Uitspraak
RECHTBANK ALMELO
Sector Kanton
Locatie Enschede
Zaaknummer : 355233 CV EXPL 10-12736
Uitspraak : 15 maart 2011 (m.j.)
Vonnis in de zaak van:
[eiser]
wonende te [plaats]
eisende partij, hierna ook wel [eiser] te noemen
gemachtigde: mr. C.A.M. Luttikhuis,
advocaat te Enschede
tegen
de naamloze vennootschap
MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.
statutair gevestigd te Wageningen
gedaagde partij, hierna ook wel Menzis te noemen
gemachtigde: mr. J.H. de Boer,
advocaat te Enschede
1. procedure
Deze blijkt uit de navolgende stukken:
- de dagvaarding van 5 oktober 2010;
- de conclusie van antwoord;
- de conclusie van repliek;
- de conclusie van dupliek.
Het vonnis is bepaald op heden.
2. feiten
2.1 Tussen partijen staat als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet of niet voldoende betwist het navolgende vast.
2.2 [eiser] heeft bij Menzis een (zorg)verzekeringsovereenkomst afgesloten als bedoeld in artikel 7:925 BW Pro. Op grond van deze overeenkomst heeft [eiser] zich verzekerd tegen het risico van het kosten maken die zijn verbonden aan medisch-specialistische zorg in het buitenland.
2.3 [eiser] ondergaat in 1996 een operatie aan zijn rechterknie, uitgevoerd door dr. [X] te Nordhorn, een zowel in Nederland als in Duitsland gekwalificeerde en geregistreerde orthopedisch chirurg. Bij [eiser] wordt een kunstknie geplaatst waarna het kniegewricht weer zonder noemenswaardige problemen kan functioneren.
2.4 In 2008 ontstaan nieuwe rechterknieproblemen bij [eiser]. [eiser] consulteert dr. [X] opnieuw. Dr. [X] adviseert een meniscusoperatie en geeft daarnaast het advies het gewricht schoon te laten maken met behulp van een lasertechniek. Een en ander wordt door dr. [X] vastgelegd in een notitie d.d. 2 oktober 2008.
2.5 [eiser] wendt zich met die notitie tot Menzis met het verzoek de door dr. [X] uit te voeren operatie te vergoeden waarbij is aangegeven dat de operatiekosten worden begroot op ca. € 5.500,00.
2.6 In reactie op dit verzoek deelt Menzis [eiser] bij haar brief van 9 december 2008 o.a. het volgende mee.
We betalen deze behandeling tot maximaal € 1.521,26. [..] Voor de betaling van dit bedrag zijn er wel een paar regels. Deze regels zijn:
1.[..]
2.[..]
3. Dit bedrag hebben we berekend met de informatie die we nu hebben. Voor de berekening van het bedrag hebben we onder andere het bedrag gebruikt dat we in Nederland betalen voor een meniscusoperatie. Dr. [X] rekent een veel hoger bedrag. [..]
4. Voor de berekening van het bedrag zijn we uitgegaan van het bedrag dat we betalen voor een meniscusoperatie in dagopname. Deze behandeling kennen we in Nederland ook als de DBC-code 05/110018050212. [..]
5. Als achteraf blijkt dat de behandeling anders is geweest dan u of de arts van te voeren gezegd hebt, dan kan het bedrag dat we betalen anders worden. Het kan dan zelfs zo zijn dat we de behandeling helemaal niet betalen.
3. geschil
de vordering
3.1 [eiser] vordert –zakelijk weergegeven – de veroordeling van Menzis tot betaling van een bedrag van € 1.521,26 vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 30 september 2009 en € 357,00 aan buitengerechtelijke kosten. Tevens vordert hij veroordeling van Menzis in de kosten van het geding.
3.2 [eiser] baseert zijn vordering op de toezegging van Menzis dat de door dr. [X] aangevraagde en uitgevoerde arthroscopie-operatie vergoed zou worden. Dat deze arthroscopie samen met een andere behandeling (schoonmaken knie met behulp van lasertechniek) is uitgevoerd, is daarbij niet relevant. Het is niet aan [eiser] te oordelen of de operatie conform de wetenschap en de techniek is. [eiser] mag er vanuit gaan dat wanneer hem toestemming is verleend voor de bewuste operatie, deze toestemming gestand wordt gedaan.
Het ongedateerde aanvraagformulier MRI onderzoek bevat een doorverwijzing naar Dr. [X]. Zulks heeft de huisarts [eiser] meegedeeld. Dr. [X] heeft, nadat de operatie werd uitgevoerd, van die operatie aan de huisarts een terugmelding gedaan. Er is sprake geweest van het uitvoeren van de operatie waarvoor toestemming is verleend. Dr. [X] kan daartoe als getuige worden gehoord. [eiser] verwijst ter onderbouwing van zijn stellingen naar een uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen d.d. 11 januari 2008. Het betrof een identieke zaak als die van [eiser]. Daarbij is geoordeeld dat dr. [X] een knieoperatie had uitgevoerd waarop DBC-code 05110018050212 van toepassing was. Het schoonmaken van de knie met behulp van lasertechniek werd daarbij geoordeeld als experimentele zorg welke niet voor vergoeding in aanmerking kwam. [eiser] vordert van Menzis vergoeding van de kosten van de knieoperatie op basis van voormelde DBC-code, zijnde een bedrag van € 1.521,26.
het verweer
3.3 Menzis is van mening dat de vordering moet worden afgewezen. Zij baseert haar verweer (samengevat) op de bevindingen van haar adviserend geneeskundige
[Y[. Die komt op basis van gevoerde correspondentie, alsmede een weergave van een telefoongesprek tussen Menzis en [eiser] tot de volgende conclusies:
A. er is geen verwijzing
B. een laser ablatie van de knie is een niet gebruikelijke behandeling (uitspraak CVZ)
C. een conventionele arthroscopie met gladmaken van het kraakbeen is ook geen
gebruikelijke behandeling
Menzis neemt het standpunt van haar adviserend geneeskundige over dat niet bewezen is dat het schoonmaken van een knie met behulp van laser een passende technologie is. De behandeling komt daarom niet voor vergoeding in aanmerking via de zorgverzekeringswet. Menzis beroept zich op regel 5 zoals opgenomen in de brief van Menzis aan [eiser] d.d. 9 december 2008 (dagv. prod. 3, ktr): er zou een andere operatie uitgevoerd worden dan aangevraagd. Menzis ging er vanuit dat een reguliere meniscus-operatie was aangevraagd. Uitgevoerd is een laserbehandeling.
4. beoordeling
4.1 Het verweer van Menzis dat een verwijzing ontbreekt, wordt door de kantonrechter gepasseerd. Onderschreven wordt de stelling van [eiser] dat uit het aanvraagformulier mri onderzoek in combinatie met de terugkoppelingsbrief van dr. [X] d.d. 10 maart 2009 blijkt dat er sprake is van een verwijzing als door Menzis bedoeld. Daarbij komt dat Menzis bij haar brief d.d. 9 december 2008 de vraag van [eiser] of Menzis een knie-operatie bij dr. [X] wilde betalen bevestigend heeft beantwoord waarbij [eiser] zich wel aan een aantal regels diende te houden. De eis van een verwijzing komt in die regels niet voor. Indien Menzis aan een verwijzing daadwerkelijk zoveel belang hecht, dan had verwacht mogen worden dat als eerste regel was opgevoerd dat de gewenste operatie slechts uitgevoerd mocht worden na verwijzing door een daartoe bevoegde arts. Uit niets blijkt dat Menzis in dat stadium een verwijzing heeft gevraagd. Menzis kan zich er niet op beroepen dat geen verwijzing aanwezig is dan wel dat er sprake is van een ondeugdelijke verwijzing
4.2 Menzis legt in haar verweer de nadruk op de vraag of de door dr. [X] verleende zorg conform de stand van de wetenschap en de praktijk is. Die vraag kan onbeantwoord blijven omdat de kosten die door dr. [X] in verband met de lasertechniekwerkzaamheden in rekening zijn gebracht door [eiser] niet gevorderd worden.
[eiser] vordert niet meer dan de kosten die zijn verbonden aan de door dr. [X] uitgevoerde arthroscopie (kijkoperatie) in de knie van [eiser].
Menzis stelt in dat kader dat zij in haar brief van 9 december 2009 (de kantonrechter leest: 9 december 2008) er vanuit ging dat dr. [X] een reguliere knie-operatie zou uitvoeren. Die stelling acht de kantonrechter onaannemelijk. Immers, uit voormelde brief van Menzis blijkt duidelijk dat Menzis op de hoogte is van het gegeven dat de werkwijze van dr. [X] afwijkend is van de manier waarop in Nederland meniscusoperaties worden uitgevoerd. Om die reden wordt door de teammanager Zorgmakelaar van Menzis ook aangegeven dat slechts aan vergoeding een bedrag wordt betaald dat overeenkomt met een meniscusoperatie in dagopname. Dat Menzis ervan op de hoogte is dat dr. [X] een afwijkende methode gebruikt, blijkt uit de bevindingen van de adviserend geneeskundige [Y] (CvA, prod. 3). De kantonrechter citeert (2e blad N.B.):
Ondergetekende is reeds na het eerste briefje van dr. [X] 02-10-2008 zich ervan bewust dat dr. [X] waarschijnlijk een ingreep wil doen die niet voor een vergoeding in aanmerking komt.
Die kennis bezittende had van Menzis verwacht mogen worden dat zij die wetenschap had gedeeld met [eiser]. Dat heeft zij niet gedaan. Integendeel, Menzis heeft [eiser] expliciet toegezegd dat een bedrag wordt betaald dat overeenkomt met een Nederlandse meniscusoperatie in dagopname. Menzis kan zich dan ook niet meer met vrucht beroepen op de ‘tenzij-bepaling’ onder regel 5 in de brief van 9 december 2008. Die toezegging is naar het oordeel van de kantonrechter ook terecht. Immers, de werkzaamheden die voor een kijkoperatie verricht moeten worden zullen in Nederland en Duitsland weinig verschillen. Niet valt in te zien waarom voor die werkzaamheden in Nederland door Menzis wel een vergoeding wordt betaald en voor die werkzaamheden in Duitsland niet.
4.3 De kantonrechter houdt Menzis dan ook aan haar toezegging dat voor de door dr. [X] uit te voeren operatie een bedrag van € 1.521,26 wordt betaald. De vorderingen van [eiser], zowel in hoofdsom als met betrekking tot de buitengerechtelijke kosten, liggen daarmee voor toewijzing gereed met dien verstande dat de wettelijke rente over de buitengerechtelijke kosten wordt afgewezen nu gesteld noch gebleken dat deze kosten vooraf gemaakt en betaald zijn.
4.4 Menzis zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van deze procedure.
5. rechtdoende
Veroordeelt Menzis om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiser] te betalen het bedrag van € 1.521,26 vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 30 september 2009 tot de dag der algehele voldoening.
Veroordeelt Menzis om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiser] te betalen het bedrag van € 357,00 ter zake buitengerechtelijke kosten.
Veroordeelt Menzis in de kosten van deze procedure tot op deze uitspraak aan de zijde van [eiser] begroot op € 595,93 waaronder € 300,00 wegens het salaris van de gemachtigde.
Verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Wijst af hetgeen meer of anders is gevorderd.
Aldus gewezen te Enschede door mr. M.H. van Rhijn, kantonrechter en uitgesproken ter openbare terechtzitting van dinsdag 15 maart 2011, in tegenwoordigheid van de griffier.