Uitspraak
Medische tuchtzaken over 2023
Registratienummers: MTC 08/2018 – CUR201802451 – CUR2022H00150
Uitspraak: 22 juni 2023
GEMEENSCHAPPELIJK HOF VAN JUSTITIE
van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en
van Bonaire, Sint Eustatius en Saba
B E S L I S S I N G
in de zaak van:
[ORTHOPEDISCH CHIRURG],
orthopedisch chirurg,
wonende in Curaçao,
in eerste aanleg verweerder, thans appellant,
gemachtigden: mrs. C.A. Peterson en S.I. Da Costa Gomez,
tegen
[PATIËNTE],
wonende in Curaçao,
in eerste aanleg klaagster, thans geïntimeerde,
gemachtigden: mrs. M.A. Becher en R.M. Nieuw.
Partijen worden hierna [orthopedisch chirurg] en [patiënte] genoemd.
1.Het verloop van de procedure
1.1
Bij op 24 juni 2022 ingekomen beroepschrift is [orthopedisch chirurg] in hoger beroep gekomen van de tussen partijen gegeven en op 25 mei 2022 uitgesproken beslissing van het Medisch Tuchtcollege van Curaçao (hierna: het College). Hierbij heeft [orthopedisch chirurg] bezwaren tegen de beslissing aangevoerd en toegelicht. Zijn conclusie strekt ertoe dat het Hof de beslissing gedeeltelijk zal vernietigen en de klacht alsnog geheel ongegrond zal verklaren, kosten rechtens.
1.2
Bij verweerschrift in hoger beroep heeft [patiënte] de bezwaren van [orthopedisch chirurg] bestreden. Haar conclusie strekt ertoe dat het Hof alsnog een zwaardere maatregel dan een waarschuwing aan [orthopedisch chirurg] zal opleggen en hem zal veroordelen tot betaling van NAf 50.000,- of een ander bedrag aan smartengeld.
1.3
De mondelinge behandeling van het hoger beroep heeft plaatsgehad op 6 juni 2023. Partijen zijn verschenen met hun gemachtigden. De dochter van [patiënte] was ook aanwezig. De partijen en gemachtigden hebben hun standpunten toegelicht en vragen van het Hof beantwoord. Zijdens [orthopedisch chirurg] is een pleitnota getiteld ‘toelichting’ voorgedragen en overgelegd.
1.4
Beslissing is aangezegd en bij vervroeging bepaald op vandaag.
2.De beoordeling
2.1
Gelet op het overgelegde bewijs van onvermogen zal het Hof, voor zover nodig, [patiënte] toelaten om in hoger beroep kosteloos te procederen.
2.2
Het College heeft in de beslissing van 24 november 2021 onder 2.1-2.16 feiten vastgesteld. Die feiten zijn in hoger beroep niet bestreden. Het Hof gaat van die feitenvaststelling uit en stelt enige aanvullende feiten vast. Dat leidt tot het volgende feitenoverzicht.
2.2.1 [
[patiënte] heeft op 21 mei 2012 een totale linkerknie-operatie ondergaan bij [orthopedisch chirurg].
2.2.2
Het operatieverslag van [orthopedisch chirurg] beschrijft een ongecompliceerd beloop van de operatie. De ontslagbrief van het Sehos van 29 mei 2012 bevestigt een ongecompliceerd beloop van de operatie. Voorts wordt genoteerd dat de knie-prothese in een goede stand was aangebracht en dat de nabehandeling functioneel gericht was.
2.2.3
In de klinische status wordt op 26 mei 2012 en 27 mei 2012 door de fysiotherapeut in zijn
progress notesmelding gemaakt van sensibiliteitsverlies van de linkervoet:
progress notesmelding gemaakt van sensibiliteitsverlies van de linkervoet:
26-5-2012 “complaints about lack of sensibility on the left foot!”
27-5-2012 “Still problem with sensibility!”
2.2.4
In de poliklinische status van [orthopedisch chirurg] van 11 juli 2012 staat:
Gaat goed. Loopt met looprekje.
(…) goede stand. Litteken rustig genezen.
Hypesthesie enkel, wel prikkels.
Zwelling (-) Flexie 100°
C 6 wkn
In de poliklinische status van [orthopedisch chirurg] van 9 oktober 2012 staat:
Heeft diverse klachten.
Mn. rechterknie.
(…) ook i.v.m. rugklachten
(…)
In de poliklinische status van [orthopedisch chirurg] van 25 januari 2013 staat:
Houdt (…)
Heeft veel last van (…)
Naar neuroloog (…)
(…)
C na neurologie
2.2.5
Op 6 maart 2013 wordt een poliklinisch consult gedaan door neuroloog [neuroloog 5]. Daarin wordt de volgende vraag geformuleerd
: ‘left distal hypesthesia dorsal peroneal neuropathy left side postsurgical?’Uit het ENF-onderzoek door [neuroloog 5] van 11 maart 2013 volgt dat sprake is van een:
‘severe left tibitial neuropathy above ankle’.Op 10 april 2013 meldt [neuroloog 5] hierover in de poliklinische status:
‘concept: peroneal neuropathy left side after surgery’.
: ‘left distal hypesthesia dorsal peroneal neuropathy left side postsurgical?’Uit het ENF-onderzoek door [neuroloog 5] van 11 maart 2013 volgt dat sprake is van een:
‘severe left tibitial neuropathy above ankle’.Op 10 april 2013 meldt [neuroloog 5] hierover in de poliklinische status:
‘concept: peroneal neuropathy left side after surgery’.
2.2.6
Uit een EMG van 26 april 2013 volgt:
‘signs of denervation over musculus tibial anterior left side’.
‘signs of denervation over musculus tibial anterior left side’.
2.2.7
In april en mei 2013 ondergaat [patiënte] fysiotherapie in verband met aanhoudende sensibiliteitsuitval aan de linkervoet.
2.2.8
In een consultaanvraag aan de afdeling Orthopedie wordt door de aanvragende neuroloog vermeld dat er sprake is van een ernstige linker tibialis neuropathie boven de enkel.
2.2.9
Op 14 oktober 2013 schrijft neuroloog [neuroloog 1] aan onder anderen de huisarts en [orthopedisch chirurg] dat er bij [patiënte] sprake is van:
‘paralysis of mm plantares (voetspieren), loss of sensation in the territory of the left tibialis nerve’.[neuroloog 1] concludeert ten aanzien van de oorzaak:
‘Most probably the tibial nerve was damaged during or after the operation.’
‘paralysis of mm plantares (voetspieren), loss of sensation in the territory of the left tibialis nerve’.[neuroloog 1] concludeert ten aanzien van de oorzaak:
‘Most probably the tibial nerve was damaged during or after the operation.’
2.2.10
Op verzoek van [neuroloog 1] werd [patiënte] op 18 november 2013 gezien door revalidatiearts [revalidatiearts], met als vraagstelling orthopedisch schoeisel. In de anamnese noteert [revalidatiearts] onder meer:
Patiënte geeft aan dat ze na de knieoperatie direct post operatief pijn had van de knie tot de voet. Het been is verbeterd, maar de voetrug niet. Patiënte ervaart een krampende pijn onder haar voet. Ze struikelt wel, maar valt niet. Heeft in de loop der tijd ook last van de rechter heup gekregen. Patiënte heeft het idee dat zij op een kussen loopt met de linker voet.
[revalidatiearts] concludeert dat er sprake is van een nervus tibialis leasie na een totale knieprothese waarbij de functie voor wat betreft kracht op zich goed is, maar waarbij het sensibiliteitsverlies en de pijn beperkend werken.
Ten aanzien van het te voeren beleid geeft [revalidatiearts] aan dat met de patiënte is besproken dat het verminderde gevoel veroorzaakt wordt door de zenuwbeschadiging en dat dit niet gecorrigeerd kan worden met een goede schoen.
2.2.11
Na een melding van neuroloog [neuroloog 2] aan de huisarts d.d. 4 augustus 2014 over een veelheid aan klachten, waaronder een tibialis laesie links na een operatie aan de knie, vindt er in oktober 2014 een onderzoek plaats aan de lumbale wervelkolom van [patiënte] (‘X-LSWK en MRI van de LWK). In de verslaglegging is het volgende genoteerd:
Medische indicatie: Stenose vanaf L1-L2?
Kalkarm skelet.
Naar rechtsconvexe lumbale scoliose met bekkenscheefstand.
Diepe lordose.
Anteropositie L4 ten opzichte van L5.
Versmalling van spinaalkanaal ter plaatse van L5.
Discopathieën en spondylartrose op alle niveaus
MRI LWK.
Discusdegeneratie op alle niveaus het meest uitgesproken op niveau L2-L3 met vettige degeneratie van de dekplaten ter plaatse.
Niveau L1-L2 lichte discusbulging.
Geen HNP of wortelcompressie.
L2-L3 discusbulging uitbreidend tot foraminaal links met mogelijk enige wortelcompressie ter plaatse.
Niveau L3-L4 lichte discusdegeneratie.
Geen HNP of wortelcompressie.
Niveau L 4-L5.
Op dit niveau een versmalling van het spinaal kanaal door hypertrofische ligamenta flava en discusbulging.
Lichte anteropositie van L4 ten opzichte van L5.
Geen aanwijzingen voor lysis van de boog L4
Niveau L5-S1. Discusdegeneratie.
Geen HNP of wortelcompressie
2.2.12
In 2006 en in 2010 werd een soortgelijk onderzoek uitgevoerd. Uit de verslaglegging van het op verzoek van neuroloog [neuroloog 3] op 23 augustus 2006 uitgevoerde röntgenonderzoek bij [patiënte] volgt een relatieve lumbale kanaalstenose op niveau L2-L3, een foramen versmalling L4-L5 links op basis van facetosteoarthropathie en discusdegeneratie. In de verslaglegging in 2010 van het op verzoek van neuroloog [neuroloog 4] op 24 juni 2010 uitgevoerde röntgenonderzoek volgt dezelfde conclusie met daarbij op niveau L4-L5 rechts mogelijk een sequestervorming en een wortelcompressie op L4.
2.2.13
In een brief van 11 mei 2016 schrijft neuroloog [neuroloog 5]:
CHIEF COMPLAINS:
1. Knee pain over right side and distal pain over left leg
2. Low back pain irradiating to gluteos
3. Pain over occipital area irradiating to both arms
4. Gait disturbances due pain and weakness left side
CONCEPT: 1.-Peroneal postsurgical Neurpathy left side
EMG: Severe Left tibial neuropathy
COMMENTARY: This patient has several problems which are some have relation with others: for explanation of her low back pain we did EMG and MRI, XRay with clear findings of degenerative changes and additionally relative lumbar stenosis. But in discussion with NRS (Dr. Winkel) was no surgical criteria, conservative management was given with pain medications, lyrica and therapy, but didn’t help enough.
Additionally she has: Left severe peroneal neuropathy with total denervation the foot sole and flexor digitorum longus with poof lesion of the tibial nerve at the knee left side where prosthesis was placed. We inform Dr. Windt. Also for this we sent to Dr. Zahavi, who did rehabilitation, but didn’t help.
Additionally she has knee problem bilaterally but now more active right side. Overweight is difficult to handle, also for her to do exercises is complicated, for this we only advise lost weight, but never sent to dietist or more professional help.
2.2.14
Uit neurologisch onderzoek in 2018 volgt een overzicht van de afzonderlijke klachten:
Conclusion/plan:
1. Chronic lumbalgy, associated to signs of L3 right radiculopathy
2. Post-surgery knee
3. Morbid obesity
4. Peroneal postsurgical neuropathy left side
5. Chronic low back pain
6. Antecedent of Ca maxilar (1999)
7. Knee surgery left side (2012)
8. Obesitas
9. Secondary headache
10. HBP
2.2.15
Op 1 februari 2021 noteert huisarts [huisarts] dat sprake is van chronische pijn aan de linkervoetzool van [patiënte] na een operatieve ingreep.
2.2.16 [
[patiënte] heeft [orthopedisch chirurg] sedert 2018 herhaaldelijk schriftelijk verzocht om zijn zienswijze te geven over de operatie en de gevolgen daarvan. [orthopedisch chirurg] heeft daar nimmer op gereageerd.
2.3
In deze medische tuchtzaak heeft [patiënte] [orthopedisch chirurg] bij klaagschrift verweten dat hij de operatie aan haar linkerknie niet zorgvuldig heeft uitgevoerd, waardoor een zenuw aan haar linkerknie werd beschadigd, met als gevolg pijnklachten en een sensibiliteitsstoornis aan haar linkerenkel en -voet. Aldus heeft [orthopedisch chirurg] zich volgens [patiënte] schuldig gemaakt aan nalatigheid die voor haar blijvende schade tot gevolg heeft gehad.
2.4
Bij tussenbeslissing van 24 november 2021 heeft het College voorshands geoordeeld dat voldoende aannemelijk is geworden dat de complicatie door de operatie is ontstaan en dat er ook sprake kan zijn van onzorgvuldigheden in de nazorg die tot tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen kunnen leiden. Het College heeft partijen in de gelegenheid gesteld zich uit te laten over deze voorshands oordelen.
2.5
Bij antwoordakte van 2 maart 2022 heeft [patiënte] aangevoerd dat [orthopedisch chirurg] ook nalatig is geweest in de nazorg.
2.6
Bij de bestreden beslissing van 25 mei 2022 heeft het College de klacht gegrond verklaard en aan [orthopedisch chirurg] de maatregel van waarschuwing opgelegd.
Hiertoe heeft het College, verkort weergegeven, als volgt overwogen. Het College handhaaft zijn oordeel dat voldoende aannemelijk is geworden dat de complicatie door de operatie is ontstaan, maar overweegt dat het niet tot het oordeel kan komen dat [orthopedisch chirurg] tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld ter zake van de wijze waarop de operatie is uitgevoerd. Naar het oordeel van het College had [orthopedisch chirurg] echter wel actiever moeten optreden in het kader van de nazorg. [orthopedisch chirurg] had kennis kunnen en moeten nemen van de meldingen van de fysiotherapeut van 26 en 27 mei 2012 en had naar aanleiding daarvan actie moeten ondernemen. Het heeft tot januari 2013 geduurd voordat [orthopedisch chirurg] melding maakt van een verwijzing naar een neuroloog. Ook nadat [patiënte] in maart 2013 door een neuroloog is gezien, heeft [orthopedisch chirurg] geen zicht gehouden op de uitkomst daarvan. Ook blijkt niet van enige actie zijdens [orthopedisch chirurg] na het rapport van neuroloog [neuroloog 1] van 14 oktober 2013. [orthopedisch chirurg] is tekortgeschoten door geen contact te zoeken met [patiënte]. Dat heeft ertoe geleid dat de postoperatieve status niet (goed) is vastgelegd. Als [orthopedisch chirurg] de postverwerking binnen zijn praktijk zo heeft georganiseerd dat belangrijke informatie aangaande zijn patiënten hem niet of niet altijd (tijdig) bereikt, kan hem dat tuchtrechtelijk worden aangerekend. [orthopedisch chirurg] heeft dus tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door pas contact met [patiënte] te zoeken en inhoudelijk te reageren na ontvangst van de tuchtklacht, aldus het College.
2.7
Het hoger beroep is gericht tegen de beslissing van het College van 25 mei 2022. In hoger beroep heeft [orthopedisch chirurg] op zichzelf met juistheid doen aanvoeren dat art. 17 lid 2 van de Landsverordening Medisch Tuchtrecht (PB 1957 no. 30, zoals gewijzigd) hoger beroep niet openstelt voor de klager, indien de klacht heeft geleid tot de oplegging van een maatregel, zoals in dit geval. Dat staat echter niet in de weg aan de mogelijkheid dat [patiënte] in het door [orthopedisch chirurg] ingestelde hoger beroep alle klachtonderdelen aan de orde stelt die bij het College aan de orde zijn gekomen en evenmin aan de mogelijkheid dat het Hof een zwaardere maatregel oplegt dan het College heeft gedaan, indien het Hof dat passend en geboden acht.
2.8 [
[patiënte] heeft in hoger beroep betaling van smartengeld gevorderd. In een medische tuchtzaak is geen plaats voor een dergelijke vordering. Die kan in een civiele zaak aan de orde komen. [patiënte] zal daarom niet-ontvankelijk worden verklaard in die vordering.
2.9
Het College heeft overwogen dat het niet tot het oordeel kan komen dat [orthopedisch chirurg] tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld ter zake van de wijze waarop de operatie is uitgevoerd. Het Hof verenigt zich met dit oordeel van het College. [patiënte] heeft dit oordeel in hoger beroep ook niet (voldoende duidelijk) bestreden. In elk geval zijn er geen feiten of omstandigheden gesteld of gebleken die voldoende aannemelijk zouden maken dat [orthopedisch chirurg] bij de operatie tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Ook indien bij de operatie een zenuw zou zijn geraakt, hetgeen niet vast staat, betekent dat op zichzelf nog niet dat [orthopedisch chirurg] tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
2.1
Het Hof zal onderzoeken of [orthopedisch chirurg] nalatig is geweest in de nazorg.
2.11
Op 29 mei 2012 is [patiënte] uit het ziekenhuis ontslagen. Vast staat dat [orthopedisch chirurg] [patiënte] na haar ontslag nog drie keer poliklinisch heeft gezien, namelijk op 11 juli 2012, op 9 oktober 2012 en op 25 januari 2013. [orthopedisch chirurg] heeft in hoger beroep aangevoerd dat het bij een postoperatieve zenuwuitval weken tot maanden kan duren voordat enig herstel plaatsvindt en dat het daarom gebruikelijk en zelfs aanbevolen is dat de klachten eerst gedurende enige maanden worden gevolgd, voordat de patiënt wordt doorverwezen naar een neuroloog.
2.12
Dit betoog komt het Hof niet onaannemelijk voor. [patiënte] heeft er ook onvoldoende tegen ingebracht. [patiënte] meent dat [orthopedisch chirurg] met dit betoog “op de stoel van de neuroloog” is gaan zitten. Dit standpunt volgt het Hof niet. Het gaat hier om hetgeen volgens [orthopedisch chirurg] gebruikelijk is bij en aanbevolen wordt voor verwijzende artsen na een operatie, zoals in dit geval een orthopedisch chirurg. [orthopedisch chirurg] beroept zich dus op een norm die volgens hem geldt voor hemzelf en zijn beroepsgenoten. Gelet hierop is niet aannemelijk geworden dat de verwijzing naar een neuroloog in januari 2013 zo laat was dat hierover met succes een tuchtrechtelijk verwijt aan [orthopedisch chirurg] kan worden gemaakt.
2.13
Van [orthopedisch chirurg] mocht wel worden verwacht dat hij bij zijn poliklinische consulten voldoende duidelijk aan [patiënte] zou uitleggen dat en waarom het nog niet zinvol was om haar naar een neuroloog te verwijzen. [patiënte] heeft bij de mondelinge behandeling van het hoger beroep verklaard dat zij zich niet kan herinneren of [orthopedisch chirurg] die uitleg heeft verschaft. [orthopedisch chirurg] heeft verklaard dat hij dat wel heeft gedaan. Op basis hiervan kan niet met voldoende mate van aannemelijkheid worden vastgesteld dat [orthopedisch chirurg] die uitleg niet of onvoldoende duidelijk heeft verschaft. Het zou raadzaam zijn geweest dat [orthopedisch chirurg] van die uitleg aantekening zou hebben gehouden in de poliklinische status. Dat is niet gebeurd. Dat laatste is echter niet ernstig genoeg om een tuchtrechtelijk verwijtbaar nalaten op te leveren.
2.14
Voldoende aannemelijk is dat het [orthopedisch chirurg] is geweest die [patiënte] in januari 2013 naar de neuroloog heeft verwezen. Steun hiervoor vindt het Hof in de poliklinische status van [orthopedisch chirurg] van 25 januari 2013. [patiënte] heeft gesteld dat haar huisarts de verwijzing heeft gedaan, maar zij heeft die stelling niet onderbouwd.
2.15 [
[patiënte] heeft bij antwoordakte van 2 maart 2022 gesteld dat [orthopedisch chirurg] haar tweemaal in het bijzijn van haar dochter met verheven en geïrriteerde stem en het slaan van de handen op tafel heeft weggestuurd. Volgens [patiënte] heeft zij gevraagd om de afgifte van een verbeterd recept, en heeft [orthopedisch chirurg] haar toen toegebeten dat het hier geen Chinees restaurant is waar men naar believen kan bestellen. [orthopedisch chirurg] zou ook stampij hebben gemaakt bij het afgeven van het medische dossier. In het midden kan blijven of in het stadium van de antwoordakte nog ruimte was voor deze nieuwe klachtonderdelen. De klachtonderdelen kunnen in elk geval niet gegrond verklaard worden, omdat onvoldoende aannemelijk is geworden dat het zo is gegaan. Mogelijk is [orthopedisch chirurg] in het contact met [patiënte] ongeduldiger overgekomen dan hij het bedoelde, maar onvoldoende aannemelijk is geworden dat de bejegening zo ongepast was dat dit tuchtrechtelijk ingrijpen zou rechtvaardigen.
2.16 [
[orthopedisch chirurg] heeft aangevoerd dat hij bij het derde polikinische consult met [patiënte] had afgesproken dat zij, nadat zij door een neuroloog zou zijn onderzocht, weer bij hem zou terugkomen. Dit vindt steun in de poliklinische status van 25 januari 2023 en is aannemelijk. Het is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar om een dergelijke afspraak te maken en het is ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat [orthopedisch chirurg] daarna zelf geen initiatieven meer heeft genomen om contact met [patiënte] te krijgen. Naar tuchtrechtelijke maatstaven mocht hij ervan uitgaan dat [patiënte], indien zij dat wenste, zelf een afspraak zou maken.
2.17
Voor zover de klacht mede inhoudt dat [orthopedisch chirurg] niet heeft gereageerd op de brieven van de advocaat van [patiënte] en het College zijn beslissing mede daarop heeft gebaseerd, is de klacht evenmin gegrond. [orthopedisch chirurg] mocht zijn houding na ontvangst van de eerste advocatenbrief mede laten bepalen door de omstandigheid dat de advocaat aanzegde dat [patiënte] overwoog een tuchtklacht in te dienen. Ook onder een dergelijke dreiging valt in het algemeen aan te bevelen in enige vorm een inhoudelijke reactie te geven (bijvoorbeeld in een gesprek). Het nalaten daarvan is echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.
2.18
Gelet op het voorgaande zal het Hof de klacht alsnog ongegrond verklaren. Vanwege die uitkomst kan in het midden blijven of regels van tuchtprocesrecht zich ertegen verzetten dat het College ambtshalve bij tussenbeslissing de mogelijkheid aan de orde stelt dat de nazorg niet aan tuchtrechtelijke maatstaven voldoet en daarna een niet eerder besproken klachtonderdeel van die strekking beoordeelt en gegrond bevindt, zoals het heeft gedaan.
2.19
Indien een kostenveroordeling al mogelijk is in medische tuchtzaken, ziet het Hof in dit geval geen aanleiding om die uit te spreken.
2.2
Het Hof zal deze beslissing op de voet van art. 16 lid 2 Landsverordening Medisch Tuchtrecht (PB 1957 no. 30, zoals gewijzigd) in verbinding met art. 22 lid 1 Landsbesluit Medisch Tuchtrecht (PB 1958 no. 88, zoals gewijzigd) ter publicatie aanbieden aan rechtspraak.nl.
B E S L I S S I N G
Het Hof:
verleent [patiënte] toelating om in hoger beroep kosteloos te procederen;
verklaart [patiënte] niet-ontvankelijk in haar vordering tot betaling van smartengeld;
vernietigt de beslissing van het College van 25 mei 2022;
en opnieuw rechtdoende:
verklaart de klacht ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door mrs. G.C.C. Lewin, E.A. Saleh en C.G. ter Veer, leden van het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba en op 22 juni 2023 uitgesproken in tegenwoordigheid van de secretaris.