Uitspraak
GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH
Team Handelsrecht
zaaknummer 200.252.674/01
arrest van 17 maart 2020
in de zaak van
Stichting Medisch Centrum Rhijnauwen ,
gevestigd te [vestigingsplaats] ,
appellante,
hierna aan te duiden als MCR,
advocaat: mr. O. Hammerstein,
tegen
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.
(voorheen: Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V.
),
),
gevestigd te [vestigingsplaats] ,
hierna aan te duiden als Zilveren Kruis,
geïntimeerde,
advocaten: mr. R.S. Damsma en mr. L.E. Haanraadts,
op het bij exploot van dagvaarding van 24 september 2014 ingeleide hoger beroep van de vonnissen van 1 mei 2013 en 9 juli 2014, door de rechtbank Midden-Nederland, zittingsplaats Utrecht, gewezen tussen MCR als gedaagde in conventie, eiseres in reconventie en Zilveren Kruis als eiseres in conventie, verweerster in reconventie, bij exploot van oproeping 3 januari 2019 voortgezet na vernietiging van de op het hoger beroep gewezen arresten van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 6 september 2016 en 16 mei 2017 en verwijzing door de Hoge Raad bij arrest van 12 oktober 2018 (ECLI:NL:HR:2018:1902).
1.Het eerdere verloop van de procedure
Het hof verwijst hiervoor naar:
- de vonnissen in eerste aanleg (zaaknummer/ rolnummer: C/16/297675/ HA ZA 10-2581);
- de arresten van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 6 september 2016 en 16 mei 2017 (zaaknummer: 200.157.594);
- voormeld arrest van de Hoge Raad van 12 oktober 2018.
2.Het geding na verwijzing
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het exploot van oproeping van 3 januari 2019;
- de memorie na verwijzing van Zilveren Kruis (met twee producties);
- de antwoordmemorie na verwijzing van Zilveren Kruis;
Het hof heeft daarna een datum voor arrest bepaald. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg.
3.De beoordeling
3.1.1. Voor een uitgebreide weergave van de feiten verwijst het hof naar de daarop betrekking hebbende rechtsoverwegingen in de vonnissen van de rechtbank van 1 mei 2013 en 9 juli 2014 (respectievelijk r.o. 4.1- 4.11 en 4.1 – 4.12), r.o. 5.2 van het tussenarrest van het hof Arnhem van 6 september 2016 en onderdeel 1 van de conclusie van de Advocaat-Generaal (ECLI:NL:PHR:2018:577) van 1 juni 20016 in de procedure in cassatie. Het hof zal bij de verdere beoordeling van die feiten uitgaan. Omwille van de leesbaarheid van dit arrest, zullen enkele feiten hierna nogmaals worden vermeld.
3.1.2. Het gaat in deze zaak, kort samengevat en voor zover nog relevant in het na de verwijzing door de Hoge Raad nog te beoordelen aspect van het hoger beroep tussen MCR en Zilveren Kruis, om het volgende:
a. MCR is een zogenaamd zelfstandig behandelcentrum (hierna: ZBC). Zij is opgericht bij notariële akte van 5 september 2003. MCR heeft ten doel (artikel 2 statuten):
“Het naast het verlenen van normale medische specialistische hulp geven van aanvullende aandacht met betrekking tot de meest optimale voeding in relatie tot de kwaal van de patiënten welke aanvullende aandacht onder begeleiding van specialisten in de klinische voeding in samenwerking met het Europees Laboratorium van Nutriënten zal staan. (…) ”
Op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw), die in werking is getreden op 1 januari 2006, bestaat voor zorgverzekeraars de mogelijkheid om ten behoeve van hun verzekerden te contracteren met zorginstellingen, waaronder ZBC’s zoals MCR. Op basis van een dergelijke overeenkomst kan de zorgaanbieder de overeengekomen zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren, al dan niet via een derde.
Zilveren Kruis heeft voor het jaar 2007 voor het eerst met MCR gecontracteerd. Tot 2011 zijn partijen daarna ieder jaar een nieuwe overeenkomst aangegaan voor de duur van een jaar.
Op grond van het wettelijk stelsel en de overeenkomsten tussen Zilveren Kruis en haar, kon MCR jegens Zilveren Kruis voor laboratoriumonderzoeken - die niet onder een DBC vielen en als OVP werden gedeclareerd - alleen aanspraak maken op vergoeding als deze op verwijzing van een huisarts (of bedrijfsarts of verloskundige) zijn verricht (r.o. 3.2.3 arrest HR).
MCR heeft voor het indienen van haar declaraties bij Zilveren Kruis gebruik gemaakt van de diensten van Mediparc B.V. (hierna: Mediparc). Het declareren gebeurde elektronisch. MCR verstrekte de gegevens van de door haar bij Zilveren Kruis te declareren verrichtingen - in een haar door Mediparc ter beschikking gestelde systeem (MPbasis) - aan Mediparc en Mediparc zorgde voor elektronische declaratie bij Zilveren Kruis via de zogenaamde Vektis-standaard (ontwikkeld door het bedrijf [bedrijf] , dat onderdeel uitmaakt van Zorgverzekeraars Nederland), welk systeem vanaf 1 januari 2007 door gecontracteerde zorgaanbieders diende te worden gebruikt voor rechtstreekse declaraties aan Zilveren Kruis.
In de Vektis-standaard is vermeld dat in veld 0417 de unieke individuele code van een zorgaanbieder kan worden ingevuld (de AGB-code). Als veld 0417 niet wordt ingevuld, moet veld 0418 worden ingevuld, waarin met een code de soort verwijzer wordt aangegeven. Die codes zijn vermeld in de Vektis Codetabel Zorgverlenerspecificatie (hierna: de Vektis-codetabel). In de Vektis-codetabel zijn onder meer de volgende codes opgenomen:
“(…)
0100 Huisartsen, niet nader gespecificeerd
0101 Huisartsen, niet apotheek houdend(…)
0300 Medisch specialisten, niet nader gespecificeerd
0301 Medisch specialisten, oogheelkunde
(…)
8400 Overige artsen, niet nader gespecificeerd
(…)
8405 Overige artsen, homeopathie
8406 Overige artsen, natuurgeneeskunde
(…)
8414 Overige artsen, orthomoleculaire geneeskunde
(…)”
MCR heeft in de jaren 2007 tot en met 2009 bij Zilveren Kruis een groot aantal laboratoriumonderzoeken gedeclareerd die niet op verwijzing van een bevoegd verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of verloskundige) hebben plaatsgevonden.
Voor Zilveren Kruis is dat lange tijd onopgemerkt gebleven, omdat in de elektronisch door Mediparc namens MCR ingediende declaraties in veld 418 als code 0100 (huisarts) was vermeld.
Zilveren Kruis is een en ander op het spoor gekomen toen zij naar aanleiding van een melding van een verzekerde in juli 2009, na eerst een onderzoek door haar eigen afdeling Klantrespons, is overgegaan tot een enquête onderzoek onder (een willekeurig geselecteerde groep van 51 van) haar verzekerden. Dat onderzoek leidde tot de bevinding dat in 96 % van de gevallen de door MCR gedeclareerde laboratorium onderzoeken geen verwijzing had plaatsgevonden door een huisarts of medisch specialist. Zilveren Kruis (toen Achmea) is in mei 2010 daarover in contact getreden met MCR, waarna op 13 juli 2010 een gesprek daarover heeft plaatsgevonden tussen de directeur dr. [de directeur van MCR] (verder: [de directeur van MCR] ) van MCR en [medewerker van Achmea] van Achmea.
Bij brief van 6 augustus 2010 (prod. 12 inl. dagv.) met als onderwerp: ‘Foutieve declaraties’, heeft de manager Zorginkoop medisch Specialistische Zorg van Achmea het gesprek bevestigd. In de brief maakt Achmea aanspraak op een bedrag van € 2.060.066,48 wegens door MCR onterecht gedeclareerde laboratoriumonderzoeken. (Het genoemde bedrag betrof naast volgens Zilveren Kruis onterecht gedeclareerde eerstelijns laboratoriumonderzoeken mede specialistische laboratoriumonderzoeken die volgens Zilveren Kruis niet onder de verzekering vielen).
Door [de directeur van MCR] is op voormelde brief gereageerd bij brief van 19 augustus 2010 (prod. 13A inl. dagv.). In zijn brief schrijft [de directeur van MCR] onder meer: “Wij hebben altijd conform uw verzoek gedeclareerd en als u nadere afspraken wilt maken of nadere voorwaarden wilt stellen dan zijn wij bereid om met u in overleg te treden. We kunnen dan afspraken voor de toekomst maken. Tot nu toe hebben we altijd conform de afspraken met u samengewerkt en zien geen enkele aanleiding om die afspraken met terugwerkende kracht te herzien. Ik (..) beschouw de kwestie als afgedaan.”
Op een uitnodiging van Achmea tot nader overleg over haar vordering bij brief van 31 augustus 2010 (prod. 13b inl. dagv.) is door MCR niet ingegaan. Zilveren Kruis heeft daarop bij dagvaarding van 3 november 2010 MCR in rechte betrokken.
3.2.1. Zilveren Kruis vorderde in eerste aanleg aanvankelijk in hoofdsom een bedrag van € 1.375.595,58 wegens onterecht gedeclareerde eerstelijns laboratoriumonderzoeken. Na het tussenvonnis van 1 mei 2013 heeft zij die vordering verminderd tot een bedrag van € 1.313.402,35. Zilveren Kruis vorderde daarnaast vergoeding van buitengerechtelijke kosten en de kosten van door haar gelegd beslag.
3.2.2. De rechtbank wees bij het eindvonnis van 9 juli 2014 de gevorderde hoofdsom toe, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 24 augustus 2014 (zoals door Zilveren Kruis gevorderd). De rechtbank veroordeelde MCR tevens tot vergoeding van beslagkosten ten bedrage van € 3.831,50 en verwees MCS in de proceskosten. Het meer of anders gevorderde werd afgewezen.
3.2.3. MCR heeft harerzijds in eerste aanleg een vordering in reconventie ingesteld. Die vordering is in hoger beroep verder niet relevant, nu de rechtbank die vordering heeft afgewezen en MCR tegen die beslissing geen grieven heeft aangevoerd. In de dagvaarding in hoger beroep is de vordering van MCR in reconventie weliswaar nog herhaald maar is alleen hoger beroep aangezegd tegen de vonnissen van 1 mei 2013 en 9 juli 2014 gewezen tussen Zilveren Kruis als eiseres en MCR als gedaagde (de vonnissen in conventie). In de conclusie van de memorie van grieven is vervolgens alleen nog geconcludeerd tot afwijzing alsnog van de vorderingen Zilveren Kruis (de vorderingen in conventie). Het hof Arnhem-Leeuwarden heeft de vordering in reconventie van MCR dan ook niet in hoger beroep ter beoordeling voorgelegd geoordeeld (r.o. 5.5 arrest).
MCR heeft in de memorie van grieven wel een, door het hof Arnhem-Leeuwarden verder niet vermelde, incidentele vordering tot schorsing van de uitvoerbaarverklaring bij voorraad van de in het vonnis in reconventie uitgesproken kostenveroordeling geformuleerd. Die vordering is bij gebreke van enig tegen het vonnis in reconventie ingesteld rechtsmiddel, en een daardoor onherroepelijk geworden zijn van dat vonnis, niet meer relevant.
3.2.4. MCR heeft tezamen met [de directeur van MCR] hoger beroep ingesteld, MCR tegen de in de zaak tussen Zilveren Kruis en haar in conventie gewezen vonnissen (zaak 10-2581) en [de directeur van MCR] tegen de vonnissen in de zaak van Zilveren Kruis tegen hem en zijn medebestuurder [medebestuurder van MCR] (zaak 10-2580), welke zaken door de rechtbank gevoegd zijn behandeld. In de gezamenlijke memorie van grieven hebben MCR en [de directeur van MCR] negen grieven aangevoerd, waarvan grief VIII uitsluitend de zaak van [de directeur van MCR] betreft. Die grief is in het geding tussen MCR en Zilveren Kruis derhalve niet aan de orde.
3.2.5. In het hoger beroep van MCR heeft het hof Arnhem-Leeuwarden de door MCR aangevoerde grieven I tot en met VI en grief IX verworpen. Het hof Arnhem-Leeuwarden kwam, evenals de rechtbank, tot het oordeel dat (i) door MCR declaraties van een bedrag van in totaal € 1.313.402,35 zijn ingediend voor eerstelijns laboratoriumonderzoeken waarvoor geen aanspraak op vergoeding bestond, (ii) Zilveren Kruis de vergoedingen op die declaraties onverschuldigd heeft betaald en (iii) zij MCR tot terugbetaling daarvan kan aanspreken.
3.2.6. Het hof Arnhem-Leeuwarden achtte wel grief VII deels gegrond. Die grief betrof de verwerping door de rechtbank van het verweer van MCR dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is wanneer zij de kosten van de verleende zorg moet terugbetalen. Het hof Arnhem-Leeuwarden honoreerde dit verweer voor de terugbetalingsverplichting – die er naar het oordeel van het hof in beginsel was – ter zake de declaraties van na juli 2009 (het moment waarop bij Zilveren Kruis naar aanleiding van een toen onder haar aandacht gebrachte onjuiste declaratie een vermoeden is gerezen van de onjuiste declaraties van MCR).
Het hof Arnhem-Leeuwarden heeft bij de beoordeling van dit verweer aangenomen dat MCR de feiten en omstandigheden die zij ten grondslag had gelegd aan haar beroep op een niet tijdig klagen (art. 6:89 BW) en door eigen schuld (art. 6:101 BW) van Zilveren Kruis mede aan het beroep op art. 6:248 BW ten grondslag beoogde te leggen.
Het hof Arnhem-Leeuwarden stelde Zilveren Kruis bij het tussenarrest van 6 september 2016 in de gelegenheid om een nadere opgave te doen van de tot juli 2009 onverschuldigd betaalde declaraties.
Bij het eindarrest van 16 mei 2017 werden de vonnissen van de rechtbank vernietigd. De vordering van Zilveren Kruis op grond van onverschuldigde betaling werd toegewezen tot een bedrag van € 635.114,35, te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag vanaf 24 augustus 2010. De gevorderde vergoeding van beslagkosten werd opnieuw toegewezen voor het in eerste aanleg eveneens toegewezen bedrag van € 3.831,50. De proceskosten van beide instanties werden gecompenseerd.
3.2.7. Zilveren Kruis heeft tegen de arresten van het hof Arnhem-Leeuwarden beroep in cassatie ingesteld. Zij heeft een uit vijf onderdelen bestaand cassatiemiddel gericht tegen het oordeel van het hof Arnhem-Leeuwarden inzake grief VII.
De eerste drie onderdelen behelsden, kort weergegeven, de klacht dat het hof Arnhem-Leeuwarden buiten de grenzen van de rechtsstrijd is getreden en/of in strijd met art. 24 Rv de feitelijke grondslag van het verweer van MCR heeft aangevuld en/of de devolutieve werking van het hoger beroep heeft miskend door bij het beroep van MCR op art. 6:248 BW feiten en omstandigheden te betrekken die door MCR niet in verband met dat beroep zijn aangevoerd maar slechts zijn gesteld in verband met haar – door de rechtbank en het hof verworpen - beroep op art. 6:89 BW en art. 6:101 BW.
In de onderdelen 4 en 5 van het middel heeft Zilveren Kruis geklaagd over de onjuistheid en onbegrijpelijkheid van de beslissing.
3.2.8. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 12 oktober 2018, anders dan de Advocaat-Generaal in diens conclusie voor het arrest, de eerste drie onderdelen van het cassatiemiddel ongegrond bevonden. De Hoge Raad achtte de onderdelen 4 en 5 wel gegrond. De Hoge Raad achtte het oordeel van het hof Arnhem-Leeuwarden over de onaanvaardbaarheid van het aannemen van een terugbetalingsverplichting voor de onverschuldigde betalingen van na juli 2009 onvoldoende begrijpelijk gemotiveerd. De Hoge Raad vernietigde de arresten van het hof Arnhem-Leeuwarden van 6 september 2016 en 16 mei 2017 en verwees het geding ter verdere behandeling en beslissing naar dit hof.
de verdere behandeling en beslissing na de verwijzing
3.3.1. In cassatie heeft alleen de beslissing van het hof Arnhem-Leeuwarden over de onaanvaardbaarheid naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid van de vordering van Zilveren Kruis betreffende de periode van juli 2009 tot 2010 ter discussie gestaan. De verdere beoordeling door dit hof is daarmee beperkt tot die beslissing.
3.3.2. Het door MCR in de antwoordmemorie na verwijzing (andermaal) gevoerde verweer, dat verwijzingen door BIG-geregistreerde artsen die geen huisartsen zijn wel onderdeel uitmaakten van de in het geding zijnde zorgovereenkomsten, valt buiten de grenzen van de na de verwijzing nog openstaande rechtsstrijd. Aan dat verweer wordt daarom voorbijgegaan. Overigens kan aan een bepaling in een zorgverleningsovereenkomst ‘dat de verwijzer BIG-geregistreerd dient te zijn’ niet de door MCR daaraan verbonden (omgekeerde) conclusie worden verbonden.
3.4.1. Gezien het arrest van de Hoge Raad van 12 oktober 2018 (r.o. 3.4.1 en r.o. 3.4.2) dient nader te worden beoordeeld of en zo ja, in hoeverre het verweer van MCR ‘dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis terugbetaling vordert van de vergoedingen die zijn gedaan op declaraties voor laboratoriumonderzoeken die niet op aanvraag van een huisarts zijn verricht’ gegrond moet worden geacht voor de aanspraak van Zilveren Kruis tot terugbetaling door MCR van de vergoedingen die door Zilveren kruis op declaraties vanaf juli 2009 onverschuldigd zijn uitgekeerd. Van belang daarbij zijn de vraag vanaf welk moment Zilveren Kruis na de klacht van een verzekerde in juli 2009 wetenschap heeft gehad of heeft moeten hebben van de aard en de omvang van de onregelmatigheden in de declaraties en de vraag of Zilveren Kruis MCR toen direct had moeten waarschuwen.
3.4.2. Zilveren Kruis heeft in haar memorie na verwijzing uiteengezet wat in het algemeen de gang van zaken is bij klachten/ meldingen van verzekerden. Deze worden eerst door de Afdeling Klantrespons beoordeeld. Bij een vermoeden van fraude wordt de melding doorgestuurd naar de Afdeling Speciale zaken die op haar beurt de zaak onderzoekt. Van een dergelijk onderzoek wordt een zorgaanbieder nog niet in kennis gesteld zolang niet is vastgesteld of een klacht/ melding gegrond is. Als vastgesteld wordt dat mogelijk sprake is van een structureel probleem, wordt tot een vervolgonderzoek overgegaan. Dat kan een fraudeonderzoek zijn, als wordt vermoed dat de zorgaanbieder mogelijk opzettelijk verkeerde informatie aanlevert. Bij fraudeonderzoeken wordt er wel voor gekozen om een zorgaanbieder niet direct in te lichten omdat dit een dergelijk onderzoek zou kunnen bemoeilijken.
3.4.3. Zilveren Kruis heeft verder uiteengezet dat de melding van juli 2009 conform het protocol eerst door de Afdeling Klantrespons is beoordeeld, dat voormelde afdeling verder onderzoek vereist achtte en daarvoor heeft gekozen voor onderzoek bij de verzekerde die de klacht had gedaan. Daarna heeft de Afdeling Klantrespons op 30 juli 2009 de zaak doorgestuurd aan de Afdeling Speciale Zaken. Deze laatste afdeling achtte verder onderzoek nodig. Daartoe werd eerst, in augustus 2009, intern onderzoek ingesteld, waarbij is gekeken naar de over de verschillende jaren aan MCR uitbetaalde declaraties en een analyse is gemaakt hoe het declaratiegedrag van MCR zich verhield met dat van andere zorgaanbieders. Dat onderzoek, dat begin december 2009 werd afgerond, bracht aan het licht dat in de declaraties van MCR, in tegenstelling tot die van andere zorgaanbieders, vrijwel nooit de 0417 code was ingevuld. Omdat dit achterdocht wekte, is Zilveren Kruis overgegaan tot een enquête-onderzoek onder haar verzekerden ten aanzien van laboratoriumonderzoeken die MRC in de periode van 2007 tot en met 2009 voor die verzekerden had gedeclareerd. De enquêteformulieren zijn op 22 december 2009 verstuurd en het laatste enquêteformulier is door Zilveren Kruis op 29 januari 2010 terug ontvangen. Uit de enquête bleek dat in 96% van de gevallen waarin een laboratoriumonderzoek was gedeclareerd geen sprake was geweest van een verwijzing door een huisarts of medisch specialist (prod. 2 mem. na verw., tevens prod. 9 inl. dagv.). Zilveren Kruis heeft op 4 februari 2010 over de uitkomst van de enquête intern overleg gevoerd met de betrokken zorginkoper. Op 12 april 2010 heeft zij vervolgens nog overleg gevoerd over de medisch inhoudelijke aspecten van de kwestie met haar medisch adviseur. Toen zij in mei 2010 over voldoende aanwijzingen beschikte dat door MCR onterecht c.q. onjuist was gedeclareerd, heeft zij MCR over de kwestie ingelicht en getracht een afspraak te maken met de bestuurder van MCR, [de directeur van MCR] . Na herhaalde telefonische pogingen op 4 en 25 juni 2010 om tot een afspraak te komen, heeft uiteindelijk op 13 juli 2010 een gesprek met [de directeur van MCR] kunnen plaatsvinden.
3.4.4. MCR heeft de door Zilveren Kruis uiteengezette gang van zaken niet betwist. Zij heeft verder niets aangevoerd op grond waarvan zou moeten worden geconcludeerd dat Zilveren Kruis in redelijkheid niet zou hebben kunnen komen tot de wijze waarop zij (eerst) de melding/ klacht in juli 2009 heeft onderzocht en vervolgens de wijze waarop zij het daaruit gerezen vermoeden van onterechte declaraties van MCR heeft onderzocht. MCR heeft evenmin de redelijkheid van de tijd die met de onderzoeken gepaard is gegaan ter discussie gesteld. Nu de door Zilveren Kruis gekozen aanpak het hof ook overigens alleszins redelijk voorkomt, ziet het hof geen reden waarom het onaanvaardbaar zou moeten worden geacht dat Zilveren Kruis van de onverschuldigd uitbetaalde declaraties van na juli 2009 terugbetaling vordert. Het hof verwerpt het beroep van MCR op die grond. Grief VII faalt.
3.4.5. Het hof ziet geen reden om voor de periode van na februari 2010 – nadat Zilveren Kruis het laatste enquêteformulier had terugontvangen en op 4 februari 2010 over de uitkomsten daarvan overleg had gevoerd met haar zorginkoper – tot een ander oordeel te komen. Dat Zilveren Kruis de uitkomst van de enquête eerst nog met haar medisch adviseur heeft willen bespreken, getuigt alleen maar van een zorgvuldige aanpak van de kwestie door Zilveren Kruis. Zilveren Kruis heeft kort nadien (mei 2010) contact opgenomen met MCR. Enige onnodige of onredelijke vertraging in de berichtgeving valt Zilveren Kruis dan ook niet te verwijten. Dat het door toedoen van MCR zelf nog tot 13 juli 2010 geduurd voordat tussen partijen een eerste gesprek heeft plaatsgevonden, kan Zilveren Kruis niet worden verweten. Dit nog daargelaten de vraag of een eerder contact relevant zou zijn geweest voor het declaratiegedrag van MCR. Door MCR is daarover niets gesteld en het standpunt van MCR in de brief van 19 augustus 2010 (r.o. 3.1.2 sub k) wijst daar niet op.
3.4.6. Bij het oordeel dat het beroep van MCR op het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn van het vorderingsrecht van Zilveren Kruis moet worden verworpen, neemt het hof verder de volgende – in het geding na verwijzing niet meer ter discussie staande – feiten en omstandigheden in aanmerking:
( a) MCR heeft zelf behoren te weten dat laboratoriumonderzoeken die op aanvraag van een andere eerstelijnsverwijzer dan een huisarts (zoals een diëtiste of een orthomoleculair arts) plaatsvinden, niet onder de verzekerde zorg vallen (r.o. 6.9 vs 1 mei 2013), en dat zij alleen verzekerde zorg rechtstreeks aan Zilveren Kruis kon declareren,
( b) het was aan MCR zelf om zich vóór de uitvoering van enig onderzoek ervan te vergewissen of het betreffende onderzoek wel of niet onder de verzekerde zorg viel,
( c) de onterechte declaraties waren door de onjuiste wijze van declareren van MCR zelf (c.q. de door haar ingeschakelde en voor haar risico komende derde, Mediparc) voor Zilveren Kruis niet kenbaar.
Gezien deze feiten en omstandigheden heeft MCB door het indienen van onterechte declaraties zelf het risico van terugvordering daarvan over zich afgeroepen. Dat de terugvordering in dit geval een langere periode betreft, is een risico dat zij eveneens zelf teweeg heeft gebracht door de wijze waarop zij haar declaraties heeft gespecificeerd. Het hof ziet niet in waarom dit risico op grond van het op grond van redelijkheid en billijkheid (deels) voor rekening van Zilveren Kruis zou moeten worden gelaten. Zoals hiervoor overwogen, ziet het hof in de wijze en duur van het onderzoek van Zilveren Kruis (ter vaststelling van het gerezen vermoeden van onterechte declaraties en verder onderzoek) geen reden om voor een deel van de onterechte declaraties tot een ander oordeel te komen.
3.4.7. De stelling van MCR dat de onjuiste vermelding van de verwijzer zijn oorzaak vindt in het door Zilveren Kruis verplicht voorgeschreven elektronische declaratiesysteem, leidt niet tot een ander oordeel. Ook indien de onjuiste vermeldingen van de aanvrager voortvloeien uit een default instelling in het elektronisch declaratiesysteem, laat dat onverlet dat de primaire oorzaak daarvan is gelegen is in het feit dat MCR aan Mediparc onvoldoende details heeft verstrekt over de aanvrager, waardoor geen AGB code in veld 0417 in Vektis werd ingevoerd en geen specifiek specialisme van de verwijzer in veld 0418 (cvd in conventie, alinea 32).
conclusie
3.5.1. Nu geen van de grieven doel heeft getroffen, dienen de vonnissen van de rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, van 1 mei 2013 en 9 juli 2014 te worden bekrachtigd.
3.5.2. MCR zal als de in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de proceskosten van het hoger beroep (zowel die van de procedure bij het hof Arnhem-Leeuwarden als die in het geding na verwijzing bij het hof ’s-Hertogenbosch, gelet op het belang na verwijzing). Ook de door Zilveren Kruis mede gevorderde nakosten en wettelijke rente over de proceskosten zullen worden toegewezen.
4.De uitspraak
Het hof:
bekrachtigt de vonnissen waarvan beroep (de vonnissen van 1 mei 2013 en 9 juli 2014 van de rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, voor zover onder zaaknummer/ rolnummer C/16/297675/ HA ZA 10-2581 gewezen tussen Zilveren Kruis en MCR);
veroordeelt MCR in de proceskosten en nakosten van het hoger beroep, welke kosten tot op heden aan de zijde van Zilveren Kruis worden begroot op:
- € 2.557,= aan verschotten en € 6.870,= aan salaris advocaat voor het geding voor het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden;
- € 3.895,= aan salaris advocaat voor het geding na verwijzing;
- € 157,= aan nakosten, indien geen betekening van dit arrest plaatsvindt, te verhogen met € 82,= indien wel betekening plaatsvindt;
bepaalt dat binnen veertien dagen na dit arrest aan de proceskostenveroordeling dient te worden voldaan en dat bij gebreke daarvan over die kosten de wettelijke rente van art. 6:119 BW verschuldigd is vanaf de vijftiende dag na deze uitspraak;
wijst af het meer of anders gevorderde;
verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. O.G.H. Milar, E.J. van Sandick en Ph.A.J. Raaijmaakers en is in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 17 maart 2020.
griffier rolraadsheer