Uitspraak
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO
Uitspraak
in het geding tussen:
de stichting Sint Elisabeth Hospitaal,
gevestigd in Curaçao,
eiseres,
gemachtigden: mrs. M.W.J.H. Welten en G.A.A. Merselina, advocaten,
en
de minister van Gezondheid, Milieu en Natuur,
verweerder,
gemachtigde: mr. L.M. Virginia, advocaat.
Procesverloop
Bij beschikking van 24 maart 2017 heeft verweerder het budget voor eiseres ter dekking van de kosten van door haar te verlenen zorg voor het jaar 2017 op NAf 124 miljoen vastgesteld (de primaire beschikking).
Eiseres heeft op 9 november 2018 beroep ingesteld tegen de weigering van verweerder om op het bezwaar van 5 mei 2017 tegen de primaire beschikking (het bezwaar) te beslissen (het beroep).
Verweerder heeft bij beschikking van 22 november 2018 de primaire beschikking ingetrokken en het budget voor eiseres voor het jaar 2017 op NAf 124 miljoen vastgesteld, onder aanvulling van de voorwaarden (de bestreden beschikking).
Het Gerecht heeft met toepassing van artikel 9c van de Lar eiseres in de gelegenheid gesteld om het beroep aan te vullen.
Op 18 januari 2019 heeft eiseres het beroep aangevuld met beroepsgronden tegen de bestreden beschikking.
Op 9 en 10 september 2020 heeft eiseres aanvullende producties ingediend.
Op 10 september 2020 heeft verweerder aanvullende producties ingediend.
De openbare behandeling van het beroep heeft ter zitting van het Gerecht op 16 september 2020 plaatsgevonden. Eiseres werd vertegenwoordigd door haar bestuursleden, [S.P.] en [E.P.C.T.], bijgestaan door hun gemachtigden. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, die is vergezeld door E.F. en [S.G], beiden accountmanagers bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB).
Overwegingen
Het wettelijk kader
1. Op grond van artikel 1, aanhef, van het Landsbesluit Medisch Tarief Sociale Verzekeringen (LMTSV) wordt in dit landsbesluit verstaan onder:
a. Bank: de Sociale Verzekeringsbank;
Op grond van artikel 23, eerste lid, kan de Minister, gehoord de Bank, voor ten minste één jaar per zorginstelling of per zorgverlener een budget vaststellen ter dekking van de kosten van de ingevolge dit landsbesluit door die instelling of zorgverlener te verlenen zorg. Op grond van het derde lid, en onder b, kunnen bij ministeriele beschikking met algemene werking regels worden gesteld voor de gevallen dat de werkelijk door de medewerkende gemaakte kosten bedoeld in het eerste lid, hoger of lager zijn dan het vastgestelde budget.
De standpunten van partijen
2.1
Eiseres betoogt – zakelijk weergegeven - dat de bestreden beschikking niet in stand kan blijven omdat het vastgestelde zorgbudget niet kostendekkend is. Verweerder dient op grond van artikel 23 van het LMTSV een kostendekkend zorgbudget vast te stellen. Voorts is verweerder bij het vaststellen van het zorgbudget 2017 uitgegaan van een te lage zorgproductie van 2016. Verweerder heeft ten onrechte geen rekening gehouden met de door de SVB afgewezen declaraties. Verder heeft verweerder ten onrechte een doelmatigheidskorting van 3% toegepast op het verleende zorgbudget. Verweerder heeft ten onrechte geen rekening gehouden met de zorgwekkende liquiditeitspositie van eiseres. Eiseres doet voorts een beroep op het vertrouwensbeginsel omdat verweerder heeft toegezegd dat het zorgbudget geïndexeerd dient te worden. Tot slot stelt eiseres dat verweerder ten onrechte niet op grond van artikel 23, derde lid en onder b, van het LMTSV regels heeft vastgesteld voor het geval de werkelijke kosten hoger uitvallen dan het vastgestelde budget.
2.2
Verweerder betwist dat de zorgbudgetten niet toereikend zijn. De tekorten van eiseres zijn te wijten aan haar uitgavenpatroon. Met verwijzing naar het rapport van de Uitvoeringsorganisatie van de Stichting Sona (Usona) van 20 februari 2014 stelt verweerder dat de oorzaak van de financiële problematiek van eiseres is gelegen in een laag kostenbewustzijn en een gebrek aan “sense of urgency”. Verweerder is niet gehouden alle kosten van eiseres te vergoeden, onder meer zullen de kosten gemaakt voor niet erkende zorg niet worden vergoed. Voor de vaststelling van het zorgbudget is verweerder, anders dan in de beschikking is vermeld, uitgegaan van de zorgproductie 2016 ten bedrage van NAf 126.473.048,- en is de facto een doelmatigheidskorting van 2% toegepast. Verweerder meent dat er geen sprake is van een toezegging om de zorgbudgetten te indexering. Daarbij geven de inflatiecijfers geen aanleiding voor indexering. Verweerder wijst er voorts op dat artikel 23, derde lid en onder b, van het LMTSV geen verplichting inhoudt algemene regels op te stellen in het geval de kosten hoger zijn dan het vastgesteld budget.
De feiten
3.1
Bij schrijven van 29 december 2016 heeft de SVB, na overleg met eiseres, verweerder geadviseerd het zorgbudget van eiseres voor het jaar 2017 vast te stellen op NAf 124.000.000,- met toepassing van een doelmatigheidskorting van 3%.
3.2
Bij schrijven van 18 januari 2017 heeft eiseres een tegenvoorstel SVB-zorgbudget 2017 aan verweerder gestuurd.
3.3
Bij de primaire beschikking heeft verweerder het zorgbudget over het jaar 2017 vastgesteld op NAf 124.000.000,- .
3.4
Eiseres heeft hiertegen bezwaar gemaakt en vervolgens de gronden van het bezwaar ingediend.
3.5
Bij ministeriele beschikking van 10 november 2017 heeft verweerder een adviescommissie ingesteld om de bezwaren van eiseres tegen de vastgestelde zorgbudgetten te behandelen.
3.6
Op 25 mei 2018 heeft de Adviescommissie bezwaarschriften (de adviescommissie) een hoorzitting gehouden.
3.7
Op 4 en 7 juni 2018 hebben eiseres en verweerder nadere stukken ingediend bij de adviescommissie.
3.8
Op 18 oktober 2018 heeft de adviescommissie advies aan verweerder uitgebracht.
3.9
De SVB heeft de goedgekeurde de gecorrigeerde zorgproductie van eiseres vastgesteld op NAf 126.473.048,- (zijnde gerealiseerde zorg NAf 123.625.799,- + correctie Naf 2.847.249,-).
3.1
Bij de bestreden beschikking heeft verweerder de primaire beschikking ingetrokken en vervolgens het zorgbudget voor het jaar 2017 met aanvullende motivering wederom vastgesteld op NAf 124.000.000,-
Het beroep tegen de weigering van verweerder om op het bezwaar te beslissen
4. Bij het beroep tegen de weigering van verweerder om op het bezwaar te beslissen, heeft eiseres geen belang meer, zodat dit daarom niet-ontvankelijk zal worden verklaard.
De beoordeling van het beroep tegen de bestreden beschikking
5.1
Op grond van artikel 23, eerste lid, van het LMTSV is verweerder, gehoord de SVB, bevoegd voor ten minste een jaar een budget vast te stellen ter dekking van de kosten van de ingevolge dit landsbesluit door de instelling te verlenen zorg. Voorafgaande aan de bestreden beschikking heeft de adviescommissie de SVB uitvoerig gehoord over de vaststelling van het zorgbudget 2017. Aan dit vereiste is derhalve voldaan. Ook eiseres is bij de adviescommissie in de gelegenheid gesteld haar standpunt over het zorgbudget 2017 kenbaar te maken en heeft van deze gelegenheid gebruik gemaakt. Het betoog dat de bestreden beschikking onzorgvuldig tot stand is gekomen omdat verweerder de beschikking zou hebben genomen zonder alle relevante feiten en omstandigheden te verzamelen, faalt.
5.2
Verweerder geeft invulling aan zijn bevoegdheid door het zorgbudget vast te stellen aan de hand van de door de SVB vastgestelde en goedgekeurde zorgverrichtingen van het voorgaande jaar en dit te vermenigvuldigen met de in het LMTSV opgenomen tarieven per verrichting waarop eventueel een correctie wordt toegepast. Verweerder kent derhalve een budget toe op grond van de meest recente cijfers uit het verleden en vergoedt niet de daadwerkelijk gedeclareerde kosten. Het Gerecht acht deze wijze van budgetteren niet kennelijk onredelijk. Verweerder heeft voorts in redelijkheid kunnen besluiten deze wijze van budgetfinanciering ook toe te passen ter dekking van de kosten van de door eiseres geleverde zorg. Daartoe verwijst het Gerecht naar de Nota van Toelichting bij het LMTSV waarin is opgenomen dat de honorering van eiseres voor de zorg in het jaar 2001 verleend aan verzekerden op basis van een zorgbudget zal geschieden, conform het overeengekomen protocol.
5.3
Het Gerecht zal voorts aan de hand van de beroepsgronden van eiseres beoordelen of de vaststelling van het zorgbudget 2017 zorgvuldig tot stand is gekomen door de afzonderlijke factoren, te weten de zorgproductie, de wettelijke tarieven en de toegepaste correctie te beoordelen.
* Zorgproductie 2016
6.1
Eiseres stelt dat verweerder bij de vaststelling van het zorgbudget 2017 is uitgegaan van een onjuist zorgproductie van het jaar 2016.
6.2
Tussen partijen staat vast dat de gecorrigeerde zorgproductie 2016 door de SVB is vastgesteld op een bedrag van NAf 126.473.048,-. Verweerder vermeldt in de bestreden beschikking dat bij de vaststelling van het zorgbudget 2017 de zorgproductie 2016 ten bedrage van NAf 123.625.799,- als uitgangspunt te hebben genomen. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat dit een omissie is. Per abuis is in de bestreden beschikking uitsluitend de ongecorrigeerde zorgproductie van 2016 vermeld en is de regel met de gecorrigeerde zorgproductie en de toepassing van de budgetkorting weggevallen. Verweerder stelt dat deze omissie niet af doet aan de juistheid van het vastgestelde zorgbudget nu eiseres rekening houdend met een doelmatigheidskorting van 3% recht zou hebben op een zorgbudget van NAf 123.000.000,-. Het zorgbudget is echter vastgesteld op NAf 124.000.000,- zodat de facto slechts 2% doelmatigheidskorting is toegepast, aldus verweerder. Het Gerecht stelt vast dat de gecorrigeerde zorgproductie 2016 ten bedrage NAf 126.473.048,- verminderd met 2% doelmatigheidskorting een zorgbudget oplevert van afgerond NAf 124.000.000,-. Gelet hierop volgt het Gerecht verweerder in zijn stelling dat er sprake is van een omissie die geen gevolgen heeft gehad voor de vaststelling van het zorgbudget 2017.
6.3
Eiseres stelt voorts dat verweerder niet kon uitgaan van de door de SVB vastgestelde zorgproductie over 2016 omdat de SVB ten onrechte een deel van de geleverde zorg buiten de zorgproductie heeft gelaten. De door eiseres gerealiseerde zorgproductie over het jaar 2016 bedroeg volgens de berekeningen van eiseres NAf 129.244.00,- . Dit betoog faalt. Niet is gebleken dat de SVB de zorgproductie 2016 onzorgvuldig of onjuist heeft vastgesteld. De zorgproductie wordt door de SVB vastgesteld op grond van de door de instelling ingediende pro forma declaraties. De SVB voert op deze declaraties een rechtmatigheids- en doelmatigheidscontrole uit aan de hand van vooraf bekende richtlijnen, de zogenaamde foutenlijst. Dubbele declaraties, declaraties zonder machtiging, en declaraties van niet-verzekerden en tardief ingediende declaraties worden afgekeurd en niet opgenomen in de zorgproductie. Het Gerecht acht deze werkwijze niet onrechtmatig. De SVB is niet gehouden niet-erkende of onjuist gedeclareerde zorgverrichtingen mee te tellen bij de vaststelling van de gerealiseerde zorgproductie. Eiseres heeft voor het overige geen concrete aanknopingspunten aangevoerd op grond waarvan verweerder had moeten concluderen dat de zorgproductie 2016 door de SVB niet juist is vastgesteld. Verweerder heeft derhalve de door de SVB vastgestelde en gecorrigeerde zorgproductie 2016 ten bedrage van NAf 126.473.948,- als uitgangspunt kunnen nemen voor de berekening van het zorgbudget 2017.
* Tarieven
7. In het LMTSV worden de tarieven voor de medische verrichtingen onderscheiden in categorieën A tot en met F. De vergoedingen voor de categorieën zijn opgenomen in de bij het landsbesluit behorende bijlage. Voor zover eiseres - met verwijzing naar haar zorgelijke liquiditeitspositie - betoogt dat de in het LMTSV vastgestelde tarieven niet toereikend zijn, onder meer omdat de tarieven niet geïndexeerd zijn en voor de voorziening acute zorg geen vergoeding is vastgesteld, overweegt het Gerecht dat dit argument ziet op de hoogte van de bij landsbesluit vastgestelde tarieven. De inhoud van een landsbesluit kan echter niet bij de Lar-rechter aan de orde worden gesteld. Ditzelfde geldt voor het betoog van eiseres dat verweerder ten onrechte geen invulling heeft gegeven aan het bepaalde in artikel 23, derde lid en onder b, van het LMTSV waarin bepaald is dat bij ministeriele beschikking met algemene werking regels worden gesteld voor de gevallen dat de werkelijke door de medewerkende gemaakte kosten, bedoeld in het eerste lid, hoger of lager zijn dan het vastgestelde budget. Ook een ministeriele beschikking met algemene werking is niet voor beroep vatbaar. Net zo min kan het niet vaststellen daarvan bij de Lar-rechter aan de orde worden gesteld. Het betoog faalt.
* Beroep op het vertrouwensbeginsel
8.1
Eiseres betoogt dat zij erop mocht vertrouwen dat verweerder het budget zou indexeren en verwijst daartoe naar het Memorandum of Understanding Hospital Nobo Otrobanda (HNO) van 20 september 2013 (MoU). De MoU is namens het land ondertekend door drs. I. Asjes, Minister-President en drs. B. Whiteman, Minister Gezondheid Milieu en Natuur. In de MoU is onder punt 13 opgenomen:
“De exploitatie van het huidige ziekenhuis SEHOS dient budget gefinancierd te worden met ingang van 1 januari 2014. Het Land onderschrijft dat dit budget jaarlijks geïndexeerd dient te worden.”
De adviescommissie heeft in haar advies aan verweerder overwogen dat eiseres met het opnemen van deze bepaling in de MoU er gerechtvaardigd op heeft mogen vertrouwen dat het budget in ieder geval geïndexeerd zou worden.
8.2
Voor de beoordeling of eiseres een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel toekomt, hanteert het Gerecht het stappenplan zoals uiteengezet in de uitspraak van de Afdeling Bestuursrechtspraak van 29 mei 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1694. De eerste stap is de juridische kwalificatie van de uitlating of gedraging waarop betrokkene zich beroept, te weten de vraag of die uitlating of gedraging kan worden gekwalificeerd als een toezegging. Bij de tweede stap moet de vraag worden beantwoord of die toezegging aan het bevoegde bestuursorgaan kan worden toegerekend. Indien beide vragen bevestigend worden beantwoord, en er dus een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel kan worden gedaan, volgt de derde stap. Die betreft de belangenafweging. In het kader daarvan moet de vraag worden beantwoord of geen zwaarder wegende belangen aan het honoreren van de gewekte verwachtingen in de weg staan. Om aan te nemen dat een toezegging is gedaan, dient degene die zich beroept op het vertrouwensbeginsel aannemelijk te maken dat sprake is van uitlatingen en/of gedragingen van ambtenaren die bij de betrokkene redelijkerwijs de indruk wekken van een welbewuste standpuntbepaling van het bestuur over de manier waarop in zijn geval een bevoegdheid al dan niet zal worden uitgeoefend
8.3
Met verweerder is het Gerecht van oordeel dat het beroep op het vertrouwensbeginsel niet slaagt omdat het antwoord op de eerste vraag reeds ontkennend is. Daartoe overweegt het Gerecht dat de aangehaalde passage in de MoU niet kan worden gekwalificeerd als een concrete toezegging dat de zorgbudgetten van eiseres worden geïndexeerd. Daarvoor is de passage onvoldoende concreet. Dit klemt des te meer nu er grote financiële gevolgen aan het indexeren van alle toekomstige zorgbudgetten van eiseres voor het Land zijn verbonden. De passage dient eerder te worden gelezen als een inspanningsverplichting van het Land om indexering mogelijk te maken nu de door eiseres gewenste indexering geen grondslag vindt in geldende wetgeving. Voorts blijkt uit de Nota van Toelichting bij het LMTSV de herzieningen zoals opgenomen in het LMTSV tot doel heeft een besparing van de zorgkosten te realiseren onder meer door het elimineren van de jaarlijkse indexering van de tarieven, hetgeen bij eiseres als bekend kan worden verondersteld. Daarbij komt dat blijkens de MoU partijen in overleg waren over de bouw van het nieuwe ziekenhuis en niet zozeer over de zorgbudgetten van eiseres. Dat eiseres deze passage aanvankelijk ook niet heeft opgevat als een toezegging kan worden afgeleid uit de omstandigheid dat verweerder de zorgbudgetten over de jaren 2014 en 2015 niet heeft geïndexeerd en eiseres met betrekking tot vaststelling van deze zorgbudgetten geen beroep heeft gedaan op het gestelde opgewekte vertrouwen. Dat eiseres eerst thans een beroep doet op het vertrouwensbeginsel met verwijzing naar de passage in de MoU van september 2013 doet afbreuk aan de oprechtheid van dit beroep.
* Doelmatigheidskorting
9. De adviescommissie heeft in haar advies overwogen dat verweerder nader diende te onderbouwen hoe de hoogte van de doelmatigheidskorting tot stand is gekomen en een nadere onderbouwing dient te geven voor wat betreft de haalbaarheid van de doelmatigheidskorting. Het Gerecht is van oordeel dat verweerder in de bestreden beschikking nog altijd niet inzichtelijk heeft gemaakt hoe de hoogte van de budgetkorting is vastgesteld. In de bestreden beschikking overweegt verweerder dat uit diverse onderzoeken blijkt dat aanzienlijke besparingen op de inkoop van materialen en middelen bereikt kunnen worden. Deze besparingen rechtvaardigen een doelmatigheidskorting van meer dan 10%. Voorts heeft eiseres in 2016 additionele middelen ontvangen om de benodigde doelmatigheidsslagen te maken en heeft eiseres met het aangaan van de leningsovereenkomst van 16 oktober 2015 onderschreven en bevestigd dat doelmatigheidsbesparingen bereikt kunnen worden. Wat hier ook van zij, zoals verweerder ter zitting heeft bevestigd, heeft verweerder op de zorgbudgetten over de jaren 2016, 2018 en 2019 geen doelmatigheidskorting toegepast. Met betrekking tot het zorgbudget 2017 heeft verweerder een budgetkorting van 2% toegepast terwijl in de bestreden beschikking is aangegeven dat een doelmatigheidskorting van 3% zal worden toegepast. De zorgbudgetten over de jaren 2016, 2018 en 2019 zijn bij afzonderlijke beschikkingen vrijwel gelijktijdig vastgesteld als het zorgbudget over het jaar 2017. Gesteld noch gebleken is dat eiseres in enige periode een andere, meer doelmatige werkwijze, heeft gehanteerd. Verweerder heeft voor deze inconsistente handelswijze geen afdoende verklaring kunnen geven, hetgeen de indruk versterkt dat verweerder op willekeurige wijze de doelmatigheidskorting toepast. Gelet op het voorgaande is het Gerecht van oordeel dat de bestreden beschikking op dit punt onvoldoende zorgvuldig tot stand is gekomen en onvoldoende draagkrachtig gemotiveerd is.
10. De slotsom is dat het beroep gegrond moet worden verklaard en de bestreden beschikking moet worden vernietigd voor zover verweerder een doelmatigheidskorting heeft toegepast van 2%. Het Gerecht zal, ten einde op finale wijze het geschil te beslechten, met toepassing van artikel 50, vierde lid, van de Lar zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat het zorgbudget 2017 wordt vastgesteld op afgerond NAf 127.000.000,- en te bepalen dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van de bestreden beschikking.
11. Het Gerecht ziet aanleiding verweerder met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van eiseres als na te melden. Verder zal het Gerecht bepalen dat verweerder het door eiseres voor de behandeling van dit beroep betaalde griffierecht van NAf 150,- aan haar dient te vergoeden.
Beslissing
Het Gerecht:
- verklaarthet beroep tegen de weigering van verweerder om op het bezwaar te beslissen
niet-ontvankelijk - verklaarthet beroep tegen de bestreden beschikking
gegrond; - vernietigtde bestreden beschikking voorzover verweerder een doelmatigheidskorting heeft toegepast;
- stelthet zorgbudget 2017
vastop NAf 127.000.000,- ; - bepaaltdat deze uitspraak in de plaats treedt van de vernietigde beschikking;
- veroordeeltverweerder tot betaling aan eiseres van zijn proceskosten tot een bedrag van NAf 1.400,- (zegge: duizendvierhonderd gulden), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
- draagtverweerder op aan eiseres te vergoeden het door haar voor de behandeling van dit beroep betaalde griffierecht van NAf 150,- (zegge: honderdvijftig gulden).
Aldus vastgesteld door mr. M. Soffers, rechter in het Gerecht, en uitgesproken in het openbaar op 4 november 2020 te Curaçao, in aanwezigheid van de griffier.
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open binnen zes weken na kennisgeving van deze uitspraak. zie hoofdstuk 5 van de Lar.