Uitspraak
4 april 2017
Strafkamer
nr. S 15/04948
CB/AJ
Hoge Raad der Nederlanden
Arrest
op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Arnhem, van 9 oktober 2015, nummer 21/006812-14, in de strafzaak tegen:
[verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1959.
1.Geding in cassatie
Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze heeft P.H.L.M. Souren, advocaat te Amsterdam, bij schriftuur middelen van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.
De Advocaat-Generaal P.C. Vegter heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
De raadsman heeft daarop schriftelijk gereageerd.
2.Beoordeling van het eerste middel
2.1.
Het middel komt op tegen het oordeel van het Hof dat een oorzakelijk verband bestaat tussen het toedienen van ibogaïne aan [slachtoffer] en de door hem ondervonden hartstilstand. Het voert daartoe aan dat de hartstilstand niet als gevolg van die gedraging aan de verdachte valt toe te rekenen.
2.2.1.
Ten laste van de verdachte is - voor zover in cassatie van belang - bewezenverklaard dat:
"zij op of omstreeks 25 augustus 2011 te Kockengen, terwijl zij, verdachte, niet ingeschreven stond in een register (overeenkomstig het bepaalde in artikel 3 eerste Pro lid van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (het zogenaamde BIG-register)), buiten noodzaak een behandeling heeft verricht en/of uitgevoerd op het gebied van de individuele gezondheidszorg, te weten behandeling bij [slachtoffer], door behandeling met en/of toediening van iboga(ïne) zijnde een middel (dat)
- na toediening en/of inname van (vooral hoge(re)) doseringen een of meer klinische bijwerking(en) kan veroorzaken, waaronder ernstige en/of levensbedreigende en/of risicovolle) bijwerkingen zoals cardiotoxiciteit en/of neurotoxiciteit) en zij schade aan de gezondheid van die persoon heeft veroorzaakt,
- bestaande die schade hieruit, dat voornoemde [slachtoffer] een hartstilstand heeft ondervonden."
2.2.2.
Deze bewezenverklaring steunt op de volgende bewijsmiddelen:
"1. Het in de wettelijke vorm door verbalisant [verbalisant 1], brigadier van politie, opgemaakt proces-verbaal, gedateerd 20 juni 2012, dossierpagina 3-11 (ordner 1 van het onderzoeksdossier), voor zover inhoudende als relaas en/of bevindingen van voornoemde verbalisant, zakelijk weergegeven:
In de plaats Kockengen, gemeente Stichtse Vecht, aan [a-straat 1], woont [verdachte]. Ook geeft zij aan mensen te helpen met diverse fobieën en angsten. [verdachte] gebruikt hiervoor een middel ibogaïne. Ibogaïne is de werkende stof afkomstig van een Afrikaanse plant, de Tabernanthe Iboga. [verdachte] is voor zover bekend niet geregistreerd als arts of anderzijds erkend hulpverlener ingeschreven. De behandelingen vinden plaats in en vanuit haar woning gelegen aan de [a-straat 1] te Kockengen.
Op 25 augustus 2011 is er een onwelwording op het adres [a-straat 1] te Kockengen. Hierbij heeft het slachtoffer, [slachtoffer], een hartstilstand gekregen na het innemen van vermoedelijk iboga c.q. ibogaïne. [slachtoffer] was op 25 augustus 2011 bij [verdachte] gebracht. In de woning van [verdachte] kreeg [slachtoffer] een dosis ibogaïne.
2. Het verhoor door verbalisanten [verbalisant 2] en [verbalisant 3], respectievelijk inspecteur en hoofdinspecteur van politie Kanton Borgloon, genummerd TG.L2.001752/2012, gedateerd 13 april 2012, dossierpagina 557 (ordner 2 van het onderzoeksdossier) voor zover inhoudende als verklaring van [slachtoffer], zakelijk weergegeven:
Ik heb op 25 augustus 2011 bij [verdachte] (het hof begrijpt: verdachte) ibogaïne gebruikt. Ik had een hartstilstand daardoor. Ik kreeg de ibogaïne van [verdachte].
3. Het proces-verbaal van verhoor van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank Utrecht van 15 december 2011, voor zover inhoudende als verklaring van verdachte, zakelijk weergegeven:
Het klopt dat ik [slachtoffer] (het hof begrijpt: [slachtoffer]) in behandeling heb gehad. U zegt mij dat ik daarbij het middel ibogaïne zou hebben gebruikt. Dat klopt, ik gebruik het middel iboga.
4. Het proces-verbaal van de terechtzitting van dit hof van 1 september 2015, voor zover inhoudende als verklaring van verdachte, zakelijk weergegeven:
Ik behandel sinds 1999 mensen met ibogaïne. De personen die ik behandel, zijn verslaafden. Mensen die van opiaten afkomen, hebben afkicksymptomen. Ik weet hoe die eruit zien en hoe ik ze kan bestrijden. Ik geef doses die effect hebben.
Ik kan me niet herinneren wat er gebeurde op het moment dat [slachtoffer] onwel werd. Het onwelworden was een paar uur na de inname van ibogaïne.
5. Het rapport 'Ibogaïne, een anti-verslavingsmiddel (?)', opgemaakt door prof. dr. E.Ch. Wolters, neuroloog, gedateerd 3 januari 2012, dossierpagina 30-54 (ordner 1 van het forensisch dossier), voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven:
Bekend was dat ibogaïne werkzame stoffen bevat die vele neurotransmittersystemen in de hersenen tegelijkertijd kunnen activeren. Toen de uitgesproken neurotoxiciteit en later ook cardiotoxiciteit van ibogaïne aan het licht kwam, nam de populariteit van dit middel snel af.
Bijwerkingen van genoemde ibogaïne bestaan vooral uit de onherstelbare beschadiging van cerebellair weefsel bij doseringen uitstijgend boven 25 mg/kg, met tremoren en ataxie, alsook de inhibitie van de cholinesterase inhibitor waardoor cholinerge toxiciteit kan ontstaan met neurovegetatieve verschijnselen zoals bradycardie, verwardheid en zelfs een delirant toestandsbeeld.
Het feit dat er de laatste jaren geen klinisch onderzoek meer gedaan is, heeft naar alle waarschijnlijkheid te maken met de inmiddels gepubliceerde fataal verlopende behandelingen door de cardio- en neurotoxiciteit van ibogaïne.
De voornaamste bijwerkingen van (vooral hogere) doseringen ibogaïne zijn een al snel na inname optredende en 4-24 uur aanhoudende tremor en ataxie (een onvermogen zich goed gecoördineerd te bewegen met daardoor een verstoorde lichaams-balans), misselijkheid, braken en xerostomie (droge ogen), alsook een daling van de bloeddruk en hartslag, en soms het optreden van een verhoogde sinus arithmie, ventrikelfibrilleren en een verlengde QT interval.
Ibogaïne heeft een direct en indirect effect op het cholinerge transmissiesysteem in het autonome zenuwstelsel. Hierdoor kan zelfs al bij een uitgesproken lage dosering het sympathische zenuwstelsel geactiveerd worden, waardoor fight-or-flight reacties kunnen optreden met een verhoogd risico op ventrikelfibrilleren en/of verlengde QT interval.
In geval van hogere doseringen zal veeleer een parasympathische (vagale) overheersing ontstaan waarbij een geveinsde dood ('freezing') kan optreden en waarbij een plotse angstaanval met excitatie van de sympathische structuren in de linker hersenhelft eveneens tot ritmestoornissen kunnen leiden.
Gezien de uitgesproken cardio- en, vooral bij toepassing van hogere doseringen optredende, neurotoxiciteit - met name gezien de hierbij soms optredende dodelijke afloop na behandeling met ibogaïne - is dit middel door de Europese en Amerikaanse medische autoriteit niet erkend als geneesmiddel.
6. Het 'Rapport betreffende ibogaïne', opgemaakt door drs E. Fromberg, gedateerd 29 juni 2012, dossierpagina 73-95 (ordner 1 van het forensisch dossier), voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven:
In het algemeen is ibogaïne niet zeer toxisch, maar er zijn twee zaken die hier om nadere aandacht vragen: invloed op het zenuwstelsel (neurotoxiciteit) en op het hart (cardiotoxiciteit).
We zagen al dat ibogaïne de hartfrequentie verlaagt evenals de slagkracht. Het meest recente onderzoek wijst uit dat ibogaïne de functie van een kaliumkanaal, dat zorgt voor de tijdige repolarisatie van de hartspiercel, remt, wat kan leiden tot hartritmestoornissen en plotselinge hartdood. Er bestaat dus een gevaar voor hartcomplicaties.
7. Het proces-verbaal van de terechtzitting van de meervoudige strafkamer in de rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, van 18 juni 2014, voor zover inhoudende als verklaring van deskundige E.C.M.J. Wolters, zakelijk weergegeven:
In 2013 is een artikel verschenen waarin gevallen gerapporteerd zijn van cardiotoxiciteit en waarvan wetenschappelijk is vastgesteld dat dit een effect was van het gebruik van ibogaïne. De bijwerkingen die zijn geconstateerd, zoals neurotoxiciteit, zijn zowel bij mensen als bij proefdieren vastgesteld. Als het gaat om neurotoxiciteit hebben we het over de in proefdieren geobserveerde aantasting en afsterving van zenuwcellen in de kleine hersenen. Er zijn in de literatuur gevallen bekend van mensen die een hartafwijking hadden en overleden zijn. Bekend is dat één man die met ibogaïne werd behandeld en waarvan duidelijk was dat hij een hartafwijking had, is overleden.
8. Het proces-verbaal van de terechtzitting van de meervoudige strafkamer in de rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, van 18 juni 2014, voor zover inhoudende als verklaring van deskundige E. Fromberg, zakelijk weergegeven:
Onderzoekers concluderen bij een bepaalde dosering ibogaïne dat neurotoxiciteit optreedt. Grondig vooronderzoek moet door een medicus plaatsvinden gelet op de cardio- en neurotoxiciteit van ibogaïne. Bij hartproblemen zou je niet in aanmerking komen voor de behandeling."
2.2.3.
Met betrekking tot de bewezenverklaring heeft het Hof, voor zover hier van belang, het volgende overwogen:
"Handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg
De personen zoals opgenomen in de tenlastelegging (...) zijn bij verdachte geweest om onder haar begeleiding iboga(ïne) in te nemen en hebben ook daadwerkelijk ibogaïne (zijnde de werkzame stof in iboga) tot zich genomen. Deze behandeling strekte ertoe dat zij door toepassing van iboga(ïne) zouden worden genezen van hun middelenverslaving. Het hof stelt vast dat verdachte hiermee handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichtte, zoals bedoeld in artikel 96 Wet Pro BIG. Tevens staat vast dat verdachte niet was ingeschreven in het BIG-register.
(...)
Onder andere is in enkele van deze gevallen sprake van een zodanig tijdsverloop tussen de inname van die iboga(ïne) en het moment van het optreden van de gezondheidsschade, dat een causaal verband tussen die inname en de in de tenlastelegging specifiek genoemde opgetreden gezondheidsschade of de toestand waarin deze is ontstaan niet is vast te stellen.
(...)
Dit is anders waar het betreft de in de tenlastelegging genoemde schade die [slachtoffer] heeft opgelopen, te weten een hartstilstand. Deze gezondheidsschade is kort na de behandeling met iboga(ïne) ontstaan, terwijl uit de deskundigenrapportages en verklaringen van de deskundigen Wolters en Fromberg kan worden afgeleid dat hartritmestoornissen - die kunnen leiden tot een hartstilstand - een bekende bijwerking van het gebruik van iboga(ïne) vormen. Gelet hierop en in aanmerking nemend dat enige andere, buiten het gebruik van ibogaïne gelegen oorzaak voor het bij [slachtoffer] ontstaan van die hartstilstand niet is gebleken of aannemelijk is geworden, is het hof van oordeel dat tussen de toediening van de ibogaïne en het optreden van de hartstilstand een oorzakelijk verband bestaat."
2.3.
Vooropgesteld moet worden dat de beantwoording van de vraag of causaal verband bestaat tussen de bewezenverklaarde door de verdachte verrichte gedraging - te weten het behandelen van [slachtoffer] met ibogaïne - en de hartstilstand van genoemde [slachtoffer], dient te geschieden aan de hand van de maatstaf of die hartstilstand redelijkerwijs als gevolg van die gedraging aan de verdachte kan worden toegerekend.
Indien niet zonder meer kan worden vastgesteld dat de bewezenverklaarde gedraging in de keten van de gebeurtenissen een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg, is voor het redelijkerwijs toerekenen van het gevolg aan (een gedraging van) de verdachte ten minste vereist dat wordt vastgesteld dat dit gedrag een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid, alsmede dat ook aannemelijk is dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door die gedraging is veroorzaakt. Of en wanneer sprake is van een dergelijke aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid, zal afhangen van de concrete omstandigheden van het geval. Bij de beoordeling daarvan kan als hulpmiddel dienen of in de gegeven omstandigheden de gedraging naar haar aard geschikt is om dat gevolg teweeg te brengen en bovendien naar ervaringsregels van dien aard is dat zij het vermoeden wettigt dat deze heeft geleid tot het intreden van het gevolg. Daarbij kan ook worden betrokken in hoeverre aannemelijk is geworden dat ten verwere gestelde andere, niet aan de bewezenverklaarde gedraging gerelateerde oorzaken hoogstwaarschijnlijk niet tot dat gevolg hebben geleid (vgl. HR 27 maart 2012, ECLI:NL:HR:2012:BT6362, NJ 2012/301).
2.4.
In de onder 2.2.3 weergegeven overwegingen ligt als oordeel van het Hof besloten dat de hartstilstand die [slachtoffer] heeft ondervonden redelijkerwijs als gevolg van de bewezenverklaarde toediening van ibogaïne kan worden toegerekend aan de gedraging van de verdachte. Dit oordeel getuigt niet van een onjuiste rechtsopvatting en is toereikend gemotiveerd. Het Hof heeft onder meer vastgesteld dat de hartstilstand die [slachtoffer] heeft ondervonden is ontstaan kort na diens behandeling met ibogaïne door de verdachte, dat het optreden van hartritmestoornissen, mogelijk leidend tot een hartstilstand, een bekende bijwerking is van het gebruik van ibogaïne en dat van enige andere, buiten het gebruik van ibogaïne gelegen oorzaak voor die hartstilstand niet is gebleken. Daarin ligt niet alleen als oordeel van het Hof besloten dat de toediening van ibogaïne door de verdachte een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die hebben geleid tot het optreden van de hartstilstand, maar ook dat die hartstilstand met tenminste de vereiste aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door die toediening is veroorzaakt.
2.5.
Het middel faalt.
3.Beoordeling van de overige middelen
De overige middelen kunnen niet tot cassatie leiden. Dit behoeft, gezien art. 81, eerste lid, RO, geen nadere motivering nu de middelen niet nopen tot beantwoording van rechtsvragen in het belang van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling.
4.Beslissing
De Hoge Raad verwerpt het beroep.
Dit arrest is gewezen door de vice-president W.A.M. van Schendel als voorzitter, en de raadsheren V. van der Brink en A.L.J. van Strien, in bijzijn van de waarnemend griffier A.C. ten Klooster, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van
4 april 2017.
4 april 2017.