Uitspraak
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO
Uitspraak
in het geding tussen:
[eiseres],
wonend in Curaçao,
eiseres,
gemachtigde: mr. A.K.H. Ayubi, advocaat,
en
de Sociale Verzekeringsbank,
verweerster,
gemachtigde: mr. M. Bonafasia, werkzaam bij verweerster.
Procesverloop
Bij beschikking van 1 december 2016 heeft verweerster het verzoek van eiseres van 12 september 2016 om medische uitzending naar Colombia (het verzoek) afgewezen (de afwijzing).
Bij beschikking van 8 juni 2017 (het bestreden besluit) heeft verweerster het daartegen door eiseres gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
De behandeling van het beroep heeft ter zitting van het Gerecht op 11 april 2018 plaatsgevonden. Eiseres is in persoon verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, vergezeld door de medisch adviseur van verweerster, A. Haile.
Het Gerecht heeft de zaak ter zitting aangehouden om partijen de gelegenheid te bieden nadere stukken in te dienen. Verweerster heeft dat gedaan bij brief van 22 mei 2018 en eiseres heeft daarop gereageerd bij brief van 21 juni 2018.
Nadat partijen toestemming hebben gegeven om de zaak zonder nieuwe zitting af te doen, heeft het Gerecht op 17 augustus 2018 het onderzoek gesloten.
Overwegingen
1. Op grond van artikel 3.1, eerste lid, onder d, onderscheidenlijk onder k, van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (de Lbvz) heeft de verzekerde aanspraak op medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg, alsmede op medische uitzendingen voor zorg die hier te lande niet wordt verleend. Op grond van het tweede lid wordt de aard van de verstrekkingen, bedoeld in het eerste lid, bij of krachtens landsbesluit, houdende algemene maatregelen, geregeld en kunnen aan het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Op grond van artikel 5.4, eerste lid, kan de aanspraak op verstrekkingen slechts hier te lande tot gelding worden gebracht. Op grond van het tweede lid kan voorts de aanspraak op verstrekkingen slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard en omvang is aangewezen, alsmede voor zover de zorg hier te lande in redelijkheid geboden kan worden. Op grond van het derde lid, beslist de SVB, indien de zorg niet hier te lande kan worden verleend, de medisch adviseur gehoord, met inachtneming van de bij of krachtens, houdende algemene maatregelen, gestelde regels per geval of uitzending naar het buitenland noodzakelijk is. Op grond van het vierde lid wordt bij het in het derde lid bedoelde landsbesluit, houdende algemene maatregelen, bepaald voor welke verstrekkingen en onder welke voorwaarden hulp in het buitenland kan worden vergoed, welk deel van de kosten voor eigen rekening komt en welke vergoeding maximaal wordt gegeven alsmede wanneer de verzekerde aanspraak heeft op garantiestelling jegens de SVB.
1.1.
Op grond van artikel 1, eerste lid, van het Landsbesluit medische uitzendingen (LbMU) wordt onder medische uitzending verstaan uitzending voor medisch onderzoek of behandeling van een verzekerde indien dit niet mogelijk is op Curaçao en een aanzienlijke gezondheidswinst oplevert. Op grond van het tweede lid vindt medische uitzending naar een medisch centrum of een medisch specialist in het buitenland uitsluitend plaats op verwijzing van een medisch specialist. Op grond van het vierde lid dient voor medische uitzending vooraf toestemming van de SVB te worden verkregen.
2. Eiseres, geboren op [geboortedatum], lijdt aan de chronische pijnaandoening [de pijnaandoening].
Het verzoek, gedaan door tussenkomst van de behandelend orthopedisch chirurg (de specialist), betreft uitzending naar Colombia voor een zo aangeduide “Stellatum blokkade” (de behandeling), een methode van pijnbestrijding die op Curaçao niet beschikbaar is. De specialist heeft bij het verzoek vermeld dat eiseres daarvoor reeds driemaal zonder blijvend resultaat naar Colombia werd uitgezonden, maar dat zij nu onder behandeling van een gynaecoloog staat om zwanger te worden, in verband waarmee de pijnmedicatie moet worden gestaakt en zij is aangewezen op de behandeling. Op grond daarvan vraagt hij medewerking van de SVB voor deze uitzending.
Aan de bij het bestreden besluit gehandhaafde afwijzing van het verzoek heeft verweerster ten grondslag gelegd dat de door eiseres gewenste pijnbestrijdingsbehandeling in Curaçao kan plaatsvinden en dat bij herhaalde eerdere uitzending naar Colombia voor dezelfde behandeling geen aanzienlijke gezondheidswinst werd verkregen en dat die ook niet verkregen zal worden door toewijzing van het verzoek. De kinderwens van eiseres maakt dat, aldus verweerster, niet anders, omdat die geen betrekking heeft op haar ziekte en aldus niet kan worden meegenomen bij de beoordeling van het verzoek.
3. Tussen partijen is niet in geschil dat de behandeling geen blijvend resultaat zal hebben en dat zonder de kinderwens van eiseres het verzoek om uitzending voor de behandeling niet voor toewijzing in aanmerking komt. Het geschil spitst zich aldus toe op de beantwoording van de vraag of verweerster terecht het standpunt inneemt dat de kinderwens van eiseres bij de beoordeling van het verzoek buiten beschouwing moet blijven.
4. Het Gerecht beantwoordt deze vraag ontkennend.
Voor zover een vrouw die normalerwijze kinderen zou kunnen baren daartoe niet in staat is, is dat in medische zin aan te merken als een gebrek, gelijk te stellen aan een ziekte, waarvoor, tenzij dat bij de toepasselijke regelgeving van de verstrekkingen zou zijn uitgesloten, aanspraak op medische behandeling bestaat.
Dat medische behandeling ter zake van het zwanger kunnen worden niet tot de verstrekkingen op grond van de Lbvz kan worden gerekend, volgt in algemene zin niet uit de toepasselijke regelgeving. In § 5 “Medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg” van het Landsbesluit verstrekkingen basisverzekering ziektekosten 2014 wordt gestipuleerd wat die zorg omvat. In de desbetreffende artikelen staat geen uitsluiting van bedoeld type zorg, zoals dit bijvoorbeeld wel op grond van artikel 5.2 voor medisch niet noodzakelijke cosmetische ingrepen is geregeld. Het Gerecht leidt daaruit af dat medische behandeling ter zake van het zwanger kunnen worden in algemene zin tot de mogelijke verstrekkingen onder de Lbvz behoort.
Het is aan verweerster bij de uitvoering van de toepasselijke regelgeving steeds op consequente en zorgvuldige wijze invulling te geven aan de op grond van de toepasselijke regelgeving na het inwinnen van advies van haar medisch adviseur ter harer beoordeling gegeven criteria, maar zij mag de regelgeving niet naar eigen inzicht inperken. Dat zou bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, dienen te geschieden. Het door verweerster ingenomen standpunt dat “een kinderwens niet wordt vergoed onder de Lbvz”, is dus onjuist.
Verder moet, anders dan verweerster kennelijk meent, voor de beantwoording van de vraag of medische uitzending is aangewezen het criterium of de behandeling een aanzienlijke gezondheidswinst oplevert als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van het LbMU, in een geval als dit worden gerelateerd aan het te overkomen gebrek (hier: het geen kinderen kunnen krijgen) en niet aan de ziekte (hier: [de pijnaandoening]). Indien door de behandeling de kinderwens vervuld zou kunnen worden, is er dus een aanzienlijke gezondheidswinst, ook al is daarmee [de pijnaandoening] niet blijvend verholpen.
5. Uit het voorgaande volgt dat verweerster ten onrechte niet heeft onderzocht of in het geval van eiseres, in het bijzonder gelet op haar leeftijd, gesproken kan worden van een gebrek doordat zij zonder medische behandeling geen kinderen (meer) kan krijgen en, voor zover die vraag bevestigend zou moeten worden beantwoord, of de behandeling redelijkerwijs doelmatig kan worden geacht voor de vervulling van de kinderwens, dan wel dat er andere medische redenen zijn waarom de behandeling in het geval van eiseres niet zou zijn geïndiceerd. De medisch adviseur van verweerster zal daarnaar nader onderzoek moeten doen en verweerster daarover opnieuw dienen te adviseren.
6. De slotsom is dat het beroep gegrond moet worden verklaard en het bestreden besluit wegens een motiverings- en zorgvuldigheidsgebrek moet worden vernietigd. Het Gerecht zal bepalen dat verweerster met inachtneming van deze uitspraak binnen twee maanden een nieuwe beslissing op het bezwaar van eiseres neemt.
7. Het Gerecht ziet aanleiding om verweerster te veroordelen in de proceskosten van eiseres als na te melden. Verder zal het Gerecht verweerster gelasten het door eiseres voor de behandeling van dit beroep betaalde griffierecht te vergoeden.
Beslissing
Het Gerecht:
- verklaarthet beroep
gegrond; - vernietigthet bestreden besluit;
- bepaaltdat verweerster met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen binnen twee maanden na verzending ervan opnieuw op het bezwaar van eiseres tegen de afwijzing dient te beslissen;
- veroordeeltverweerster in de proceskosten tot een bedrag van NAf 1.400,- (zegge: duizendvierhonderd Nederlands-Antilliaanse guldens), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
- draagtverweerster op het door eiseres voor de behandeling betaalde griffierecht ten bedrage van NAf 50,- (zegge: vijftig Nederlands-Antilliaanse guldens) te vergoeden.
Aldus vastgesteld door mr. D. Haan, voorzitter, en A.R. Ramirez en mr. J. Sybesma, leden, en in het openbaar uitgesproken op 11 januari 2019, in tegenwoordigheid van mr. O.H.M. Leito, griffier.
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open binnen
zes wekenna kennisgeving van deze uitspraak. Zie hoofdstuk 5 van de Lar.
zes wekenna kennisgeving van deze uitspraak. Zie hoofdstuk 5 van de Lar.