Conclusie
Rekest R99/022 mr De Vries Lentsch - Kostense
Zitting 25 februari 2000 Conclusie inzake
[De arts, eiser]
tegen
De Inspecteur voor de Gezondheidszorg Noord-Brabant en
Zeeland
Edelhoogachtbaar College,
Inleiding
1. In deze medische tuchtzaak waarop de Medische Tuchtwet nog van toepassing is omdat de inleidende klacht is ingediend vóór de inwerkingtreding van de Wet BIG, gaat het om het volgende. Thans verweerder in cassatie, verder: de Inspecteur, heeft op 2 oktober 1997 bij het College van eerste aanleg te Eindhoven (destijds "het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven", inmiddels - met ingang van 1 december 1997 - "het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven") een klacht ingediend tegen thans eiser tot cassatie, verder: de arts, sinds 1969 huisarts en sedert 1984 als zodanig gevestigd te [woonplaats] met een praktijk van ca. 2650 patiënten. De klacht tegen de arts behelsde, zakelijk weergegeven, het verwijt dat de arts zich schuldig heeft gemaakt aan handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen, dat er sprake is van grove onkunde, dat de arts wegens een zielsziekte ongeschikt moet worden geacht voor de uitoefening van de geneeskunst en dat hij een gewoonte maakt van drankmisbruik.
Met betrekking tot de "grove onkunde" maakte de Inspecteur melding van de volgende voorvallen: het alleen laten van een patiënt met een myocard-infarct - om thuis een cardioloog en een ambulance te gaan bellen - waarna de patiënt overleed, het jarenlang aan een patiënte voorschrijven van anticonceptiva in een samenstelling die gecontraïndiceerd was, het aan een pati-ënt voorschrijven van methadon als therapie voor rugklachten, het nalaten van periodieke controles bij een patiënte met niet insuline afhankelijke Diabetes Mellitus.
Met betrekking tot de gewoonte van drankmisbruik heeft de Inspecteur melding gemaakt van merkbare verschijnselen en storende gevolgen van alcoholgebruik tijdens patiëntenbezoeken, tijdens dienst en tijdens vergaderingen van de HAGRO, de huisartsengroep waartoe de arts behoorde. Verder heeft de Inspecteur een strafvonnis overgelegd van de Rechtbank te Breda van 30 december 1997 en een in het kader van de strafzaak op verzoek van de officier van Justitie te Breda opgemaakt CAD-rapport van 10 april 1997. In dat rapport wordt onder meer vermeld dat de arts eind jaren tachtig overmatig is gaan drinken, dat de arts in 1996 was gestopt met drinken doch opnieuw is gaan drinken na de strafvervolging, dat de arts zijn problemen met alcohol bagatelliseert en dat hij overmatig alcohol gaat gebruiken zodra hij een tegenslag te verwerken krijgt, waardoor een ernstige mate van controleverlies optreedt. In het rapport wordt geconcludeerd dat de arts in de toekomst volledig abstinent van alcohol moet leren leven teneinde de kans op recidive te minimaliseren, doch dat de arts deze mening niet deelt en van oordeel is dat enkele alcoholische consumpties geen kwaad kunnen. In het strafvonnis werd onder meer bewezen verklaard dat de arts op tijdstippen in de periode van 1 januari 1987 tot 1 januari 1990 telkens ontucht heeft gepleegd met een met name genoemde, aan zijn zorg en waakzaamheid toevertrouwde minderjarige. De strafrechtelijke vervolging van de arts is voor de (huisartsengroep) HAGRO de onmiddellijke aanleiding geweest om de samenwerking met de arts te beëindigen en voor de Inspecteur om in verband daarmee een onderzoek in te stellen. De arts heeft de inhoud van het strafvonnis erkend, doch heeft bezwaar gemaakt tegen overlegging van rapporten die ten behoeve van het onderzoek in de strafzaak zijn opgemaakt. Dat bezwaar is door het Regionaal Tuchtcollege gehonoreerd.
Met betrekking tot het zich schuldig maken aan handelingen die de stand der geneeskundigen ondermijnen is voorts nog aangevoerd dat de arts geen pati-ëntenadministratie bijhield ("de pati-ënten onthouden het zelf wel") en dat hij niet aan nascholing en bijscholing heeft gedaan.
De "zielsziekte" speelt in cassatie geen rol meer. Nadat in eerste aanleg was geoordeeld dat de klacht op dat punt ongegrond was, is in hoger beroep door de Inspecteur aangevoerd dat nader onderzoek noodzakelijk is doch dat dit onderzoek achterwege kan blijven indien een of meer andere gronden van de klacht ertoe leiden dat de arts de bevoegdheid tot uitoefening van de geneeskunst wordt ontzegd; in hoger beroep is aan de arts die bevoegdheid ontzegd zodat de "zielsziekte" niet meer aan de orde kwam.
2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft gegrond geoordeeld het verwijt dat de arts door zijn tekortschieten in verslaglegging en bijscholing en niet in het minst door zijn alcoholgebruik het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. Voor het overige heeft het de klacht ongegrond geoordeeld met name wegens het ontbreken van nadere gegevens. Het College oordeelde dat niet kon worden volstaan met lichtere tuchtrechtelijke maatregelen doch dat de uitoefening van de praktijk aan de arts voor enige tijd onmogelijk moet worden gemaakt omdat bij de arts op belangrijke onderdelen van zijn praktijkuitoefening sprake is geweest van een ernstige mate van disfunctioneren. Het College heeft daarbij de hoop uitgesproken dat de arts volhardt in zijn goede voornemens doch erop gewezen dat wanneer zou blijken dat de arts op een of meer onderdelen blijft disfunctioneren, het moment naderbij komt dat de zwaarste tuchtrechtelijke maatregel zal moeten worden opgelegd. Aan de arts is bij beslissing van 16 februari 1998 de maatregel van schorsing in de uitoefening van de geneeskunst voor de tijd van 6 maanden opgelegd.
3. Zowel de Inspecteur als de arts hebben hoger beroep aangetekend. Terwijl de arts in hoger beroep heeft benadrukt dat de maatregel van schorsing niet noodzakelijk is omdat hij inmiddels heeft aangetoond in staat te zijn verbeteringen in zijn praktijkvoering aan te brengen, heeft de Inspecteur zich op het standpunt gesteld dat een schorsing van een beperkte duur geen toereikende maatregel is. Hij heeft in dat verband betoogd dat de arts in het verleden ondanks vele waarschuwingen niet voor correctie vatbaar is gebleken en dat de aard en de veelheid van de tekortkomingen slechts de maatregel van ontzegging van de bevoegdheid tot uitoefening van de geneeskunst rechtvaardigen, hoe ingrijpend en dramatisch dat voor de arts persoonlijk ook is. In dat verband heeft de Inspecteur zich op het standpunt gesteld dat de klacht in meer onderdelen gegrond moet worden verklaard dan in eerste aanleg is geschied, alsmede dat het belang van de volksgezondheid vergt dat patiënten niet worden blootgesteld aan het risico dat de arts, zijn beloften van beterschap ten spijt, opnieuw ontspoort.
4. Het Gerechtshof te 's-Hertogenbosch heeft het beroep van de Inspecteur gegrond verklaard en verstaan dat de arts zich schuldig heeft gemaakt aan gewoonte van drankmisbruik, grove onkunde en handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen; het heeft de arts deswege de maatregel opgelegd van ontzegging van de bevoegdheid geneeskunst uit te oefenen. Het beroep van de arts heeft het Hof afgewezen. Het Hof is op grond van de volgende overwegingen tot zijn beslissing gekomen.
In rechtsoverweging 2.1 geeft het Hof een opsomming van de zich in het dossier bevindende stukken, waaronder een gespreksverslag d.d. 11 maart 1997 van de Inspecteur met de arts, een schrijven van de Zorgverzekeraar ZGV aan de arts, een aantal brieven van huisartsen aan de Inspecteur waarin melding wordt gemaakt van klachten over de arts, een schrijven van de directeur pati-ëntenzorg Ziekenhuis Lievensberg met een klacht over de arts. In rechtsoverweging 2.2.2 overweegt het Hof dat uit deze stukken en het zich tevens in het dossier bevindende CAD-rapport d.d. 10 april 1997 (hiervoor onder 1 genoemd), in onderlinge samenhang gebezigd, naar voren is gekomen dat de arts een gewoonte maakt van drankmisbruik en dat hem voorts te verwijten zijn grove onkunde en handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen, zoals nader zal worden overwogen.
In rechtsoverweging 2.2.3 overweegt het Hof dat de klacht is gedaan naar aanleiding van en op grond van recent aan de dag getreden feiten en omstandigheden en dat derhalve faalt het verweer van de arts dat de klacht niet zou zijn gedaan binnen een redelijke termijn.
In rechtsoverweging 2.2.4 overweegt het Hof dat ter zake van die feiten maatregelen zouden kunnen worden opgelegd overeenkomstig hoofdstuk VII en VIII van de Wet BIG. Deze overweging houdt verband met de overgangsbepaling van art. 109 lid 2 van de Wet BIG, inhoudende - kort gezegd - dat de zaken die op het tijdstip van inwerkingtreding (op 1 december 1997) van deze wet aanhangig zijn, nog worden afgehandeld op de voet van de Medische Tuchtwet met dien verstande dat geen maatregel kan worden opgelegd wegens feiten terzake waarvan geen maatregelen zouden kunnen worden opgelegd overeenkomstig hoofdstuk VII of VIII van de Wet BIG.
In rechtsoverweging 2.3 verwerpt het Hof het verweer van de arts dat meergenoemd strafvonnis en meergenoemd CAD-rapport ten onrechte door de Officier van Justitie te Breda aan de Inspecteur ter hand zijn gesteld en door deze in het dossier zijn gevoegd omdat daardoor een ongerechtvaardigde inbreuk zou zijn gemaakt op de persoonlijke levenssfeer van de arts. Het Hof overweegt daartoe dat het belang dat betrokken is bij een effectieve tuchtrechtelijke bewaking van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg vordert en rechtvaardigt dat de tuchtrechter van deze stukken kennis kan nemen en dat dit belang in zoverre prevaleert boven het overigens te respecteren belang van de arts bij zijn persoonlijke levenssfeer.
In rechtsoverweging 2.4 komt het Hof tot de slotsom dat het drankgebruik van de arts niet incidenteel doch structureel en onbeheerst is en dat de arts lijdt aan een alcoholverslaving die hij bagatelliseert.
Voorts constateert het Hof dat in de stukken die zich in het dossier bevinden melding wordt gemaakt van gevallen (de hiervoor onder 1 genoemde gevallen) waarin de arts blijk heeft gegeven van grove onkunde. Deze gevallen overtuigen - aldus het Hof - omdat zij door artsen zijn gesignaleerd en door de arts zijn erkend dan wel niet weerlegd ofschoon hij daartoe wel in staat had moeten zijn. Twee van deze gevallen (het voorschrijven van anticonceptiva van een samenstelling die gecontraïndiceerd was en het nalaten van periodieke controles bij een suikerpatiënte) lijken naar 's Hofs oordeel rechtstreeks samen te hangen met het feit dat de arts geen pati-ëntenadministratie bijhield. Het Hof noemt de achteloosheid die hieruit spreekt onaanvaardbaar. Grove onkunde in de uitoefening van de geneeskunst moet voorts wel het resultaat zijn geweest van de jaren voortdurende nalatigheid van de arts in nascholing en bijscholing; het is verder aannemelijk dat de onkunde van de arts en zijn achteloosheid in de administratie en scholing mede zijn terug te voeren op de ondermijnende invloed van zijn jarenlange drankmisbruik. Aldus het Hof, dat voorts constateert dat het drankgebruik van de arts, de verwaarlozing van de patiëntenadministratie en van de praktijkruimte, de medische fouten ten gevolge van onvoldoende kennis van de medische geschiedenis van de patiënten en het openlijk inadequaat en onkundig optreden als in het geval van de met name genoemde patiënt met het myocard-infarct, handelingen opleveren die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen.
Het Hof oordeelt vervolgens in rechtsoverweging 2.5, mede op grond van het optreden van de arts ter zitting, dat er geen grond is voor een reëel vertrouwen in verbetering binnen afzienbare termijn. In de eerste plaats, aldus het Hof, heeft de arts geen enkel inzicht getoond in de ernst van zijn problematiek en van zijn falen. De arts heeft ter zitting slechts blijk gegeven van onbegrip en onderschatting van verwijten en problemen en heeft daardoor geen vertrouwen kunnen wekken in zijn motivatie om zijn leefwijze en zijn gedragingen drastisch te veranderen. Aan de ijver die de arts na de eerste aanleg aan de dag zou hebben gelegd bij het volgen van nascholing, het herinrichten van zijn praktijkruimte en het op kaart brengen van een patiëntenadministratie hecht het Hof maar betrekkelijke waarde. Het alcoholgebruik is zo structureel dat bij de geringe motivatie en het geringe zelfinzicht een werkelijke verbetering niet te verwachten is, aldus het Hof. Nu uit het door de raadsvrouwe van de arts in het geding gebrachte verslag van "Emergis" blijkt en door en namens de arts ter zitting niet is weersproken dat motivatie ontbreekt voor een strengere (dan de in dat rapport beschreven) laat staan voor een totale alcoholabstinentie, is het Hof van oordeel dat de weg van art. 4a lid 2 van de Medische Tuchtwet niet openligt, zodat het bepaalde bij het eerste lid van art. 4a slechts kan leiden tot toepassing jegens de arts van de zwaarste tuchtrechtelijke sanctie van ontzegging van de bevoegdheid geneeskunst uit te oefenen. (Art. 4a lid 1 Medische Tuchtwet bepaalt dat bedoelde maatregel van ontzegging van de bevoegdheid wordt toegepast ten aanzien van een geneeskundige die een gewoonte maakt van drankmisbruik doch dat kan worden bepaald dat de ontzegging niet zal ingaan mits betrokkene zich onderwerpt aan een ontwenningskuur en hij tijdens de duur daarvan geen gebruik maakt van zijn bevoegdheid.)
5. De arts heeft tijdig cassatieberoep ingesteld. De Inspecteur heeft een verweerschrift ingediend. Beide partijen hebben de zaak schriftelijk toegelicht, waarna de Inspecteur nog van dupliek heeft gediend.
De cassatiemiddelen
6. Middel I klaagt dat het Hof heeft verzuimd te beslissen op het namens de arts gevoerde verweer dat de arts zich niet adequaat kan verweren ten aanzien van "stokoude beschuldigingen" die dateren uit 1982, 1983, 1984 en 1987 en dat het mede in aanmerking nemen van deze oude beschuldigingen in strijd komt met het door art. 6 EVRM gestelde vereiste van een behandeling binnen een redelijke termijn. Het Hof miskent aldus dat het beginsel van behandeling binnen een redelijke termijn en de beginselen van een goede procesorde zich ertegen verzetten dat thans aan de arts kunnen worden tegengeworpen feiten uit 1982, 1983, 1984 en 1987 die destijds reeds ter kennis van de Inspecteur van de Volksgezondheid zijn gebracht en waarvan niet is gebleken dat zij toen aanleiding hebben gegeven voor een tuchtrechtelijke procedure. Aldus het middel dat betoogt dat het door de arts gevoerde verweer niet alleen betreft "een redelijk termijn verweer" maar ook het verweer dat adequate verdediging niet meer mogelijk is.
7. De in het middel bedoelde "stokoude beschuldigingen" betreffen de verwijten aan de arts dat hij methadon aan 13 pati-ënten/drugsverslaafden verstrekte zonder contact met het Bureau voor Alcohol en Drugs of een dergelijke instantie te onderhouden of de huisartsen van pati-ënten die niet tot zijn praktijk behoorden op de hoogte te stellen, dat hij geen enkele registratie van de verstrekkingen bijhield en geen enkele controle op het gebruik verrichtte en dat hij tot in 1984 met deze verstrekkingen is doorgegaan hoewel hij met de controleur van de hoofdinspectie medio 1983 had afgesproken de verstrekkingen te beëindigen. Het Hof heeft in de rechtsoverweging 2.1a en 2.1b melding gemaakt van de bescheiden waarin aan deze gebeurtenissen wordt gerefereerd en het heeft in rechtsoverweging 2.2.1 overwogen dat uit deze bescheiden blijkt dat de arts reeds vóór de 90-er jaren niet erin slaagde de voor zijn beroep geldende gedragsregels in acht te nemen. In rechtsoverweging 2.2.2 overwoog het Hof echter dat het meergenoemde strafvonnis en het in het kader van de strafprocedure opgemaakte CAD-rapport hebben geleid tot informatie over recente jaren en dat uit die stukken - door het Hof in zijn rechtsoverweging 2.1 opgesomd en alle betrekking hebbend op feiten die zich na 1990 hebben voorgedaan - alsmede uit het CAD-rapport in onderlinge samenhang naar voren is gekomen dat de arts een gewoonte maakt van drankmisbruik en dat hem voorts grove onkunde en handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen te verwijten zijn. In rechtsoverweging 2.2.3 (het middel maakt melding van rechtsoverweging 2.3.3) concludeerde het Hof dan ook met zoveel woorden dat het verweer van de arts dat de klacht niet zou zijn gedaan binnen een redelijke termijn, faalt nu de klacht is gedaan naar aanleiding van en op grond van recent aan de dag getreden feiten en omstandigheden. Het middel faalt dan ook bij gebrek aan feitelijke grondslag.
Dat ten aanzien van de feiten die zich na 1990 hebben voorgedaan sprake zou zijn van overschrijding van de redelijke termijn als bedoeld in art. 6 EVRM en van strijd met de goede procesorde wordt door het middel - terecht - niet betoogd. Zie overigens over de toepasselijkheid van art. 6 EVRM op een procedure als de onderhavige Uw uitspraak van 7 februari 1986, NJ 1986, 791, m.nt. EAA en met zeer uitvoerig gedocumenteerde conclusie van de A-G Franx.
8. Middel II bestrijdt 's Hofs oordeel in rechtsoverweging 2.4.2 dat sprake is van grove onkunde in het in rechtsoverweging 2.1g genoemde voorval waarbij de arts een pati-ënt met een myocard-infarct alleen in diens woning achterliet om thuis de dienstdoende cardioloog en de ambulance te gaan bellen, waarna de patiënt is overleden. Het middel betoogt dat van "grove onkunde" pas sprake kan zijn indien enig causaal verband kan worden aangetoond tussen het handelen of het verzuim van de arts en het overlijden van de patiënt dan wel indien het overlijden de arts redelijkerwijs kan worden verweten, aangezien "grove onkunde" alleen ziet op extreme gevallen van verwijtbaar medisch handelen.
9. Het middel gaat uit van een onjuiste rechtsopvatting met zijn veronderstelling dat van "grove onkunde" pas sprake kan zijn indien het tuchtrechtelijk verwijtbare handelen van de arts tot gevolg heeft gehad dat de betrokken patiënt is overleden of dat voor die patiënt (ernstige) schade is ontstaan. Wettekst noch wetsgeschiedenis bieden steun voor de door het middel verdedigde standpunt.
Het medische tuchtrecht strekt primair ertoe het peil van het beroep van de geneeskundigen en het vertrouwen dat het publiek daarin stelt te handhaven; in het medische tuchtrecht gaat het dan ook primair om de vraag of de arts in overeenstemming met de voor zijn beroepsuitoefening geldende normen heeft gehandeld. Het strijdt reeds met deze strekking de kwalificatie "grove onkunde" te reserveren voor gevallen waarin de patiënt door het gewraakte laakbare handelen van de arts is overleden of (ernstige) schade heeft ondervonden. (Zie over bedoelde "strekking" TK, vergaderjaar 1924-1925, 290, nr. 3 (MvT), p. 4, waar in dit verband wordt vermeld "dat zieken en gezonden vertrouwen kunnen hebben in den medischen stand". Zie voorts de hiervoor genoemde conclusie van de A-G Franx en Uw uitspraak van 17 maart 1995, NJ 1995, 432 m.nt. F.C.B. van Wijmen en conclusie van mijn oud-ambtgenoot Asser.)
Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat het begrip "grove onkunde" betrekking heeft op de eisen die aan de bekwaamheid van de geneeskundige worden gesteld en dat bewust ervoor is gekozen op dit punt geen scherpe norm te formuleren, al wordt wel gesproken van "extreme gevallen", en voorts dat de invulling van de norm is overgelaten aan de praktijk. (Zie TK, vergaderjaar 1924-1925, 290, nr. 3 (MvT), p. 4). De uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 20 september 1984 (TvGR 1985, nr. 7) waarop de arts zich beroept, geeft ook geen steun voor de opvatting van de arts dat slechts sprake kan zijn van grove onkunde ingeval de patiënt door het gewraakte handelen overlijdt of (ernstige) schade lijdt. Wel spreekt het Centraal College over "extreme gevallen" om aan te duiden dat niet iedere ondermijning van het vertrouwen in de stand der geneeskundigen tevens een "grove onkunde" impliceert die ook het opleggen van de maatregel "ontzegging" of "schorsing voor langere duur" als passende maatregel kan rechtvaardigen.
Illustratief is in dit verband ook dat in art. 1 van de Medische Tuchtwet "nalatigheid waardoor ernstige schade ontstaat" wordt genoemd als aparte grond voor het opleggen van een maatregel naast de gronden het zich schuldig maken aan handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen en het blijk geven van grove onkunde.
10. Middel III klaagt dat het Hof de artt. 6 EVRM en 14 IVBPR heeft geschonden doordat het acht heeft geslagen op klachten van "anonieme patiënten" zodat een adequate verdediging niet mogelijk was; het Hof wordt voorts verweten dat het heeft verzuimd op dit ook in hoger beroep aangevoerde verweer (pleit-notitie in hoger beroep, sub 5) uitdrukkelijk te beslissen.
11. Het middel gaat kennelijk ervan uit dat ook in een procedure als de onderhavige van toepassing zijn de in een strafprocedure geldende regels omtrent het gebruik van schriftelijke verklaringen van anoniem gebleven getuigen. In de door het middel genoemde passage uit de pleitnota van de arts wordt aangetekend dat de in het overzicht van de Inspecteur vermelde feiten voorzover betrekking hebbend op contacten met pati-ënten, voor het overgrote deel niet naar aanleiding van klachten van deze patiënten zelf aan de Inspecteur ter ore zijn gekomen maar kennelijk op verzoek van de Inspecteur alsnog door collegae van de arts zijn gemeld. In die pleitnota wordt geklaagd dat ook dit de arts in zijn mogelijkheden van verweer bemoeilijkt omdat het veelal gaat om "beweerdelijke gebeurtenissen" die geruime tijd geleden hebben plaatsgevonden, uit de tweede hand zijn gemeld, en soms zo vaag zijn dat ze niet traceerbaar zijn op een specifieke patiënt.
In het midden kan blijven in hoeverre de in een strafprocedure geldende regels omtrent "anonieme getuigen" zonder meer in een procedure als de onderhavige zouden moeten gelden, een vraag die ik ontkennend zou willen beantwoorden nu in het medisch tuchtrecht geen sprake is van bewijs als vereist in een strafprocedure. Ingevolge het arrest van Uw Raad van 3 februari 1998, NJ 1998, 645 (en het nieuwe art. 344 lid 3 Sv) geldt immers - in het strafprocesrecht - dat tegen het gebruik van schriftelijke bescheiden houdende een verklaring van een persoon wiens identiteit niet blijkt geen bezwaar bestaat ingeval uit de stukken van het geding niet blijkt dat de verdediging de wens te kennen heeft gegeven deze persoon te ondervragen of te doen ondervragen en de bewezenverklaring voor een belangrijk deel berust op bewijs uit niet-anonieme bron. Uit de gedingstukken blijkt niet dat de (raadsvrouwe van de) arts de wens te kennen heeft gegeven de anoniem gebleven patiënten te ondervragen of te doen ondervragen. Bovendien berust de bewezenverklaring van het Hof (te weten dat sprake is van de gewoonte van drankmisbruik, van grove onkunde en van handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen) in overwegende mate op bewijs uit niet-anonieme bron, nu het Hof - zoals uit zijn hiervoor onder 4 weergegeven overwegingen blijkt - zijn oordeel met name heeft gebaseerd op bescheiden afkomstig van met naam en toenaam genoemde personen die hebben verklaard omtrent eigen waarnemingen. Het middel kan derhalve hoe dan ook niet slagen.
12. Middel IV betoogt dat het Hof bij het opleggen van de maatregel van ontzegging van de bevoegdheid tot uitoefening van geneeskunst ten onrechte heeft laten meewegen dat de arts bij strafvonnis van 30 december 1998 is veroordeeld wegens ontucht met een minderjarige nu "het betrokken strafbare feit" zich heeft afgespeeld in de privéfeer van de arts.
13. Dat het Hof de strafrechtelijke veroordeling van de arts in aanmerking heeft genomen bij het opleggen van de tuchtrechtelijke maatregel meent het middel te kunnen afleiden uit de rechtsoverwegingen 2.2.2 en 2.6 van de bestreden beslissing. Daarmee gaat het middel echter uit van een onjuiste lezing van 's Hofs beslissing. Weliswaar wordt in meergenoemde overweging 2.2.2 melding gemaakt van de strafrechtelijke vervolging van de arts en van de veroordeling van de arts door de Rechtbank te Breda. Tot de stukken waarop het Hof vervolgens zijn oordeel omtrent de gegrondheid van de door de Inspecteur ingediende klacht baseert, behoort echter niet het strafvonnis. In het midden kan hier dan ook blijven of de scheiding die het middel wenst aan te brengen tussen (strafbare) handelingen die zijn gepleegd binnen de privésfeer en handelingen in het kader van de uitoefening van de geneeskunst, niet te strikt is. Vergelijk in dit verband Uw hiervoor reeds genoemde uitspraak van 17 maart 1995, NJ 1995, 432, m.nt. F.C.B. van Wijmen en conclusie van mijn oud-ambtgenoot Asser met verdere verwijzingen.
14. Middel V strekt ten betoge dat het Hof het door de arts gevoerde verweer dat in het kader van de strafzaak opgemaakte CAD- en psychiatrische rapportage in de tuchtprocedure buiten beschouwing moet blijven, ten onrechte heeft verworpen op de grond dat het belang van een effectieve tuchtrechtelijke bewaking prevaleert boven het te respecteren belang van de arts bij zijn persoonlijke levenssfeer. Het Hof heeft miskend dat bedoelde rapportage die op onrechtmatige wijze, want in strijd met de Wet Openbaarheid van Bestuur en met art. 8 EVRM is totstandgekomen, slechts dan in aanmerking mag worden genomen indien het belang van een effectieve tuchtrechtelijke bewaking van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg valt onder één van de uitzonderingen in art. 8 lid 2 EVRM. Dat laatste is niet het geval nu niet gebleken is dat de gewraakte rapportage verband houdt met een strafzaak waarin een behandelrelatie in het geding is. Aldus het middel.
15. Het middel spreekt van rapportage die in strijd met de WOB en art. 8 EVRM "is tot stand gekomen"; ik neem aan het middel wil betogen dat het gebruik van de rapportage in de onderhavige procedure strijdt met de WOB en art. 8 EVRM. Het middel spreekt voorts niet alleen van het CAD-rapport doch ook van het psychiatrische rapport dat in het kader van de strafzaak is opgemaakt. Het Hof heeft alleen eerstgenoemd rapport bij zijn oordeelsvorming betrokken. De in het middel vervatte klacht behoeft dan ook uitsluitend bespreking voorzover het betrekking heeft op het CAD-rapport.
Het middel klaagt dat de rapportage niet in aanmerking mag worden genomen nu het belang van een effectieve tuchtrechtelijke bewaking van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg geen inbreuk op de WOB en art. 8 lid 1 EVRM rechtvaardigen nu geen sprake is van één van de uitzonderingen in art. 8 lid 2 EVRM omdat de rapportage niet verband houdt met een strafzaak waarin een behandelrelatie in het geding is, zodat niet kan worden gezegd dat het belang van een effectieve tuchtrechtelijke bewaking prevaleert boven het belang van de arts op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. Terecht wordt niet betwist dat de tuchtrechtelijke normen als bedoeld in art. 1 van de Medische Tuchtwet vallen onder de uitzondering van art. 8 lid 2 EVRM.
De in het middel betrokken stelling dat het gebruik van het CAD-rapport strijdt met de WOB is onjuist. Kennelijk - althans dat kan worden opgemaakt uit de pleitnota van de arts in appèl - heeft het beroep op de WOB betrekking op de circulaire "informatieverstrekking door politie en openbaar ministerie" (Stcrt. 1992, 111); deze circulaire verbiedt het verstrekken van informatie ten behoeve van een medische tuchtprocedure echter niet. De uitspraak van de Nationale Ombudsman d.d. 7 september 1993 (AB 1993, 568) waarop de arts zich in appèl heeft beroepen, vermeldt voorts uitdrukkelijk dat er situaties zijn waarin het belang van de bescherming van de privacy van betrokkene moet wijken wanneer blijkt dat het bevoegd gezag een zwaarwegend belang heeft bij kennisname van - in dat geval - het proces-verbaal uit een strafdossier. Voorts is onjuist de in het middel verwoorde stelling dat het belang van een effectieve tuchtrechtelijke bewaking in casu niet prevaleert boven het belang van de arts op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer omdat de litigieuze rapportage verband houdt met een strafzaak waarin niet een behandelrelatie in het geding is. (Ik laat nu maar daar dat het in de strafzaak ging om het ontucht plegen met een aan de zorg en/of waakzaamheid van de arts toevertrouwde minderjarige.) Het rapport betreft het alcoholgebruik van de arts. Reeds omdat in de Medische Tuchtwet de gewoonte van drankmisbruik een zelfstandige grond is voor ontzegging van de bevoegdheid en voorts niet voor betwisting vatbaar is dat de gewoonte van drankmisbruik zich niet verdraagt met een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg, kan niet worden volgehouden dat de omstandigheid dat in de strafzaak geen behandelrelatie in het geding was meebrengt dat het belang van een tuchtrechtelijke bewaking niet prevaleert boven het belang van de arts op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. Het rapport is terecht ter hand gesteld aan de Inspecteur aan wie uit hoofde van de aan hem toevertrouwde belangen een eigen bevoegdheid is verleend tot het aanhangig maken van tuchtzaken. Het Hof heeft terecht het beroep van de arts op bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer verworpen; van een ongerechtvaardigde inmenging in de fundamentele rechten als bedoeld in art. 8 EVRM is geen sprake. Ik verwijs in dit verband voorts nog naar Uw hiervoor genoemde uitspraak van 17 maart 1995.
16. Middel VI bevat een aantal motiveringsklachten die volgens het middel het karakter dragen van een "medisch Meer- en Vaartverweer". Deze klachten moeten worden beoordeeld tegen de achtergrond van het gegeven dat aan de tuchtrechter een grote vrijheid toekomt in de waardering van het bewijs. Zie over de vrije bewijswaardering van de tuchtrechter en de omvang van de motiveringsplicht Uw uitspraak van 24 oktober 1986, NJ 1987, 355, m.nt. JBMV en de conclusie van de toenmalige A-G ten Kate (nrs. 22-33), alsmede Uw uitspraak van 27 november 1992, NJ 1993, 593, m.nt. F.C.B. van Wijmen.
17. Middelonderdeel VI.1 betoogt dat de arts de in 2.1j genoemde medische fouten (het voorschrijven van Methadon aan een patiënt met rugklachten en het nalaten van periodieke controles bij een suikerpatiënte) zodanig gemotiveerd heeft betwist dat het Hof de juistheid van deze betwisting niet in het midden had mogen laten.
18. Dit betoog faalt. De arts heeft erkend dat hij methadon heeft voorgeschreven; 's Hofs oordeel dat dit handelen van de arts medisch niet verantwoord was behoefde naar mijn oordeel geen nadere motivering. De arts heeft weliswaar betwist dat hij voornoemde periodieke controles niet uitvoerde doch kennelijk heeft het Hof in deze niet nader geadstrueerde betwisting onvoldoende grond gezien om de verklaringen van de collega-artsen in twijfel te trekken. Dat acht ik niet onbegrijpelijk, mede in aanmerking genomen dat het voor risico van de arts komt dat hij geen medische dossiers bijhield aan de hand waarvan hij de verklaringen van de collega-artsen had kunnen weerleggen.
19. Middelonderdeel VI.2 acht onbegrijpelijk 's Hofs oordeel dat de arts zijn alcoholverslaving bagatelliseert en dat er geen grond is voor reëel vertrouwen in verbetering binnen afzienbare termijn. In het door de arts overgelegde nadere rapport van "Emergis" van 11 november 1998 wordt immers het tegendeel gesteld zodat het Hof minstgenomen nader had moeten motiveren waarom de inhoud van deze aanvullende rapportage geen afbreuk kon doen aan 's Hofs oordeel, aldus dit middelonderdeel.
20. Ook dit onderdeel faalt. Het miskent dat het Hof zijn oordeel dat geen grond is voor reëel vertrouwen in verbetering binnen afzienbare termijn met name heeft gebaseerd op het door het Hof aangehaalde CAD-rapport, waarin wordt geconcludeerd dat de arts in de toekomst volledig abstinent van alcohol moet leren leven teneinde de kans op recidive te minimaliseren, en op het optreden van de arts ter zitting, waar de arts - aldus het Hof - slechts blijk heeft gegeven van onbegrip en onderschatting van verwijten en problemen terwijl het alcoholgebruik zo structureel is dat bij geringe motivatie en gering zelfinzicht een werkelijke verbetering niet te verwachten is. In het licht daarvan is niet onbegrijpelijk 's Hofs oordeel dat geen grond is voor reëel vertrouwen in verbetering binnen afzienbare termijn. Het door het middel bedoelde nadere rapport van "Emergis" d.d. 11 november 1998 dat op verzoek van de raadsvrouwe van de arts is opgemaakt na het door het Hof met name genoemde Emergis-rapport d.d. 7 oktober 1998, kan daaraan niet afdoen. In het eerste rapport wordt weliswaar vermeld dat "op dit moment" geen sprake is van alcoholmisbruik doch tevens dat de huisarts alcohol gebruikt, zij het dat hij rekening houdt met het tijdstip en de afspraken die hij heeft. Het nadere rapport spreekt weliswaar over structurering en een verstandige keuze bij gecontroleerd gebruik alsmede onthouding van alcohol en van een positieve ontwikkeling, doch maakt geen melding van bereidheid tot totale abstinentie en bevestigt dat de arts alcohol gebruikt maar rekening houdt met het tijdstip en de afspraken die hij heeft. Tot een expliciete vermelding van het nadere rapport was het Hof onder deze omstandigheden naar mijn oordeel niet gehouden.
21. Middelonderdeel VI.3 komt op tegen 's Hofs rechtsoverweging 2.4.2 waarin het Hof overwoog dat in de stukken genoemd onder 2.1f, 2.1g, en 2.1j gevallen worden gemeld waarin de arts blijk heeft gegeven van grove onkunde en dat deze gevallen het Hof overtuigen omdat zij door artsen zijn gesignaleerd en door de arts (het middel spreekt ten onrechte van "door het hof") zijn erkend dan wel niet zijn weerlegd hoewel hij daartoe in staat moet zijn geweest. Betoogd wordt dat gelet op het door de arts gevoerde verweer onbegrijpelijk is 's Hofs oordeel dat de hierbedoelde gevallen niet zijn weerlegd en dat tevens onbegrijpelijk is 's Hofs oordeel dat gezien de recente ervaringen de bekwaamheden van de arts zijn weggezakt. Het middel klaagt voorts dat het Hof ook niet zonder nadere motivering had mogen concluderen dat geen grond is voor een reëel vertrouwen in de toekomst.
22. De laatste klacht ziet reeds eraan voorbij dat het Hof in de gewraakte overweging geen oordeel uitspreekt over het ontbreken van een reëel vertrouwen in verbetering binnen afzienbare tijd. Voorts miskent het middelonderdeel dat 's Hofs conclusie dat de uit de door het Hof genoemde gevallen sprekende grove onkunde in de uitoefening van de geneeskunst "wel het resultaat moet zijn geweest van de nalatigheid van de arts in nascholing en bijscholing gedurende jaren" geen nadere motivering behoefde. Hetzelfde geldt voor 's Hofs in zijn overweging besloten liggende oordeel dat de arts de door collega-artsen gesignaleerde gevallen van grove onkunde onvoldoende overtuigend heeft kunnen weerspreken.
23. Middelonderdeel VI.4 betoogt dat het Hof zonder nadere motivering is voorbijgegaan aan het nadere rapport van Emergis van 11 november 1998. De klacht faalt op dezelfde gronden als middelonderdeel VI.2.
24. Onderdeel VI.5 komt op tegen rechtsoverweging 2.4.3 voorzover inhoudende dat sprake is van medische fouten ten gevolge van onvoldoende kennis bij de arts van de medische geschiedenis van zijn patiënten. Geklaagd wordt dat 's Hofs oordeel onbegrijpelijk is aangezien een "causaal verband" tussen het ontbreken van een deugdelijke patiëntenadministratie en het zich voordoen van de door het Hof genoemde gevallen ontbreekt.
25. Deze klacht miskent reeds dat het Hof slechts heeft geoordeeld dat de bedoelde gevallen "rechtstreeks lijken samen te hangen met het feit, dat de arts geen patiëntenadministratie bijhield". Dat oordeel is niet onbegrijpelijk en behoefde geen nadere motivering.
Conclusie
De conclusie strekt tot verwerping van het beroep.
De Procureur-Generaal bij de
Hoge Raad der Nederlanden