ECLI:NL:OGHACMB:2022:61

• Datum uitspraak: 29 juni 2022
• Publicatiedatum: 5 juli 2022
• Zaaknummer: CUR2021H00275 en CUR2021H00276
• Instantie: Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: T.G.M. Simons; E.J. Daalder; B.J. van Ettekoven
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Bevoegdheid van de Sociale Verzekeringsbank om eenzijdig een financieel productieplafond vast te stellen voor medisch specialisten

In deze zaak heeft het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba op 29 juni 2022 uitspraak gedaan in hoger beroep over de bevoegdheid van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) om eenzijdig een financieel productieplafond vast te stellen voor medisch specialisten. De SVB had eerder, bij beschikkingen van 20 en 22 mei 2020, een productieplafond vastgesteld voor twee medisch specialisten, appellanten in deze zaak. Het Gerecht in eerste aanleg had deze beschikkingen vernietigd, omdat er geen wettelijke grondslag was voor het eenzijdig opleggen van een productieplafond zonder zorgcontracten.

De SVB betoogde dat zij op grond van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (Lvbz) en het Landsbesluit taakstelling zorguitgaven bevoegd was om een productieplafond vast te stellen. Het Hof oordeelde echter dat de SVB verplicht is om zorgcontracten te sluiten met medische beroepsbeoefenaren en dat de artikelen van de Lvbz die betrekking hebben op productieplafonds alleen van toepassing zijn binnen de context van zorgcontracten. Aangezien er nog geen zorgcontracten waren afgesloten, was de SVB niet bevoegd om een productieplafond vast te stellen.

Het Hof bevestigde de uitspraak van het Gerecht en oordeelde dat de SVB de proceskosten van de betrokkenen moest vergoeden. De uitspraak benadrukt het belang van zorgcontracten in de relatie tussen de SVB en zorgverleners en de noodzaak van een wettelijke basis voor het opleggen van financiële beperkingen in de zorg.

Uitspraak

CUR2021H00275 en CUR2021H00276

Datum uitspraak: 29 juni 2022

gemeenschappelijk hof van jusTitie

van aruba, CURAÇAO, SINT MAARTEN

EN VAN BONAIRE, SINT EUSTATIUS EN SABA

Uitspraak op het hoger beroep van:

de Sociale Verzekeringsbank (hierna: de SVB),

appellante,

tegen de uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Curaçao van

9 augustus 2021 in zaken nrs. CUR202001612 en CUR202001614, in het geding tussen:

1. appellant 1],

2. [ appellant 2],

beiden wonend in Curaçao (hierna gezamenlijk: betrokkenen),

en

de SVB

Procesverloop

Bij beschikkingen van 20 mei 2020 en 22 mei 2020 heeft de SVB voor betrokkenen een productieplafond vastgesteld.

Bij uitspraak van 9 augustus 2021 heeft het Gerecht de daartegen ingestelde beroepen gegrond verklaard en de bestreden beschikkingen vernietigd.

Tegen deze uitspraak heeft de SVB hoger beroep ingesteld.

Betrokkenen hebben een verweerschrift ingediend.

Het Hof heeft de zaak ter zitting behandeld op 5 april 2022. De SVB, vertegenwoordigd door mr. R.A.P.H. Pols, advocaat, vergezeld door G. Spijker, werkzaam bij de SVB, en [appellant 2], bijgestaan door mr. M.F. Murray en mr. S.J.C. Anthonio, beiden advocaat, zijn verschenen.

Overwegingen

Inleiding

De belangrijkste toepasselijke bepalingen van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (hierna: de Lvbz) en de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 (hierna: de Regeling) zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak, die daarvan deel uitmaakt.

[appellant 1] en [appellant 2] verlenen als cardioloog onderscheidenlijk longarts medischspecialistische zorg in hun praktijk [medische praktijk]. Zij zijn medewerkenden als bedoeld in artikel 1 van de Regeling.

2.1. In verband met hervormingen in de gezondheidszorg heeft de SVB alle medewerkenden bij brief van 28 februari 2020 geïnformeerd over de instelling van een financieel productieplafond voor medisch specialisten. Dit productieplafond wordt ingesteld vooruitlopend op de onderhandelingen over de met zorgverleners af te sluiten zorgcontracten als bedoeld in artikel 7.1 van de Lvbz. De hoogte van het productieplafond wordt gebaseerd op het gemiddelde van de zorgproductie over de jaren 2017 tot en met 2019.

2.2. Bij de beschikkingen van 20 mei 2020 onderscheidenlijk 22 mei 2020 heeft de SVB vastgesteld dat de gemiddelde jaarlijkse zorgproductie van [appellant 2] NA
f 1.193.552,- bedraagt en die van [appellant 1] NA
f 2.717.788,-. Het daarbij behorende productieplafond is voor elk van beiden vastgesteld op een bedrag van NA
f 375.000,- voor de periode van 1 juli 2020 tot en met 31 december 2020 en NA
f 750.000,- voor het gehele jaar 2021. De declaraties die deze bedragen in de desbetreffende behandelperiode overstijgen, zullen door de SVB niet worden betaald.

2.3. Het Gerecht heeft de beroepen gegrond verklaard omdat er geen wettelijke grondslag is voor het instellen van een productieplafond. Daartoe is overwogen dat met de invoering van de Lvbz is beoogd dat de SVB met zorgverleners zorgcontracten sluit waarin onder meer afspraken worden gemaakt over een productieplafond. Omdat er nog geen zorgcontracten zijn afgesloten, blijft de verhouding tussen de SVB en medewerkenden vooralsnog beheerst door de Regeling. Die is slechts van toepassing op sociale verzekeringen, bestaande uit de Landsverordeningen Ziekteverzekering en de Landsverordening Ongevallenverzekering. Aan deze landsverordeningen of aan de Regeling kan de SVB niet de bevoegdheid ontlenen tot het instellen van een productieplafond. Deze bevoegdheid kan ook niet worden ontleend aan het Landsbesluit taakstelling zorguitgaven (hierna: Lb taakstelling) of het Landsbesluit nadere criteria zorgcontracten (hierna: Lb nadere criteria). Uit die landsbesluiten en de bijbehorende nota van toelichting volgt dat de SVB een productieplafond slechts via een zorgcontract kan afspreken, aldus het Gerecht.

Het hoger beroep

3. De SVB betoogt dat zij bevoegd is om eenzijdig en zonder zorgcontract een financieel productieplafond vast te stellen voor medisch specialisten. Daarover voert zij aan dat in het Lb taakstelling, dat op grond van artikel 10.6 van de Lvbz is vastgesteld, aan haar is opgedragen een jaarlijkse besparing van de uitgaven voor medischspecialistische zorg te realiseren. Het vaststellen van een financieel productieplafond is een geoorloofd middel om die taakstelling te realiseren. Bovendien blijkt uit artikel 7.1, vierde en vijfde lid, van de Lvbz en het Lb nadere criteria dat het instellen van een productieplafond een specifiek middel is om de zorguitgaven te verlagen. Daarnaast is de SVB op grond van de artikelen 9 en 10 van de Regeling bevoegd om maatregelen te treffen om de zorg te organiseren. Het instellen van een productieplafond valt daar onder. De Regeling is nog steeds van toepassing op de relatie tussen de SVB en de medewerkenden omdat er nog geen zorgcontracten zijn afgesloten en omdat ook de Lvbz als een sociale verzekering moet worden gezien.

3.1. Het Hof overweegt allereerst dat de SVB op grond van artikel 7.1, eerste lid, van de Lvbz een zorgcontract moet sluiten met medische beroepsoefenaren en zorginstellingen. De onderhandelingen over die zorgcontracten zijn nog steeds gaande en tot op heden zijn er geen zorgcontracten gesloten. Dit betekent dat de artikelen 7.2, 7.3 en 7.4 van de Lvbz nog geen toepassing kunnen vinden en dat daarom, gelet op artikel 12.6 van de Lvbz, de Regeling nog steeds van kracht is. Partijen verschillen hierover ook niet van mening.

3.2. Het Hof zal vervolgens beoordelen of de SVB op grond van de (wel) toepasselijke wettelijke bepalingen bevoegd is om, vooruitlopend op de zorgcontracten, eenzijdig een financieel productieplafond vast te stellen voor medewerkenden, in dit geval medisch specialisten.

3.3. Op grond van artikel 10.6 van de Lvbz kunnen bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, nadere regels worden vastgesteld indien dat noodzakelijk is in het belang van de uitvoering van de Lvbz. Met de vaststelling van het Lb taakstelling is van deze bevoegdheid gebruik gemaakt. In artikel 3 van het Lb taakstelling is aan de SVB opgedragen de jaarlijkse uitgaven voor de medischspecialistische zorg te verlagen met NA
f 17 miljoen ten opzichte van de uitgaven in 2017. Anders dan de SVB betoogt, houdt het Lb taakstelling geen wettelijke grondslag in voor het eenzijdig vaststellen van een financieel productieplafond. De tekst geeft voor een andere conclusie geen aanleiding. Uit de nota van toelichting bij het Lb taakstelling kan ook niet worden afgeleid dat met de opgedragen taakstelling is beoogd een dergelijke wettelijke grondslag te creëren. Daarin staat namelijk dat het verlagen van de uitgaven van de medischspecialistische zorg is voorzien in het aangaan van zorgcontracten als bedoeld in artikel 7.1 van de Lvbz en de vastgestelde nadere criteria in het Lb nadere criteria, en dus niet door het eenzijdig vaststellen van een financieel productieplafond. Dat uit artikel 7.1, vierde en vijfde lid, van de Lvbz en het Lb nadere criteria volgt dat het vaststellen van een productieplafond een specifiek middel is om de zorguitgaven in de medischspecialistische zorg te verlagen, doet er niet aan af dat de Lvbz en het Lb nadere criteria uitgaan van een verlaging van de zorguitgaven door middel van het overeenkomen van productieplafonds in zorgcontracten. Voor de goede orde wijst het Hof er in dit verband nog op dat artikel 7.1, vijfde lid, van de Lvbz, zoals de SVB ter zitting heeft toegelicht, gaat over een maximering van het aantal patiënten in een praktijk en niet over een maximering van de zorgproductie per patiënt of praktijk. Dit betoog slaagt niet.

3.4. Een wettelijke grondslag is ook niet gelegen in de artikelen 9 en/of 10 van de Regeling. Als er al met de SVB van zou moeten worden uitgegaan dat (ook) de Lvbz een sociale verzekering is in de zin van de Regeling, dan leidt dat er enkel toe dat de medewerkende op grond van artikel 9 van de Regeling moet handelen overeenkomstig de bepalingen van de Lvbz. De bepalingen van de Lvbz hebben geen betrekking op het eenzijdig vaststellen van een financieel productieplafond, zodat de SVB de bevoegdheid tot het vaststellen daarvan niet aan artikel 9 van de Regeling kan ontlenen. Datzelfde geldt voor artikel 10 van de Regeling. De in artikel 10, eerste lid, van de Regeling opgenomen bevoegdheid van de directeur van de SVB om een gedragslijn voor de medewerkenden vast te stellen, gaat niet zover dat op grond daarvan eenzijdig een productieplafond mag worden vastgesteld. Ook dit betoog slaagt niet.

3.5. Gelet op wat hiervoor is overwogen is het Hof, met het Gerecht, van oordeel dat de SVB niet bevoegd was om een productieplafond voor betrokkenen vast te stellen.

Slotsom

4. Het hoger beroep is ongegrond. De aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.

5. De SVB moet (ook) de proceskosten van betrokkenen vergoeden. Het Hof stelt voor deze samenhangende zaken de proceskosten vast op een bedrag van NA
f 1.400,- (1 punt voor het indienen van het verweerschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting).

Beslissing

Het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba:

I.
bevestigt de aangevallen uitspraak;

II.
veroordeelt de Sociale Verzekeringsbank tot vergoeding van bij [appellant 1] en [appellant 2] in verband met het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van NA
f 1.400,-, geheel toe te rekenen aan door een derde verleende rechtsbijstand.

Aldus vastgesteld door mr. T.G.M. Simons, voorzitter, en mr. E.J. Daalder en mr. B.J. van Ettekoven, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.M.C.S. van der Heide, griffier.

w.g. Simons

voorzitter

w.g. Van der Heide

griffier

Uitgesproken in het openbaar op 29 juni 2022.

BIJLAGE

Landsverordening basisverzekering ziektekosten

[…]

Artikel 7.1

1. De Uitvoeringsorganisatie sluit voor de uitvoering van deze landsverordening met medische beroepsbeoefenaren en zorginstellingen een zorgcontract krachtens welke deze gelden als zorgaanbieder in de zin van deze landsverordening.

2. Een zorgcontract wordt voor ten hoogste twee jaar aangegaan. Na het verstrijken van de desbetreffende periode kan opnieuw een zorgcontract worden gesloten telkens voor ten hoogste twee jaar, indien de zorgaanbieder:

a. een daartoe strekkend verzoek aan de Uitvoeringsorganisatie heeft gedaan, en

b. de voorschriften van het aflopende zorgcontract zijn nageleefd.

3. Een zorgcontract wordt schriftelijk vastgelegd en houdt ten minste bepalingen in over:

a. het tijdstip waarop het van kracht wordt en de periode waarvoor het is aangegaan,

b. de soort hulp die verleend wordt en de kwaliteit van de hulpverlening,

c. de vergoedingen die bij de Uitvoeringsorganisatie in rekening kunnen worden gebracht,

d. de verplichtingen van administratieve aard, waartoe partijen zich verbinden,

e. standaardbehandelingsvoorschriften of -protocollen of een verwijzing naar elders bestaande voorschriften of protocollen,

f. de controle op de naleving van het zorgcontract,

g. de gegevensverstrekking ten behoeve van deze controle, en

h. de wijze waarop het zorgcontract - al dan niet tussentijds - kan worden beëindigd.

4. Bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, worden nadere criteria gesteld waaraan zorgcontracten ten minste moeten voldoen. Deze criteria hebben slechts betrekking op zorgcontracten die na de inwerkingtreding van een zodanig landsbesluit tot stand komen.

5. Partijen kunnen overeenkomen dat de praktijkomvang van een zorgaanbieder een daarbij bepaald maximum niet te boven gaat.

[…]

Artikel 12.6

1. In afwijking van de artikelen 7.1 tot en met 7.4, behoudt, zolang ter zake geen voorzieningen krachtens deze landsverordening zijn getroffen, de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 zijn geldigheid. Zolang deze regeling van kracht blijft, wordt het in de definitie van zorgaanbieder opgenomen "waarmee de Uitvoeringsorganisatie een zorgcontract heeft gesloten" vervangen door: die als medewerkende in de zin van de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 is ingeschreven. Gedurende die periode blijven de artikelen 7.2, 7.3 en 7.4 buiten toepassing.

[…]

Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960

Artikel 1 Dit landsbesluit verstaan onder:
[…]
sociale verzekeringen: de verzekeringen gesloten op basis van de bepalingen van de Landsverordening Ziekteverzekering en van de bepalingen van de Landsverordeningen Ongevallenverzekering.
[…]

Artikel 9 De medewerkende dient te handelen overeenkomstig de bepalingen van de sociale verzekeringen alsmede de bepalingen vastgelegd ten aanzien van de medewerking. Blijft de medewerkende dienaangaande zonder gegronde redenen in gebreke, dan kan de betaling van zijn nota's geheel of ten dele worden geweigerd, onverminderd het bepaalde in artikel 7.
Artikel 10 1. De directeur stelt ten behoeve van een juiste administratie en organisatie der sociale verzekeringen de benodigde formulieren alsmede een gedragslijn voor de medewerkenden vast.
2. De medewerkende dient deze formulieren op de voorgeschreven wijze in te vullen en te behandelen en de regels der gedragslijn na te komen.

[…]