6.1.3.Van het ongeval is een zogenaamd Boeterapport opgemaakt door de Inspectie SZW van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Dit Boeterapport dateert van 2 november 2012. Onder de kop “Arbeidsmiddelen en arbeidsrelatie” staat het volgende vermeld:
“De genoemde werkzaamheden werden verricht door zogenaamd ingeleend personeel, voor werk dat de werkgever gewoonlijk doet verrichten, zodat er sprake was van werkgever en werknemers in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a, 2°, en van artikel 1, eerste lid, onder b van de Arbeidsomstandighedenwet, zoals blijkt uit de verklaring van het slachtoffer de heer [betrokkene] en uit verklaring van de vertegenwoordiger overtreder de heer [derde 1] .”.
Onder de kop “Bevindingen” staat het volgende vermeld in het Boeterapport:
“Uit onderzoek en uit verklaringen is mij het volgende gebleken.
Het bedrijf [geïntimeerde] is een bedrijf welke zich bezig houdt met onder andere het ontlakken en reinigen van diverse metalen producten. Bij die processen maakt het bedrijf gebruik van gevaarlijke stoffen zoals natronloog en zoutzuur.
Binnen deze locatie maakt men gebruik van diverse installaties zoals een gaswasser en een pompinstallatie.
De pompinstallatie in Hal 4 bestaat o. a. uit diverse transportleidingen/slangen van verschillende diameter, diverse elektrisch aangedreven pompen en diverse afsluiters (zie bijlage 5, foto 2, 3 en 6).
De installatie transporteert, via een leidingstelsel, natronloog 33%. De membraanpomp (zie bijlage 5, foto 5), welke het natronloog vanuit de voorraadtank gedoceerd in de leidingen
pompt, produceert hierbij een maximale druk van circa 6 bar. Hoeveel druk en of er nog druk op de leidingen en slangen staat is niet te zien gezien het ontbreken van drukmeters. De leidingen als wel de transportstangen (zie bijlage S, foto 3) beschikken tevens niet over aftappunten om gecontroleerd de vloeistof eruit te laten. De transportslangen, alwaar het natronloog door heen loopt, vanaf de membraanpomp zijn met slangklemmen vastgezet aan de vulpunten (zie bijlage 5, foto 4).
De heer [betrokkene] is die vrijdagmiddag, omstreeks 17.30 uur, aangekomen bij [geïntimeerde] . De heer [derde 2] heeft voor hem de poort geopend en is toen ook naar Hal 4 gelopen. Hierna is de heer [betrokkene] begonnen met de werkzaamheden aan de membraanpomp.
Op een gegeven moment was hij bezig met het los maken van een tyrap welke om/aan de afvoerslang bij het vulpunt zat en waarmee de slang aan een metalenstaander was gekoppeld (zie bijlage 5, foto 3).
De heer [derde 2] , welke er in het begin bij stond, is op een gegeven moment verder gegaan met zijn werkzaamheden op kantoor.
Om de natronloog uit de slang te kunnen verwijderen, gezien het ontbreken van aftappunten, diende men de slangklemmen los te draaien (zie bijlage 5, foto 4). De druk die op deze
transportslang stond kon hij, gezien ontbreken ontluchter, er niet aflaten.
Bij het los maken van de tyrap schoot de afvoerslang plotsklaps van het vulpunt (zie bijlage 5, foto 2 en 3) en werd de heer [betrokkene] in zijn gezicht getroffen door de natronloog (zie bijlage 5, foto 8). De heer [betrokkene] had voordien de slangklem van de bewuste stang nog niet losgedraaid.
Het slachtoffer droeg o.a. passende werkhandschoenen en werkkleding welke niet bestand was voor het werken met natronloog.
Het slachtoffer was nog, via zijn mobiele telefoon, in staat de heer [derde 2] te bellen. Deze heeft hem toen geassisteerd bij de eerste hulpverlening zijnde het spoelen van zijn gezicht en ogen hij een wasbak. Ook heeft de heer [derde 2] geholpen bij het slachtoffer ontdoen van diens werkkleding waarop ook natronloog was gekomen.
Een nood- en oogdouche was in betreffende ruimte, ten tijde van het ongeval, niet aanwezig. Aansluitend is het slachtoffer overgebracht naar een ander ruimte alwaar zich een douche bevond en is men verder gegaan met zijn gezicht en ogen te spoelen.
Het slachtoffer is in eerste instantie per ambulance vervoerd naar het St. Elisabeth
ziekenhuis te Tilburg, aansluitend is het slachtoffer naar Het oogziekenhuis te Rotterdam
vervoerd voor behandeling en observatie.
•
Ik stel vast dat in alle gevallen waarin arbeid wordt verricht er niet was voorkomen
dat een werknemer word of kan worden blootgesteld aan een gevaarlijke stof
Aldus is er sprake van overtreding artikel 16 lid 10 van de Arbeidsomstandighedenwet, juncto artikel 4.1c 1e lid van het
Arbeidsomstandighedenbesluit, aangewezen als beboetbaar feit in artikel 9. 9c 1e lid
onder D van datzelfde besluit.”