Uitspraak
10 oktober 2003
Eerste Kamer
Nr. C02/102HR
JMH/AT
Hoge Raad der Nederlanden
Arrest
in de zaak van:
AMERSFOORTSE ALGEMENE VERZEKERINGMAATSCHAPPIJ N.V., gevestigd te Amersfoort,
EISERES tot cassatie,
advocaat: mr. H.A. Groen,
t e g e n
[Verweerster], wonende te [woonplaats],
VERWEERSTER in cassatie,
niet verschenen.
1. Het geding in feitelijke instanties
Verweerster in cassatie - verder te noemen: [verweerster] - heeft bij exploit van 4 mei 1990 eiseres tot cassatie - verder te noemen: de Amersfoortse - gedagvaard voor de rechtbank te Utrecht en - na vermindering van eis bij conclusie van repliek - gevorderd bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad voor zover wettelijk toegestaan:
- te verklaren voor recht dat [verweerster] met ingang van 28 november 1986 volledig arbeidsongeschikt is in de zin van de in de dagvaarding vermelde polisvoorwaarden,
- alsmede de Amersfoortse te veroordelen om aan [verweerster] te betalen (a) een bedrag van ƒ 55.379,27, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening, en (b) met ingang van 28 april 1990 per de eerste van elke daarop volgende maand een bedrag gelijk aan het aantal dagen van de maand maal ƒ 41,41 per dag, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de vervolgdata tot de dag der algehele voldoening.
De Amersfoortse heeft de vorderingen bestreden.
De rechtbank heeft bij tussenvonnis van 14 augustus 1991 de zaak naar de rol verwezen voor het nemen van een akte aan de zijde van [verweerster] en bij tussenvonnis van 20 mei 1992 een deskundigenonderzoek gelast, een deskundige benoemd, en een aantal vragen geformuleerd. Na deskundigenbericht heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 8 februari 1995 de zaak naar de rol verwezen voor het nemen van een akte aan de zijde van de Amersfoortse.
Ten slotte heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 20 december 1995 wederom een deskundigenonderzoek gelast, een andere deskundige benoemd, een aantal vragen geformuleerd, en iedere verdere beslissing aangehouden.
Tegen de vier hiervoor vermelde tussenvonnissen heeft de Amersfoortse hoger beroep ingesteld bij het gerechtshof te Amsterdam.
Bij tussenarrest van 12 juni 1997 heeft het hof de Amersfoortse niet-ontvankelijk verklaard in het hoger beroep tegen de tussenvonnissen van 20 mei 1992 en 8 februari 1995, een deskundigenonderzoek bevolen, twee deskundigen benoemd, een aantal vragen geformuleerd, en de zaak naar de rol verwezen voor voortprocederen. Na deskundigenbericht heeft het hof bij tussenarrest van 28 mei 1998 de deskundigen om een nadere mondelinge toelichting verzocht en bij tussenarrest van 19 november 1998 partijen in de gelegenheid gesteld zich uit te laten over een nieuw in te stellen deskundigenonderzoek. Bij tussenarrest van 11 februari 1999 heeft het hof wederom een deskundigenonderzoek gelast, een deskundige benoemd, en een aantal vragen geformuleerd. Na het tweede deskundigenbericht heeft het hof bij tussenarrest van 8 februari 2001 de deskundige om een nadere mondelinge toelichting verzocht en een comparitie van partijen gelast.
Bij eindarrest van 27 december 2001 heeft het hof:
- verstaan dat tegen de tussenvonnissen van 14 augustus 1991 en 20 december 1995 door de Amersfoortse opgeworpen grieven falen;
- de Amersfoortse veroordeeld tot uitkering van 50% van de verzekerde jaarrente waarop [verweerster] in geval van 100% arbeidsongeschiktheid op grond van de tussen partijen op 16 november 1984 gesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering recht zou hebben gehad, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding over de tot dat moment vervallen uitkeringsbedragen en vermeerderd met de wettelijke rente over de nadien vervallen uitkeringsbedragen steeds vanaf de vervaldatum tot de dag der voldoening, en
- het meer of anders gevorderde afgewezen.
De arresten van het hof van 12 juni 1997, 19 november 1998, 11 februari 1999, 8 februari 2001 en 27 december 2001 zijn aan dit arrest gehecht.
2. Het geding in cassatie
Tegen de vijf laatstvermelde arresten van het hof heeft de Amersfoortse beroep in cassatie ingesteld. De cassatiedagvaarding is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.
Tegen de niet verschenen [verweerster] is verstek verleend.
De Amersfoortse heeft de zaak doen toelichten door haar advocaat en mede door mr. M.W. Scheltema, advocaat bij de Hoge Raad.
De conclusie van de Advocaat-Generaal J. Spier strekt ertoe dat:
1. het cassatieberoep wordt verworpen;
2. de Hoge Raad zal verstaan dat deze procedure, in het licht van art. 6 lid 1 EVRM, te lang heeft geduurd;
3. in verband met dit laatste wordt gelast dat het in cassatie betaalde griffierecht wordt teruggestort aan de advocaat van de Amersfoortse.
De advocaat van de Amersfoortse en mr. M.W. Scheltema hebben bij brief van 5 juni 2003 op die conclusie gereageerd.
3. Beoordeling van het middel
3.1 In cassatie kan van het volgende worden uitgegaan.
(i) [Verweerster] had een aantal speciaalzaken in onder meer kaas, waarin zij ook zelf werkzaam was. Zij heeft eind 1984 bij de Amersfoortse een verzekering afgesloten ter dekking van het risico van arbeidsongeschiktheid van 25% of meer.
(ii) Krachtens clausule 91 van de polisvoorwaarden wordt arbeidsongeschiktheid voor rubriek B (dekking na het eerstejaars risico) aanwezig geacht
" (...)
indien de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ziekte en/of ongeval voor tenminste 25% ongeschikt is om arbeid te verrichten, waarbij onder arbeid wordt verstaan:
a. het verrichten van werkzaamheden welke voor de krachten en bekwaamheden van de verzekerde zijn berekend en met het oog op haar opleiding en vroegere werkzaamheden in redelijkheid van haar kunnen worden verwacht.
b. de gebruikelijke tot een huishouding behorende werkzaamheden.
Bij het aldus vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid zal geen rekening worden gehouden met verminderde gelegenheid tot het verkrijgen van arbeid."
(iii) [Verweerster] meldde zich met ingang van 28 november 1985 arbeidsongeschikt wegens pijnklachten aan het sleutelbeen/borstbeen.
(iv) [Verweerster] heeft in de periode van 28 november 1985 tot 28 november 1986 een uitkering ontvangen, eerst op basis van 100% en vervolgens van 50% en 25% arbeidsongeschiktheid.
(v) In juli 1986 heeft de Amersfoortse aan [verweerster] meegedeeld dat zij met ingang van 28 november 1986 geen recht meer zou hebben op een uitkering.
(vi) [Verweerster] lijdt aan een pijnsyndroom.
3.2 [Verweerster] heeft gevorderd dat voor recht zal worden verklaard dat zij (ook) met ingang van 28 november 1986 volledig arbeidsongeschikt is, met veroordeling van de Amersfoortse tot betaling aan haar van bedragen zoals hiervóór onder 1 is vermeld. Zij heeft aan haar vordering ten grondslag gelegd dat zij lijdt aan "fibromyalgie (spierrheuma)" en deswege niet tot werken in staat is. De rechtbank heeft eerst deskundigen benoemd om de vraag te beantwoorden of en, zo ja, in welke mate [verweerster] rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ziekte en/of ongeval ongeschikt was om arbeid als bedoeld in clausule 91 van de polisvoorwaarden te verrichten. De rechtbank heeft vervolgens op grond van het deskundigenbericht aangenomen dat "in het geval van [verweerster] van een fibromyalgie-syndroom sprake is". Ten slotte heeft de rechtbank een arbeidsdeskundige benoemd om te onderzoeken of de in de anamnese van de eerder door de rechtbank benoemde (medische) deskundige opgesomde kenmerkende verschijnselen en gevolgen van fibromyalgie leiden tot zodanige beperkingen in het functioneren van [verweerster] dat bij haar moet worden gesproken van arbeidsongeschiktheid in de zin van clausule 91. In het door de Amersfoortse ingestelde hoger beroep heeft deze aangevoerd dat fibromyalgie geen ziekte is in de zin van de polisvoorwaarden en in elk geval geen arbeidsongeschiktheid oplevert van meer dan 25%.
3.3 De overwegingen en beslissingen van het hof in zijn hiervoor onder 1 vermelde arresten kunnen als volgt worden samengevat.
(a) Het hof heeft eerst de vraag beantwoord of fibromyalgie een ziekte is in de zin van de polisvoorwaarden. Daarbij mag volgens het hof in redelijkheid worden aangenomen dat [verweerster] bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst heeft beoogd zich in de toekomst van inkomsten te verzekeren voor het geval zij niet meer in staat zou zijn zich door arbeid inkomsten te verwerven als gevolg van - onder meer - een optredend pijnsyndroom en dat de Amersfoortse dit heeft begrepen of had moeten begrijpen. Door het begrip ziekte niet nader te definiëren en door niet pijnsyndromen, zoals fibromyalgie, uitdrukkelijk uit te sluiten dient te worden uitgegaan van de betekenis die aan het begrip "ziekte" in het algemeen spraakgebruik wordt toegekend nu, aldus het hof, [verweerster] dit begrip in de gegeven omstandigheden zo heeft opgevat en in de onderlinge relatie tussen partijen zo heeft mógen opvatten. Nu de Amersfoortse aan [verweerster] geen andere uitleg heeft gegeven, dient te worden uitgegaan van de betekenis die aan het begrip ziekte in het algemeen spraakgebruik wordt toegekend. Het enkele feit dat de artsen geen bepaalde ziekte kunnen diagnosticeren brengt nog niet steeds mee dat de betrokkene ook niet ziek is. [Verweerster] lijdt aan een ziekte in de zin van de polisvoorwaarden, nu de Amersfoortse niet heeft betwist dat [verweerster] aan een pijnsyndroom lijdt.
(b) Nu vaststaat dat [verweerster] ziek is in de door het hof aan het begrip ziekte gegeven uitleg, stelt het hof vervolgens de vraag aan de orde of bij [verweerster] sprake is van medisch vast te stellen gevolgen van ziekte. De aard en de mate van de beperkingen van [verweerster] als gevolg van haar ziekte zullen moeten worden vastgesteld aan de hand van door een medicus vast te stellen gegevens. Daartoe heeft het hof een onderzoek door twee deskundigen bevolen.
(c) Op grond van dit onderzoek en het daarbij gebruikte FIS-formulier oordeelt het hof vervolgens dat de beperkingen die [verweerster] ondervindt, van zodanige omvang zijn als door de twee deskundigen is omschreven. Voor duwen, trekken en tillen geldt een uitzondering. De beperkingen op die punten zijn van een omvang als omschreven in het rapport van de Ergos-meting. De door [verweerster] ondervonden beperkingen moeten worden aangemerkt als medisch vast te stellen gevolgen van ziekte. Daarmee staat vast dat [verweerster] niet alleen ziek is in de zin van de toepasselijke polisvoorwaarde, doch tevens dat zij door haar ziekte beperkingen ondervindt in de door de toepasselijke polisvoorwaarden voor uitkering vereiste zin. Vervolgens moet volgens het hof de vraag worden beantwoord of [verweerster] sedert (lees:) 28 november 1986 door haar beperkingen voor ten minste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de in de polis bedoelde werkzaamheden. De conclusie van de twee deskundigen dat [verweerster] met inachtneming van haar beperkingen in staat moet worden geacht gedurende acht uur per dag vijf dagen per week te werken acht het hof niet aanvaardbaar. De vraag zal naar het oordeel van het hof door een arbeidsdeskundige moeten worden beantwoord.
(d) Er is - zo oordeelt het hof daarna - geen reden in te gaan op de stelling van de Amersfoortse dat het hof in zijn tussenarrest van 19 november 1998 is uitgegaan van een onjuiste uitleg van het FIS-formulier door daarin te lezen dat de beperking geldt voor de activiteit per dag en niet dat het gaat om het niet langer dan de aangegeven duur achtereen uitoefenen van de activiteit.
(e) Volgens het hof is de arbeidsdeskundige buiten zijn opdracht gegaan door een oordeel te geven over - onder meer - sociale en financiële aspecten. Het hof is voorlopig van oordeel dat de conclusies van de deskundige niet worden gedragen door de overige inhoud van het rapport.
(f) De stelling van de Amersfoortse dat [verweerster] geen recht heeft op een uitkering omdat er geen sprake is van inkomensderving wordt vervolgens door het hof verworpen. Het hof constateert dat het van een onjuiste uitleg van het FIS-formulier is uitgegaan en op basis van die onjuiste uitleg vragen aan de arbeidsdeskundige heeft gesteld die derhalve op grond van onjuiste informatie tot zijn conclusies is gekomen. Gelet op de onderling zeer uiteenlopende informatie en conclusies van artsen en andere deskundigen en gelet op het feit dat [verweerster] in haar eigen beleving 100% arbeidsongeschikt is en naar het oordeel van alle deskundigen en naar het (oorspronkelijk) oordeel van de Amersfoortse niet aggraveert of simuleert, blijft onbegrijpelijk hoe dan toch geconcludeerd kan worden tot een arbeidsgeschiktheid van meer dan 75%. Alles in aanmerking genomen acht het hof [verweerster] voor meer dan 25% arbeidsongeschikt tot het verrichten van werkzaamheden die voor haar krachten en bekwaamheden zijn berekend en die met het oog op haar opleiding en vroegere werkzaamheden in redelijkheid van haar kunnen worden verlangd, daaronder begrepen de gebruikelijke tot een huishouding behorende werkzaamheden. Bij gebreke van eenduidige oordelen van de deskundigen stelt het hof dit percentage naar redelijkheid en billijkheid vast op 50.
3.4 Het middel voert tegen de hiervoor in 3.3 weergegeven oordelen van het hof een groot aantal motiveringsklachten aan. Deze klachten komen in de kern hierop neer dat het hof eerst een onbegrijpelijke uitleg heeft gegeven aan het begrip "ziekte" in de zin van de polis, vervolgens is uitgegaan van een onjuiste uitleg van het FIS-formulier en ten slotte - zonder consequenties te verbinden aan het feit dat in een later stadium van de procedure deze onjuiste uitleg aan het hof duidelijk is geworden en in tegenstelling met zijn eerdere oordeel dat de gevolgen van de ziekte alleen kunnen worden vastgesteld aan de hand van door een medicus vast te stellen gegevens - de arbeidsongeschiktheid van [verweerster] naar redelijkheid en billijkheid zelf heeft bepaald op 50%.
3.5 Onderdeel 1 keert zich tegen de oordelen van het hof dat hiervoor in 3.3 onder (a) is weergegeven. Het betoogt dat dit oordeel onbegrijpelijk is, nu zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet duidelijk is op grond waarvan het hof heeft aangenomen dat [verweerster] bedoeld oogmerk had bij het aangaan van de verzekering en waarom de Amersfoortse dit had moeten begrijpen, terwijl voorts evenmin duidelijk is op grond waarvan [verweerster] het begrip ziekte heeft mogen opvatten in de betekenis die dit begrip in het algemeen spraakgebruik heeft. Het onderdeel faalt. De bestreden oordelen zijn niet onbegrijpelijk en voldoende gemotiveerd. Tot een verdere motivering was het hof niet gehouden, nu partijen over de uitleg van de clausule verdeeld waren en het hof, gelet op het debat van partijen in de feitelijke instanties, de vrijheid had aan te nemen dat [verweerster], die had gesteld dat zij als gevolg van dit syndroom niet meer in staat was te werken en zich ook op het algemeen spraakgebruik had beroepen, had beoogd zich mede tegen dit risico te verzekeren en dat de Amersfoortse dit had moeten begrijpen.
3.6 Nu het hof dit zelf heeft vastgesteld, moet in cassatie ervan worden uitgegaan dat het hof een onjuiste uitleg heeft gegeven aan het FIS-formulier. Op basis van deze onjuiste uitleg heeft het hof de rapporten van de deskundigen beoordeeld en zijn eigen oordeel gegeven. Dit oordeel van het hof wordt door het middel terecht onbegrijpelijk genoemd, nu het hof niet heeft duidelijk gemaakt welke gevolgen zijn eerdere onjuiste uitleg van genoemd formulier dient te hebben voor zijn eerder op basis daarvan gegeven beoordeling van de arbeidsongeschiktheid. Hieruit vloeit voort dat het hof ook zijn latere beslissingen die voortbouwen op hetgeen het hof eerder in de procedure had overwogen en beslist, ontoereikend en onvoldoende begrijpelijk heeft gemotiveerd.
3.7 Het hof heeft ten slotte uit het oog verloren dat het, ook volgens zijn eigen aanvankelijke oordeel, niet zonder meer de vrijheid had de (omvang van de) arbeidsongeschiktheid van [verweerster] "naar redelijkheid en billijkheid" te bepalen. Voor zover het hof niet overtuigd was van de juistheid van de adviezen van de medische deskundigen, had het op basis van de door de deskundigen verschafte gegevens een eigen, zelfstandig en toereikend gemotiveerd, oordeel kunnen geven en, waar de benodigde informatie ontbrak, om nieuwe gegevens kunnen vragen of, indien daartoe reden was, kunnen motiveren waarom en in hoeverre in een geval als het onderhavige niet doorslaggevend kan zijn dat de gevolgen van ziekte of ongeval niet (met de vereiste zekerheid) medisch zijn vast te stellen. Door dit een en ander na te laten en door te oordelen als het heeft gedaan, is het hof in zijn motivering tekortgeschoten en is het hof tot een onbegrijpelijke conclusie gekomen. Die onbegrijpelijkheid vloeit ook voort uit het feit dat het hof mede aan zijn beslissing ten grondslag heeft gelegd dat [verweerster] in haar beleving 100% arbeidsongeschikt is. De beleving van [verweerster] kan - hoezeer deze ook bestaat en voor haar van belang is - immers geen zelfstandige grond opleveren voor een vaststelling van de arbeidsongeschiktheid, omdat, naar het hof had vastgesteld, de polis vereist dat het moet gaan om medisch vast te stellen gevolgen van ziekte of ongeval.
3.8 De op dit een en ander gerichte klachten van de onderdelen 2 tot en met 5 zijn gegrond. Na verwijzing zal over de vraag of en, zo ja, in welke mate [verweerster] arbeidsongeschikt is (geweest) opnieuw moeten worden beslist.
4. Beslissing
De Hoge Raad:
vernietigt de arresten van het gerechtshof te Amsterdam van 19 november 1998, 11 februari 1999, 8 februari 2001 en 27 december 2001;
verwijst het geding ter verdere behandeling en beslissing naar het gerechtshof te Arnhem;
compenseert de kosten van het geding in cassatie aldus dat iedere partij de eigen kosten draagt.
Dit arrest is gewezen door de vice-president R. Herrmann als voorzitter en de raadsheren J.B. Fleers, H.A.M. Aaftink, A.M.J. van Buchem-Spapens en A. Hammerstein, en in het openbaar uitgesproken door de raadsheer F.B. Bakels op 10 oktober 2003.