ECLI:NL:OGHACMB:2023:128

Uitspraak

AUA2022H00146, AUA2022H00147 en AUA2022H00148

Datum uitspraak: 5 juli 2023

gemeenschappelijk hof van jusTitie

van aruba, CURAÇAO, SINT MAARTEN

EN VAN BONAIRE, SINT EUSTATIUS EN SABA

Uitspraak op het hoger beroep van:

[appellant 1] en [appellant 2] (hierna: [appellant]), mede in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers van [minderjarige] (hierna: [minderjarige]), allen wonend in Aruba,

appellanten,

tegen de uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Aruba (hierna: het Gerecht) van 9 mei 2022 in de zaken met nrs. AUA202102236, AUA202102919 en AUA202102974, in het geding tussen:

appellanten

het Uitvoeringsorgaan Algemene Ziektekostenverzekering (hierna: UAZV)

Procesverloop

Bij beschikking van 7 juli 2020 heeft UAZV het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam (hierna: EMC) aangewezen als instelling voor een medische behandeling van [minderjarige], te weten het herstel van de mitralisklep van het hart, een zogeheten mitralisklepplastiek (hierna: plastiek).

Bij beschikking van 8 oktober 2020 heeft UAZV EMC aangewezen als instelling voor een medische behandeling van [minderjarige], te weten een hartkatheterisatie met ballondilatatie.

Bij beschikking van 28 juni 2021, aangevuld op 26 augustus 2021, heeft UAZV de door [appellant] tegen beide beschikkingen gemaakte bezwaren ongegrond verklaard (hierna: bestreden beschikking 1).

Bij beschikking van 23 december 2020 heeft UAZV het door [appellant] te ontvangen restitutiebedrag voor in het buitenland gemaakte kosten voor het herstel van de mitralisklep vastgesteld op Afl. 77.921,04.

Bij beschikking van 20 augustus 2021 heeft UAZV het door [appellant] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard (hierna: bestreden beschikking 2).

Bij uitspraak van 9 mei 2022 (ECLI:NL:OGEAA:2022:251) heeft het Gerecht de door [appellant] tegen bestreden beschikkingen 1 en 2 ingestelde beroepen ongegrond verklaard.

Tegen deze uitspraak heeft [appellant] hoger beroep ingesteld.

UAZV heeft een verweerschrift ingediend.

[appellant] heeft nadere stukken ingediend.

Het Hof heeft de zaak ter zitting behandeld op 30 maart 2023. [appellant], bijgestaan door mr. R.A. Wix, en UAZV, vertegenwoordigd door mr. P.R.C. Brown, advocaat, vergezeld door mr. S.E. van Spall en J. Samuels, beiden werkzaam bij UAZV, zijn verschenen.

Overwegingen

Inleiding

1. [minderjarige] is op [geboortedatum] 2010 geboren met een hartafwijking, waaronder een insufficiëntie aan de mitralisklep. Deze moest gereconstrueerd worden door een plastiek. Hiervoor is [minderjarige] in november 2013 door UAZV medisch uitgezonden naar Colombia. Die operatie is niet succesvol gebleken. In maart 2014 is, wel met succes, een tweede plastiek verricht in het Boston Children's Hospital (hierna: BCH). Na een controle in maart 2019 in het dr. Horacio E. Oduber Ziekenhuis (hierna: HOZ) bleek dat de insufficiëntie aan de mitralisklep geleidelijk was toegenomen en dat voor een derde keer een plastiek moest worden verricht. In april 2019 heeft BCH de bevindingen van HOZ bevestigd. Een derde plastiek is in januari 2020 met succes in BCH verricht. Ook is bij [minderjarige] in oktober 2020 in BCH een hartkatheterisatie met ballondilatatie verricht.

1.1.

Op 16 juli 2019 heeft kinderarts dr. [arts 1], in overleg met dr. [arts 2], kindercardioloog in HOZ, voor [minderjarige] een medische behandeling buiten Aruba aangevraagd voor een derde plastiek. Bij de beschikking van 7 juli 2020 heeft UAZV de aanvraag goedgekeurd en EMC als instelling aangewezen.

1.2.

Op 7 september 2020 heeft [arts 1], wederom in overleg met [arts 2], voor [minderjarige] een medische behandeling buiten Aruba aangevraagd voor een hartkatheterisatie met ballondilatatie. Bij de beschikking van 8 oktober 2020 heeft UAZV het verzoek goedgekeurd en eveneens EMC als instelling aangewezen.

1.3.

Bij bestreden beschikking 1 heeft UAZV de beslissingen om EMC voor beide aangevraagde behandelingen als instelling aan te wijzen, gehandhaafd. Daaraan heeft UAZV ten grondslag gelegd dat EMC heeft bevestigd dat de behandelingen daar konden plaatsvinden. Gezien de reputatie van EMC als grootste medisch academisch centrum in Nederland en de jarenlange goede ervaringen met EMC, zag UAZV geen aanleiding om te twijfelen aan de bevestiging van EMC dat de behandelingen daar kunnen plaatsvinden. Dat EMC in die behandelingen kan voorzien, is ook bevestigd door een aantal artsen. Daarnaast heeft UAZV van belang geacht dat de behandelingskosten in EMC veel lager zijn dan in BCH. Voorts had de behandeling ook in het Universitair Medisch Centrum Groningen (hierna: UMCG) plaats kunnen vinden. Ook daar zijn de kosten lager dan in BCH.

1.4.

Op 4 maart 2020 heeft [appellant] verzocht om restitutie van de gemaakte kosten voor de verrichte derde plastiek in BCH van in totaal Afl. 262.168,96. Bij de beschikking van 23 december 2020 heeft UAZV het restitutiebedrag vastgesteld op Afl. 77.921,04.

Aangevallen uitspraak

2. Het Gerecht heeft de beroepen tegen bestreden beschikkingen 1 en 2 ongegrond verklaard. Het Gerecht heeft onder meer het volgende overwogen. Het Hof heeft in zijn uitspraak van 23 augustus 2019, ECLI:NL:OGHACMB:2019:212, overwogen dat artikel 25 van de Landsverordening Algemene Ziekteverzekering (hierna: Lv AZV) aanspraak geeft op een behandeling in een instelling in onder meer Nederland en de Verenigde Staten van Amerika, die de laagste kosten met zich brengt. Bij de toepassing van die bepaling zijn de kosten leidend en niet of de kans op succes groter is in een andere instelling dan UAZV heeft aangewezen. Vervolgens heeft het Gerecht vastgesteld dat (kinder)cardiologen in EMC bij brief van 7 maart 2021 hebben verklaard dat een complexe reconstructie van de mitralisklep van een kind ook in EMC kan worden verricht. Het tegendeel is niet aannemelijk geworden. Daarvoor is de schriftelijke mededeling van [arts 1] dat hem bij navraag is gebleken dat EMC de behandeling niet kan uitvoeren onvoldoende. Ook de verklaring van dr. [arts 3] van BCH dat alleen de artsen van BCH de derde plastiek met succes zouden hebben kunnen verrichten omdat de tweede plastiek daar ook is verricht, brengt niet met zich dat UAZV BCH als instelling had moeten aanwijzen. In dit geval hoeft geen doorslaggevende betekenis te worden toegekend aan een behandeling in dezelfde instelling omdat het bijna viervoudige verschil in kosten tussen BCH en EMC zeer groot is. UAZV heeft EMC dan ook op goede gronden aangewezen als medische instelling voor de behandelingen. Gelet hierop heeft UAZV zich in bestreden beschikking 2 ook op goede gronden op het standpunt gesteld dat de kosten worden vergoed die zouden zijn vergoed ingeval van behandeling in EMC.

Hoger beroep

3. [ [appellant] betoogt dat UAZV EMC slechts als instelling mocht aanwijzen voor zover vast is komen te staan dat [minderjarige] in EMC met een redelijke kans van succes kon worden behandeld. Volgens [appellant] is nog steeds niet uit objectieve gegevens gebleken dat EMC bij [minderjarige] een derde plastiek had kunnen verrichten. Dat heeft EMC ook nooit bevestigd. Er is slechts in algemene zin aangegeven dat EMC de meerderheid van patiënten van kindercardiologie kan behandelen, maar dat dit op individuele basis wordt geëvalueerd. Het is dan ook in strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel om EMC als instelling aan te wijzen terwijl ten tijde van die aanwijzing niet vaststond, en nog steeds niet vaststaat, dat [minderjarige] met een redelijke kans van succes kon zijn behandeld. Dat stond wel vast van BCH. Het niet ondertekende advies van dr. [arts 4], kindercardioloog in het Curaçao Medical Center, is niet overtuigend omdat hij niet verbonden is aan EMC en dus niet weet wat EMC wel of niet kan. Bovendien blijkt uit een verklaring van [arts 2], die het concrete geval wel aan EMC heeft voorgelegd, dat de kans van slagen van de complexe derde plastiek in EMC zeer gering was.

3.1.

Artikel 25, eerste en tweede lid, van de Lv AZV luidt:
"1. Indien door het uitvoeringsorgaan is vastgesteld dat de aanspraak van een verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden, doet het de verzekerde behandelen in een instelling in Nederland, Curaçao, Sint Maarten, de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt. Het regelt vervolgens al de organisatorische en financiële aspecten van de reis, het verblijf en de behandeling in de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling.
2. Indien de verzekerde niet behandeld wenst te worden in de instelling, bedoeld in het eerste lid, stelt hij het uitvoeringsorgaan daarvan in kennis. Het uitvoeringsorgaan geeft hem vervolgens een keuze uit één instelling in elk van de overige in het eerste lid genoemde landen, met dien verstande dat de verzekerde zich tevoren schriftelijk zal moeten verplichten akkoord te zijn met het feit dat het uitvoeringsorgaan na zijn terugkeer in Aruba slechts vergoedt het bedrag dat ten behoeve van zijn behandeling uit het Fonds betaald zou zijn aan de ingevolge het eerste lid door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling. In een geval als bedoeld in de tweede volzin, zal de verzekerde zelf alle organisatorische en financiële aspecten van reis, verblijf en behandeling moeten verzorgen.
[…]"

3.2.

Vaststaat dat [appellant] vooruitlopend op de beslissing van UAZV, en in overleg met UAZV, de medische behandelingen van [minderjarige] heeft laten verrichten in BCH. De door het Hof te beantwoorden vraag is of UAZV voor de op 16 juli 2019 en 7 september 2020 aangevraagde medische behandelingen van [minderjarige] redelijkerwijs EMC heeft kunnen aanwijzen als instelling als bedoeld in artikel 25, eerste lid, van de Lv AZV. Dit betreft een beoordeling achteraf, omdat de behandelingen feitelijk hebben plaatsgevonden in BCH. Het Hof overweegt als volgt.

3.3.

Uit de aanvraag van 16 juli 2019 en de daarbij gevoegde brief van [arts 2] blijkt dat een derde plastiek van de mitralisklep is aangevraagd, en uitdrukkelijk niet vervanging van de mitralisklep. Een vervanging is niet gewenst gelet op de jonge leeftijd van [minderjarige] en de risico's die een kunstklep met zich brengt. Om die reden moet het vervangen van de mitralisklep zo lang mogelijk worden uitgesteld. Ook is vermeld dat [arts 3] in BCH expert is op het gebied van het verrichten van een plastiek, waarbij vervanging van de mitralisklep niet nodig is. Omdat [arts 3] in 2014 een tweede plastiek met succes heeft verricht en hij bekend is met [minderjarige], moet [minderjarige] opnieuw worden verwezen naar BCH voor een derde plastiek, aldus de aanvraag van 16 juli 2019.

3.4.

Naar aanleiding van deze aanvraag heeft op 26 november 2019 een gesprek plaatsgevonden tussen UAZV en [appellant]. Blijkens het van dat gesprek opgemaakte verslag is besproken dat UAZV uiteindelijk beslist naar welk ziekenhuis een verzekerde wordt uitgezonden. In eerste instantie is dat een partnerziekenhuis in Colombia en in tweede instantie Nederland of de Verenigde Staten van Amerika. Het ziekenhuis in Colombia heeft aangegeven naar verwachting over te zullen gaan tot vervanging van de mitralisklep gezien de complexiteit van de medische situatie van [minderjarige]. Gelet hierop en mede gezien de complexiteit van het geval van [minderjarige] heeft UAZV geen partnerziekenhuis in Colombia aangewezen. Er zal worden onderzocht in hoeverre de behandeling in Nederland, met name in EMC, kan worden uitgevoerd. Indien blijkt dat het daar kan, zal EMC als instelling worden aangewezen, aldus het gespreksverslag.

3.5.

Vervolgens heeft UAZV zich op het standpunt gesteld dat de behandeling inderdaad in EMC kan worden uitgevoerd. Blijkens de dossierstukken is dat standpunt gebaseerd op drie adviezen. Het eerste advies is van [arts 4] van 18 juni 2020. Daarin is geconcludeerd dat na analyse van de ter beschikking gestelde gegevens een plastiek bij [minderjarige] ook in EMC had kunnen plaatsvinden.
Omdat [appellant] daar twijfels over had, heeft de directeur van UAZV op 20 oktober 2020 EMC om een tweede advies gevraagd. Bij dat verzoek waren de aanvraagformulieren van 16 juli 2019 en 7 september 2020 met bijbehorende brieven van [arts 2] gevoegd. Bij de brief van 7 maart 2021 hebben dr.[arts 5], congenitaal cardiothoracaal chirurg bij EMC, en dr. [arts 6], kindercardioloog bij EMC, toegelicht dat zij niet inhoudelijk in kunnen gaan op de specifieke casus van [minderjarige] en de medische beslisvoering in het verleden omdat zij hierover niet eerder officieel zijn geconsulteerd. Zij hebben vervolgens verklaard dat in het algemeen de overgrote meerderheid van de patiënten van de kindercardiologie kan worden behandeld binnen EMC, inclusief complexe mitralisklepchirurgie. Slechts een zeer klein deel van de patiëntenpopulatie krijgt cardiochirurgie buiten EMC, al dan niet wegens onvoldoende ervaring met de desbetreffende procedure. Dit wordt op individuele basis geëvalueerd, aldus het tweede advies.
Als derde heeft UAZV via het bedrijf Transcaring gevraagd naar de mogelijkheden van een plastiek in Nederland. Bij e-mailbericht van 19 maart 2021 heeft een werknemer van Transcaring aan UAZV bevestigd dat een plastiek bij UMCG kan plaatsvinden.

3.6.

Op basis van deze adviezen en ook gelet op het grote verschil in behandelingskosten tussen EMC dan wel UMCG enerzijds en BCH anderzijds, heeft UAZV bij bestreden beschikking 1 vastgehouden aan de beslissing om EMC aan te wijzen voor zowel de aangevraagde derde plastiek als de hartkatheterisatie met ballondilatatie. Naar het oordeel van het Hof heeft UAZV voor zover het de derde plastiek betreft niet redelijkerwijs aan die aanwijzing kunnen vasthouden. Uit de adviezen volgt niet eenduidig dat EMC, of UMCG, een derde plastiek bij [minderjarige] had kunnen verrichten. Er volgt slechts in algemene zin uit dat de medische centra ervaring hebben met complexe mitralisklepchirurgie, maar uit de adviezen blijkt niet overtuigend dat in die medische centra, zoals bij BCH wel het geval was, een derde plastiek had kunnen worden verricht in plaats van een vervanging van de mitralisklep. Daarbij betrekt het Hof dat dr. [arts 7], kindercardioloog bij EMC, bij brief van 15 november 2022 heeft verklaard dat EMC altijd ter plekke onderzoekt of een plastiek tot de mogelijkheden behoort, maar dat zij en haar collega’s begin 2021 hebben ingeschat, en nog steeds inschatten, dat in het geval van [minderjarige] een vervanging van de mitralisklep zou zijn uitgevoerd. Het Hof stelt vast dat het ziekenhuis in Colombia eenzelfde inschatting heeft gemaakt en dat dat voor UAZV reden is geweest om het ziekenhuis in Colombia niet als instelling aan te wijzen. Niet deugdelijk is onderbouwd waarom, ondanks de door EMC gemaakte inschatting, vast is gehouden aan EMC. Weliswaar zijn de kosten in EMC beduidend lager dan in BCH, maar uitgegaan moet worden van de kosten voor de aangevraagde behandeling. Aangevraagd is een derde plastiek. Zoals hiervoor is overwogen, blijkt uit de dossierstukken niet overtuigend dat deze behandeling in EMC of UMCG had kunnen worden uitgevoerd. De lagere kosten mochten daarom niet van doorslaggevend belang zijn voor het aanwijzen van een Nederlands ziekenhuis. Gelet op het grote medische belang van het uitvoeren van een derde plastiek in het complexe geval van [minderjarige], waarmee [arts 3] aantoonbaar en succesvol ervaring heeft, heeft UAZV EMC in dit bijzondere geval redelijkerwijs niet als instelling kunnen aanwijzen voor de aangevraagde derde plastiek. Het betoog slaagt.

3.7.

Dit geldt niet voor de aangevraagde hartkatheterisatie met ballondilatatie. Niet is gebleken dat deze behandeling niet in EMC had kunnen worden verricht. Dat [appellant] het gelet op de expertise van [arts 3] wenselijk vond om ook de hartkatheterisatie met ballondilatatie in BCH te laten plaatsvinden, is begrijpelijk, maar daarmee is niet gezegd dat de behandeling niet in EMC had kunnen worden verricht. Voor zover het de aangevraagde hartkatheterisatie met ballondilatatie betreft, heeft UAZV dus terecht de lagere kosten in EMC van doorslaggevend belang mogen achten om vast te houden aan de aanwijzing van EMC. Het betoog slaagt niet.

3.8.

Gelet op 3.6 heeft UAZV het bedrag van de door [appellant] verzochte restitutie van de plastiek in BHC niet mogen baseren op het bedrag dat de behandeling in EMC zou hebben gekost.

Slotsom

4. Het hoger beroep is gegrond. De aangevallen uitspraak moet worden vernietigd.

4.1.

Wat het beroep tegen bestreden beschikking 1 betreft, zal het Hof doende hetgeen het Gerecht had behoren te doen het beroep gegrond verklaren en bestreden beschikking 1 vernietigen voor zover het bezwaarschrift (van 17 augustus 2020) tegen de beschikking van 7 juli 2020 ongegrond is verklaard. De ongegrondverklaring in bestreden beschikking 1 van het (op 19 november 2020 ingediende) bezwaarschrift tegen de beschikking van 7 september 2020 blijft dus in stand. Het Hof ziet aanleiding om, zelf in de zaak voorziend, de beschikking van 7 juli 2020 te herroepen, in die zin dat BCH wordt aangewezen als instelling voor de op 16 juli 2019 aangevraagde plastiek.

4.2.

Wat het beroep tegen bestreden beschikking 2 betreft, zal het Hof doende hetgeen het Gerecht had behoren te doen het beroep gegrond verklaren en bestreden beschikking 2 vernietigen. Het Hof zal, zelf in de zaak voorziend, de beschikking van 23 december 2020 herroepen, in die zin dat het restitutiebedrag voor de plastiek wordt vastgesteld op het door [appellant] verzochte bedrag van Afl. 262.168,96.

5. UAZV moet de proceskosten vergoeden. Het Hof stelt voor deze samenhangende zaken de proceskosten in beroep vast op een bedrag van Afl. 1.400,- (1 punt voor het indienen van beroepschriften en 1 punt voor het verschijnen ter zitting) en in hoger beroep op een bedrag van Afl. 1.400,- (1 punt voor het indienen van een hogerberoepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting).

Beslissing

Het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba:

I.
vernietigtde uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Aruba van 9 mei 2022 in de zaken met nrs. AUA202102236, AUA202102919 en AUA202102974;

II.
verklaartde in die zaken ingestelde beroepen
gegrond;

III.
vernietigtde beschikking van het Uitvoeringsorgaan Algemene Ziektekostenverzekering van 28 juni 2021, aangevuld op 26 augustus 2021, voor zover daarbij het bezwaarschrift tegen de beschikking van 7 juli 2020 ongegrond is verklaard;

IV.
herroeptde beschikking van 7 juli 2020, kenmerk MU-AZ/717132, in die zin dat als instelling Boston Children's Hospital in de Verenigde Staten van Amerika wordt aangewezen;

V.
vernietigtde beschikking van het Uitvoeringsorgaan Algemene Ziektekostenverzekering van 20 augustus 2021;

VI.
herroeptde beschikking van 23 december 2020, kenmerk decl. 275355, in die zin dat het restitutiebedrag wordt vastgesteld op Afl. 262.168,96;

VII.
veroordeelthet Uitvoeringsorgaan Algemene Ziektekostenverzekering tot vergoeding van bij [appellant 1] en [appellant 2] in verband met de beroepen en het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van Afl. 2.800,-, geheel toe te rekenen aan door een derde verleende rechtsbijstand;

VIII.
gelastdat het Land Aruba aan [appellant 1] en [appellant 2] het door hen voor de behandeling van de beroepen en het hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal Afl. 300,- vergoedt.

Aldus vastgesteld door mr. W.H. Bel, voorzitter, en mr. T.G.M. Simons en mr. E.J. Daalder, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.M.C.S. van der Heide, griffier.

w.g. Bel

voorzitter

w.g. Van der Heide

griffier

Uitgesproken in het openbaar op 5 juli 2023.