ECLI:NL:OGEAM:2023:58

• Datum uitspraak: 17 juli 2023
• Publicatiedatum: 30 november 2023
• Zaaknummer: SXM202201411 - LAR00306/2022
• Instantie: Gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: J.M. Ghrib; J. Sybesma; M. Lopez-de Weever
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Verzoek tot restitutie van medische kosten afgewezen wegens gebrek aan toestemming voor behandeling in het buitenland

In deze zaak heeft eiser, zonder toestemming van verweerder, besloten om naar de Dominicaanse Republiek te reizen voor een medische ingreep. Eiser had een Carpal tunnel procedure gepland, maar deze werd geannuleerd vanwege de COVID-19 pandemie. Eiser heeft vervolgens een verzoek ingediend voor restitutie van medische kosten, maar dit verzoek werd gedeeltelijk afgewezen door verweerder. De rechtbank heeft vastgesteld dat eiser niet over de wettelijk vereiste toestemming beschikte om naar het buitenland te reizen voor medische behandeling. Eiser stelde dat hij op basis van een toezegging van een arts mocht vertrouwen op vergoeding van de kosten, maar de rechtbank oordeelde dat er geen concrete toezegging was gedaan die aan dit vertrouwen kon ten grondslag liggen. De rechtbank heeft het beroep van eiser ongegrond verklaard, omdat hij op eigen initiatief en zonder goedkeuring van verweerder is vertrokken. De uitspraak werd gedaan op 17 juli 2023 door het Gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten, en tegen deze uitspraak staat hoger beroep open binnen zes weken na kennisgeving.

Uitspraak

Landsverordening administratieve rechtspraak

Uitspraak: 17 juli 2023

Zaaknummer: SXM202201411 - LAR00306/2022

HET GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN SINT MAARTEN

UITSPRAAK

[eiser],

eiser,

gemachtigde: mr. B. LIE-ATJAM,

tegen

HET UITVOERINGSORGAAN SOCIALE ZIEKTEKOSTEN VERZEKERING,

verweerder,

gemachtigde: mr. M.M. HOFMAN-RUIGROK,

1. Aanduiding bestreden beschikking

De beschikking van verweerder van 2 november 2022 waarbij het verzoek van eiser tot restitutie van de medische kosten gedeeltelijk is afgewezen.

2. Procesverloop

Namens eiser is op 2 december 2022 ter Griffie van het Gerecht in eerste aanleg alhier een beroepschrift ingesteld ingevolge de Landsverordening administratieve rechtspraak (Lar).

Op 8 februari 2023 heeft verweerder een verweerschrift (met producties) ingediend.

Bij brief van 6 april 2023 heeft verweerder aanvullende productie in het geding gebracht. Eiser heeft op 9 april aanvullende stukken ingediend.

Mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden ter zitting van 17 april 2023. Eiser is in persoon verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde voornoemd. Verweerder is verschenen bij gemachtigde voornoemd. Partijen hebben op schrift gestelde pleitaantekeningen voorgedragen en overgelegd.

Uitspraak is (nader) bepaald op heden.

3. De feiten

3.1.

Het Gerecht gaat uit de volgende vaststaande feiten.

• Op 17 maart 2020 stond eiser geregistreerd om een Carpal tunnel procedure te ondergaan in het Cedimat ziekenhuis in de Dominicaanse Republiek. In verband met de covid pandemie is de operatie geannuleerd en is eiser teruggekeerd naar Sint Maarten.
• Bij schrijven van 26 januari 2021 heeft eiser via zijn toenmalige gemachtigde geklaagd dat hij geen toestemming krijgt om terug te keren naar de Dominicaanse Republiek maar dat verweerder wel toestemming geeft om de operatie te laten uitvoeren in een ziekenhuis in Panama.
• Bij schrijven van 2 februari 2021 heeft de toenmalig gemachtigde van verweerder eiser gemotiveerd aangegeven dat eiser een verzoek in kan dienen ondersteund door een verwijsbrief voor medische behandeling in Panama.
• Op 11 mei 2022 heeft eiser een verzoek ingediend voor restitutie/vergoeding van medische kosten ten bedrage van NAf 9.899,97 betreffende kosten die gemoeid zijn met medische ingreep, reis en verblijfskosten van eiser in de Dominicaanse Republiek.
• Bij beschikking van 2 november 2022 heeft verweerder het verzoek tot restitutie gedeeltelijk goedgekeurd en een bedrag van NAf 2.809,70 uitbetaald.

3.2.

Eiser heeft het Gerecht verzocht het beroep gegrond te verklaren, de beschikking waarvan beroep te vernietigen en verweerder op te dragen een nieuwe beschikking te nemen.

3.3.

Verweerder stelt dat het verzoek tot restitutie terecht gedeeltelijk is afgewezen.

3.4.

Op standpunten van partijen wordt voor het overige hierna zo nodig nader ingegaan.

4. Beoordeling

4.1.

Het Gerecht overweegt als volgt.

Artikel 4 van de Landsverordening Ziektekostenverzekering (hierna: LvZv bepaalt dat een werknemer die verzekerd is op grond van de LvZv recht heeft op geneeskundige behandeling een en ander voor zover dit in dit verband met de ziekte noodzakelijk is, evenwel uitsluitend in Sint Maarten.

Verweerder kan verzekerden doorverwijzen naar medische specialisten in het buitenland indien een medische behandeling niet in Sint Maarten mogelijk is. Verweerder heeft het beleid dat zij slechts doorverwijzen naar specialisten binnen het netwerk van verweerder. Dit zijn medische specialisten met wie verweerder een overeenkomst heeft gesloten. Behandeling buiten Sint Maarten kan aldus alleen plaatsvinden na uitdrukkelijk verkregen toestemming daartoe van USZV.

Artikel 7 sub g van de LvZv bepaalt dat de werknemer geen recht heeft op tegemoetkoming of dit recht verliest indien hij zonder toestemming van USZV Sint Maarten verlaat om in het buitenland medische behandeling te ondergaan.

4.2.

Het Gerecht stelt vast dat eiser heeft besloten om naar de Dominicaanse Republiek te vertrekken voor medische behandeling, zonder dat hij daartoe voorafgaand uitdrukkelijk toestemming heeft verkregen van verweerder. Eiser heeft gesteld dat verweerder via een e-mailbericht hem heeft beloofd dat de kosten bij terugkeer in Sint Maarten en na het declareren ervan vergoed zouden worden. Het Gerecht is van oordeel dat uit het dossier niet blijkt van uitdrukkelijke toestemming van verweerder voor medische behandeling in de Dominicaanse Republiek. Uit de stukken blijkt duidelijk dat verweerder toestemming heeft verleend voor medische behandeling in Panama. Uit het dossier blijkt eveneens overduidelijk dat eiser hiervan op de hoogte is gesteld door verweerder. Dat eiser op eigen initiatief en zonder toestemming of goedkeuring van verweerder vooraf is vertrokken is zijn keuze geweest die voor zijn risico komt. Aangezien eiser niet over de wettelijk vereiste toestemming beschikte om naar de Dominicaanse Republiek te reizen voor behandeling, is het verzoek voor vergoeding/restitutie van medische kosten terecht (gedeeltelijk) afgewezen.

4.3.

Eiser beroept zich op het vertrouwensbeginsel nu dokter [naam arts] aan eiser toestemming zou hebben gegeven om naar het buitenland te vertrekken voor de medische ingreep en dat deze hem verzekerd zou hebben dat de kosten vergoed zouden worden. Het Gerecht overweegt dat voor een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel volgens vaste jurisprudentie van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State nodig is dat aan het bestuursorgaan toe te rekenen concrete, ondubbelzinnige toezeggingen zijn gedaan door een daartoe bevoegde, waaraan rechtens te honoreren verwachtingen kunnen worden ontleend. Het Gerecht kan uit het e-mailbericht afkomstig van de arts niet afleiden dat er sprake zou zijn geweest van een concrete toezegging waarop eiser mocht vertrouwen dat hij zijn medische kosten en zijn verblijfskosten vergoed zou krijgen. Het beroep op vertrouwensbeginsel kan derhalve niet slagen.

4.4.

De conclusie is dat het beroep ongegrond moet worden verklaard. De overige door eiser aangevoerde beroepsgronden behoeven gelet hierop verder geen bespreking.

5. De beslissing

Het Gerecht in eerste aanleg:

verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. J.M. Ghrib, rechter in het gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten, mr. J. Sybesma en mevrouw M. Lopez-de Weever, bijzondere rechters in het Gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten, en uitgesproken in het openbaar in tegenwoordigheid van de griffier op 17 juli 2023.

Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open binnen zes weken na de dag van kennisgeving van deze uitspraak. Zie hoofdstuk 5 van de Landsverordening Administratieve Rechtspraak.