ECLI:NL:GHSHE:2020:1435

Uitspraak

GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH

team handel

zaaknummer gerechtshof 200.232.645

(zaaknummer rechtbank 5918378 CV EXPL 17-3651)

arrest van 28 april 2020

in de zaak van

[appellant],

wonende te [woonplaats] ,

appellant,

in eerste aanleg: eiser

hierna: [appellant] ,

advocaat (voorheen: mr. M.J.J. Smeets, thans): mr. G.E. Tip,

tegen:

de onderlinge waarborgmaatschappij

CENTRALE ZORGVERZEKERAARSGROEP U.A.,

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

geïntimeerde,

hierna: CZ,

advocaat: mr. J.A. Buur.

1.Het geding in eerste aanleg

Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van het vonnis van 29 november 2017 dat de kantonrechter (rechtbank Limburg, sector kanton, locatie Roermond) heeft gewezen.

2.Het geding in hoger beroep

2.1

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding in hoger beroep van 26 januari 2017,

- de memorie van grieven tevens houdende wijziging van eis, met producties,

- de memorie van antwoord, met producties

- een akte uitlating producties van [appellant] met producties en een antwoordakte van CZ.

2.2

Vervolgens zijn de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.

3.De vaststaande feiten

3.1.

In 1993 is [appellant] door een bedrijfsongeval arbeidsongeschikt geraakt.

3.2.

Sinds 2014 heeft hij recht op een persoonsgebonden budget voor persoonlijke verpleging en verzorging (hierna: PGB).

3.3.

[appellant] heeft sinds 1 januari 2015 een zorgverzekering bij CZ.

3.4.

De (toenmalige) partner van [appellant] , mevrouw [de (toenmalige) partner van appellant] (hierna: [de (toenmalige) partner van appellant] ), verzorgde en verpleegde [appellant] . Zij heeft een opleiding gevolgd voor verpleegkundige, is BIG geregistreerd en staat onder de naam “ [bedrijf] ” ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. [de (toenmalige) partner van appellant] factureerde [appellant] voor de kosten van verpleging en verzorging en [appellant] declareerde die kosten bij CZ.

3.5.

Tot 1 januari 2015 werd de zorg waarop [appellant] aanspraak maakte, gefinancierd uit de AWBZ. Met ingang van 1 januari 2015 is dit ondergebracht bij (onder andere) de zorgverzekeraars. Daarbij is uiteindelijk gekozen voor de systematiek waarin de zorgverzekeraars een reglement Zvw-pgb opstellen voor aanspraak op wijkverpleging. Dit reglement maakt onderdeel uit van de polisvoorwaarden van de basisverzekering. In dit reglement staan de rechten en plichten van de verzekerde.

3.6.

In het door CZ gehanteerde Reglement Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging per 1 januari 2015 (hierna: PGB-reglement 2015) zijn de termen “formele zorgverlener” en “natuurlijk persoon” als volgt gedefinieerd:

“
Formele zorgverlener

Zorgverlener die persoonlijke zorg levert zoals bedoeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg). Dit zijn zowel natuurlijk personen als rechtspersonen die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verlenen en voldoen aan de hieronder opgesomde kwalificaties:

-
Deze formele zorgverlener is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel.

-
Verpleegkundigen met de volgende diploma's: A, B of Z, MBO-V, HBO-V of diploma verpleegkundige met niveau 4 en 5 vallen onder deze categorie. Zij moeten daarbij een geldige inschrijving in het BIG-register hebben.

[…]

Natuurlijk persoon

Natuurlijk persoon die niet beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent in het kader van het pgb verpleging en verzorging en die niet valt onder de definitie van formele zorgverlener.”

3.7.

In het door CZ gehanteerde Reglement Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2016 (hierna: PGB-reglement 2016) zijn de termen “informele zorgverlener” en “formele zorgverlener” als volgt gedefinieerd:

Informele zorgverlenerszijn zorgverleners die:

-
uw partner of een familielid in de 1e of 2e graad zijn en/of

-
niet zijn ingeschreven als verpleegkundige (niveau 4 of 5) in het register, bedoeld in art. 3 van de wet BIG, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg en/of

-
geen inschrijving hebben in het Handelsregister[…]

Formele zorgverlenerszijn alle zorgverleners die niet als informele zorgverlener worden aangemerkt.”

3.8.

In beide reglementen geldt voor een “formele zorgverlener” een hoger (maximum) vergoedbaar uurtarief dan voor een “informele zorgverlener” of een “natuurlijk persoon”.

3.9.

In een brief van 11 december 2015 van CZ (volgens CZ aan [appellant] verzonden) staat:

“[…]

Hierbij ontvangt u een nieuwe akkoordverklaring voor een persoonsgebonden

budget (pgb) 2016[…]:

Wij geven een akkoordverklaring voor:

Verpleging

Aantal uren per week : 4 uur en 0 minuten

Totaal aantal uren : 209 uur en 8 minuten

Tarief formele zorgverlener : € 57,08

Budget : € 11.937,71 *

Looptijd : van 01-01-2016 tot en met 31-12-2016

Verzorging

Aantal uren per week : 20 uur en 0 minuten

Totaal aantal uren : 1.045 uur en 43 minuten

Tarief formele zorgverlener : € 38,56

Budget : € 40.322,58 *

Looptijd : van 01-01-2016 tot en met 31-12-2016

[…]

* Toelichting

De bij budget genoemde bedragen zijn maximale bedragen voor een formele

zorgverlener. Declareert uw zorgverlener een lager tarief, dan is het budget

lager.[…]

Declaratieformulieren voor pgb dienen aan een aantal eisen te voldoen. Daarom

hebben wij pgb declaratieformulieren gemaakt:

• pgb declaratieformulier formele zorgverlener

• pgb declaratieformulier informele zorgverlener

Op deze formulieren staan de gegevens die nodig zijn om een declaratie af te handelen. Bevat het declaratieformulier van uw formele zorgverlener(s) niet alle benodigde gegevens, heeft uw zorgverlener zelf geen declaratieformulier, of hebt u zorgverleners in loondienst, dan dient u gebruik te maken van onze formulieren. Beide declaratieformulieren zijn te downloaden op www.cz.nl/formulieren.[…]

Maximum vergoedingen

Voor uw rekeningen gelden de volgende maximale vergoedingen.

Verpleging

De maximale vergoeding voor een formele zorgverlener is € 57,08 per uur

De maximale vergoeding voor een informele zorgverlener is € 23,00 per uur

Verzorging

De maximale vergoeding voor een formele zorgverlener is € 38,56 per uur

De maximale vergoeding voor een informele zorgverlener is € 23,00 per uur

In het reglement pgb verpleging en verzorging kunt u lezen wat wordt verstaan

onder een formele zorgverlener en een informele zorgverlener natuurlijk

persoon. Het reglement kun u downloaden op [internetsite] .[…]”

3.10.

Voor zorg verleend door [de (toenmalige) partner van appellant] in 2015 heeft [appellant] op basis van het hogere uurtarief gedeclareerd en vergoed gekregen. In 2016 heeft [appellant] eveneens op basis van het hogere uurtarief gedeclareerd en aanvankelijk vergoed gekregen voor zorg verleend door [de (toenmalige) partner van appellant] . In een brief van 25 november 2016 schreef CZ aan [appellant] :

“
Controle

Naar aanleiding van ons telefonisch contact en een controle heeft u zelf aangegeven dat u familie bent in de eerste graad. U bent de partner van uw zorgverlener [bedrijf] [nummer] . Per één januari 2016 geldt dat wanneer een formele zorgverlener familie verzorgt in de eerste of tweede graad, dat alleen het informele tarief gedeclareerd mag worden. Een formele zorgverlener dient op de hoogte te zijn van deze regels. Deze regels staan beschreven in ons regelement RGB 2016.

Corrigeren

Op basis van bovenstaande zijn we genoodzaakt alle declaraties over het jaar 2016 corrigeren naar het informele tarief. In totaal heeft u van ons ontvangen € 34.840,- tot en met september 2016. U heeft maar recht op € 19.276,80 tot en met september 2016. Dit wil zeggen dat u een terugvordering van ons ontvangt van € 15.563,20. Hierover ontvangt u spoedig bericht. Vanaf oktober 2016 zullen wij al uw declaraties afhandelen als informeel.”

3.11.

De vordering van CZ in verband met volgens haar ten onrechte uitgekeerde declaratienota’s bedraagt inmiddels € 17.511,92.

3.12.

[appellant] heeft vervolgens CZ gedagvaard met en – kort gezegd – een verklaring voor recht gevorderd dat CZ niet gerechtigd is het bedrag van € 17.511,92 terug te vorderen van [appellant] . De kantonrechter heeft die vordering afgewezen.

4.De motivering van de beslissing in hoger beroep

4.1.

Met vier grieven komt [appellant] op tegen de beslissing van de kantonrechter. In hoger beroep vordert hij (na wijziging van eis) vernietiging van het vonnis en:

(primair) een verklaring voor recht dat het Reglement Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging per 1 januari 2016 niet op de tussen partijen geldende zorgverzekeringsovereenkomst van toepassing is, waardoor mevrouw [de (toenmalige) partner van appellant] h.o.d.n. [bedrijf] niet kan worden aangemerkt als informele zorgverlener en geïntimeerde CZ niet gerechtigd is de door haar betaalde vergoeding voor de verleende zorg voor een PGB Verpleging en Verzorging over de periode 1 januari tot en met 31 december 2016 voor een bedrag van € 17.511,92 van [appellant] terug te vorderen;
(subsidiair) vernietiging van artikel 7.1 van het Reglement Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging per 1 januari 2016, waardoor mevrouw [de (toenmalige) partner van appellant] h.o.d.n. [bedrijf] niet kan worden aangemerkt als informele zorgverlener en geïntimeerde CZ niet gerechtigd is de door haar betaalde vergoeding voor de verleende zorg voor een PGB Verpleging en Verzorging over de periode 1 januari tot en met 31 december 2016 voor een bedrag van € 17.511,92 van appellant [appellant] terug te vorderen;
(meer subsidiair) een verklaring voor recht dat CZ ter zake de door haar betaalde vergoeding voor de verleende zorg voor een PGB Verpleging en Verzorging niet gerechtigd is een bedrag van € 17.511,92 van [appellant] over de periode 1 januari tot en met 31 december 2016 terug te vorderen vanwege het ontbreken van een wettelijke grondslag;
een verklaring voor recht dat artikel 7.1. in het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging ingangsdatum 1 januari 2016 onverbindend is gedurende de periode 1 januari 2016 tot en met 31 december 2016 wegens het ontbreken van een wettelijke grondslag, omdat artikel 13a Zorgverzekeringswet en artikel 2.29a van de Regeling Zorgverzekering pas op 1 januari 2017 in werking zijn getreden;
een verklaring voor recht dat artikel 2.29a lid 3 van de Regeling zorgverzekering en artikel 7.1 van het Reglement Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging per 1 januari 2016 en ingangsdatum 1 januari 2017 onverbindend zijn wegens strijd met artikel 14 EVRM, artikel 1 van het twaalfde Protocol bij het EVRM en artikel 26 IVBPR;
(meest subsidiair) een verklaring voor recht dat CZ ter zake de door haar betaalde vergoeding voor de verleende zorg voor een PGB Verpleging en Verzorging niet gerechtigd is een bedrag van € 17.511,92 van [appellant] over de periode 1 januari tot en met 31 december 2016 terug te vorderen wegens strijd met de redelijkheid en de billijkheid ex artikel 6:248 Burgerlijk Wetboek;
met (primair, subsidiair, meer subsidiair en meest subsidiair) veroordeling van CZ in de kosten van beide instanties.

Polisvoorwaarden in strijd met publiekrechtelijke regelgeving?

4.2.

Met grief 1 betoogt [appellant] dat het recht op een zvw-pgb en de publiekrechtelijke regels omtrent de tariefstelling niet zonder wettelijke grondslag als polisvoorwaarden van toepassing kunnen zijn. De kern van het argument is dat zonder wettelijk basis het PGB-reglement 2016 en de daarin neergelegde definitie van “informeel zorgverlener” niet tussen partijen gelden.

4.3.

De grief slaagt niet. Een zorgverzekering is een overeenkomst tussen twee partijen. De inhoud van die overeenkomst mag (uiteraard) niet in strijd zijn met het recht, waaronder de Zorgverzekeringswet en het Besluit Zorgverzekering, maar het is niet zo dat ieder onderdeel van de inhoud van de verzekeringsovereenkomst een publiekrechtelijke grondslag vereist. CZ heeft voorts voldoende duidelijk gemaakt dat in afwachting van nadere wetgeving bestuurlijke afspraken zijn gemaakt over de mogelijkheid van toekenning van een zvw-pgb door zorgverzekeraars. Daarbij is ook onder ogen gezien dat door zorgverzekeraars een herziene definitie van het begrip “informeel zorgverlener” kon worden gehanteerd. Het hof verwijst naar pagina 2 van de als productie 5 bij conclusie van antwoord overgelegde brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Daarbij heeft te gelden dat voor [appellant] een herindicatie in 2015 heeft plaatsgevonden, zodat voor hem de overbruggingsregeling als vermeld in de tweede alinea op pagina 2 van deze brief eindigde op 1 januari 2016. Dat wil zeggen dat het CZ – in beginsel – vrij stond om in 2016 een andere definitie van “informele zorgverlener” in de overeenkomst op te nemen, ook al was de publiekrechtelijke regelgeving op dat punt nog niet van kracht geworden.

Toepasselijk PGB-reglement

4.4.

De kantonrechter heeft het geschil tussen partijen beoordeeld aan de hand van het PGB-reglement 2016. Grief 2 ziet op de vraag of het PGB-reglement 2016 tussen partijen is gaan gelden als onderdeel van de verzekeringsovereenkomst.

4.5.

[appellant] betwist dat hij het betreffende reglement en de verschillende mededelingen daarover ontvangen heeft. Hij voert op drie gronden aan dat, volgens hem, het PGB-reglement 2016 niet tussen partijen is gaan gelden:

tussen partijen gold het PGB-reglement 2015 en dat reglement kan alleen door toepassing van het wijzigingsbeding in dat reglement gewijzigd worden. Volgens [appellant] is aan de voorwaarden die het wijzigingsbeding stelt, niet voldaan zodat, volgens hem, de definitie van formeel zorgverlener uit 2015 tussen hem en CZ in 2016 is blijven gelden;
artikel 9 van de Regeling Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten, versie 1 november 2015, Regeling TH/NR-004 bepaalt dat de ziektekostenverzekeraar de verzekerde tijdig informeert omtrent wijzigingen ten nadele van de verzekerde in de polisvoorwaarden en dat is in dit geval niet gebeurd;
het PGB-reglement 2016 heeft te gelden als algemene voorwaarden en het reglement is niet ter hand gesteld, zodat [appellant] een beroep doet op de vernietigbaarheid van het beding.

4.6.

Het hof overweegt als volgt. Op grond van artikel 3:33 BW, 3:35 BW en 3:37 BW kan de nieuwe definitie van (in)formeel zorgverlener pas tussen [appellant] en CZ zijn gaan gelden als de mededeling dat een nieuwe definitie zou gaan gelden, [appellant] heeft bereikt. Voorts heeft te gelden dat de verzekeraar de verzekerde tijdig en in voor de verzekerde duidelijke bewoordingen informeert over wijzigingen ten nadele van de verzekerde in de polisvoorwaarden.

4.7.

In deze zaak is de door CZ gestelde wijziging van de definitie van (in)formeel zorgverlener een wijziging ten nadele van de verzekerde. Door de herdefinitie van het begrip formele zorgverlener werd de partner van [appellant] , die als BIG-geregistreerd verpleegkundige in 2015 wel als formeel zorgverlener werd aangemerkt, in 2016 niet meer als formeel zorgverlener aangemerkt en als gevolg daarvan zou een aanzienlijk lager vergoedbaar tarief gelden voor de door [appellant] ontvangen zorg van diezelfde zorgverlener. Dit bracht voor CZ de verplichting mee om [appellant] daarover voldoende duidelijk te informeren. Zo bepaalt de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in haar destijds geldende Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten het volgende:
9. Wijzigingen in de polisvoorwaarden9.1 De ziektekostenverzekeraar informeert de verzekerde tijdig over wijzigingen ten nadele van de verzekerde in zijn polisvoorwaarden.[…]
Deze informatie moet zowel op de website geplaatst worden, als in de polisvoorwaarden worden opgenomen.

4.8.

Het hof zal thans beoordelen of CZ aan die verplichting heeft voldaan. CZ stelt dat

aan [appellant] op de volgende wijze is meegedeeld dat de definitie van (in)formeel zorgverlener zou wijzigingen in 2016:

in een brief van 11 december 2015
in een “infobulletin”
in het declaratieformulier van 2016

Ook heeft [appellant] , aldus CZ, de polis van 2016 ontvangen.

4.9.

CZ beroept zich daarnaast op verschillende andere stukken, maar die zien op de definities die golden in 2015 en op het feit dat er voor formele zorgverleners in 2015 een hoger maximumtarief gold. Dat is tussen partijen niet in geschil: waar het in dit kader om gaat is of CZ heeft voldaan aan haar verplichting om [appellant] te informeren dat in 2016 de BIG-geregistreerde partner van [appellant] niet meer als “formele zorgverlener” gold.

Brief van 11 december 2015

4.10.

De brief van 11 december 2015 bevat de tekst: “
In het reglement pgb verpleging en verzorging kunt u lezen wat wordt verstaan onder een formele zorgverlener en een informele zorgverlener natuurlijk persoon. Het reglement kun u downloaden op [internetsite].” Het hof zal – veronderstellenderwijs – aannemen dat op de website waarnaar de brief verwees in december 2015 de regeling zoals die voor 2016 zou gaan gelden te raadplegen was. Dat is echter niet voldoende: in de brief staat niet dat er (mogelijk) wijzigingen zijn in de definitie van “formele zorgverlener”. Bij lezen van deze brief hoefde [appellant] daarom niet te verwachten dat op dit punt de verzekeringsvoorwaarden zouden wijzigen: een concrete aanleiding om de website te bezoeken, volgt niet uit de brief. Zijn verplichting om zich te informeren over de op het PGB van toepassing zijnde voorwaarden, gaat niet zo ver dat hij naar aanleiding van een verwijzing naar een website in de akkoordverklaring op zijn aanvraag, moet nagaan of de voorwaarden voor 2016 wezenlijk anders zouden kunnen zijn. Met de inhoud van deze brief voldoet CZ niet aan haar verplichting om [appellant] te informeren over de omstandigheid dat zijn BIG-geregistreerde partner in 2016 niet meer als formeel zorgverlener zou gelden.

Declaratieformulier 2016

4.11.

CZ stelt ook dat bij deze brief het declaratieformulier 2016 was gevoegd. Die stelling is niet nader onderbouwd. De brief verwijst naar de website voor de formulieren, niet naar een bijlage. CZ overlegt in dit verband de declaratieformulieren uit 2018, die in geen geval bij de brief uit 2016 kunnen hebben gezeten. In dat declaratieformulier “formele zorgverlener” is de definitie van formele en informele zorgverlener niet opgenomen. Het declaratieformulier uit 2016 dat CZ ook overlegt is het declaratieformulier “informele zorgverlener”. Niet alleen is onvoldoende duidelijk gemaakt dat dit formulier bij de brief gevoegd was of op een ander moment aan [appellant] is toegezonden, maar ook geldt dat [de (toenmalige) partner van appellant] tot dan toe een formele zorgverlener was.
[appellant]hoefde derhalve niet redelijkerwijs te verwachten dat dat formulier op zijn situatie van toepassing was.

Polis 2016

4.12.

CZ stelt ook dat zij de polis voor het jaar 2016 aan [appellant] heeft toegezonden. In de brief die CZ heeft overgelegd staan 3 bijlagen genoemd:

“
- Polis op naam van de verzekeringnemer (de persoon die de verzekering heeft afgesloten)

- Brochure 'Wijzigingen Collectieve zorgverzekering 2016'

- Brochure 'Zorgwijzer 2015/2016'”

In deze procedure overlegt CZ als bijlagen bij die brief:

- het polisblad van [appellant] voor het jaar 2016,

- een brochure “Wijzigingen in aanvullende verzekeringen” die ziet op wijzigingen per 1 januari 2015

- de brochure “
Wijzigingen Collectieve zorgverzekering 2015”.

[appellant] voert aan dat hij “
genoemde brief en polisvoorwaarden” ontvangen heeft. Het is het hof op dit punt onduidelijk welke stukken door CZ verzonden zijn en wat door [appellant] ontvangen is. Het had op de weg van CZ gelegen om zeker in hoger beroep precieze duidelijkheid te verschaffen over de verzonden stukken en de precieze relevante inhoud daarvan. Uit de inhoud van de in deze procedure overgelegde stukken blijkt niet dat CZ heeft voldaan aan haar verplichting om [appellant] op voor hem kenbare wijze te informeren over de omstandigheid dat zijn BIG-geregistreerde partner in 2016 niet meer als formeel zorgverlener zou gelden. De enkele verwijzing naar polisvoorwaarden is daartoe onvoldoende, aldus [appellant] .

Infobulletin

4.13.

[appellant] heeft betwist dat hij het Infobulletin heeft ontvangen. Het hof zal er veronderstellenderwijs vanuit gaan dat [appellant] het infobulletin heeft ontvangen.

Het infobulletin vermeldt onder andere:

“[…]

Vanaf 1 januari 2016 veranderen een aantal zaken in het Reglement PGB Verpleging en Verzorging. Zo vervalt onder andere het overgangsrecht en wijzigen de tarieven. In dit infobulletin zetten wij de belangrijkste punten voor u op een rij.

[…]

Tarieven 2016

Er zijn voor PGB twee soorten tarieven bij het declareren. Een informeel of een

formeel tarief.

Het PGB-informele tarief

Informele zorgverleners zijn zorgverleners die:

• uw partner of een familielid in de 1e of 2e graad zijn en/of

• niet zijn ingeschreven als verpleegkundige (niveau 4 of 5) in het BIG-register

voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg en/of

• geen inschrijving hebben in het Handelsregister of niet met de SBI codes 86, 87 of 88 staan geregistreerd als zorgverlenende organisatie in het Handelregister.

[…]

Het PGB-formele tarief

formele zorgverleners zijn alle zorgverleners die niet als informele zorgverlener worden aangemerkt.

4.14.

Het hof acht de op deze wijze verstrekte informatie onvoldoende duidelijk. Bij de beantwoording van de vraag of [appellant] op grond van die informatie redelijkerwijs mocht verwachten dat zijn partner niet langer werd aangemerkt als formeel zorgverlener, spelen alle relevante omstandigheden van het geval een rol. Het hof neemt daarbij de volgende omstandigheden in aanmerking:

zowel in 2015 als in 2016 gold dezelfde systematiek, waarbij sprake is van een hoger tarief voor formele zorgverleners en een lager tarief voor informele zorgverleners;
de partner van [appellant] werd in 2015 aangemerkt als formeel zorgverlener omdat zij – kort gezegd – over de daarvoor vereiste verpleegkundige opleiding en BIG-registratie beschikte en bij brief van 11 december 2015 ontving [appellant] een akkoordverklaring voor een pgb 2016 voor verpleging en verzorging 2016 op basis van het tarief formeel zorgverlener; het hof heeft hiervoor al overwogen dat [appellant] op grond van deze brief juist niet hoefde te verwachten dat de zorg door zijn BIG-geregistreerde partner niet langer aangemerkt zou worden als informele zorgverlener. Een verwijzing naar de nieuwe voorwaarden is daarvoor onvoldoende. In de brief wordt wel gewezen op het verschillend tarief tussen formeel en informeel zorgverlener, maar de brief bevat geen enkele mededeling in die zin dat [appellant] mocht verwachten dat de verzorging door zijn partner, anders dan over 2015, zou worden vergoed tegen het tarief van informele zorgverlener.

In het licht van deze feiten en omstandigheden acht het hof de tekst in het infobulletin niet zodanig duidelijk dat [appellant] in weerwil van de hiervoor geschetste feiten en omstandigheden redelijkerwijs moest verwachten dat de zorg die zijn partner verleende niet meer als formele zorgverlener zou worden aangemerkt.

Zo ontbreekt een korte en duidelijke mededeling inhoudende dat een partner met ingang van 1 januari 2016 altijd als een informele zorgverlener wordt gezien, ook als die beschikt over de juiste opleiding en over een BIG-registratie voor een formele zorgverlener. Ook is niet gebleken dat deze wijziging bij het toekenningsbesluit of op een ander moment voldoende duidelijk aan [appellant] is gecommuniceerd. De verzekeringsvoorwaarden voor het verzekeringsjaar 2016 zijn niet overgelegd, zodat het hof daaraan geen argumenten kan ontlenen (zie overweging 4.12 hiervoor).

4.15.

Een en ander betekent dat [appellant] er gerechtvaardigd op mocht vertrouwen dat hij in 2016 de aan hem verleende zorg kon declareren op basis van het tarief van een formele zorgverlener. In zoverre slaagt grief 2 en eveneens grief 4 die strekt ten betoge dat terugvordering van het bedrag naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, in het bijzonder omdat hij geen rekening met die terugvordering heeft kunnen houden. Grief 3 behoeft geen bespreking meer.

4.16.

CZ heeft erop gewezen dat [appellant] meer heeft gedeclareerd dan de aan hem verleende zorg hem op grond van de zorgovereenkomst tussen hem en [bedrijf] heeft gekost, en dat – ook als er vanuit moet worden gegaan dat [appellant] mocht declareren op basis van het tarief van een formele zorgverlener – toch een bedrag van € 3.739,43 door CZ onverschuldigd is betaald. Omdat CZ bij antwoordakte uitgaat van de juistheid van de stelling van [appellant] in zijn hierop gevoerde verweer dat de tarieven met [bedrijf] mondeling met ingang van 2016 zijn aangepast, gaat het hof aan dit betoog van CZ voorbij.

5.De slotsom

5.1.

De grieven slagen. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd en het hof zal de gevorderde verklaring voor recht toewijzen, dat tussen partijen en voor het verzekeringsjaar 2016 geldt dat mevrouw [de (toenmalige) partner van appellant] h.o.d.n. [bedrijf] niet kan worden aangemerkt als informele zorgverlener en CZ niet gerechtigd is de door haar betaalde vergoeding voor de verleende zorg voor een PGB Verpleging en Verzorging over de periode 1 januari tot en met 31 december 2016 van [appellant] terug te vorderen.

5.2.

Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof CZ in de kosten van beide instanties veroordelen.

De kosten voor de procedure in eerste aanleg aan de zijde van [appellant] zullen worden vastgesteld op:

- explootkosten € 105,01

- griffierecht € 78,00

totaal verschotten € 183,01

- salaris advocaat € 400,00 (salaris gemachtigde)

5.3.

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [appellant] zullen worden vastgesteld op:

- explootkosten € 103,38

- griffierecht € 318,00

totaal verschotten € 421,38

- salaris advocaat € 1.611,00 (1,5 punten × tarief II)

6.De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep:

vernietigt het vonnis van 29 november 2017 van de kantonrechter (rechtbank Limburg, sector kanton, locatie Roermond) en doet opnieuw recht;

verklaart voor recht dat tussen partijen en voor het verzekeringsjaar 2016 geldt dat mevrouw [de (toenmalige) partner van appellant] h.o.d.n. [bedrijf] niet kan worden aangemerkt als informele zorgverlener en CZ niet gerechtigd is de door haar betaalde vergoeding voor de verleende zorg voor een PGB Verpleging en Verzorging over de periode 1 januari tot en met 31 december 2016 van [appellant] terug te vorderen;

veroordeelt CZ in de kosten van beide instanties, tot aan de bestreden uitspraak aan de zijde van [appellant] wat betreft de eerste aanleg vastgesteld op € 183,01 voor verschotten en op € 400,00 voor salarisgemachtigde en tot aan deze uitspraak wat betreft het hoger beroep vastgesteld op € 421,38 voor verschotten en op € 1.611,00 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief;

verklaart dit arrest voor zover het de hierin vermelde proceskostenveroordeling betreft uitvoerbaar bij voorraad;

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit arrest is gewezen door mrs. P.P.M. Rousseau, O.G.H. Milar en J.G.A. Struycken, is bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de rolraadsheer en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 28 april 2020.

griffier rolraadsheer