Uitspraak
Rechtbank Alkmaar
Sector Bestuursrecht
Voorzieningenrechter
UITSPRAAK
op grond van de artikelen 8:84 en 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht
Reg.nr: ZFW 04/1264, ZFW 04/1739
Inzake: [eiseres], geboren op [datum], wonende te [woonplaats], eiseres,
tegen: Onderlinge Waarborgmaatschappij ''SR Zorgverzekeraar'' U.A., verweerster.
1. Aanduiding bestreden besluit
Het besluit van verweerster van 17 mei 2004.
2. Zitting
Datum: 4 november 2004.
Eiseres is verschenen bij gemachtigden mr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam en haar echtgenoot [naam].
Verweerster is, daartoe ambtshalve opgeroepen, verschenen bij gemachtigden mr. C.E. Koopmans, medewerkster bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij SR Zorgverzekeraar U.A., en [naam], hulpmiddeladviseur.
3. Ontstaan en loop van het geding
Op 3 april 2003 is namens eiseres door de revalidatiearts [naam] te Hoorn, bij verweerster verzocht om verstrekking van een Ness Handmaster.
Bij besluit van 2 juni 2003 heeft verweerster de aanvraag afgewezen onder de overweging dat de beoogde voorziening onnodig gecompliceerd/kostbaar wordt geacht.
Bij brief van 12 juni 2003 heeft eiseres bij verweerster een bezwaarschrift ingediend, gericht tegen het besluit van 2 juni 2003. De gronden van het bezwaar zijn aangevuld bij brief van 16 juli 2003.
Bij brief van 17 februari 2004 heeft verweerster het College voor zorgverzekeringen (CvZ) verzocht advies uit te brengen als bedoeld in artikel 74 van de Ziekenfondswet (Zfw).
Bij brief van 6 mei 2004 heeft het CvZ dit advies uitgebracht.
Bij het besluit van 17 mei 2004 heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard.
Bij brief van 22 juni 2004 heeft eiseres beroep ingesteld tegen verweersters besluit van 17 mei 2004.
Bij brief van 9 september 2004 heeft zij de voorzieningenrechter van de rechtbank tevens verzocht een voorlopige voorziening te treffen omdat het hulpmiddel, dat op proef was verstrekt, per 31 december 2004 wordt ingenomen.
Bij brief van 20 juli 2004 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Het verzoek is vervolgens behandeld ter zitting van 4 november 2004.
4. Motivering
Ingevolge artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is of kan worden in de hoofdzaak, op verzoek een voorlopige voorziening treffen, indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
Op grond van artikel 8:86 van de Awb heeft de voorzieningenrechter na behandeling ter zitting van het verzoek een voorlopige voorziening te treffen de bevoegdheid om, indien hij van oordeel is dat nader onderzoek redelijkerwijs niet kan bijdragen aan de beoordeling van de zaak, onmiddellijk uitspraak te doen in de hoofdzaak.
Aangezien alle voor een beslissing relevante feiten en omstandigheden naar het oordeel van de voorzieningenrechter in dit geding aan de orde zijn geweest meent de voorzieningenrechter dat nader onderzoek redelijkerwijs niet kan bijdragen aan de beoordeling van de zaak. De voorzieningenrechter zal dan ook gebruik maken van de bevoegdheid om onmiddellijk uitspraak te doen in de hoofdzaak.
De voorzieningenrechter overweegt dienaangaande het volgende.
Bij eiseres is als gevolg van een cerebrovasculair accident (CVA) in november 1997 sprake van een ''linker hemisfeer'' en ''bloeding uit AVM''. Blijkens de gedingstukken heeft de revalidatiearts als de behandeldoelen tonusreductie en pijnvermindering gesteld. Na afloop van de proefperiode is er volgens de behandelend revalidatiearts sprake van tonusreductie en is de pijn geheel gereduceerd. Hij heeft een langdurige indicatie geadviseerd.
De medisch adviseur van het CvZ heeft in het advies aan verweerster medegedeeld dat te weinig objectieve verbetering is aangetoond en dat daardoor onvoldoende is komen vast te staan dat behandeling met een Ness Handmaster een meerwaarde heeft boven behandeling met een conventionele orthese. Geconcludeerd is daarbij dat op grond van de Aanbeveling van de Werkgroep CVA Nederland (het WCN-protocol) geen positieve indicatie kan worden gesteld.
Verweerster stelt zich pimair op het standpunt dat de Ness Handmaster een elektrostimulatie apparaat is dat niet voorkomt op de limitatieve lijst van de Regeling hulpmiddelen 1996. Subsidiair wordt aangevoerd dat de Ness Handmaster geen doelmatige verstrekking is. Verweerster is daarbij van mening dat de effectiviteit van de toevoeging van therapeutische elektrostimulatie niet is aangetoond. Tenslotte wordt nog aangegeven dat niet gesteld of gebleken is dat de conventionele behandelingsmethoden onvoldoende effect hebben en dat er een goedkoper soortgelijk dan wel even doeltreffend hulpmiddel beschikbaar is.
Eiseres heeft aangevoerd dat een aanmerkelijke pijnreductie heeft plaatsgevonden en dat een aantoonbare verbetering in haar functioneren heeft plaatsgevonden.
Voorts heeft eiseres, die per 1 januari 2002 bij verweerster is ingeschreven als verzekerde, in het geding gebracht een duplicaat machtiging, gedateerd 2 februari 2004, waarin de zorgverzekeraar Univé verklaart dat toestemming is verleend voor verstrekking van de Ness over de periode van 1 augustus 2001 tot en met 31 december 2001.
Toepasselijke regelgeving
Artikel 8 van de Ziekenfondswet (Zfw) luidt -voor zover hier van belang- als volgt:
1. De verzekerden hebben, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op de navolgende verstrekkingen:
i. hulpmiddelen;
3. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Bij Koninklijk Besluit van 4 januari 1966, Stb. 1966, 3, houdende een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 8, derde lid, van de Ziekenfondswet (het zogeheten Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering), laatstelijk gewijzigd bij KB van 4 december 2003, Stb. 2003, 523, zijn nadere regels bepaald inzake de inhoud en omvang van de aanspraken.
Ingevolge artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Artikel 15 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering luidt -voor zover hier van belang- als volgt:
1. Hulpmiddelen omvatten de middelen welke bij ministeriële regeling als zodanig zijn aangewezen.
2. Bij ministeriële regeling (...) kunnen regelen worden gesteld met betrekking tot wijziging
of herstel van hulpmiddelen, het verstrekken van reserve-hulpmiddelen en de voorwaarden
voor het verkrijgen van hulpmiddelen.
Deze nadere regelen zijn neergelegd in het Besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport van 16 november 1995, nr. VMP/VA953855, Stcrt. 1995, 229, laatstelijk gewijzigd bij
Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 5 december 2003, nr.
2434609, Stcrt. 2003, 250 (hierna: de Regeling hulpmiddelen 1996).
Artikel 2 van de Regeling hulpmiddelen 1996 luidt -voor zover hier van belang- als volgt:
1. De aanspraak op hulpmiddelen omvat de verschaffing van een te allen tijde adequaat
functionerend hulpmiddel, bestaande uit:
e. orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals als aangegeven in artikel 11;
z. uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren;
Artikel 11 van de Regeling hulpmiddelen 1996 luidt -voor zover hier van belang- als volgt:
1. De in artikel 2, eerste lid, onder e, bedoelde middelen zijn:
c. verstevigde spalk-, redressie- of correctieapparatuur voor langdurig gebruik, waarbij de versteviging een functioneel onderdeel vormt van de orthese en een therapeutische meerwaarde heeft ten opzichte van een niet verstevigde orthese, (…);
Overwegingen
In geschil is eerstens de vraag of een Ness Handmaster tot het verstrekkingenpakket op grond van de Ziekenfondswet behoort en derhalve voor rekening van het ziekenfonds kan worden verstrekt. Van belang is daarbij of de Ness Handmaster beschouwd moet worden als een verstevigde orthese zoals bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder c van de Regeling hulpmiddelen 1996.
De voorzieningenrechter volgt verweerster niet in haar standpunt dat de Ness Handmaster niet als een verstevigde orthese in de zin van in artikel 11, eerste lid, onder c van de Regeling hulpmiddelen 1996 beschouwd kan worden. Daartoe wordt overwogen dat in een advies van de commissie voor beroepszaken Ziekenfondsraad van 19 maart 1999 (gepubliceerd in Rechtspraak zorgverzekering (RZA) 1999/57), in een uitspraak van de rechtbank 's-Gravenhage van 1 augustus 2002 (RZA 2003/12), en in een advies van het CvZ van 28 januari 2003 (RZA 2003/39) is aangeven dat de Ness Handmaster een verstevigde orthese is die voldoet aan de omschrijving als bedoeld in de Regeling hulpmiddelen 1996. Hetgeen van de zijde van verweerster is aangevoerd om aan te geven dat de Ness Handmaster niet beschouwd zou moeten worden als een verstevigde orthese maar als een (in een orthese ingebouwd) elektrostimulatie apparaat en daarom primair een spierstimulator is, overtuigt de voorzieningenrechter niet. Anders dan verweerster ziet de voorzieningenrechter in voormeld advies en jurisprudentie voldoende onderbouwing voor de vaststelling dat de Ness Handmaster is gericht op het ondersteunen van deficiëntie van lichaamsdelen. In het aangevoerde ziet de voorzieningenrechter geen grond om te twijfelen aan de juistheid van het in de eerder genoemde adviezen en rechtspraak ingenomen standpunt dat de Ness Handmaster een verstevigde orthese is die voldoet aan de omschrijving daarvan in de Regeling hulpmiddelen 1996. Het in het bestreden besluit weergegeven primaire standpunt van verweerster is dan ook niet juist.
Nu de Ness Handmaster een verstevigde orthese is die voldoet aan de omschrijving als bedoeld in Regeling hulpmiddelen 1996 is verder van belang de vraag of er sprake is van een therapeutische meerwaarde en of er een goedkoper soortgelijk dan wel even doeltreffend hulpmiddel beschikbaar is. Ten aanzien van dat laatste aspect wordt overwogen dat door verweerster is gesteld dat met andere therapieën, al dan niet in combinatie met een conservatieve spalk, een overeenkomstig resultaat kan worden bereikt. Vastgesteld moet echter worden dat dat in het onderhavige geval door verweerster niet is aangetoond of aannemelijk is gemaakt en evenmin dat het daarbij dan ook om een adequaat en goedkoper hulpmiddel en/of een adequate therapie gaat.
Met betrekking tot de vraag of het gebruik van de Ness Handmaster een therapeutische meerwaarde oplevert is naar het oordeel van de voorzieningenrechter van belang dat op grond van de eerder genoemde adviezen en jurisprudentie moet worden vastgesteld dat een aanbeveling, voortvloeiend uit toepassing van het WCN-protocol, bepalend moet worden geacht voor de beantwoording van die vraag. Ook verweerster is van mening dat op grond van het WCN-protocol bepaald moet worden of de Ness Handmaster een doelmatige verstrekking is. In het onderhavige geval is het WCN-protocol gevolgd en op grond van de uitkomsten daarvan heeft de revalidatie-arts beslist dat aanleiding bestaat voor langdurige indicatie. Het CvZ heeft, gelet op het advies van diens medisch adviseur, gesteld dat bij eiseres de therapeutische meerwaarde niet voldoende is aangetoond.
De voorzieningenrechter acht evenwel voldoende aanwijzingen aanwezig om aannemelijk te achten dat de Ness Handmaster ten aanzien van het functioneren van eiseresses arm een therapeutische meerwaarde heeft. De voorzieningenrechter overweegt dat dit kan worden afgeleid uit de door de revalidatiearts [naam] verrichte metingen en de door deze arts gegeven indicatie, die hierbij de meergenoemde aanbevelingen heeft gevolgd van de Werkgroep CVA Nederland. De voorzieningenrechter heeft hierbij mede in acht genomen de door eiseresses echtgenoot ter zitting gedane mededelingen omtrent het functioneren van eiseres, alsmede de vaststelling dat de combinatie van steunverlening tijdens het dragen en de elektrostimulatie ervoor zorgt dat eiseresses arm zelf functies overneemt.
Uit de overgelegde rapportages van het gevolgde WCN-protocol blijkt dat bij gebruik van de Ness Handmaster aantoonbaar pijnreductie en tonusreductie optreedt en dat daarmee de behandeldoelen zijn bereikt. Door eiseres is gesteld dat zij handelingen die zij eerder niet kon verrichten nu wel kan verrichten, zonder dat dit een behandeldoel op zichzelf is geweest, en dat dit is voortgevloeid uit het gebruik van de Ness Handmaster. Bij gebreke van andersluidende gegevens daaromtrent van de zijde van verweerster gaat de voorzieningenrechter er vanuit dat de functieverbetering het gevolg is van het gebruik van de Ness Handmaster.
Nu bij de aanvraag het meergenoemde WCN-protocol is gevolgd en dit heeft geleid tot de beslissing van de arts dat sprake is van een langdurige indicatie kan, mede gelet op het hiervoor overwogene, niet worden gezegd dat de Ness Handmaster in het onderhavige geval onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of ondoelmatig is en daarmee niet voldoet aan het bepaalde in artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
Het voorgaande betekent dat verweersters oordeel dat de verstrekking niet doelmatig is als bedoeld in artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering op een onjuiste feitelijke grondslag berust.
Het beroep is daarom gegrond. De voorzieningenrechter ziet aanleiding het bestreden besluit geheel te vernietigen. Omdat verweerster aanbevelingen volgt die voortvloeien uit het WCN-protocol en de voorzieningenrechter vaststelt dat op grond van dit protocol een aanbeveling is gedaan voor langdurige indicatie voor de verstrekking van de Ness Handmaster, komt eiseres in aanmerking voor verstrekking van dit hulpmiddel. De voorzieningenrechter zal daarom tevens het besluit van 2 juni 2003 herroepen en met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb bepalen dat de uitspraak in de plaats treedt van het herroepen besluit van 2 juni 2003 en van het vernietigde besluit van 17 mei 2004.
Gelet op deze uitspraak is er geen aanleiding een voorlopige voorziening te treffen.
De voorzieningenrechter acht termen aanwezig om met toepassing van artikel 8:84, vierde lid, juncto 8:75 van de Awb verweerster te veroordelen in de proces-kosten die eiseres in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank en het verzoek om voorlopige voorziening redelijkerwijs heeft moeten maken. Deze kosten worden met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op € 966,00 als kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Dit bedrag is het product van 3,00 (punten voor het opstellen van het verzoekschrift, het beroepschrift en voor het verschijnen ter zitting) en € 322,00 (waarde per punt) en 1,00 (gewicht van de zaak: gemiddeld).
Beslist is als volgt.
5. Beslissing
De voorzieningenrechter,
- wijst het verzoek om een voorlopige voorziening af;
- verklaart het beroep in de hoofdzaak gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit van 17 mei 2004;
- herroept het besluit van 2 juni 2003;
- bepaalt dat verweerster eiseres in aanmerking brengt voor verstrekking van de Ness Handmaster;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 2 juni 2003 en van het vernietigde besluit van 17 mei 2004;
- bepaalt dat de Onderlinge Waarborgmaatschappij ''SR Zorgverzekeraar'' U.A. aan eiseres het griffierecht ten bedrage van (2 maal € 37,00 is) € 74,00 vergoedt;
- veroordeelt verweerster in de aan de zijde van eiseres redelijkerwijs gemaakte proceskosten ten bedrage van € 966,00;
- wijst de Onderlinge Waarborgmaatschappij ''SR Zorgverzekeraar'' U.A. aan als de rechtspersoon die de proceskosten moet vergoeden;
- bepaalt dat de betaling van € 966,00 dient te worden gedaan aan eiseres.
Aldus gewezen door mr. M.F.G.H. Beckers, voor-zieningen-rechter,
in tegen-woordig-heid van F.H. Burgman, als griffier.
Uitgesproken in het openbaar op 25 november 2004 door voornoemde voor-zieningen-rechter, in tegenwoordigheid van de griffier.
De griffier, De voorzieningenrechter,
Tegen deze uitspraak staat uitsluitend hoger beroep open, voorzover dit de hoofdzaak betreft. Indien u daarvan gebruik wenst te maken, dient u binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak een brief (beroepschrift) en een kopie van de uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.