ECLI:NL:OGEAC:2024:1

Uitspraak

GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO

Uitspraak

in het geding tussen:

[naam eiser],

wonend in Curaçao,

eiser,

gemachtigden: mrs. M.F. Murray en S.J.C. Anthonio,

tegen

de Sociale Verzekerings Bank (SVB),

verweerder,

gemachtigde: mr. K.A. Martis.

Inleiding

1. In deze uitspraak beoordeelt het Gerecht het beroep van eiser tegen de beslissing van de SVB om van eiser NA
f63.635,- terug te vorderen. Bij de bestreden beschikking van 22 oktober 2022 heeft de S VB een deel van de door eiser in 2021 afgelegde en gedeclareerde (spoed)huisvisites als ondoelmatig aangemerkt. Het bedrag dat eiser daarvoor heeft ontvangen merkt de SVB aan als onverschuldigd betaald en moet eiser terugbetalen.

1.1

Eiser heeft op 9 december 2022 pro forma beroep ingesteld tegen de bestreden beschikking en heeft op 13 februari 2023 de gronden van zijn beroep aangevuld.

1.2

De SVB heeft op 1 juni 2023 een verweerschrift ingediend.

1.3

Eiser heeft op 30 augustus 2023 aanvullende producties ingediend.

1.4

Het Gerecht heeft het beroep behandeld op de zitting van 31 augustus 2023. Eiser is samen met mr. Anthonio verschenen. De SVB heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Het Gerecht heeft de behandeling van het beroep op die zitting aangehouden om de SVB in de gelegenheid te stellen de onderliggende stukken van het doelmatigheidsonderzoek te overleggen en om te reageren op de door eiser op 30 augustus 2023 overgelegde producties.

1.5

De SVB heeft bij e-mail van 13 september 2023 de onderliggende stukken van het doelmatigheidsonderzoek ingediend en heeft op 13 oktober 2023 op de producties van eiser gereageerd.

1.6

Eiser heeft op de 12 oktober 2023 op de stukken van het doelmatigheidsonderzoek gereageerd in een akte van uitlating met bijbehorende producties.

1.7

Bij e-mailbericht van 30 oktober 2023 heeft het Gerecht partijen bericht dat in de stukken die na de zitting zijn uitgewisseld en in de wisseling van de samenstelling van de zittingskamer aanleiding wordt gezien om een nadere zitting in te plannen.

1.8

Het Gerecht heeft de zaak, in gewijzigde samenstelling, vervolgens behandeld op de zitting van 22 november 2023. Eiser is wederom samen met mr. Anthonio verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, vergezeld door [naam accountmanager] (accountmanager bij de SVB).

Beoordeling door het Gerecht

2. Nu eiser niet opkomt tegen de bestreden beschikking voor zover daarin aan hem een tweede waarschuwing is opgelegd, zal het Gerecht deze beslissing onbesproken laten. Het Gerecht beoordeelt uitsluitend de beslissing van de SVB om van eiser een bedrag van NA
f63.635 terug te vorderen. Hij doet dit aan de hand van de beroepsgronden van eiser.

3. Het Gerecht komt tot het oordeel dat het beroep van eiser gegrond is. In de bestreden beschikking is namelijk niet inzichtelijk gemaakt hoe de SVB tot de conclusie is gekomen dat 48% van de ingediende declaraties in 2021 als ondoelmatig moet worden aangemerkt. De onderliggende stukken van het doelmatigheidsonderzoek zijn pas na de eerste zitting door de SVB op verzoek van het Gerecht overgelegd. De SVB heeft echter op grond van de nader overgelegde stukken van het doelmatigheidsonderzoek zijn conclusie alsnog aannemelijk gemaakt, terwijl eiser daar met zijn (medische) informatie onvoldoende tegenover heeft gesteld. Omdat de SVB echter bij de berekening van de hoogte van het terugvorderingsbedrag een verkeerd percentage heeft toegepast, kunnen de rechtsgevolgen van de vernietigde bestreden beschikking niet in stand blijven. Het Gerecht voorziet zelf in de zaak en stelt onder toepassing van het juiste percentage het terugvorderingsbedrag vast op NA
f57.632,-. Hierna legt het Gerecht uit hoe hij tot dit oordeel is gekomen en welke gevolgen dit oordeel heeft.

Wat zijn de relevante feiten in deze zaak?

4. Eiser is werkzaam als huisarts. Hij is medewerkende in de zin van de regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 (ReMe). Dat houdt in dat hij zich schriftelijk bereid heeft verklaard tot medewerking aan de uitvoering van de sociale verzekeringen in Curaçao en als zodanig in het register is ingeschreven.

4.1

Aan een huisarts wordt iedere maand voor iedere in de praktijk ingeschreven patiënt een abonnementshonorarium uitbetaald. Daarnaast kunnen apart huis- en spoedvisites worden gedeclareerd bij de SVB. Voor een huisvisite gaat het om een bedrag van NA
f85,70, voor een spoedvisite om een bedrag van NA
f128,55.

4.2

De SVB heeft het aantal door eiser in de jaren 2020 en 2021 gedeclareerde (spoed)huisvisites afgezet tegen de declaraties van andere huisartsen die werkzaam zijn in Banda Abou. Hieruit is naar voren gekomen dat eiser in verhouding significant meer (spoed)visites heeft afgelegd en gedeclareerd dan zijn collega’s. Deze constatering heeft de SVB aanleiding gegeven tot het verrichten van een nader onderzoek naar de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de door eiser afgelegde huisvisites in 2021 (de onderzoeksperiode). De uitkomsten van dit doelmatigheidsonderzoek hebben vervolgens geleid tot het nemen van de bestreden beschikking.

Wat heeft de SVB aan de bestreden beschikking ten grondslag gelegd?

5. In de bestreden beschikking is de SVB tot de conclusie gekomen dat een deel van de declaraties van eiser in de onderzoeksperiode als ondoelmatig moet worden beoordeeld. Uit de bevindingen van het doelmatigheidsonderzoek blijkt namelijk dat 139 van de 263 bij de steekproef betrokken declaraties (53%) niet in lijn zijn met de door de SVB gehanteerde definitie van doelmatig. Na toepassing van een foutenmarge van 5,4% heeft de SVB 48% van de declaraties als ondoelmatig aangemerkt en als onverschuldigd betaald. De SVB heeft het terugvorderingsbedrag vervolgens vastgesteld op NA
f63.635,-.

Was het onderzoek van de SVB voldoende zorgvuldig?

6.1

Eiser voert aan dat het onderzoek van de SVB onzorgvuldig is uitgevoerd. Op basis van de bestreden beschikking en de door de SVB nader overlegde stukken was het voor eiser namelijk niet duidelijk en inzichtelijk hoe de SVB tot zijn conclusie is gekomen dat 48% van de declaraties in de onderzoeksperiode als ondoelmatig moet worden aangemerkt.

6.2

Deze beroepsgrond slaagt. Het Gerecht motiveert dit als volgt.

6.3

Na analyse van de door de SVB nader overgelegde stukken, heeft het Gerecht op de zitting van 22 november 2023 over de methode en conclusies van het onderzoek van de SVB de volgende vaststellingen gedaan:

- de SVB heeft allereerst vastgesteld dat in de onderzoeksperiode 253 patiënten stonden ingeschreven in de praktijk van eiser. Van deze patiënten heeft de SVB aanvankelijk een groep van 50 patiënten geselecteerd. Omdat van deze groep een gedeelte al eerder was benaderd en bevraagd voor onderzoek, is deze groep door de SVB teruggebracht tot een aantal van 25 patiënten;

- deze 25 patiënten zijn in het kader van een rechtmatigheidsonderzoek bezocht. Hieruit is naar voren gekomen dat de (spoed)huisvisites die met betrekking tot deze groep patiënten door eiser zijn gedeclareerd ook daadwerkelijk hebben plaatsgevonden en dus als rechtmatig kunnen worden beoordeeld. Het gaat voor het jaar 2021 om een totaal van 263 (spoed)huisvisites;

- van deze groep van 25 patiënten is vervolgens een groep van 15 patiënten geselecteerd die door de SVB is gehoord in het kader van een onderzoek naar de doelmatigheid van de afgelegde (spoed)huisvisites.

Nadat eiser op de zitting van 22 november 2023 heeft erkend dat hij ook [naam patiënt 1] en [naam patiënt 2] in 2021 thuis heeft bezocht, is niet langer in geschil dat (ook) deze patiënten betrokken konden worden in de steekproef;

- van deze 15 patiënten heeft de SVB alle gedeclareerde (spoed)huisvisites over de jaren 2014-2022 opgenomen in een overzicht. Nadat het Gerecht dit overzicht zelf had gefilterd op (spoed)huisvisites uit 2021, was daaruit af te leiden dat eiser ten behoeve van deze groep patiënten in 2021 in totaal 142 (spoed)huisvisites heeft gedeclareerd;

- de SVB heeft de doelmatigheid van deze 142 (spoed)huisvisites onderzocht en is tot de conclusie gekomen dat 3 van de 142 declaraties doelmatig waren en de overige 139 ondoelmatig. Dat heeft de SVB tot de slotsom gebracht dat 139 van de 263 bij de steekproef betrokken declaraties als ondoelmatig moeten worden aangemerkt, te weten 53%. Na toepassing van een foutenmarge heeft de SVB dit percentage verlaagd tot 48%.

6.4

Ter zitting heeft het Gerecht de SVB gevraagd of deze vaststellingen juist zijn en of hiermee het door de SVB verrichte onderzoek volledig is weergegeven. De SVB heeft daarop bevestigend geantwoord. Het is echter niet aan eiser en niet aan het Gerecht om het onderzoek van de SVB te ontrafelen. Het was aan de SVB om de methode en de conclusies van het onderzoek duidelijk op te schrijven in de bestreden beschikking. Ook hadden de onderliggende stukken van het doelmatigheidsonderzoek gelijktijdig met de bestreden beschikking aan eiser toegestuurd moeten worden. Het Gerecht stelt vast dat in de bestreden beschikking slechts is vermeld dat 139 van de 263 bij de steekproef betrokken declaraties als ondoelmatig moeten worden aangemerkt. Welke onderzoekshandelingen en denkstappen aan deze conclusie zijn voorafgegaan, is daarin niet terug te lezen. Bovendien zijn de stukken van het doelmatigheidsonderzoek waarop de SVB zijn conclusie baseert pas na de eerste zitting, op verzoek van het Gerecht, overgelegd. Alleen al het voorgaande brengt het Gerecht tot de conclusie dat het beroep gegrond is en de bestreden beschikking wegens onzorgvuldige voorbereiding en een motiveringsgebrek niet in stand kan blijven. Hierbij overweegt het Gerecht nog ten overvloede dat het op de weg van de SVB had gelegen om de onderliggende stukken van het doelmatigheidsonderzoek overzichtelijker en inzichtelijker aan het Gerecht en eiser aan te leveren, waardoor deze eenvoudiger te duiden waren geweest.

6.5

Het Gerecht ziet met het oog op een definitieve beslechting van het geschil aanleiding om te beoordelen of de rechtsgevolgen van de vernietigde bestreden beschikking in stand kunnen blijven. Het Gerecht zal dit doen aan de hand van de overige beroepsgronden van eiser.

Mocht de SVB het begrip ‘doelmatig’ invullen zoals hij heeft gedaan?

7. Eiser voert aan dat de SVB een onjuiste invulling heeft gegeven aan het begrip ‘doelmatig’. Eiser heeft met het afleggen van de huisvisites de gezondheid van zijn patiënten willen monitoren en daarmee willen voorkomen dat zij een beroep zouden moeten doen op duurdere tweedelijns gezondheidszorg. Tegen deze achtergrond moeten de door hem afgelegde huisvisites wél doelmatig worden geacht.

7.1

Deze beroepsgrond slaagt niet. Het Gerecht motiveert dit als volgt.

7.2

Op grond van artikel 4.1 van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (Lbv) is de Sociale Verzekeringsbank met de uitvoering van deze landsverordening belast.

7.3

Op grond van artikel 5.4, tweede lid, van Lbv kan de aanspraak op verstrekkingen slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte uit oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard en omvang is aangewezen alsmede voor zover de zorg hier te lande in redelijkheid geboden kan worden.

7.4

Uit de Memorie van Toelichting van de Lbv blijkt dat de SVB de zorg zo doelmatig mogelijk moet inkopen bij zorgaanbieders, de levering daarvan moet bewaken en misbruik moet voorkomen en moet tegengaan.

7.5

Op grond van artikel 8 van de ReMe zal de medewerkende wanneer zijn hulp wordt ingeroepen deze zo spoedig mogelijk en zo goed mogelijk verlenen onder het betrachten van de gepaste zuinigheid.

7.6

Uit het samenstel van deze wettelijke bepalingen volgt dat de SVB erop moet toezien dat zorg doelmatig wordt verleend en dat uitsluitend doelmatige zorgverlening wordt vergoed. Het ligt daarom op de weg van de SVB om nader te bepalen en te omschrijven aan welke doelmatigheidseisen zorghandelingen moeten voldoen, willen deze voor vergoeding in aanmerking komen. De SVB heeft in zijn circulaire van 23 januari 2018 aan alle medewerkende huisartsen gecommuniceerd wat volgens de SVB onder de zorghandelingen (spoed)huisvisites moet worden verstaan:

Onderhuisvisitewordt verstaan een consult bij een cliënt in zijn of haar verblijfplaats. Een huisvisite wordt in principe alleen verricht op verzoek van een cliënt, nadat de arts zich van de medische noodzakelijkheid heeft vergewist. Een huisbezoek is alleen voor ernstig zieken of chronische patiënten, die daadwerkelijk te ziek zijn om vervoerd te worden c.q. in staat zijn zelfstandig naar de huisartsenpraktijk te gaan.

Onderspoed huishuisvisitewordt verstaan iedere huisvisite die niet gepland of uitgesteld kan worden, waarbij de huisarts op grond van een zorgvuldige (hetero)anamnese concludeert dat er sprake is van een acute, relatief ernstige problematiek oftewel levensbedreigende situatie, waarbij verwacht mag worden dat uitstel van medische interventie tot ernstige gezondheidsschade zal leiden. Het moge duidelijk zijn dat spoedeisende hulpverlening zich qua aard en ernst duidelijk onderscheidt van niet spoedeisende hulpverlening.

7.7

Het vereiste van doelmatige zorgverlening heeft de SVB in deze omschrijvingen tot uitdrukking gebracht door daarin op te nemen dat een (spoed)huisvisite zowel medisch als logistiek noodzakelijk moet zijn.

Het Gerecht acht deze invulling niet onredelijk. Aangezien deze circulaire met alle huisartsen is gedeeld, had eiser daarvan op de hoogte moeten zijn. Zijn keuze om als medewerkende huisarts aan de SVB verbonden te blijven, brengt vervolgens mee dat eiser zich ook aan de in de circulaire geformuleerde voorwaarden diende te houden. Eisers argument dat de door hem afgelegde huisvisites als doelmatig moeten worden beoordeeld omdat daardoor duurdere tweedelijnszorgverlening kon worden voorkomen, treft geen doel. Uit de toelichting in het verweerschrift blijkt namelijk dat voor de handelingen die eiser tijdens zijn huisvisites in de regel verrichtte (meten van bloeddruk en/of bloedsuikerspiegel) een geschikter en goedkoper alternatief voorhanden was, namelijk een huisvisite door een medewerker van thuiszorgorganisatie TTBZ.

Heeft de SVB de ondoelmatigheid van de huisvisites aannemelijk gemaakt?

8. Eiser voert aan dat de SVB met zijn onderzoek niet aannemelijk heeft gemaakt dat de huisvisites ondoelmatig waren. Ter onderbouwing van zijn standpunt verwijst eiser naar de (medische) stukken die hij als bijlagen heeft overgelegd bij zijn akte van uitlating, te weten huisbezoekformulieren en/of medische dossiers van bij de steekproef betrokken patiënten. Volgens eiser blijkt uit deze stukken zowel de medische als logistieke noodzaak van de door hem afgelegde en gedeclareerde (spoed)huisvisites.

8.1

Deze beroepsgrond slaagt evenmin. Het Gerecht motiveert dit als volgt.

8.2

In het kader van het doelmatigheidsonderzoek naar de door eiser in de onderzoeksperiode afgelegde (spoed)huisvisites heeft de SVB met betrekking tot de 15 bij de steekproef betrokken patiënten de volgende deelonderzoeken uitgevoerd:

- de SVB heeft deze 15 patiënten gehoord en heeft hun verklaringen in samengevatte vorm weergegeven in het rapport van 25 april 2022;

- de 142 declaraties voor (spoed)huisvisites die eiser met betrekking tot deze 15 patiënten in de onderzoeksperiode heeft ingediend heeft de SVB opgenomen in een Excel-overzicht achter het tabblad ‘Huisvisites’.

- deze 142 declaraties zijn in verschillende deelonderzoeken op doelmatigheid onderzocht. De resultaten daarvan zijn weergegeven in het Excel-bestand achter het tabblad ‘Analyse’, te weten:
1. een onderzoek door een medisch adviseur die op 1 augustus 2022 een bezoek heeft gebracht aan de praktijk van eiser en daar de voor dit onderzoek relevante declaraties en dossiers heeft onderzocht (Kolom ‘File-onderzoek 1 augustus 2022);

2. een onderzoek naar de medische situatie van de patiënten op basis van de informatie uit het eigen systeem van de SVB (Kolom File-onderzoek SVB 2003);
3. een verhoor van eiser met betrekking tot de 142 declaraties (Kolom ‘Verklaring [naam] 22-07-2022’).

8.3

De SVB is op basis van dit onderzoek tot de conclusie gekomen dat 3 van de 142 declaraties als doelmatig kunnen worden beoordeeld. Over deze declaraties is namelijk voldoende informatie voorhanden om deze te kunnen koppelen aan een datum van een huisbezoek en om daarvan de medische noodzaak vast te kunnen stellen. Van de overige 139 declaraties is daarentegen gebleken dat:

1. de (spoed)visites niet op verzoek van de patiënt hebben plaatsgevonden;

2. de (spoed) visites niet medisch noodzakelijk waren;

3. de (spoed) visites door eiser onvoldoende zijn gedocumenteerd om de doelmatigheid daarvan vast te kunnen stellen;

4. een combinatie van of meer van de hiervoor onder 1 tot en met 3 genoemde omstandigheden.

8.4

Het Gerecht is van oordeel dat de SVB met dit onderzoek en deze motivering alsnog voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat 139 van de 142 (spoed)huisvisites ondoelmatig waren. Eiser is er met de (medische) stukken die hij heeft ingebracht niet in geslaagd om twijfel te zaaien over de juistheid van deze conclusie. Hierbij is het volgende van belang. Eiser heeft onder andere ingevulde, door de SVB voorgedrukte formulieren overgelegd waarop door eiser en/of de patiënt gegevens zijn ingevuld over de afgelegde (spoed)huisvisites. Het Gerecht stelt echter vast dat eiser niet voor ieder gedeclareerd huisbezoek een formulier heeft overgelegd en dat een deel van de overgelegde formulieren bovendien betrekking heeft op (spoed)huisvisites buiten de onderzoeksperiode. Deze formulieren brengen het Gerecht daarom niet tot een ander oordeel. Daarnaast heeft eiser schriftelijke contra-verklaringen en/of medische brieven overgelegd van verschillende bij de steekproef betrokken patiënten. Deze stukken bevatten informatie over de medische situatie van deze patiënten, maar hebben geen betrekking op de door eiser afgelegde (spoed)huisvisites. Aangezien de medische situatie van geen van deze patiënten zodanig is dat alleen daaruit al de noodzaak volgt om (spoed)huisvisite(s) af te leggen, is ook deze informatie onvoldoende om daaruit te kunnen afleiden dat de 139 afgelegde (spoed)huisvisites wél doelmatig waren.

Heeft de SVB het terugvorderingsbedrag goed vastgesteld?

9. Eiser voert ten slotte aan dat de onzorgvuldige wijze waarop de SVB het doelmatigheidsonderzoek heeft uitgevoerd niet in zijn nadeel mag uitpakken. Het Gerecht vat deze beroepsgrond zo op dat de SVB het terugvorderingsbedrag te hoog heeft vastgesteld.

9.1

Deze beroepsgrond slaagt. Het Gerecht motiveert dit als volgt.

9.2

Na toepassing van een foutmarge heeft de SVB in de bestreden beschikking het percentage ondoelmatig beoordeelde (spoed)huisvisites verlaagd van 53% naar 48%. Vervolgens is 48% van het door eiser in 2021 gedeclareerde bedrag (NA
f120.066,-) als onverschuldigd aangemerkt en is het terugvorderingsbedrag vastgesteld op NA
f63.635,-. Het Gerecht stelt echter vast dat de SVB hierbij– kennelijk per abuis – heeft gerekend met een percentage van 53% in plaats van 48%, zodat het terugvorderingsbedrag te hoog is vastgesteld. 48% van NA
f120.066,- is immers NA
f57.632,-. Dit betekent dat de rechtsgevolgen van de vernietigde bestreden beschikking niet in stand kunnen blijven. Het Gerecht zal zelf in de zaak voorzien en het terugvorderingsbedrag vaststellen op NA
f57.632,-.

Conclusie en gevolgen

10. Het beroep is gegrond. Het Gerecht zal de bestreden beschikking vernietigen en zelf in de zaak voorzien door het terugvorderingsbedrag vast te stellen op NA
f57.632,-.

11. Omdat het beroep gegrond is, moet de SVB het griffierecht van NA
f50,- aan eiser vergoeden en krijgt eiser ook een vergoeding van zijn proceskosten. Deze vergoeding bedraagt NA
f1.750,-
,omdat de gemachtigden van eiser een beroepschrift hebben ingediend en mr. Anthonio aan de (nadere) zitting(en) heeft deelgenomen (1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen op de zitting van 31 augustus 2023 en ½ punt voor het verschijnen op de nadere zitting van 22 november 2023, waarde per punt NA
f700,-). Het Gerecht baseert deze vergoeding op het Besluit proceskosten bestuursrecht.

Beslissing

Het Gerecht:

verklaarthet beroep gegrond;
vernietigtde bestreden beschikking voor wat betreft de beslissing tot terugvordering;
stelthet terug te vorderen bedrag vast op NAf 57.632,-;
bepaaltdat deze uitspraak in de plaats treedt van de vernietigde bestreden beschikking;
veroordeeltde SVB tot betaling aan eiser van zijn proceskosten tot een bedrag van NA
f1.750,- ;
bepaaltdat de SVB het door eiser betaalde griffierecht van NA
f50,- aan hem vergoedt.

Aldus vastgesteld door mr. drs. S. Lanshage, voorzitter, mr. J. Sybesma en mr. P. Klik, leden, en in het openbaar uitgesproken op 3 januari 2024, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Schaft, griffier.

Tegen deze beslissing staat hoger beroep open binnen
zes wekenna de dag van kennisgeving van de uitspraak.

Beslissing tot terugvordering vanwege ondoelmatige huisvisites door huisarts

Uitspraak

Uitspraak

[naam eiser],

de Sociale Verzekerings Bank (SVB),

Inleiding

Beoordeling door het Gerecht

Conclusie en gevolgen

Beslissing