Uitspraak
HLAR 69725/14
Datum uitspraak: 15 december 2014
gemeenschappelijk hof van jusTitie
van aruba, CURAÇAO, SINT MAARTEN
EN VAN BONAIRE, SINT EUSTATIUS EN SABA
Uitspraak op het hoger beroep van:
[naam appellante], wonend te Bonaire,
appellante,
appellante,
tegen de uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Bonaire, Sint Eustatius, en Saba, zittingsplaats Bonaire, van 17 oktober 2012 in zaak nr. War 2011/12 in het geding tussen:
[naam appellante]
en
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Procesverloop
Bij ongedateerde beschikking heeft de minister een verzoek van [naam appellante] (hierna: de verzekerde) om haar krachtens artikel 10, vierde lid, van het Besluit zorgverzekering BES (hierna: BzBES) toestemming te verlenen zich voor behandeling tot een niet door de minister gecontracteerde zorgaanbieder te wenden en de daarvoor gemaakte kosten te vergoeden afgewezen.
Bij beschikking van 11 mei 2011 heeft de minister de verzekerde, in reactie op het tegen voormelde ongedateerde beschikking door haar gemaakte bezwaar, krachtens artikel 10, vierde lid, van het BzBES alsnog toestemming verleend zich te laten behandelen door de door haar gewenste zorgaanbieder.
Bij beschikking van 11 oktober 2011 heeft de minister de verzekerde voorts voor de kosten van die behandeling een vergoeding van USD 2.500,00 toegekend.
Het Gerecht heeft het door de verzekerde tegen de beschikking van 11 oktober 2011 ingestelde beroep ongegrond verklaard.
Tegen deze uitspraak heeft de verzekerde hoger beroep ingesteld.
De minister heeft een verweerschrift ingediend.
Het Hof heeft de zaak ter zitting behandeld op 5 november 2014, waar de verzekerde, vertegenwoordigd door mr. H.G. Figaroa, advocaat, en de minister, vertegenwoordigd door S. Pieters, werkzaam in dienst van het zorgverzekeringskantoor, zijn verschenen.
Overwegingen
Ingevolge artikel 6, eerste lid, aanhef en onder b, van het BzBES hebben verzekerden ter voorziening in de geneeskundige verzorging aanspraak op medisch specialistische zorg.
Ingevolge het tweede lid kunnen bij ministeriële regeling de inhoud en omvang van de aanspraken, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en kunnen aan het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Ingevolge het vierde lid, voor zover thans van belang, kan bij ministeriële regeling als voorwaarde voor het tot gelding brengen van aanspraken worden bepaald dat de verzekerde een bijdrage in de kosten betaalt.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, sluit de minister met op het grondgebied van de BES-eilanden gevestigde en naar zijn oordeel daarvoor in aanmerking komende zorgaanbieders overeenkomsten ter verwezenlijking van de aanspraken van verzekerden, neergelegd in artikel 6, in zodanige omvang dat hij in staat is zijn verplichtingen jegens de verzekerden naar behoren na te komen.
Ingevolge het tweede lid kan de minister overeenkomsten sluiten met buiten de BES-eilanden gevestigde zorgaanbieders.
Ingevolge artikel 10, tweede lid, voor zover thans van belang, wendt de verzekerde die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich voor het verkrijgen van de aanspraak tot een zorgaanbieder met wie een overeenkomst als bedoeld in artikel 8, eerste en tweede lid, is gesloten.
Ingevolge het vierde lid kan de minister, in afwijking van het bepaalde in het tweede lid, een verzekerde die een aanspraak op een verstrekking geldend wil maken toestemming verlenen zich voor de onder die verstrekking vallende zorg tot een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder te wenden, in welk geval de verzekerde in plaats van aanspraak op de verstrekking, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten heeft.
Ingevolge het zesde lid, aanhef en onder b, voor zover thans van belang, wordt bij ministeriële regeling de hoogte van de vergoeding bepaald. Hieraan is uitvoering gegeven in de Regeling aanspraken zorgverzekering BES (hierna: RazBES).
Ingevolge artikel 2.2 van de RazBES is, indien een verzekerde krachtens artikel 10, vierde lid, van het BzBES toestemming heeft gekregen om zich voor zijn aanspraak op een verstrekking te wenden tot een zorgaanbieder binnen het grondgebied van de BES-eilanden met wie voor de verlening van zorg geen overeenkomst is gesloten, de vergoeding gelijk aan de in rekening gebrachte kosten, doch bedraagt niet meer dan het op het grondgebied van het BES-eiland waar de verzekerde woont voor de desbetreffende zorg gebruikelijke tarief, of bij gebreke van een dergelijk tarief, van het tarief dat daarvoor op het grondgebied van de BES-eilanden door het Zorgverzekeringskantoor BES pleegt te worden vergoed.
Ingevolge het tweede lid kunnen bij ministeriële regeling de inhoud en omvang van de aanspraken, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en kunnen aan het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Ingevolge het vierde lid, voor zover thans van belang, kan bij ministeriële regeling als voorwaarde voor het tot gelding brengen van aanspraken worden bepaald dat de verzekerde een bijdrage in de kosten betaalt.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, sluit de minister met op het grondgebied van de BES-eilanden gevestigde en naar zijn oordeel daarvoor in aanmerking komende zorgaanbieders overeenkomsten ter verwezenlijking van de aanspraken van verzekerden, neergelegd in artikel 6, in zodanige omvang dat hij in staat is zijn verplichtingen jegens de verzekerden naar behoren na te komen.
Ingevolge het tweede lid kan de minister overeenkomsten sluiten met buiten de BES-eilanden gevestigde zorgaanbieders.
Ingevolge artikel 10, tweede lid, voor zover thans van belang, wendt de verzekerde die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich voor het verkrijgen van de aanspraak tot een zorgaanbieder met wie een overeenkomst als bedoeld in artikel 8, eerste en tweede lid, is gesloten.
Ingevolge het vierde lid kan de minister, in afwijking van het bepaalde in het tweede lid, een verzekerde die een aanspraak op een verstrekking geldend wil maken toestemming verlenen zich voor de onder die verstrekking vallende zorg tot een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder te wenden, in welk geval de verzekerde in plaats van aanspraak op de verstrekking, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten heeft.
Ingevolge het zesde lid, aanhef en onder b, voor zover thans van belang, wordt bij ministeriële regeling de hoogte van de vergoeding bepaald. Hieraan is uitvoering gegeven in de Regeling aanspraken zorgverzekering BES (hierna: RazBES).
Ingevolge artikel 2.2 van de RazBES is, indien een verzekerde krachtens artikel 10, vierde lid, van het BzBES toestemming heeft gekregen om zich voor zijn aanspraak op een verstrekking te wenden tot een zorgaanbieder binnen het grondgebied van de BES-eilanden met wie voor de verlening van zorg geen overeenkomst is gesloten, de vergoeding gelijk aan de in rekening gebrachte kosten, doch bedraagt niet meer dan het op het grondgebied van het BES-eiland waar de verzekerde woont voor de desbetreffende zorg gebruikelijke tarief, of bij gebreke van een dergelijk tarief, van het tarief dat daarvoor op het grondgebied van de BES-eilanden door het Zorgverzekeringskantoor BES pleegt te worden vergoed.
De verzekerde betoogt dat het Gerecht heeft miskend dat zij reeds sedert het jaar 2010 onder behandeling is bij de specialist, door wie zij zich wenst te laten behandelen en in het verleden tot twee keer toe door het Zorgverzekeringskantoor naar hem is uitgezonden voor behandeling. Dat die uitzendingen op een administratieve fout berustten, maakt de situatie niet anders, nu het belang van de verzekerde als patiënt doorslaggevend is. Zij moet erop kunnen vertrouwen dat zij door een arts die uitgebreide kennis heeft van haar situatie zal worden behandeld. Aangezien haar behandeling bij die arts in het verleden met medeweten en goedkeuring van het Zorgverzekeringskantoor heeft plaatsgevonden, is het alleszins redelijk dat ook die arts de behandeling van appellante afrondt en de kosten daarvan volledig worden vergoed, aldus de verzekerde.
2.1.
Niet in geschil is dat de behandeling van verzekerde door een zorgaanbieder te Bonaire, met wie een overeenkomst, als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van het BzBES, is gesloten (hierna: de gecontracteerde zorgaanbieder), kon worden uitgevoerd.
De minister heeft de verzekerde evenwel bij de beschikking van 11 mei 2011 kennelijk met overeenkomstige toepassing van artikel 10, vierde lid van de BzBES toestemming verleend om zich door de door haar gewenste specialist te Curaçao te laten behandelen.
Ingevolge artikel 2.2 van de RazBES vergoedt de minister, in het geval hij krachtens artikel 10, vierde lid, van de BzBES toestemming heeft verleend voor behandeling door een zorgaanbieder, met wie geen overeenkomst, als bedoeld in artikel 8 eerste lid, van de BzBES, is gesloten, de in rekening gebrachte kosten, doch niet meer dan het op het grondgebied van het BES-eiland waar de verzekerde woont voor de desbetreffende zorg gebruikelijke tarief, of bij gebreke van een dergelijk tarief, van het tarief dat daarvoor op het grondgebied van de BES-eilanden door het Zorgverzekeringskantoor BES pleegt te worden vergoed.
De bij de beschikking van 11 oktober 2011 verleende vergoeding van USD 2.500,00 is lager dan de kosten die voor die ingreep door de gecontracteerde zorgaanbieder te Bonaire in rekening zouden zijn gebracht en blijkens de door verweerder bij het verweerschrift overgelegde kostenstaat zijn begroot op USD 4.287,60. De minister heeft niet uiteengezet waarom niettemin in afwijking van het bepaalde in artikel 2.2 van de RazBES niet de werkelijk gemaakte kosten tot maximaal dat bedrag zijn vergoed, doch de vergoeding is beperkt tot USD 2.500,00. In zoverre is die beschikking in strijd met de wet. Dat, naar de minister stelt, de verzekerde naast het bedrag van USD 2.500,00 wel enige extra vergoeding is toegekend, maakt dat niet anders, omdat die extra vergoeding de behandeling niet betreft. Het betoog slaagt.
De minister heeft de verzekerde evenwel bij de beschikking van 11 mei 2011 kennelijk met overeenkomstige toepassing van artikel 10, vierde lid van de BzBES toestemming verleend om zich door de door haar gewenste specialist te Curaçao te laten behandelen.
Ingevolge artikel 2.2 van de RazBES vergoedt de minister, in het geval hij krachtens artikel 10, vierde lid, van de BzBES toestemming heeft verleend voor behandeling door een zorgaanbieder, met wie geen overeenkomst, als bedoeld in artikel 8 eerste lid, van de BzBES, is gesloten, de in rekening gebrachte kosten, doch niet meer dan het op het grondgebied van het BES-eiland waar de verzekerde woont voor de desbetreffende zorg gebruikelijke tarief, of bij gebreke van een dergelijk tarief, van het tarief dat daarvoor op het grondgebied van de BES-eilanden door het Zorgverzekeringskantoor BES pleegt te worden vergoed.
De bij de beschikking van 11 oktober 2011 verleende vergoeding van USD 2.500,00 is lager dan de kosten die voor die ingreep door de gecontracteerde zorgaanbieder te Bonaire in rekening zouden zijn gebracht en blijkens de door verweerder bij het verweerschrift overgelegde kostenstaat zijn begroot op USD 4.287,60. De minister heeft niet uiteengezet waarom niettemin in afwijking van het bepaalde in artikel 2.2 van de RazBES niet de werkelijk gemaakte kosten tot maximaal dat bedrag zijn vergoed, doch de vergoeding is beperkt tot USD 2.500,00. In zoverre is die beschikking in strijd met de wet. Dat, naar de minister stelt, de verzekerde naast het bedrag van USD 2.500,00 wel enige extra vergoeding is toegekend, maakt dat niet anders, omdat die extra vergoeding de behandeling niet betreft. Het betoog slaagt.
3. Het hoger beroep is gegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen het Gerecht had behoren te doen, zal het Hof het beroep gegrond verklaren en de beschikking van 11 oktober 2011 vernietigen. De minister dient met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen opnieuw op het tegen de ongedateerde beschikking gemaakte bezwaar, voor zover dat de gevraagde vergoeding betreft, te beschikken. Daarbij is de minister gehouden de verzekerde overeenkomstig het bepaalde in artikel 2.2, eerste lid, van de RazBES de bij haar opgekomen kosten van de behandeling te vergoeden tot het bedrag dat de behandeling zou hebben gekost als zij in Bonaire zou zijn uitgevoerd door een gecontracteerde zorgaanbieder. Nu onvoldoende duidelijk is wat de kosten voor de verzekerde feitelijk zijn geweest en derhalve thans niet kan worden vastgesteld of die kosten het maximum belopen van de kosten als de behandeling in Bonaire zou zijn uitgevoerd, kan het bedrag van de aan verzekerde toekomende vergoeding niet in deze uitspraak worden vastgesteld.
4. De minister dient op na te melden wijze in de proceskosten te worden verwezen.
Beslissing
Het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba
verklaarthet hoger beroep
gegrond;
gegrond;
vernietigtde uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Bonaire, Sint Eustatius, en Saba, zittingsplaats Bonaire, van 17 oktober 2012 in zaak nr. War 2011/12;
verklaarthet bij het Gerecht in die zaak ingestelde beroep
gegrond;
gegrond;
vernietigtde beschikking van de minister van 11 oktober 2011;
bepaaltdat de minister opnieuw op het door [naam appellante] tegen de ongedateerde beschikking gemaakte bezwaar beschikt, thans met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
veroordeeltde minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport tot vergoeding aan [naam appellante] van de bij deze in verband met de behandeling van het beroep en het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van USD 1.564,00 (zegge: vijftienhonderdvierenzestig US dollar), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
gelastdat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan [naam appellante] het door haar voor de behandeling van het beroep en hoger beroep betaalde griffierecht ten bedrage van USD 196,00 (zegge: honderdzesennegentig US dollar)
vergoedt.
vergoedt.
Aldus vastgesteld door mr. E.J. van der Poel, voorzitter, en mr. R.W.L. Loeb en mr. J.E.M. Polak, leden, in tegenwoordigheid van mr. N.A. Martines, griffier.
w.g. Van der Poel
voorzitter
w.g. Martines
griffier
Uitgesproken in het openbaar op 15 december 2014
Verzonden:
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
voor deze,
de griffier,
voor deze,