Uitspraak
AH 03.2567
274686 (MdV)
18 mei 2005
RECHTBANK IN HET ARRONDISSEMENT AMSTERDAM
DERDE ENKELVOUDIGE CIVIELE KAMER
VONNIS
i n d e z a a k v a n:
A, wonende te ( woonplaats ),
e i s e r e s ,
procureur: mr. J.M. van de Laar,
t e g e n
1. de stichting STICHTING KANKERPREVENTIE IKA, gevestigd te Amsterdam,
2. B, wonende te ( woonplaats ),
3. C, wonende te ( woonplaats ),
g e d a a g d e n,
procureur: mr. A. van Hees.
Partijen worden hierna afzonderlijk ook A, IKA, B en C genoemd.
VERLOOP VAN DE PROCEDURE
De rechtbank is uitgegaan van de volgende processtukken en/of proceshandelingen:
- dagvaarding van 17 september 2003;
- akte overlegging producties van A, met bewijsstukken;
- akte ter zake vermelding getuigen van A;
- conclusie van antwoord, met bewijsstukken;
- conclusie van repliek, met bewijsstukken;
- conclusie van dupliek, met bewijsstukken;
- akte uitlating producties van A;
- verzoek om vonnis te wijzen.
GRONDEN VAN DE BESLISSING
1. Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet (voldoende) betwist, alsmede op grond van de in zoverre niet bestreden inhoud van de overgelegde bewijsstukken, staat het volgende vast.
a) IKA is een stichting die van het Ministerie van VWS een vergunning heeft verkregen om bevolkingsonderzoek naar borstkanker te doen. Voor dit onderzoek worden alle vrouwen in Nederland tussen 50 en 75 jaar eens in de twee jaar uitgenodigd een mammografie te laten maken.
b) A, die is geboren op 27 juli 1948, heeft in 1998 voor de eerste maal deelgenomen aan het door IKA georganiseerde bevolkingsonderzoek. A had toen geen klachten. Op 5 maart 1998 zijn van haar mammografieën gemaakt, die zijn beoordeeld door de screeningsradiologen B en C. Beiden hebben op het beoordelingsformulier aangekruist dat er geen maligne afwijkingen waren. B heeft op het formulier wel vermeld dat er zijns inziens sprake was van “klierweefsel op de re c.c./boven/lat”.
b) Op 14 juni 2000 heeft A voor de tweede maal mammografieën laten maken in het kader van het door IKA georganiseerde bevolkingsonderzoek. Ook deze zijn beoordeeld door twee radiodiagnosten, onder wie C, die beiden van oordeel waren dat er sprake was van een maligne afwijking in de rechterborst. C had bij die gelegenheid de foto’s uit 1998 tot zijn beschikking en heeft op de map aangetekend “nieuwe laesie rechts lateraal/craniaal maligne microkalk”. A is daarop doorverwezen voor nader onderzoek.
c) Het nadere onderzoek heeft uitgewezen dat bij A sprake was van een matig gedifferentieerd adenocarcinoom van het infiltrerend ductale type met een maximale diameter van 17 millimeter. In drie okselklieren zijn uitzaaiïngen aangetroffen. A heeft vervolgens een borstsparende ingreep ondergaan waarbij 17 lymfeklieren zijn verwijderd. Daarna heeft zij radio- en chemotherapie ondergaan.
d) Op verzoek van (de echtgenoot van) A heeft dr. D, radioloog, de mammografieën van 5 maart 1998 beoordeeld. Zijn bevindingen, weergegeven in een brief van 22 augustus 2000, luiden voor zover hier van belang als volgt:
“De kopieën van de mammografie van patiënte A, geboren ( datum ) d.d. 05-03-1998 zijn, door mij zo goed mogelijk beoordeeld. Eigenlijk lenen kopieën van mammografieën zich niet voor optimale beoordeling omdat het oorspronkelijke contrast vaak anders wordt weergegeven.
Voor zover te beoordelen in de linker mamma geen afwijkingen. In de rechter mamma wordt in het laterale bovenkwadrant ± 6,5 cm van de mammila een asymmetrische densiteit gezien, doorsnede 1,2 cm, verdacht voor maligniteit”.
e) Dezelfde dr. D heeft bij brief van 29 oktober 2002 aan de advocaat van A geschreven, voor zover hier van belang:
“(...) 1. De mammografie d.d. 03-03-1998 van mevrouw A, geboren ( datum ), is voor zover na te gaan, de 1e mammografie gemaakt in het kader van het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker. De technische kwaliteit is voor 1998 redelijk. Er is een duidelijk links-rechts verschil echter alleen op de cranio-caudale opnamen. De beide oblique-opnamen tonen een symmetrisch beeld van het klierweefsel zonder tekenen van maligniteit. We hebben hier dus te maken met een asymmetrische densiteit in de rechter borst, in een richting zichtbaar, welke in de andere richting niet als zodanig te herkennen is.
2. Bij het bevolkingsonderzoek wordt geen diagnose gesteld aangezien hiervoor vaak meer noodzakelijk is dan een standaard mammografie en een patiënt met symptomen ontbreekt.
De radiologen dienen in de screening aan de hand van deze standaard mammografie een uitspraak te doen verdacht of niet verdacht voor maligniteit. Een asymmetrische densiteit welke slechts in één richting zichtbaar is kan theoretisch veroorzaakt worden door toevallige overprojectie van klierweefsel.
In het onderhavige geval zal de ene radioloog geen aanwijzingen voor maligniteit concluderen, de andere radioloog zal meer informatie willen, maar daarvoor moet mevrouw als patiënt naar een ziekenhuis worden doorverwezen voor verder onderzoek.
De radiologen in de screening staan onder druk, zoveel mogelijk carcinomen in een vroeg stadium te ontdekken bij zo min mogelijk onnodige doorverwijzingen (fout positieven).
Naar mijn mening en zeker als u de resultaten van de optimalisatiestudie bekijkt is het zeer goed mogelijk dat in het onderhavige geval geen actie wordt ondernomen. (Zie optimalisatiestudie).
3. De discussie in de vakliteratuur over de waarde en het nut van bevolkingsonderzoek speelt al zeker 30 jaar en gaat voornamelijk over de wijze waarop het nut van bevolkingsonderzoek moet worden aangetoond en hoe dit d.m.v. een randomized controlled trial bewezen kan worden. Natuurlijk heeft dit soort discussies, zeker als deze de pers worden gevoerd, invloed op de screeningsradiologen. In Nederland leidt dit tot een extreem laag doorverwijspercentage <2% in de eerste ronde om het aantal onnodige behandelingen zo laag mogelijk te houden. (Zie LETB rapport). Ook in het onderhavige geval is hier naar mijn mening sprake van. Bij een doorverwijspercentage van bijvoorbeeld 3% zou deze patiënt zeker doorverwezen zijn, hetgeen ook uit de resultaten van de optimalisatiestudie blijkt”.
f) De voorlichtingsfolder “Bevolkingsonderzoek Borstkanker”, die aan iedere deelnemer aan het onderzoek wordt uitgereikt en die ook A heeft ontvangen, luidt, voor zover hier van belang, als volgt:
“(...) Het kan jaren duren voordat borstkanker als knobbeltje voelbaar wordt. Dan is het meestal al enkele centimeters groot. Op röntgenfoto’s kunnen afwijkingen zichtbaar zijn kleiner dan een centimeter. Bij borstkanker in zo’n vroeg stadium is vaak een minder ingrijpende operatie mogelijk. Ook is dan de kans op genezing groter. Doel van dit bevolkingsonderzoek is borstkanker zo vroeg mogelijk op te sporen. (...)
Geen absolute veiligheid
Een groot deel van de gevallen van borstkanker kan via het bevolkingsonderzoek vroeg worden ontdekt. (...) Toch kan dit onderzoek u geen absolute zekerheid bieden. Af en toe zijn op een röntgenfoto minimale afwijkingen te zien die goedaardig lijken, maar later toch borstkanker blijken te zijn. Soms groeit borstkanker erg snel en bovendien zijn er vormen van borstkanker die zich niet met röntgenstraling laten afbeelden. Het is goed mogelijk om uw borsten zelf te controleren (...)”.
2.1 Na wijziging van eis vordert A dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, voor recht verklaart dat gedaagden (hoofdelijk) aansprakelijk zijn voor de schade die A lijdt als gevolg van het niet doorverwijzen voor nader onderzoek naar aanleiding van de op 5 maart 1998 gemaakte mammografieën en gedaagden (hoofdelijk) veroordeelt tot het betalen van schadevergoeding aan A, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 20 juni 2000, althans vanaf 17 september 2003, alles met veroordeling van gedaagden in de kosten van de procedure.
2.2 A legt aan haar vordering primair ten grondslag dat B en C als hulppersonen van IKA toerekenbaar zijn tekortgeschoten in de nakoming van de tussen IKA en A gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst, nu zij niet hebben gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam screeningsradioloog in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. A had naar aanleiding van de op 5 maart 1998 gemaakte foto’s doorverwezen moeten worden voor nader onderzoek, omdat er sprake was van een dusdanig duidelijk beeld dat aan een maligne afwijking gedacht had behoren te worden.
Subsidiair stelt A dat IKA jegens haar toerekenbaar tekortgeschoten is, doordat IKA haar radiologen als richtlijn meegeeft dat slechts 2% van de in het kader van het bevolkingsonderzoek onderzochte vrouwen mag worden doorverwezen voor nader onderzoek. Hierdoor komt IKA haar verbintenis jegens A niet na, dat IKA zich zal inspannen om borstkanker vroegtijdig te ontdekken en afwijkingen van minder dan een centimeter op te sporen.
Meer subsidiair stelt A dat IKA jegens haar aansprakelijk is uit hoofde van onrechtmatige daad. Met haar richtlijn dat niet meer dan 2% van de onderzochte vrouwen mag worden doorverwezen, schendt IKA een veiligheidsnorm, die inhoudt dat een onderzochte vrouw moet worden doorverwezen indien een afwijking wordt gevonden die aan de hand van de mammografie niet dadelijk als benigne kan worden gekwalificeerd. De door IKA gehanteerde richtlijn roept het risico in het leven, dat ten onrechte borstkanker niet wordt gedetecteerd. Dit risico heeft zich bij A verwezenlijkt.
Alles aldus A.
3. Gedaagden bestrijden de vordering. Op hetgeen zij daartoe aanvoeren, wordt hierna, voor zover voor de beoordeling van belang, ingegaan.
Beoordeling
4. Tussen partijen is kennelijk niet in geschil dat tussen A en IKA een geneeskundige behandelingsovereenkomst is gesloten, bij de uitvoering waarvan IKA B en C als hulppersonen heeft ingeschakeld zodat IKA voor hun handelen (mede) aansprakelijk is. Evenmin is in geschil dat B en C jegens A gehouden waren te handelen zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam screeningsradioloog in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. De rechtbank neemt dit een en ander tot uitgangspunt.
5. A stelt zich op het standpunt dat B en C in strijd met de hiervoor vermelde norm hebben gehandeld door haar naar aanleiding van de mammografieën van 5 maart 1998 niet door te verwijzen voor nader onderzoek. Er was, aldus A, sprake van een dusdanig duidelijk beeld dat een redelijk handelend en redelijk bekwaam screeningsradioloog aan een maligne afwijking had moeten denken. Gedaagden betwisten deze stelling. Zij voeren aan dat de afwijking bij A niet noopte tot doorverwijzing, zeker niet nu de mammografieën in het kader van screeningsonderzoek waren gemaakt.
6. De rechtbank stelt voorop dat aan een screeningsonderzoek zoals het hier aan de orde zijnde bevolkingsonderzoek, dat op een doelgroep zonder specifieke klachten is gericht, geen lagere zorgvuldigheidseisen behoren te worden gesteld dan aan diagnostisch onderzoek, dat wordt verricht op geleide van specifieke klachten van een patiënt. Dit neemt niet weg dat niet valt uit te sluiten dat een fout-negatieve uitslag in het kader van diagnostisch onderzoek eerder wordt gevolgd door nader onderzoek dan een fout-negatieve uitslag in het kader van een screeningsonderzoek, juist omdat in het laatste geval concrete klachten van de patiënt ontbreken. De rechtbank neemt voorts tot uitgangspunt dat een fout-negatieve uitslag -dus het missen van een afwijking- in het kader van een bevolkingsonderzoek op zichzelf en zonder meer niet betekent dat er een fout is gemaakt. Dit laatste is overigens voor diagnostisch onderzoek niet anders.
7. De rechtbank is van oordeel dat A voorafgaand aan het onderzoek, door middel van de onder 1.f. genoemde voorlichtingsfolder, voldoende ervan op de hoogte is gesteld dat de uitslag van het bevolkingsonderzoek geen absolute zekerheid kan bieden, bijvoorbeeld omdat een aanvankelijk als niet kwaadaardig aangeduide afwijking dat later toch blijkt te zijn. In de voorlichtingsfolder wordt voorts benadrukt dat de onderzochte vrouwen tussentijds aan zelfcontrole dienen te doen, zodat het in de dagvaarding door A ingenomen standpunt, dat het bevolkingsonderzoek schijnzekerheid biedt en het risico schept dat vrouwen zichzelf niet (meer) controleren, niet opgaat.
8. In het hierna volgende zal de rechtbank er veronderstellenderwijs van uitgaan dat de in 2000 bij A ontdekte borstkanker ook reeds in maart 1998 aanwezig was en op de toen gemaakte mammografieën zichtbaar was als de densiteit die door B is aangemerkt als ‘klierweefsel op de re c.c./boven/lat’, hoewel dit door gedaagden gemotiveerd wordt betwist.
9. Ter ondersteuning van haar stelling, dat B en C wèl een fout hebben gemaakt door de in maart 1998 gesignaleerde densiteit niet als maligne of verdacht aan te duiden, verwijst A naar de bevindingen van de door haar ingeschakelde deskundige dr. D. Deze schrijft in zijn onder 1.d. geciteerde brief van 22 augustus 2000 inderdaad dat de op de mammografie van 5 maart 1998 in de rechterborst van A zichtbare ‘asymmetrische densiteit’ ‘verdacht is voor maligniteit’. Naar het oordeel van de rechtbank betekent dit op zichzelf nog niet dat B en C een fout hebben gemaakt door deze afwijking als ‘klierweefsel’ en ‘niet maligne’ aan te duiden.
10. De rechtbank acht hierbij van belang dat dr. D bij een tweede beoordeling van de mammografieën van 5 maart 1998, wederom op verzoek van A, minder stellig is in zijn oordeel dat de afwijking ‘verdacht voor maligniteit’ is. In zijn onder 1.e aangehaalde brief van 29 oktober 2002 merkt dr. D immers op dat deze mammografieën de ene radioloog aanleiding zullen geven tot de conclusie dat er geen aanwijzingen zijn voor maligniteit en de andere radioloog zullen aanzetten tot het inwinnen van nadere informatie.
11. In het onderhavige geval hebben de beoordelend radiodiagnosten B en C aanleiding gezien voor de conclusie dat er geen aanwijzingen zijn voor maligniteit en hebben zij het inwinnen van nadere informatie niet nodig geacht. Zij hebben in dit geding aangevoerd dat voor de op de mammografieën gesignaleerde densiteit verschillende verklaringen mogelijk zijn, anders dan maligniteit. Volgens hen kan er sprake zijn van een drogbeeld, dat te verklaren is door overprojectie van het klierweefsel dat zich alleen heeft voorgedaan op de cranio-caudale opname waardoor dit niet zichtbaar was op de oblique opnamen. Een van de andere verklaringen kan volgens hen zijn dat de afplatting van de lobuli, die zich voordoet tijdens involutie van het klierweefsel, heeft geleid tot een relatief tweedimensionale structuur die slechts in één richting zichtbaar is. Volgens gedaagden groeien tumoren echter in alle richtingen en is hun driedimensionale structuur vaak zichtbaar op zowel de cranio-caudale als de oblique opnamen, zoals het geval was op de mammografieën die in 2000 van A zijn gemaakt.
12. A heeft hier tegenover gesteld dat het niet erg waarschijnlijk is dat de densiteit werd gevormd door klierweefsel, gelet op de ligging ervan en gelet op de leeftijd van A. Naar het oordeel van de rechtbank heeft A deze stelling echter onvoldoende toegelicht. Gedaagden hebben blijkens hun onder 11 weergegeven stellingen immers onderkend dat het klierweefsel van vrouwen in de leeftijd van A involueert. Zij hebben aangevoerd dat deze involutie leidt tot afplatting van de lobuli, die op de foto kan leiden tot een relatief tweedimensionale structuur die slechts in één richting zichtbaar is. Dat dit op zichzelf mogelijk is, heeft A niet betwist en dr. D heeft in zijn brief van 29 oktober 2002 bevestigd dat de asymmetrische densiteit op de foto inderdaad slechts in één richting zichtbaar is. Dr. D heeft daarbij bovendien bevestigd dat het beeld op de foto kan worden veroorzaakt door toevallige overprojectie van het klierweefsel, precies zoals gedaagden hebben aangevoerd. Dat dit beeld alleen op de cranio-caudale opnamen en niet op de oblique opnamen zichtbaar is, zoals gedaagden ook hebben aangevoerd, heeft dr. D eveneens bevestigd. Weliswaar heeft A dit laatste betwist, maar zij heeft ter ondersteuning van die betwisting niets concreets gesteld en dat had zij in het licht van de duidelijke bevindingen van dr. D wel moeten doen. Dr. D heeft in zijn meergenoemde brief immers met zoveel woorden geschreven dat de beide oblique opnamen een symmetrisch beeld van het klierweefsel tonen, zonder tekenen van maligniteit. A heeft ten slotte niet weersproken dat tumoren een drie-dimensionale structuur hebben die in de regel zowel op de cranio-caudale als op de oblique opnamen te zien is.
13. Op grond van het hiervoor overwogene, in samenhang met de opmerking van dr. D in zijn brief van 29 oktober 2002, dat het ‘zeer goed mogelijk is dat in het onderhavige geval geen actie wordt ondernomen’ is de rechtbank, anders dan A, van oordeel dat op de foto’s van 5 maart 1998 geen sprake was van een dusdanig duidelijk beeld dat aan een maligne afwijking moest worden gedacht. Dit betekent dat niet kan worden geoordeeld dat gedaagden een fout hebben gemaakt door A naar aanleiding die foto’s niet door te verwijzen voor nader onderzoek. De vordering kan op de primaire grondslag derhalve niet worden toegewezen.
14. Subsidiair stelt A zich op het standpunt dat IKA is tekortgeschoten in de nakoming van -ruim gezegd- haar inspanningsverplichting om borstkanker zo vroeg mogelijk op te sporen. De rechtbank merkt op dit punt in de eerste plaats op dat IKA niet kan worden gevolgd in haar standpunt dat haar primaire doel is het terugdringen van sterfte en niet het zo vroeg mogelijk opsporen van borstkanker. In de onder 1.f. bedoelde voorlichtingsfolder is immers met zoveel woorden, in cursief, vermeld dat het doel van het bevolkingsonderzoek is het opsporen van borstkanker.
15. Nu echter, zoals onder 13 is overwogen, niet kan worden geoordeeld dat de bij A geconstateerde afwijking had moeten leiden tot een doorverwijzing voor nader onderzoek, kan ook niet worden geoordeeld dat IKA, doordat A niet is doorverwezen, is tekortgeschoten in haar genoemde inspanningsverplichting. Voor zover A zich op het standpunt stelt dat IKA in die verplichting is tekortgeschoten doordat zij als richtlijn hanteert dat niet meer dan 2% van de onderzochte vrouwen mag worden doorverwezen voor nader onderzoek, gaat dit standpunt ook niet op. IKA heeft immers gemotiveerd betwist dat zij een dergelijke richtlijn hanteert en hier tegenover heeft A onvoldoende feiten en omstandigheden gesteld waaruit zou volgen dat IKA een dergelijke richtlijn wèl hanteert èn dat A bij gebreke van een dergelijke richtlijn in 1998 wèl zou zijn doorverwezen. A heeft van haar stelling bovendien geen bewijs aangeboden.
16. Voor zover A zich voorts op het standpunt stelt dat het bevolkingsonderzoek niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet en dat IKA daardoor jegens haar toerekenbaar tekortgeschoten is, geldt in de eerste plaats dat de enkele omstandigheid dat het bevolkingsonderzoek wellicht voor verbetering vatbaar is, nog niet betekent dat het thans niet aan de daaraan de stellen eisen voldoet. In de tweede plaats geldt dat ervan moet worden uitgegaan dat het bevolkingsonderzoek is ingericht conform de eisen van de Wet op het Bevolkingsonderzoek, dat het Ministerie van VWS als vergunningverlener voor die inrichting eindverantwoordelijk is en dat de door IKA gehanteerde richtlijnen en protocollen landelijk -dus niet door IKA- worden vastgesteld, nu A dit alles niet heeft weersproken. Bij deze stand van zaken valt zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet in te zien dat A aan IKA een verwijt zou kunnen maken van eventuele gebreken in (de opzet van) het bevolkingsonderzoek. Dit een en ander brengt mee dat ook de subsidiaire grondslag niet tot toewijzing van de vordering kan leiden.
17. Ten slotte heeft A zich meer subsidiair op het standpunt gesteld dat IKA jegens haar onrechtmatig heeft gehandeld door als richtlijn te hanteren dat maximaal 2% van de onderzochte vrouwen mag worden doorverwezen voor nader onderzoek. Deze stelling faalt, reeds omdat hiervóór onder 15 al is beslist dat A tegenover de betwisting door IKA onvoldoende feiten en omstandigheden heeft gesteld en te bewijzen heeft aangeboden waaruit zou volgen dat IKA een dergelijke richtlijn hanteert. Ook de meest subsidiaire grondslag kan derhalve niet leiden tot toewijzing van de vordering.
18. Al het hiervoor overwogene betekent dat de vordering moet worden afgewezen. Als de in het ongelijk gestelde partij zal A worden veroordeeld in de kosten van de procedure. Nu gedaagden niet hebben verzocht de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad te verklaren -en de rechtbank een dergelijke uitvoerbaarheid bij voorraad niet ambtshalve uitspreekt- zal de rechtbank niet de gevorderde wettelijke rente over de proceskosten toewijzen.
BESLISSING
De rechtbank:
- wijst de vordering af;
- veroordeelt A in de kosten van de procedure, aan de zijde van gedaagden tot op heden begroot op € 1.109,=, waarvan € 205,= aan verschotten en € 904,= aan salaris procureur.
Gewezen door mr. C.J. Laurentius-Kooter, lid van genoemde kamer, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 mei 2005, in tegenwoordigheid van de griffier.