode tussen 13.00 uur en 14.15 uur tot tweemaal toe door B een lage hartactie is vastgesteld waarna herstel is opgetreden.
Uit het deskundigenbericht volgt dat B in de gegeven situatie een gynaecoloog in consult diende te vragen dan wel de bevalling moest overdragen aan de gynaecoloog. Andere te nemen maatregelen noemen de deskundigen niet. Het feit dat B in dit geval de gynaecoloog in consult heeft gevraagd en de bevalling niet heeft overgedragen, was destijds, zo volgt uit het deskundigenrapport, niet in strijd met de geldende professionele standaard.
Uit het rapport leidt de rechtbank dan ook af dat B in de periode tussen 13.00 uur en 14.15 uur geen maatregelen achterwege heeft gelaten die zij wel had moeten treffen.
2.7. Uit het deskundigenbericht volgt voorts dat bij AAA asfyxie is opgetreden en dat zijn handicaps hoogstwaarschijnlijk daarvan het gevolg zijn.
Het meest waarschijnlijk is volgens de deskundigen dat de asfyxie tijdens de bevalling is ontstaan, het meest waarschijnlijk tijdens de redelijk langdurige uitdrijving van 95 minuten. Dat de asfyxie bij AAA in de periode tussen 13.00 uur en 14.15 uur is ontstaan, is volgens de deskundigen minder waarschijnlijk.
De deskundigen achten de beschikbare gegevens echter te summier om dat uit te sluiten. Kennelijk hebben de deskundigen wel voldoende gegevens beschikbaar geacht om te kunnen constateren dat de asfyxie het meest waarschijnlijk is ontstaan tijdens de uitdrijving en minder waarschijnlijk in de periode tussen 13.00 uur en 14.15 uur.
Daarom moet worden geoordeeld dat het causale verband tussen het handelen van B in de periode tussen 13.00 uur en 14.15 uur en de asfyxie onvoldoende aannemelijk is geworden. Zij heeft niet gehandeld in strijd met haar zorgplicht door in die periode de bevalling niet over te dragen aan de gynaecoloog, terwijl zij in de periode waarin de asfyxie het meest waarschijnlijk is ontstaan, te weten tijdens de uitdrijving na 14.15 uur, niet onzorgvuldig heeft gehandeld (zie rechtsoverweging 5.14 van het tussenvonnis).
Dat de bevalling mogelijk anders zou zijn verlopen en het letsel van AAA mogelijk minder ernstig of zelfs afwezig zou zijn geweest indien B de bevalling zou hebben overgedragen en cardiotocografie zou zijn toegepast, maakt dit niet anders. Alleen indien geoordeeld zou moeten worden dat B in strijd met haar zorgplicht heeft gehandeld door deze maatregelen na te laten, zou B aansprakelijk zijn. Het deskundigenrapport biedt echter geen steun voor dat oordeel.
2.8. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen en op rechtsoverweging 5.17 van het tussenvonnis van 28 juli 2004 , zullen de vorderingen van A c.s. worden afgewezen.
A c.s. moeten als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld, waaronder de kosten van de deskundigen.
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten is toewijsbaar zoals gevorderd.
3. De beslissing
De rechtbank
3.1. wijst het gevorderde af;
3.2. veroordeelt A c.s. in de kosten van het geding, tot aan deze uitspraak aan de zijde van gedaagden begroot op € 205,- aan vastrecht en op € 1.582,- aan salaris procureur, te vermeerderen met de wettelijke rente over beide bedragen ingaande veertien dagen na de dag van de uitspraak van dit vonnis;
3.3. veroordeelt A c.s. in de kosten van de deskundigen;
3.4. verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. M. van Hees en in het openbaar uitgesproken op 1 augustus 2007.?