ECLI:NL:HR:1963:2

• Datum uitspraak: 19 februari 1963
• Publicatiedatum: 13 juli 2018
• Zaaknummer: 61818
• Instantie: Hoge Raad
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Strafrecht
• Procedures: Cassatie
• Rechters: Westerouen van Meeteren; Kazemier; Loeff; Eijssen; Meijere
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Verantwoordelijkheid van verpleegster bij toediening van medicatie en gevolgen van grove onoplettendheid

In deze zaak gaat het om de veroordeling van een verpleegster die betrokken was bij een fatale toediening van medicatie. De Hoge Raad behandelt het cassatieberoep van de verpleegster tegen een arrest van het Gerechtshof, dat een eerdere veroordeling door de Arrondissementsrechtbank bevestigde. De verpleegster werd veroordeeld voor het veroorzaken van de dood van een patiënt door een verkeerde injectie, waarbij zij in plaats van novocaine, adrenaline toediende. De feiten dateren van 8 september 1960, toen de verpleegster, werkzaam in het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis te Amsterdam, een flesje met adrenaline aan een collega voorhield in plaats van het juiste medicijn. Dit leidde tot de dood van de patiënt, die een fatale dosis adrenaline ontving.

De Hoge Raad overweegt dat de verpleegster in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid heeft gehandeld. De rechtbank had vastgesteld dat de verpleegster niet voldoende oplettend was geweest, ondanks haar opleiding en ervaring. De verdediging voerde aan dat de verpleegster niet verantwoordelijk kon worden gehouden voor de fatale vergissing, omdat zij onder druk stond en in een verwarrende situatie verkeerde. De Hoge Raad verwierp deze argumenten en oordeelde dat de verpleegster, gezien haar verantwoordelijkheden, altijd de nodige oplettendheid had moeten betrachten bij het toedienen van medicatie.

De Hoge Raad concludeert dat de veroordeling van de verpleegster terecht was, omdat zij niet voldeed aan de zorgvuldigheidseisen die aan haar als professionele zorgverlener werden gesteld. De Hoge Raad verwerpt het cassatieberoep en bevestigt de eerdere uitspraken van de lagere rechters, waarbij de verpleegster werd veroordeeld tot een boete van honderd gulden en een vervangende hechtenis van tien dagen. Dit arrest benadrukt de hoge eisen die aan zorgverleners worden gesteld en de gevolgen van grove onoplettendheid in de medische praktijk.

Uitspraak

19 Februari 1963

F.

No. 61818

De Hoge Raad der Nederlanden ,

Op het beroep van
[requirante] , geboren te [geboorteplaats], [geboortedatum] 1926, van beroep verpleegster, wonende te
[woonplaats] , requirante van cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te
Amsterdam van 25 October 1962, houdende in hoger beroep bevestiging, onder overneming der gronden, van een vonnis van de Arrondissements-Rechtbank te Amsterdam van 13 April 1962, voor zover aan het oordeel van het Hof onderworpen, waarbij requirante wegens ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’’, onder aanhaling van de artikelen 23, 24, 307 van het Wetboek van Strafrecht, werd veroordeeld tot betaling van honderd gulden boete, met bepaling van den duur der vervangende hechtenis op tien dagen;

Gehoord het verslag van den Raadsheer Eijssen;

Gezien het gerechtelijk schrijven namens den Procureur-Generaal aan de requirante uitgereikt, ter kennisgeving van den dag voor de behandeling dezer zaak bepaald;

Gelet op de volgende middelen van cassatie namens de requirante ten dele bij schriftuur voorgesteld en nader bij pleidooi toegelicht en voor het andere deel bij pleidooi voorgesteld en toegelicht:

‘’Schending, althans verkeerde toepassing van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht en de artikelen 351, 358 lid 2, 359 leden 2 en 3, 415 en 423 van het Wetboek van Strafvordering,

doordat het Gerechtshof zich, onder overneming van de gronden, met het beroepen vonnis heeft verenigd en dit vonnis heeft bevestigd, zonder dat, zoals op straffe van nietigheid is voorgeschreven, het Gerechtshof met redenen omkleed heeft beslist op het bij de behandeling van de zaak voor het Gerechtshof namens de verdachte uitdrukkelijk voorgedragen en uit het proces-verbaal van de betrokken terechtzitting blijkende verweer, bestaande in een beroep op afwezigheid van alle schuld.

‘’Schending, althans verkeerde toepassing van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht en van de artikelen 350, 351, 352, 358, 359, 415 en 423 van het Wetboek van Strafvordering,

doordat het Gerechtshof zich heeft verenigd, onder overneming van de gronden, met het beroepen vonnis, waarbij requirante is veroordeeld terzake van het ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’’, en waarin de Rechtbank heeft overwogen, dat zij wettig bewezen achtte, dat requirante het ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande, dat zij heeft gehandeld in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid, en het Gerechtshof dit vonnis heeft bevestigd, zulks hoewel uit de gebezigde bewijsmiddelen het bewezen verklaarde in redelijkheid niet kon worden afgeleid, althans hoewel het Gerechtshof requirante op dezelfde gronden als de Rechtbank veroordelende, kennelijk niet heeft beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek te zijner terechtzitting en in ieder geval zijn veroordeling van requirante door bevestiging van het beroepen vonnis, onvoldoende heeft gemotiveerd, zulks gezien de, blijkens het proces-verbaal van die terechtzitting, nader aldaar door requirante en de getuige en deskundigen afgelegde verklaringen.

‘’Schending, althans verkeerde toepassing van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht en van de artikelen 350, 351, 352, 358, 359, 415 en 423 van het Wetboek van Strafvordering,

doordat het Gerechtshof ten aanzien van het beroepen vonnis heeft gehandeld als in het tweede cassatiemiddel omschreven, zulks hoewel het Gerechtshof, het aan requirante ten laste gelegde bewezen achtende, requirante wegens afwezigheid van alle schuld had behoren te ontslaan van alle rechtsvervolging op grond van het ter terechtzitting verhandelde en de aldaar door requirante en de getuigen en deskundigen afgelegde verklaringen.

‘’Schending, althans verkeerde toepassing van de artikelen 47 lid 1, 1e en 307 van het Wetboek van Strafrecht en van de artikelen 350, 351, 352, 415 en 423 van het Wetboek van Strafvordering,

doordat het Gerechtshof ten aanzien van het beroepen vonnis heeft gehandeld als in het tweede cassatiemiddel omschreven, zulks hoewel uit de gebezigde bewijsmiddelen het bewezen verklaarde, volgens het bevestigde vonnis opleverende: ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’’, niet kon worden afgeleid, daar immers in casu het door de wet niet gewilde gevolg niet teweeg kon worden gebracht door handelingen en/of verzuimen van requirante alléén, doch uitsluitend door verzuimen en/of handelingen in onderling verband van alle drie, althans van twee bij het toedienen van de dodelijke injectie betrokken personen tezamen.’’

Gehoord den Advocaat-Generaal Moons namens den Procureur-Generaal in zijn conclusie, er toe strekkende dat de Hoge Raad het bestreden arrest, alsmede het daarbij bevestigde vonnis van de Rechtbank, doch beide alleen met betrekking tot de aan het bewezenverklaarde gegeven qualificatie zal vernietigen, te dier zake rechtdoende krachtens artikel 105 der Wet op de Rechterlijke Organisatie het bewezenverklaarde zal qualificeren als ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn’’ en het cassatieberoep voor het overige zal verwerpen.’’;

Overwegende dat aan requirante bij inleidende dagvaarding — zoals deze luidt na verbetering door de Rechtbank van twee kennelijke schrijffouten — is ten laste gelegd:

‘’dat zij te Amsterdam op of omstreeks 8 September 1960 als verpleegster werkzaam zijnde in het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis en tot taak hebbende om de chirurg, althans geneeskundige, [betrokkene 1], bij operaties te assisteren, in een mindere of meerder mate van grove onachtzaamheid, onvoorzichtigheid, onoplettendheid en ondoordachtheid bij de vervulling van de haar voorschreven taak (waartoe onder meer behoorde het voorhouden aan een mede die chirurg assisterende verpleegster, genaamd [betrokkene 2], van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling zoals die door die chirurg en/of die [betrokkene 2] werden aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan de te behandelen patient, genaamd [betrokkene 3], ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, door die chirurg moest worden ingespoten), in plaats van een flesje, inhoudende procaine (novocaine) 1%, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 die verpleegster [betrokkene 2] heeft voorgehouden, waarna die [betrokkene 2] tot tweemaal toe een injectiespuit inhoudende ongeveer 10 cc. heeft gevuld met een vloeistof, afkomstig uit het door haar, verdachte, voorgehouden flesje met het opschrift adrenalini hydrochloridum 1 = 1000, met het gevolg dat die [betrokkene 1] met behulp van de zojuist genoemde injectiespuiten, die hem door die verpleegster [betrokkene 2] waren aangereikt, die [betrokkene 3] met de inhoud van die zojuist genoemde injectiespuiten, ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, heeft ingespoten, waardoor die [betrokkene 3] een dodelijke, althans een zodanige dosis adrenaline ontving, dat die [betrokkene 3] dientengevolge kort daarop is overleden;’’

dat bij het door het bestreden arrest bevestigde vonnis de Rechtbank ten laste van requirante heeft bewezen verklaard:

dat zij ‘’het telastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat zij slechts heeft gehandeld in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid’’;

dat de Rechtbank als bewijsmiddelen heeft gebezigd:

1. de verklaring van requirante ter terechtzitting zakelijk weergegeven, als volgt:

‘’Op 8 september 1960 was ik als verpleegster werkzaam in het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis te Amsterdam. Ik had tot taak de chirurg [betrokkene 1], die hier ook terecht staat bij operaties te assisteren. Ik was tot operatiezuster opgeleid. Aldus heb ik op gemelde datum in genoemd ziekenhuis als omloopzuster geassisteerd bij de operatie van zekere [betrokkene 3]. Tot mijn taak behoorde onder meer het voorhouden van een mede de chirurg assisterende verpleegster, genaamd [betrokkene 2], van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling, zoals die door die chirurg of die [betrokkene 2] werden aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan genoemde patient, ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, door die chirurg moest worden ingespoten.

Ik heb, in plaats van een flesje inhoudende procaine (novocaine) 1%, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 aan de verpleegster [betrokkene 2] voorgehouden. [betrokkene 2] heeft tweemaal een injectiespuit met een inhoud van ongeveer 10 cc. gevuld met de vloeistof die zich bevond in het flesje, dat ik haar voorhield, welk flesje was voorzien van een opschrift: adrenalini hydrochloridum 1 = 1000. Het gevolg was dat de chirurg [betrokkene 1] met behulp van de genoemde injectiespuiten, die hem door [betrokkene 2] waren aangereikt, patiente met de inhoud van die injectiespuiten heeft ingespoten ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, waardoor patiente een zodanige dosis adrenaline ontving, dat ze dientengevolge kort daarop is overleden.

Ik had begrepen dat ik novocaine voor moest houden. Toen ik het gemelde flesje aan [betrokkene 2] voorhield was het ook mijn bedoeling om novocaine 1% voor te houden.

Toen ik het flesje uit de kast nam heb ik naar het etiket gekeken, maar wat daar op stond is niet tot me doorgedrongen.

Aldus reikte ik het verkeerde flesje aan. Ik wist dat op een goede omloopzuster vertrouwd moet kunnen worden en dat de andere zuster of de dokter me niet zouden controleren, hetgeen ook niet is geschied. Ik heb nooit geleerd dat dergelijke contrôles op een omloopzuster moeten plaatsvinden.’’;

2. de verklaring van den getuige [getuige] ter terechtzitting, zakelijk weergegeven als volgt:

‘’Ik was op 8 sept. 1960 werkzaam in het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis te Amsterdam en ben dat thans nog. Op genoemde datum werd ik aldaar door een leerling verpleegster gewaarschuwd, die me zei, dat op de operatiezaal van de polikliniek een ongeluk was gebeurd. Mij werd verzocht me daarheen te begeven. Aldaar aangekomen trof ik de hier aanwezige verdachten, dokter [betrokkene 1] en de zusters [betrokkene 2] en [requirante]. Op tafel lag een patiente. Zij was bewusteloos en vertoonde tekenen van de dood. Ik heb geholpen bij het toedienen van kunstmatige ademhaling en vroeg wat er gebeurd was. Iemand vertelde dat een operatie aan de borst van patiente zou plaatsgevonden hebben, dat lokale verdoving was toegepast, maar dat zich bij patiente ongewone verschijnselen hadden voorgedaan als hartkloppingen en bewusteloosheid.

Daarna heb ik gezegd: zuster laat eens zien waarmee ter verdoving is ingespoten. Ik vroeg dit omdat de verschijnselen me aan adrenalinevergiftiging deden denken. Daarop werd mij een flesje vertoond en ik zag dat het etiket adrenaline vermeldde. Ik zei: jullie hebben adrenaline ingespoten. Het was mij toen onmiddellijk duidelijk dat de patiente aan een adrenalinevergiftiging was overleden.’’;

dat de Rechtbank naar aanleiding van een gevoerd verweer heeft overwogen:

‘’dat door de verdediging is aangevoerd, dat verdachte wel voldoende oplettend is geweest, omdat zij wel naar het opschrift op het etiket heeft gekeken, maar de betekenis van dat opschrift niet tot haar bewustzijn is doorgedrongen, doch deze tekortkoming haar niet als grove onoplettendheid kan worden verweten, daar deze fout menselijk is en in de hand is gewerkt door allerlei niet aan verdachte te wijten omstandigheden als overwerktheid, werken in een minder vertrouwde omgeving en het ontbreken in die operatiekamer van de normaal gebruikelijke orde;

dat de Rechtbank dit verweer verwerpt, aangezien deze omstandigheden verdachtes hoogst ernstige fout weliswaar min of meer begrijpelijk of zelfs minder onvergeeflijk maken dan wellicht in een andere situatie het geval zou zijn, doch van een opgeleide operatiezuster als verdachte, gezien het aan haar uiteraard bekende enorme risico dat is verbonden aan het toedienen van verkeerde middelen, ten allen tijde gevergd kan en moet worden, dat zij de betekenis van het opschrift van een flesje of ampul op zich laat inwerken voordat zij de inhoud daarvan aan de chirurg of de instrumenterende zuster voorhoudt tot het vullen van de injectiespuit, waarmee een patient zal worden ingespoten, en dat het niet voldoen aan deze elementaire eis haar in het algemeen als grove schuld moet worden aangerekend;

dat zulks slechts uitzondering lijdt als de omstandigheden waaronder wordt geopereerd, dan wel de psychische gesteldheid van verdachte zo abnormaal zijn, dat deze toerekening wegvalt, doch daarvan in casu niet is gebleken;’’

dat de Rechtbank met betrekking tot de strafoplegging onder meer heeft overwogen, ‘’dat zij rekening houdt met hierboven reeds gereleveerde verzachtende omstandigheden en niet het minst met het feit, dat het opschrift van het door verdachte genomen flesje verwarrend veel gelijkt op dat van het flesje hetwelk zij had moeten voorhouden aan zuster [betrokkene 2];’’

Overwegende ten aanzien van het eerste middel:

dat zowel volgens het proces-verbaal van de terechtzitting van de Rechtbank als volgens het proces-verbaal van de terechtzitting van het Hof de raadsman van requirante ‘’een beroep op afwezigheid van alle schuld bij deze verdachte’’ heeft gedaan, zonder dat uit genoemde processen-verbaal of uit het in hoger beroep bevestigde vonnis van de Rechtbank blijkt van enigen namens requirante voor dit beroep aangevoerden grond;

dat weliswaar in de toelichting op het middel is gesteld, dat het ter zitting van het Gerechtshof gedane beroep op afwezigheid van alle schuld mede was ‘’gebaseerd op de — in het proces-verbaal dier terechtzitting opgenomen — nadere mondelinge toelichting van de deskundige Montessori op zijn, reeds in eerste aanleg overgelegd, rapport en het daarbij door hem uitgesproken deskundigen-oordeel, dat er bij requirante op het moment van het pakken van het flesje en het lezen van het opschrift psychische overmacht was en dat zij op dat moment niet toerekeningsvatbaar was.’’;

dat evenwel uit het proces-verbaal van 's Hofs zitting niet blijkt, dat door of namens requirante enig beroep is gedaan op of is verwezen naar de ter zitting van het Hof afgelegde verklaring van den genoemden deskundige;

dat al ware dit anders, het middel niettemin vruchteloos zou zijn voorgesteld, daar in dat geval het beroep zou hebben bestaan in een ontkenning van de bewezenverklaarde omstandigheid, dat requirante in een mindere of meerder mate van grove onoplettendheid heeft gehandeld, zodat een afzonderlijke beslissing daaromtrent niet vereist was;

Overwegende ten aanzien van het tweede middel:

dat de Rechtbank en dus ook het Hof uit de gebezigde bewijsmiddelen, gelet met name op de opleiding van requirante, den aard van de werkzaamheden die door haar werden verricht met het oog op verdoving ter gelegenheid van een operatieven ingreep alsmede haar wetenschap omtrent het vertrouwen dat in haar moest worden gesteld en omtrent het ontbreken van contrôle door de andere zuster en door den chirurg, hebben kunnen afleiden, dat requirante aanmerkelijk is te kort geschoten voor wat betreft de op haar rustende plicht om de nodige oplettendheid te betrachten en dat de handelwijze van requirante mitsdien getuigde van een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid, opleverende schuld in den zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht;

dat de in de toelichting op het middel tot uiting gebrachte grief tegen de gronden, waarop de Rechtbank in haar vonnis het door requirante gevoerde verweer heeft verworpen, reeds daarom niet tot cassatie kan leiden, omdat de Rechtbank niet gehouden was omtrent dit verweer, waarbij requirante ontkende onvoldoende oplettend geweest te zijn, een afzonderlijke, met redenen omklede beslissing te geven;

dat overigens in de toelichting vruchteloos is aangevoerd, dat volgens den deskundige Montessori de door requirante gemaakte ‘’vergissing’’ niet een vergissing is geweest in den gewonen zin, doch moet worden aangemerkt te zijn geweest wat in de psychologische wetenschap veelal met den vakterm ‘’Fehlleistung’’ wordt aangeduid, daar immers aldus een beroep wordt gedaan op een omstandigheid, welke door den rechter die over de feiten oordeelt, niet is vastgesteld:

dat voor de subsidiaire klacht, dat het Hof, requirante op dezelfde gronden als de Rechtbank veroordelende, kennelijk niet heeft beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek te zijner terechtzitting, geen enkele grond is aangevoerd, en ook niet is in te zien, waaruit de gegrondheid van deze klacht zou kunnen blijken;

dat ook de laatste, in het middel vervatte klacht geen doel kan treffen, daar geen wettelijk voorschrift den rechter noopt te motiveren, waarom hij voor hem afgelegde verklaringen van verdachten, getuigen of deskundigen ter zijde stelt;

dat mitsdien ook het tweede middel geen doel kan treffen;

Overwegende ten aanzien van het derde middel:

dat de ongegrondheid hiervan uit de weerlegging van het voorgaande middel voortvloeit;

Overwegende ten aanzien van het vierde middel:

dat dit niet tot cassatie kan leiden, omdat daaraan kennelijk ten grondslag ligt de onjuiste opvatting, dat voor de toepasselijkheid van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht vereist is, dat de verwijtbare gedraging of het verwijtbare verzuim van den dader de enige gedraging of het enige verzuim zou moeten zijn, waaraan het door de wet gewraakte gevolg is te wijten;

Verwerpt het beroep.

Gewezen te ’s-Gravenhage bij de Heren Mrs. Westerouen van Meeteren, fungerend-President, Kazemier, Loeff, Eijssen en de Meijere, Raden, in bijzijn van den Substituut-Griffier Verstraaten, die dit arrest hebben ondertekend, en door voornoemden fungerend-President uitgesproken ter openbare terechtzitting, in tegenwoordigheid van de genoemde Heren, met uitzondering echter van den Raadsheer Kazemier, die verhinderd was geworden bij de uitspraak tegenwoordig te zijn en dit arrest te ondertekenen, doch in tegenwoordigheid van den Vice-President Feber en den Advocaat-Generaal Moons, zijnde de fungerend-President Westerouen van Meeteren eveneens verhinderd geworden dit arrest mede te ondertekenen.