Uitspraak
RECHTBANK ALMELO
Sector bestuursrecht
Registratienummer: 09 / 189 AWBZ V1 A
uitspraak van de enkelvoudige kamer
in het geschil tussen:
[naam eiser],
wonende te [woonplaats eiser], eiser,
en
Centraal Administratie Kantoor (CAK),
gevestigd te 's Gravenhage, verweerder.
1. Bestreden besluit
Besluit van verweerder van 15 januari 2009.
2. Procesverloop
Bij aanvraag van 7 oktober 2008 heeft eiser verzocht om compensatie van het eigen risico op grond van Zorgverzekeringswet (hierna: ZVW). Bij besluit van 4 december 2008 heeft verweerder deze aanvraag afgewezen.
Op 9 december 2008 heeft eiser bezwaar gemaakt tegen dit besluit. Bij besluit van
15 januari 2009 is het bezwaar ongegrond verklaard.
Op 23 februari 2009 heeft eiser beroep ingesteld tegen dit besluit. Vervolgens heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 16 oktober 2009 heeft de rechtbank vragen gesteld aan verweerder. Verweerder heeft bij brief van 13 november 2009 geantwoord.
Op 5 januari 2010 is er een faxbericht binnen gekomen waarin verweerder bericht dat hij op 6 januari 2010 niet ter zitting in persoon zal verschijnen.
Het beroep is behandeld ter openbare zitting van de rechtbank van 6 januari 2010, waar eiser is verschenen.
3. Overwegingen
Verweerder stelt in de beschikking op bezwaar dat eiser niet in aanmerking komt voor een compensatie van het eigen risico. Naar aanleiding van het bezwaar heeft verweerder de zorgverzekeraar nogmaals gevraagd te controleren of eiser in zowel 2006 als 2007 in een Farmaceutische Kostengroep (hierna: FKG) ingedeeld is of zou moeten zijn. De zorgverzekeraar heeft deze controle uitgevoerd en verweerder meegedeeld dat eiser in 2006 wel en in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. Verweerder stelt dat hij niet bevoegd is het oordeel van de zorgverzekeraar in twijfel te trekken en evenmin om in individuele gevallen af te wijken van de bepalingen van de ZVW, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering. Tevens stelt verweerder zich op het standpunt dat er in deze situatie geen sprake is van zulke bijzondere omstandigheden dat een nader onderzoek is vereist.
Eiser stelt in zijn beroepschrift dat hij recht heeft op compensatie van het eigen risico. Eiser voert hiertoe aan dat hij vanaf 1980 diabeet is en dat hij vanaf 2005 Novorapid insuline ASPART (3 maal daags) en Lantus insuline Glargine (1 maal daags) gebruikt.
In deze zaak zijn de volgende wettelijke bepalingen van belang.
Voor zover hier van belang bepaalt artikel 118a, eerste lid van de ZVW dat verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht hebben op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 19, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 19 betaalt Pro.
Voor zover van belang bepaalt artikel 3a lid 1 van het Besluit Zorgverzekering dat verzekerden recht hebben op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling Zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens: het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, het bank- of girorekeningnummer.
Ingevolge artikel 8.3, eerste lid van de Regeling Zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'.
De rechtbank overweegt ten aanzien van de beroepsgronden van eiser als volgt.
Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit artikel 118a van de ZVW, de daarop gebaseerde regelgeving en de toelichting daarop dat door de wetgever, mede met het oog op zo laag mogelijke uitvoeringslasten, is gekozen voor een systematiek waarbij verweerder in beginsel mag en kan uitgaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan hem verstrekte gegevens. Verweerder hoeft daarbij in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG.
Dit is naar het oordeel van de rechtbank echter anders indien een verzekerde in het kader van zijn aanvraag, of van zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan, aan verweerder controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG (zie ook de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 9 april 2009, gepubliceerd op www.rechtspraak.nl onder LJ-nummer BI0652). Deze gegevens kunnen blijken uit de afleverhistorie van de in de relevante periode aan de desbetreffende verzekerde verstrekte medicatie. Indien deze gegevens door de verzekerde aan verweerder zijn verstrekt is verweerder op grond van de ingevolge artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) op hem rustende onderzoeksplicht gehouden op basis van die gegevens te onderzoeken of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder in dat geval op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis (nogmaals) heeft verzocht aan te geven of de desbetreffende verzekerde in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Verweerder dient in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
De rechtbank is van oordeel dat uit artikel 118a van de ZVW, noch uit de daarop gebaseerde regelgeving, noch uit de toelichting daarop kan worden afgeleid dat verweerder zijn besluit betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in het geval eiser controleerbare gegevens verstrekt uitsluitend mag baseren op de al dan niet door Vektis verstrekte gegevens. De reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan verweerder is blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p. 54) gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betrokken verzekerden. Dit laat onverlet dat de desbetreffende verzekerde de beschermde (medische) persoonsgegevens zelf aan verweerder kan en mag verstrekken. Artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving verbieden verweerder in dat geval niet van deze gegevens kennis te nemen en deze gegevens bij zijn besluitvorming te betrekken. Naar het oordeel van de rechtbank is verweerder op grond van artikel 3:2 van Pro de Awb daartoe zelfs gehouden.
Verweerder betwist dat eiser bij zijn aanvraag of bij zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens heeft verstrekt. De rechtbank acht deze betwisting ongeloofwaardig. In het bezwaarschrift van 9 december 2008 geeft eiser aan dat hij sinds 1980 reeds diabeet is en dat hij vanaf medio 2005 3 maal daags Novorapid insuline ASPART en 1 maal daags Lantus insuline Glargine gebruikt. Eiser heeft als bijlage bij zijn bezwaarschrift een lijst van de apotheek overgelegd, waarop de medicijnen staan vermeld die hij de afgelopen 3 jaren voorgeschreven heeft gekregen. Deze bijlage bevindt zich ook bij de gedingstukken. De rechtbank is dan ook van oordeel dat eiser in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag controleerbare gegevens heeft verstrekt.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, was verweerder gehouden op basis van deze gegevens te onderzoeken of eiser behoorde te zijn ingedeeld in een FKG en, indien verweerder van mening was dat dit niet het geval is, te motiveren waarom eiser niet behoorde te zijn in gedeeld in een FKG. Verweerder kan in dat kader niet volstaan met de mededeling dat hij Vektis nogmaals heeft verzocht te bekijken of eiser zowel in 2006 als in 2007 in een FKG was ingedeeld of zou moeten zijn ingedeeld en dat Vektis daarop heeft meegedeeld dat eiser in 2006 wel, maar in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. Deze mededeling geeft immers geen antwoord op de vraag waarom eiser in 2007 niet is ingedeeld in een FKG, ondanks het feit dat hij diabetes heeft en dat hij daarvoor vanaf medio 2005 dagelijks medicijnen gebruikt die bovendien voorkomen op de geneesmiddelenlijst. Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat het bestreden besluit op een onzorgvuldig onderzoek berust. Ook mist het bestreden besluit een deugdelijke motivering.
De rechtbank zal het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 Awb.
In het kader van een definitieve beslissing over het geschil tussen partijen, overweegt de rechtbank nog als volgt.
Verweerder stelt zich op het standpunt dat voor de indeling in een FKG is vereist dat de verzekerde minimaal 180 dagdoseringen van een medicijn voor de desbetreffende chronische ziekte voorgeschreven heeft gekregen. De rechtbank is niet gebleken welke wettelijke basis hieraan ten grondslag ligt en heeft verweerder hierover schriftelijk vragen gesteld. Verweerder heeft deze vraag niet beantwoord. De rechtbank is wel gebleken dat in de memorie van toelichting (Kamerstukken 31 094, nr. 3, p. 7) gesproken wordt over de minimale eis van 180 dagdoseringen.
Tussen partijen staat vast dat eiser, zoals blijkt uit de afleverhistorie, in 2007 150 dagdoseringen medicijnen heeft afgehaald, en niet de voor de FKG vereiste 180 dagdoseringen.
Uit de gedingstukken blijkt dat eiser op 27 december 2006 een grotere hoeveelheid, te weten omgerekend 300, dagdoseringen medicijnen bij de apotheek heeft gehaald dan hij normaal gesproken deed. Ter zitting heeft eiser verklaard dat hij een doorlopend recept heeft voor Novorapid insuline ASPART en Lantus insuline Glargine. Eiser heeft tevens verklaard dat hij met de apotheek een afspraak heeft dat hij grotere hoeveelheden medicijnen tegelijk zou afhalen, zodat hij niet elke week of elke maand naar de apotheek hoeft te gaan. Ter zitting heeft eiser verder verklaard dat hij de op 27 december 2006 afgehaalde medicijnen grotendeels in 2007 heeft gebruikt. Daarbij heeft hij een verklaring gegeven voor de grotere hoeveelheid, namelijk dat hij in 2007 zes weken met de caravan op vakantie ging. Eiser heeft verklaard dat hij, als hij op vakantie gaat, meer medicijnen meeneemt dan strikt noodzakelijk is. Deze medicijnen verdeelt hij dan over verschillende opbergruimtes om in geval van nood altijd medicijnen bij de hand te hebben. Op grond van deze verklaring is de rechtbank van oordeel dat eiser aannemelijk heeft gemaakt dat hij in 2007, niet slechts 150 dagdoseringen medicijnen heeft gebruikt. De rechtbank is namelijk van oordeel dat de 300 dagdoseringen medicijnen die eiser op 27 december 2006 bij de apotheek heeft gehaald voornamelijk bedoeld waren om in 2007 te gebruiken. Eiser heeft hiermee zijn stelling dat hij dagelijks Novorapid insuline ASPART en Lantus insuline Glargine gebruikt voldoende aannemelijk gemaakt.
De rechtbank is van oordeel dat eiser op goede gronden niet in een FKG is ingedeeld. De rechtbank is echter tevens van oordeel dat de indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of iemand meerjarige, onvermijdbare zorgkosten heeft. Uit de memorie van toelichting blijkt dat de keuze voor de indeling in FKG’s is gemaakt om alvast zo veel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing. Daarbij is overwogen dat de FKG’s zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten voortkomend uit chronische aandoeningen. Door de toepassing van FKG’s wordt zoveel mogelijk vermeden dat verzekerden met incidentele hoge zorgkosten toch in aanmerking komen voor compensatie van het verplichte eigen risico. In het onderhavige geval heeft eiser voldoende aannemelijk gemaakt dat er bij hem geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, ongeacht het feit dat eiser in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. De rechtbank is van oordeel dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geweest om eiser onder deze omstandigheden geen compensatie van het eigen risico toe te kennen. De rechtbank ziet aanleiding zelf in de zaak te voorzien in die zin dat de aangevraagde compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 zal worden toegekend.
Nu niet is gebleken van kosten die daarvoor in aanmerking komen, bestaat geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
4. Beslissing
De rechtbank Almelo,
recht doende:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het besluit van 15 januari 2009;
- herroept het primaire besluit van 4 december 2008, bepaalt dat de aanvraag voor compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 wordt toegekend en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
- bepaalt dat verweerder het betaalde griffierecht van € 39,-- aan eiser vergoedt.
Tegen deze uitspraak staat binnen zes weken na verzending hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht.
Aldus gedaan door mr. R.J. Jue, rechter, en door deze en J. Wenniger, griffier, ondertekend.
De griffier, De rechter,
Uitgesproken in het openbaar op 27 januari 2010
Afschrift verzonden op
AW