Uitspraak
Vonnis van 17 december 2010
Zaaknummer: KG 222/2010
Vonnisnr.
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN SINT MAARTEN
VONNIS in kort geding
in de zaak van
1. [eiseres],
2. [eiser],
3. de naamloze vennootschap ST. MAARTEN RESORT HOTEL AND CASINO N.V.
wonende onderscheidenlijk kantoorhoudende in Sint Maarten,
eisers,
gemachtigden: mrs. M.O. Kortenoever en J. Meyer,
tegen
de rechtspersoon naar vreemd recht SAGICOR CAPITAL LIFE INSURANCE COMPANY LIMITED,
kantoorhoudende in Sint Maarten,
gedaagde,
gemachtigde: mr. G.C. Richardson-Nicolaas.
Partijen worden hierna aangeduid als eisers (afzonderlijk als [eiseres], [eiser], Great Bay) en Sagicor.
1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het op 17 november 2010 ingediende verzoekschrift met producties;
- de pleitnota van mr. Meyer;
- de pleitnota met producties van mr. Richardson-Nicolaas;
- de behandeling ter zitting van 10 december 2010.
Het vonnis werd bepaald op vandaag.
2. De feiten
2.1 [eiseres], geboren op [datum] 1970, en [eiser] zijn echtelieden.
2.2 [eiser] is werkzaam als General Manager bij Great Bay. Sagicor is een verzekeringsmaatschappij.
2.3 Ten behoeve van haar werknemers en hun gezinsleden heeft Great Bay een ziektekostenverzekering afgesloten bij Sagicor.
2.4 Op 5 mei 2010 is [eiseres] door haar huisarts op Sint Maarten verwezen naar het ziekenhuis aan de Franse kant voor het maken van een mammogram en het verrichten van een radiologieonderzoek. Dit heeft uitgewezen dat [eiseres] borstkanker fase 3 heeft.
2.5 De huisarts heeft vervolgens een door Sagicor verstrekt <i>out of country medical request form</i> ingevuld. Bij de vraag: <i>“Name Physician/Provider referred to:”<i> heeft de huisarts ingevuld: <i>“Dr. Charles Usher, Telfair Women’s Hospital, St Joseph’s Chandler Medical Arts Center, Savannah, GA.”</i>
2.6 Het formulier vermeldt onderaan: <i>“Please note that this form must be submitted to Sagicor Capital Life Insurance Company Limited a minimum of 10 days prior to recommended treatment out of country.”</i> Dit formulier is door Great Bay ondertekend en op 12 mei 2010 bij Sagicor ingeleverd.
2.7 [eiser] en [eiseres], afkomstig uit Georgia, zijn op 13 mei 2010 afgereisd naar het St. Joseph’s Candler Medical Arts Center in Savannah (Ga), Verenigde Staten. Op 14 mei 2010 heeft een medisch onderzoek plaatsgevonden, gevolgd door een mammogram op 17 mei 2010. Inmiddels is bij [eiseres] een borst afgezet en heeft zij chemo en bestraling ondergaan. Tevens is zij onder behandeling in het Northshore University Health te Chicago.
2.8 Tussen partijen is discussie ontstaan over het percentage van de door Sagicor te vergoeden ziektekosten. Bij brief van de gemachtigde van Great Bay van 18 juni 2010 is Sagicor verzocht te bevestigen dat zij op grond van de polisvoorwaarden 90% over de eerste USD 50.000,-- en daarboven 100% vergoedt.
2.9 Bij brief van 7 juli 2010 heeft Sagicor geantwoord als volgt:
“(…)
We note your instructions regarding resolution of this matter and therefore wish to draw your attention to provision A10 (19) at pg. MM-11 of the policy under the heading “Exeptions & Limitations”. This provision states that:
<i> ‘No payment shall be made under any health benefits provided by this policy for any claims resulting from any of the following:…
(19) Medical treatment abroad unless it is proved to the satisfaction of the Company prior to treatment that such treatment is not available locally and that such a treatment abroad was recommended by two physicians, at least one of whom shall be a specialist in the particular field of medicine pertaining to the insured’s sickness or injury. Expenses incurred due to this referral will be evaluated for benefit under terms of this Policy based on the reasonable and customary limits of the nearest overseas source where the services are available’</i>
Also relevant is provision B7 at MM-19 of the policy under the heading “Pre-Certification Requirement”, which states as follows:
<i> ‘Eligible expenses for the following services must be pre-certified by the Company prior to incurral in order to receive maximum reimbursement under this policy.
a. Hospitalisations,
b. Outpatient surgical procedure, whether provided at a Hospital, Ambulatory Surgical Centre or in a Physician’s office. …’</i>
Given the unavailability of the relevant medical specialist in St. Maarten, we have accepted Dr. Usher’s referral of [eiseres] for medical treatment as satisfying, to the fullest extent possible, the progress outlined in provision B8 (a) at pg MM-19 of the policy. This however does not change the fact that the pre-certification required under provision B7 was not obtained.
It is further relevant to note that had overseas treatment been pre-certified by the Company in this case, provision A10 (19) would have limited recoverable expenses to the reasonable and customary cost of the required services in Puerto Rico, this being the location nearest to St. Maarten where the services were available. It therefore seems to us, that [eiseres] having elected to receive unapproved treatment in Georgia, U.S.A., the terms of the policy do not support an expectation of benefits in the proportion claimed, but rather benefits based on the classification of the expenses concerned as expenses that were not approves or pre-certified.
In the circumstances, we stand by our decision to reimburse 60% of eligible expenses in accordance with the applicable Schedule of Benefits at page MM-19 of the policy.”
2.10 Sagicor heeft de declaraties tot 60% aan de zorgverleners voldaan. [eiseres] heeft het bedrag van USD 19.124,16 (inclusief <i>out of pocket expenses</i>) zelf betaald. Eisers hebben een bedrag van USD 22.580,-- aan de behandelaar Northshore University Health onbetaald gelaten voor reeds verrichte behandelingen.
3. Het geschil
3.1 [eiseres], [eiser] en Great Bay vorderen bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad Sagicor te veroordelen tot betaling van USD 19.124,16 als voorschot op de aan eisers toekomende vergoeding voor de behandelingskosten alsmede van de volledige toekomstige en reeds in rekening gebrachte behandelkosten en <i>out of pocket expenses</i>; kosten rechtens.
3.2 Aan hun vorderingen leggen eisers ten grondslag dat Sagicor op grond van de polis gehouden is de behandelingskosten van [eiseres] te betalen aldus dat 90% van de eerste USD 50.000,-- en het meerdere volledig wordt voldaan.
3.3 Sagicor voert gemotiveerd verweer dat, voor zover van belang, hierna aan de orde zal komen.
4. De beoordeling
4.1 Het Gerecht zal in navolging van partijen ervan uitgaan dat het recht van Sint Maarten op de zaak van toepassing is.
4.2 Eisers hebben bij dit Gerecht een spoedeisende bodemzaak aanhangig gemaakt waarin zij vorderen gedaagde te veroordelen tot vergoeding van de behandelingskosten conform clausule B8, volgens welke 90% van de eerste USD 50.000,-- en het meerdere volledig wordt uitgekeerd. Eisers stellen dat zij niet op behandeling en beslissing in de bodemzaak kunnen wachten omdat zij de niet uitgekeerde en niet uit te keren 40% niet meer kunnen betalen en de behandelingen bij niet betaling kunnen worden stopgezet, hetgeen levensbedreigend kan zijn.
4.3 Sagicor heeft het spoedeisend belang bestreden. Zij wijst op een email d.d. 8 november 2010 van Northshore University Health aan [eiser] waarin een medewerker van het behandelend instituut stelt: <i>“I spoke with my director in the hospital business office and he has requested all the documentation regarding your financial assistance request and will be reviewing it himself. He assured me [eiseres]’s treatment would not be impacted and we would find a solution to assist with the self pay balances. (…)
The ballpark figure for her full radiation therapy (all sessions) is approximately $74,734- ~ $62,629 for facility charges, and ~$12,105 for physician charges. (…).” </i>
4.4 Het Gerecht stelt het volgende voorop. De gevorderde voorziening strekt voorts tot betaling van een geldsom. Voor toewijzing van een dergelijke vordering in kort geding is slechts dan plaats, als het bestaan en de omvang van de vordering in hoge mate aannemelijk zijn, terwijl voorts uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening vereist is en het risico van onmogelijkheid van terugbetaling bij afweging van de belangen van partijen - aan toewijzing niet in de weg staat.
4.5 Naar het oordeel van het Gerecht hebben eisers spoedeisend belang bij de vordering tot vergoeding van USD 19.124,16, het bedrag dat [eiseres] zelf heeft bijgelegd nadat 60% door Sagicor was vergoed. Onweersproken hebben eisers gesteld dat [eiser] en [eiseres] hun spaargeld en een deel van hun pensioen hebben opgenomen om rekeningen van behandelaars te voldoen en dat zij zijn aangemaand tot betaling van openstaande rekeningen. Betaling van dit bedrag door Sagicor biedt [eiser] en [eiseres] enige financiële verlichting, zodat een eigen bijdrage voor eventuele behandelingen in andere instituten dan het Northshore University Health (eisers hebben ter zitting onweersproken gesteld dat [eiseres] in een aantal verschillende medische instellingen wordt behandeld) in afwachting van de beslissing van de bodemrechter kan worden voorgeschoten/voldaan. Dàt (verdere) behandeling van [eiseres] geen uitstel kan dulden heeft Sagicor niet bestreden.
4.6 Ten aanzien van het uitstaande bedrag bij Northshore University Health blijkt uit de geciteerde email van 8 november 2010 dat behandeling doorgang vindt, zodat in zoverre op beslissing in de spoedeisende bodemzaak kan worden gewacht.
4.7 Het standpunt van Sagicor komt er kort gezegd op neer dat de aanvraag voor behandeling in het St. Joseph’s Candler Medical Arts Center in Savannah (Ga) aan de eisen voldoet, maar [eiseres] de behandeling in dat ziekenhuis is aangevangen en heeft voortgezet zonder dat vooraf goedkeuring door Sagicor was verleend. Deze goedkeuring zou ook niet worden verleend, want Sagicor zou [eiseres] voor behandeling naar Puerto Rico hebben verwezen. In het geval van niet vooraf goedgekeurde wordt op grond van de polis 60% vergoed.
4.8 Het Gerecht dient thans te beantwoorden of Sagicor terecht een beroep doet op artikel B7 van de polis dat in het hoofdstuk <i>Overseas Treatment</i> bepaalt dat ziekenhuisbehandeling vooraf moet zijn goedgekeurd door Sagicor om in aanmerking te komen voor maximale vergoeding van de kosten.
4.9 Uitgangspunt is dat [eiseres] zich onder behandeling heeft gesteld in het St. Joseph’s Candler Medical Arts Center in Savannah (Ga) nadat zij hiervoor toestemming had gevraagd, maar zonder dat Sagicor toestemming had verleend. Verder staat vast dat [eiseres] toestemming heeft gevraagd door het van Sagocor afkomstige <i>out of country medical request form</i> in te vullen waarop onderaan is aangetekend dat dit minimaal 10 dagen voordat de aanbevolen behandeling begint moet zijn ingeleverd bij Sagocor. Deze mededeling op het formulier heeft [eiseres] redelijkerwijs aldus mogen begrijpen dat het tenminste 10 dagen kon duren voordat zij toestemming kreeg voor de behandeling in het St. Joseph’s Candler Medical Arts Center in Savannah (Ga) dan wel te horen zou krijgen welk ander overzees ziekenhuis haar zou behandelen tegen maximale vergoeding van de kosten. Het is begrijpelijk dat [eiseres], bij wie kort daarvoor borstkanker in fase 3 was geconstateerd, daarop niet heeft willen wachten maar voor verdere diagnose en behandeling is afgereisd naar het door haar opgegeven ziekenhuis in Savannah (Ga). Sagicor was op de hoogte van het vertrek van [eiseres] naar Savannah (Ga). Vervolgens had [eiseres], na ontvangst van het antwoord van Sagicor dat kennelijk zou hebben geluid dat alleen bij behandeling in Puerto Rico de kosten maximaal zouden worden vergoed, kunnen kiezen tussen (verdere) behandeling in Savannah (Ga) tegen vergoeding van 60% van de kosten of behandeling in Puerto Rico tegen maximale vergoeding. Dit antwoord is echter niet tijdig gekomen; op of omstreeks 20 mei 2010 heeft de <i>case-facilitator</i> van Sagicor telefonisch aan [eiser] medegedeeld dat 60% van de kosten van behandeling in Savannah (Ga) werden vergoed omdat [eiseres] ook in het Caribische gebied – zonder nadere specificatie – had kunnen worden behandeld. Het alternatief Puerto Rico is pas bij brief van 7 juli 2010 van Sagicor aan de gemachtigde van eisers genoemd. Door aldus [eiseres] in het beginstadium van de verdere diagnose en behandeling de keuze te onthouden tussen voortzetting van de behandeling in Savannah (Ga.) tegen 60% vergoeding danwel in Puerto Rico tegen maximale vergoeding en haar deze pas voor te leggen toen de behandeling in volle gang was, heeft Sagicor haar recht om zich te beroepen op de polisclausules die leiden tot vermelde beperkte vergoeding verspeeld. Een dergelijk beroep zou naar voorlopig oordeel van het Gerecht naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zij als bedoeld in artikel 6:248 lid 2 BW Pro.
4.10 Het Gerecht zal het gevorderde voorschot van USD 19.124,16 toewijzen. De overige vorderingen kunnen in de bodemprocedure aan de orde komen.
4.11 Sagicor heeft ter zitting gesteld dat [eiser] en [eiseres] geen aanspraak kunnen maken op rechtstreekse uitbetaling onder de polis. Eisers hebben dit in het midden gelaten stellende dat het hen om het even is aan wie van hun drieën wordt betaald. Het Gerecht zal het voorschot derhalve aan Great Bay ten behoeve van [eiseres] toewijzen. Van een onaanvaardbaar restitutierisico is geen sprake, aangezien Great Bay een hier ten lande gevestigde vennootschap is die een gerenommeerd hotel exploiteert.
4.12 Als de in het ongelijk gestelde partij zal Sagicor worden veroordeeld in de kosten van de procedure.
5. De beslissing
Het Gerecht, rechtdoende in kort geding:
5.1 veroordeelt Sagicor tot betaling aan St. Maarten Resort Hotel and Casino N.V. van het bedrag van USD 19.124,16;
5.2 veroordeelt Sagicor in de kosten van de procedure aan de zijde van eisers tot op heden begroot op NAfl. 1.021,50 aan verschotten en NAfl. 1.500,-- aan salaris gemachtigde;
5.3 verklaart het vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
5.4 wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. D.M. Thierry, rechter in dit gerecht en in het openbaar uitgesproken op 17 december 2010 in aanwezigheid van de griffier.