Uitspraak
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN BONAIRE
Uitspraak
in de zaak tussen:
[eiseres],
wonende op Bonaire,
eiseres,
tegen
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
verweerder,
gemachtigden: mrs. L. Navia en S. van Lint, beiden advocaat te Bonaire.
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt het Gerecht het beroep van [eiseres] tegen de afwijzing van haar verzoek om vergoeding van kosten voor in Curaçao genoten zorg.
1.1 [
Eiseres] heeft bij verweerder de kosten gedeclareerd voor ambulancevervoer, een ziekenhuisopname en een ziekenhuisbezoek in Curaçao. In de primaire beschikking van 1 december 2022 heeft verweerder deze declaratie afgewezen. Het bezwaar van [eiseres] tegen de primaire beschikking heeft verweerder geen aanleiding gegeven om anders te oordelen. In de beschikking op bezwaar van 3 mei 2023 (de bestreden beschikking) heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard en de afwijzing gehandhaafd.
1.2 [
Eiseres] heeft beroep ingesteld tegen de bestreden beschikking. Verweerder heeft daarop gereageerd met een verweerschrift.
1.3
Het Gerecht heeft het beroep van [eiseres] op 19 januari 2024 op zitting behandeld. [Eiseres] was daarbij aanwezig. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, mr. Van Lint, die werd vergezeld door [naam medisch adviseur] (medisch adviseur ZJCN).
Beoordeling door het Gerecht
2. Het Gerecht beoordeelt in deze uitspraak of de afwijzing van verweerder in stand kan blijven. Hij doet dit aan de hand van de beroepsgronden van [eiseres].
2.1 [
Eiseres] vindt dat zij wél recht heeft op vergoeding van de door haar gedeclareerde zorgkosten en voert daarvoor in de kern twee argumenten aan. Allereerst was er sprake van acute noodzakelijke zorg in Curaçao die niet kon worden uitgesteld tot haar terugkomst op Bonaire. Ten tweede stelt [eiseres] recht te hebben op vergoeding van de genoten zorg, omdat verweerder een zorgcontract heeft afgesloten met het CMC-ziekenhuis in Curaçao.
2.2
Het Gerecht komt tot het oordeel dat de eerste beroepsgrond slaagt en het beroep daarom al gegrond is. De zorg die [eiseres] heeft gekregen na complicaties tijdens haar bevalling, is aan te merken als acute zorg in het buitenland die niet kon worden uitgesteld tot haar terugkomst op Bonaire. De tweede beroepsgrond van [eiseres] behoeft daarom geen verdere bespreking. Hierna legt het Gerecht uit hoe hij tot dit oordeel is gekomen en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Wat is relevant om te weten in deze zaak?
3.1 [
Eiseres] was zwanger en uitgerekend op 5 september 2022. In juli 2022 is zij naar Curaçao gereisd. [Eiseres] heeft de beslissing genomen om in Fundashon Duna Lus (Kraamkliniek) in Curaçao te bevallen van haar kind. De kosten daarvan zou [eiseres] zelf betalen.
3.2
De bevalling van [eiseres] is begonnen op 6 september 2022. [Eiseres] is op 7 september 2022 bevallen van haar kind. Vanwege complicaties die tijdens deze bevalling zijn opgetreden, is [eiseres] per ambulance vanuit de Kraamkliniek vervoerd naar het CMC-ziekenhuis, waar zij is bevallen. Op 8 september 2022 mocht [eiseres] naar huis. De dagen na haar bevalling was haar bloeddruk goed. Op 13 september 2022 was haar bloeddruk hoog. Via de huisarts en gynaecoloog van [eiseres] is zij met spoed voor onderzoek in het CMC geweest. Op 15 september 2022 heeft [eiseres] een verzoek ingediend bij verweerder om de kosten van het ambulancevervoer en de ziekenhuisopname te vergoeden. Dit heeft geleid tot de besluitvorming van verweerder zoals beschreven in de inleiding.
Is er sprake van acute zorg in het buitenland die vergoeding in aanmerking komt?
4.1
Op grond van artikel 1.14.1 van de Regeling aanspraken zorgverzekering BES (regeling) bestaat bij een verblijf buiten het grondgebied van de BES-eilanden aanspraak op een vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging indien deze zorg redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld tot de terugkomst op dat grondgebied.
4.2
Op grond van artikel 1.10.1, eerste lid aanhef en onder a, van de regeling omvat ziekenvervoer medisch noodzakelijk vervoer per ambulance naar een ziekenhuis waar hij ten laste van de verzekering wordt opgenomen of gaat verblijven. Het tweede en het derde lid van deze bepaling bevatten daarop een tweetal uitzonderingen. In het tweede lid wordt een uitzondering gemaakt voor vervoer van een verzekerde vanuit het buitenland naar een instelling of een woning binnen het grondgebied van de BES, in het derde lid voor het vervoer een verzekerde naar zijn woning buiten het grondgebied van de BES.
5. [ Eiseres] voert in beroep aan dat haar situatie voldoet aan de hiervoor genoemde bepalingen. Zij heeft daarom recht heeft op vergoeding van de door haar gedeclareerde kosten voor ambulancevervoer, de ziekenhuisopname en het onderzoek in het CMC.
6. Verweerder bestrijdt dit. Uit het samenstel van gedragingen van [eiseres] blijkt volgens verweerder namelijk dat het van meet af aan de uitdrukkelijke keuze van [eiseres] is geweest om in Curaçao te bevallen. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat aan bevallingen inherent is dat daarbij complicaties kunnen optreden die een bevalling in het ziekenhuis nodig maken. [Eiseres] heeft daarom bewust het risico aanvaard dat zij in het ziekenhuis in Curaçao zou moeten worden opgenomen. Haar ziekenhuisopname in Curaçao is daarmee dus niet aan te merken als acute, niet voorzienbare zorg. De wetgever heeft in dergelijke gevallen expliciet willen voorkomen dat zorgkosten voor vergoeding in aanmerking komen. De declaratie van [eiseres] is daarom terecht afgewezen, waarbij ook in haar nadeel nog is meegewogen dat zij over de aan haar verleende zorg pas ruim na haar bevalling contact heeft opgenomen met verweerder.
7.1
Het Gerecht volgt [eiseres] en niet verweerder. Hierbij is het volgende van belang. Niet ter discussie staat dat de zorg die [eiseres] in het CMC-ziekenhuis heeft ontvangen nadat complicaties waren ontstaan, noodzakelijk was en niet kon worden uitgesteld tot haar terugkeer naar Bonaire. In die zin is dus voldaan aan de twee vereisten van artikel 1.14.1 van de regeling dat sprake moet zijn van noodzakelijke en acute zorg. Voor het standpunt van verweerder dat daarnaast ook sprake moet zijn van zorg die niet was te voorzien, biedt de formulering van de tekst van de regeling geen aanknopingspunten. In artikel 1.14.1 staat die restrictie immers niet en dit volgt ook niet uit de toelichting bij de bepaling. In deze toelichting staat namelijk niet méér dan dat: “
dit artikel voorziet in een mogelijkheid van vergoeding van kosten die door een verzekerde tijdens een tijdelijk verblijf buiten de BES zijn gemaakt in verband met onmiddellijk noodzakelijk medische zorg”. Dat betekent dat niet kenbaar is dat de wetgever de restrictie heeft beoogd te stellen dat het moet gaan om onvoorzienbare zorg. Als dit wél de bedoeling van de wetgever zou zijn geweest, dan had hij dat duidelijker moeten opschrijven in de regeling zelf. Nu dit niet is gebeurd, heeft verweerder deze restrictie ten onrechte aan [eiseres] tegengeworpen.
dit artikel voorziet in een mogelijkheid van vergoeding van kosten die door een verzekerde tijdens een tijdelijk verblijf buiten de BES zijn gemaakt in verband met onmiddellijk noodzakelijk medische zorg”. Dat betekent dat niet kenbaar is dat de wetgever de restrictie heeft beoogd te stellen dat het moet gaan om onvoorzienbare zorg. Als dit wél de bedoeling van de wetgever zou zijn geweest, dan had hij dat duidelijker moeten opschrijven in de regeling zelf. Nu dit niet is gebeurd, heeft verweerder deze restrictie ten onrechte aan [eiseres] tegengeworpen.
7.3
Verweerder heeft in het nadeel van [eiseres] meegewogen dat zij pas ruim na haar bevalling contact heeft opgenomen met verweerder. Daarin volgt het Gerecht verweerder niet. Vaststaat dat eiseres op 15 september 2022, dus een week na haar opname in het CMC en twee dagen na haar onderzoek in het CMC, contact heeft gezocht met verweerder. In de regeling staat geen termijn opgenomen waarbinnen contact moet worden opgenomen. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat van mensen die een beroep doen op vergoeding van kosten van noodzakelijke en acute zorg verwacht wordt dat zij binnen afzienbare tijd na de gebeurtenis waarvoor zorg nodig is contact opnemen. Naar het oordeel van het Gerecht is daar in dit geval aan voldaan. In dit geval kon verweerder ook nog ten tijde van het contact van eiseres op 15 september 2022 beoordelen of de inmiddels verleende zorg acuut en noodzakelijk was.
7.4
Het voorgaande brengt het Gerecht tot de slotsom dat de declaratie van [eiseres] voldoet aan de voorwaarden van artikel 1.14.1 van de regeling. Er doet zich geen van de uitzonderingen voor op het recht op vergoeding van ziekenvervoer. Dat betekent dat de declaratie van [eiseres] voor vergoeding in aanmerking komt.
Conclusie en gevolgen
8 Het beroep is daarom gegrond en het Gerecht zal de bestreden beschikking vernietigen. Verweerder zal een opnieuw op het bezwaar van eiseres moeten beslissen met in achtneming van deze uitspraak.
9. Omdat het beroep gegrond is, moet verweerder het door eiseres betaalde griffierecht van USD 84,- aan eiseres vergoeden. Verder zijn er geen proceskosten die voor vergoeding in aanmerking komen.
Beslissing
Het Gerecht:
- verklaarthet beroep gegrond;
- vernietigtde bestreden beschikking;
- bepaaltdat verweerder binnen één maand na deze uitspraak opnieuw op het bezwaar van [eiseres] zal beslissen met in achtneming van de inhoud van deze uitspraak;
- bepaaltdat verweerder het door eiseres betaalde griffierecht van USD 84,- aan haar vergoedt.
Aldus vastgesteld door mr. drs. S. Lanshage, rechter, en in het openbaar uitgesproken op 1 maart 2024, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Schaft, griffier.
Tegen deze beslissing staat hoger beroep open binnen
zes wekenna de dag van kennisgeving van de uitspraak.
zes wekenna de dag van kennisgeving van de uitspraak.