Uitspraak
GERECHTSHOF ‘s-HERTOGENBOSCH
Sector civiel recht
zaaknummer HD 200.076.036
arrest van de zesde kamer van 24 april 2012
in de zaak van
LOYALIS SCHADE N.V.,
gevestigd te [vestigingsplaats],
appellante in principaal appel,
geïntimeerde in incidenteel appel,
advocaat: mr. Ph.C.M. van der Ven,
tegen:
[X.],
wonende te [woonplaats],
geïntimeerde in principaal appel,
appellante in incidenteel appel,
advocaat: mr. K.F.J. Machielsen,
op het bij exploot van dagvaarding van 14 oktober 2010 ingeleide hoger beroep van de door de rechtbank Maastricht gewezen vonnissen van 25 oktober 2006, 23 april 2008, 12 augustus 2009, en 25 augustus 2010 tussen principaal appellante - Loyalis - als gedaagde en principaal geïntimeerde - [geintimeerde] - als eiseres.
1. Het geding in eerste aanleg (zaaknr. 109801/HA ZA 06-367)
Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar voormelde vonnissen.
2. Het geding in hoger beroep
2.1. Bij memorie van grieven heeft Loyalis vier grieven aangevoerd en geconcludeerd tot vernietiging van de vonnissen van 23 april 2008, 12 augustus 2009 en 25 augustus 2010, waarvan beroep en, kort gezegd, tot afwijzing alsnog van de vorderingen van [geintimeerde] en tot terugbetaling van hetgeen Loyalis aan [geintimeerde] heeft betaald uit hoofde van voornoemd eindvonnis, vermeerderd met rente, en tot betaling van de kosten van dit geding.
2.2. Bij memorie van antwoord heeft [geintimeerde] de grieven bestreden. Voorts heeft [geintimeerde] incidenteel appel ingesteld, daarin drie grieven aangevoerd, haar eis vermeerderd en geconcludeerd zoals weergegeven in voornoemde memorie.
2.3. Loyalis heeft in incidenteel appel geantwoord.
2.4. Partijen hebben hun standpunten doen bepleiten aan de hand van pleitnota’s. Na afloop van het pleidooi hebben partijen arrest gevraagd op de reeds op voorhand aan het hof ten behoeve van het pleidooi in kopie toegezonden gedingstukken.
3. De gronden van het hoger beroep
Voor de tekst van de grieven wordt verwezen naar de beide memories.
4. De beoordeling
in principaal en incidenteel appel
4.1. Geen grieven zijn gericht tegen de feiten, zoals weergegeven in onderdeel 2 van het vonnis van 25 oktober 2006. Het hof zal derhalve eveneens van deze feiten uitgaan. Voorts staan nog enkele andere feiten - als enerzijds gesteld en anderzijds niet voldoende gemotiveerd betwist en voorts blijkend uit de niet betwiste inhoud van producties - tussen partijen vast. Het hof zal hierna een samenvatting van deze feiten geven.
a. [geintimeerde], geboren op [geboortedatum] 1953, is op 12 maart 1980 in verband met reumatische klachten arbeidsongeschikt geraakt. Zij was toen werkzaam als gezinsverzorgende. In verband hiermee heeft zij per 13 maart 1981 een uitkering ontvangen op grond van de AAW/WAO, berekend naar een arbeidsongeschiktheid van 80 tot 100 %. In verband met werkhervatting door [geintimeerde] is met toepassing van de kortingsartikelen van de WAO de uitkering in etappes verlaagd naar de WAO klasse 15 tot 25 % arbeidsongeschiktheid.
b. [geintimeerde] is per 27 juni 1983 voor 20 uur per week in dienst getreden bij de Arbeidsvoorzieningorganisatie, de rechtsvoorgangster van haar laatste werkgever, Kliq Reïntegratie B.V. (hierna: Kliq). Met ingang van 1 maart 1995 is de arbeidsduur uitgebreid naar 28 uur per week.
c. Per 1 december 1995 is na een herbeoordeling door Cadans de mate van arbeidsongeschiktheid van [geintimeerde] voor de WAO vastgesteld naar klasse 15- 25 %.
d. Eind 1995 heeft [geintimeerde] via haar werkgever een folder van ABP Proteq, de rechtsvoorganger van Loyalis, ontvangen voor een collectieve verzekering van de risico’s van gehele en gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid, genaamd het IP Aanvullings Plan (prod. 2 inl. dagv.). [geintimeerde] heeft per 1 januari 1996 via haar werkgever een IP Aanvullings Plan verzekeringovereenkomst met ABP Proteq gesloten. Op deze verzekeringsovereenkomst zijn de voorwaarden als vermeld op het Certificaat IP Aanvullings Plan en de polisvoorwaarden IP Aanvullings Plan (Groepsgewijze Aanbieding), waaronder de Speciale Verzekeringsvoorwaarden van toepassing (prod. 3 inl. dagv.). Als bijzondere bepaling staat op voornoemd Certificaat vermeld: “Wachttermijn van 48 maanden na ingangsdatum”.
e. Per 31 augustus 1999 heeft [geintimeerde] zich ziek gemeld wegens “pijn in schouder/ arm/hand”. [geintimeerde] is na een verkorte wachtperiode per 28 september 1999 in verband met toename van de reumatische klachten door Cadans ingedeeld in de WAO-klasse 80-100 % arbeidsongeschiktheid (prod. 9 cva). Deze indeling in de WAO-klasse 80-100% arbeidsongeschiktheid is sindsdien niet meer gewijzigd. [geintimeerde] is in januari 2000 weer gaan werken als (senior) coach bij Kliq, waarna met toepassing van de kortingsartikelen van de WAO diverse verlagingen van de uitkering hebben plaatsgevonden in verband met de verdiensten van [geintimeerde].
f. Op 25 juli 2001 heeft [geintimeerde] zich ziek gemeld wegens klachten van vermoeidheid, maagpijn, hoofdpijn, geestelijke uitputting. Na een korte werkhervatting heeft zij zich per 4 augustus 2003 wederom ziek gemeld “op grond van de problematiek, waarvoor zij reeds eerder is uitgevallen”.
g. Bij beschikking van 17 maart 2004 van de kantonrechter is de arbeidsovereenkomst van [geintimeerde] in verband met een reorganisatie op verzoek van Kliq ontbonden.
4.2.1 [geintimeerde] heeft in eerste aanleg primair gevorderd
- een verklaring voor recht dat [geintimeerde] op grond van de verzekeringsovereenkomst recht heeft op een uitkering naar 80 -100% arbeidsongeschiktheid,
- veroordeling van Loyalis om met ingang van 17 maart 2004 aan [geintimeerde] te betalen een uitkering van 100 % van het verzekerd bedrag, vermeerderd met wettelijke rente,
- veroordeling van Loyalis om aan [geintimeerde] te betalen een bedrag van € 904,-- wegens buitengerechtelijke kosten, te vermeerderen met de wettelijke rente,
- veroordeling van Loyalis in de proceskosten.
Voorts heeft [geintimeerde] een subsidiaire vordering ingesteld.
Ter onderbouwing van deze vordering heeft [geintimeerde] onder meer aangevoerd dat zij op 25 juli 2001 en 4 augustus 2003 arbeidsongeschikt is geraakt vanwege een andere oorzaak dan reuma.
4.2.2 Loyalis heeft de vorderingen op diverse gronden gemotiveerd betwist.
4.2.3 De rechtbank heeft in het tussenvonnis van 25 oktober 2006 [geintimeerde] toegelaten tot het bewijs dat zij arbeidsongeschikt is geworden door een andere oorzaak dan reuma.
Bij tussenvonnis van 23 april 2008 heeft de rechtbank geoordeeld dat de getuigenverhoren de stelling van [geintimeerde] ondersteunen dat zij per 4 augustus 2003 volledig arbeidsongeschikt is geraakt door een ander oorzaak dan reuma. De rechtbank stelt voorts partijen in de gelegenheid zich uit te laten over haar voornemen om een verzekeringsgeneeskundige als deskundige te benoemen teneinde onder meer de vraag te beantwoorden wat af te leiden valt uit het medisch dossier van [geintimeerde] ter zake van de oorzaak die ten grondslag ligt aan de toename van haar arbeidsongeschiktheid per 4 augustus 2003.
Bij tussenvonnis van 12 augustus 2009 heeft de rechtbank de heer E.H. Groenewegen, verzekeringsarts, RGA, als deskundige benoemd ten einde de in dat vonnis genoemde vragen te beantwoorden, welke vragen kort gezegd inhouden wat de oorzaak is van de ziekmelding en arbeidsongeschiktheid van [geintimeerde] vanaf 25 juli 2001 en of er enige relatie is met de reuma van [geintimeerde].
In het eindvonnis van 25 augustus 2010 heeft de rechtbank de primaire vordering van [geintimeerde] – uitvoerbaar bij voorraad - als volgt toegewezen:
- (4.1) verklaart voor recht dat [geintimeerde] op grond van de polisvoorwaarden van het IP Aanvullings Plan op en na 17 maart 2004 recht heeft op een uitkering naar 80-100 % arbeidsongeschiktheid;
- (4.2) veroordeelt Loyalis om met ingang van 17 maart 2004, tot aan de dag waarop aan haar arbeidsongeschiktheid als gevolg van psychische klachten die de oorzaak waren van haar uitval op 4 augustus 2003 een einde is gekomen, aan [geintimeerde] te betalen een uitkering van 100 % van het verzekerd bedrag, vermeerderd met de wettelijke rente over de onbetaald gebleven uitkeringen telkens vanaf de respectieve vervaldata, te beginnen vanaf 1 april 2004, telkens tot de dag der voldoening;
- (4.3) veroordeelt Loyalis om aan [geintimeerde] te voldoen (kort gezegd) € 904,-- wegens buitengerechtelijke kosten, € 1.218,50 aan kosten medisch adviseur en € 148,75 aan kosten medisch adviseur, alle bedragen te vermeerderen met wettelijke rente,
- (4.4) veroordeelt Loyalis in de proceskosten van [geintimeerde].
4.3 [geintimeerde] heeft bij memorie van antwoord, tevens houdende memorie van grieven in incidenteel appel, een akte tot vermeerdering van eis genomen. Het hof heeft naar aanleiding van deze eisvermeerdering op het pleidooi aan de raadsvrouwe van [geintimeerde] om toelichting gevraagd. De raadsvrouwe heeft desgevraagd verklaard dat haar eisvermeerdering - zie de in de paragrafen 84 tot en met 87 van de memorie van antwoord genoemde punten en de eerste vier genoemde vorderingen in het incidenteel appel - geen vordering betreft, waarop in het dictum van een arrest moet worden beslist, maar dat het hier om stellingen en grondslagen van haar vordering gaat, die op deze wijze benadrukt zijn.
Voorts heeft de raadsvrouwe van [geintimeerde] desgevraagd verklaard dat zij - zoals ook gevorderd in de memorie van antwoord met betrekking tot het principaal appel - een bekrachtiging van het beroepen vonnis vordert met uitzondering van de passage “tot aan de dag waarop aan haar arbeidsongeschiktheid als gevolg van psychische klachten die de oorzaak waren van haar uitval op 4 augustus 2003 een einde is gekomen” in 4.2 van het dictum van het eindvonnis; van dat onderdeel vordert [geintimeerde] vernietiging.
Het hof zal in het hoger beroep uitgaan van deze vordering van [geintimeerde].
4.4.1 Grief 1 van Loyalis in het principaal appel richt zich tegen het oordeel van de rechtbank in 2.1 van het vonnis van 23 april 2008, dat de getuigenverklaringen de stelling van [geintimeerde] ondersteunen dat zij per 4 augustus 2003 volledig arbeidsongeschikt is geraakt door een andere oorzaak dan reuma; de rechtbank had volgens Loyalis de vorderingen van [geintimeerde] moeten afwijzen wegens gebrek aan bewijs. Gelet daarop is volgens Loyalis ook ten onrechte een deskundige benoemd.
Grief 2 in het principaal appel richt zich tegen 2.7 van het vonnis van 12 augustus 2008, waarin de rechtbank in het kader van de vraag wie van partijen het voorschot voor de deskundige moet betalen terugkomt op haar beslissing omtrent de bewijslastverdeling en bepaalt dat Loyalis het voorschot voor de te benoemen deskundige dient te betalen.
De grieven 3 en 4 in het principaal appel richten zich tegen de diverse oordelen van de rechtbank op de door Loyalis aangevoerde verweren. Het hof begrijpt het verzoek van Loyalis om de zaak in volle omvang te beoordelen aldus, dat al haar verweren opnieuw beoordeeld dienen te worden.
4.4.2 Grief 1 in incidenteel appel van [geintimeerde] richt zich tegen de bewijslastverdeling in het vonnis van 25 oktober 2006.
In grief 2 in het incidenteel appel voert [geintimeerde] aan dat de rechtbank ten onrechte haar stelling, dat Loyalis [geintimeerde] zonder medische waarborgen had moeten accepteren, niet heeft beoordeeld.
Grief 3 in het incidenteel appel van [geintimeerde] richt zich tegen het opnemen van de passage in het dictum onder 4.2 van het eindvonnis: “tot aan de dag waarop aan haar arbeidsongeschiktheid als gevolg van psychische klachten die de oorzaak waren van haar uitval op 4 augustus 2003 een einde is gekomen” .
4.4.3 Het hof zal hierna deze grieven gezamenlijk beoordelen.
4.5.1 Het hof is met de rechtbank van oordeel dat voor deze zaak van belang is wat de oorzaak is van de ziektemelding van [geintimeerde] per 25 juli 2001, en met name of deze ziektemelding samenhing met haar reuma of – al dan niet mede – is geschied op grond van andere gezondheidsklachten, en voorts het verband tussen deze ziektemelding en het wederom uitvallen wegens arbeidsongeschiktheid per 4 augustus 2003.
Voorts is het hof van oordeel dat gelet op de aard van deze problematiek hiervoor deskundige voorlichting vereist is, met name in verband met de beoordeling van de diverse medische dossiers van [geintimeerde]. Nu de rechtbank een deskundige heeft benoemd ter beantwoording van een aantal vragen, die met voornoemde problematiek samenhangen, zal het hof niet zelf een deskundige benoemen, maar uitgaan van het reeds voorhanden zijnde deskundigenrapport. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat beide partijen destijds ingestemd hebben met de aard van de specialisatie van de deskundige - een (bezwaar) verzekeringsarts - en destijds in de gelegenheid zijn gesteld tevoren suggesties te doen voor de aan de deskundige te stellen vragen en nadien in de gelegenheid zijn gesteld opmerkingen te maken op het concept rapport.
Het hof verwerpt hiermee het standpunt van Loyalis, dat er geen reden is om een deskundige te benoemen, dat dit in strijd is met enige regel van procesrecht en dat om die reden aan het rapport van de deskundige voorbij dient te worden gegaan. Het hoger beroep kan er mede toe dienen om in de procedure in eerste aanleg gemaakte misslagen te herstellen.
Ten slotte heeft het hof in aanmerking genomen dat de grieven van Loyalis zich niet specifiek richten tegen de gang van zaken bij de benoeming van de deskundige, de stukken waarover de deskundige ter beantwoording van de aan hem gestelde vragen kon beschikken en de vraagstelling aan de deskundige.
4.5.2 Met betrekking tot de inhoud en de conclusies van het rapport van de door de rechtbank benoemde deskundige geldt het volgende. De deskundige komt in zijn rapport - kort weergegeven - tot het oordeel dat [geintimeerde] zich op 25 juli 2001 ziek heeft gemeld vanwege klachten die niet samenhingen met de reumatoïde artritis; zij viel uit vanwege louter psychische problematiek. Er is volgens de deskundige geen sprake geweest van toename van de beperkingen op basis van de reumatoïde artritis. De oorzaak van de uitval op 4 augustus 2003 is volgens de deskundige wederom een psychische decompensatie en niet een toename van de beperkingen door reumatoïde artritis.
Naar het oordeel van het hof heeft de deskundige op een heldere, logische en uitvoerige wijze zijn conclusies onderbouwd en is hij ingegaan op de conclusies van de diverse medische instanties; de door deze deskundige gebezigde motivering komt het hof overtuigend voor. Het hof zal derhalve het oordeel van de deskundige volgen (HR 08-07-2011, LJN BQ3514) en voorbij gaan aan de daarmee op gespannen voet staande geleerde opinies van de door Loyalis genoemde en geconsulteerde deskundigen (o.a. getuige [getuige A.]). Het hof zal derhalve niet meer ingaan op de conclusies van de diverse medische instanties, die zich bij de gedingstukken bevinden.
Het overige bewijsmateriaal met betrekking tot voornoemde vraagpunten, dat zich bij de gedingstukken bevindt (o.a. de twee getuigenverklaringen van collega’s van [geintimeerde]), is niet in strijd met hetgeen het hof hiervoor heeft beslist. De verklaring van getuige [[getuige B.], die in 2000 tot mei 2001 in dezelfde vestiging als [geintimeerde] heeft gewerkt, bevestigt veeleer het hiervoor weergegeven oordeel van het hof, nu zij heeft verklaard dat in het team van [geintimeerde] sprake was van een hoge werkdruk en [geintimeerde] dat regelmatig aan haar aangaf.
4.5.3 Het hiervoor weergegeven oordeel van het hof geldt zowel in de gevallen waarin [geintimeerde] de bewijslast heeft van de oorzaak van haar uitval in 2001 en 2003 (onder meer bij de vraag of er dekking is) als in het geval Loyalis de bewijslast heeft (onder meer bij een beroep op de uitsluitingbepalingen).
In zoverre zal het hof niet afzonderlijk ingaan op de desbetreffende grieven in het incidenteel en principaal appel. Met betrekking tot grief 2 in het principaal appel geldt voorts dat deze grief zich richt tegen het oordeel van de rechtbank wie het voorschot moet betalen van de kosten van de deskundige. Dit oordeel lijkt thans niet meer van praktisch belang.
4.6 Met inachtneming van voorgaand oordeel omtrent de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid van [geintimeerde] op 25 juli 2001, resulterend in een wederom uitvallen per 4 augustus 2003, zal het hof hierna de diverse verweren van Loyalis beoordelen.
4.7.1 Allereerst voert Loyalis als verweer aan dat [geintimeerde] sedert 31 augustus 1999 is ingedeeld in de WAO klasse van 80 – 100 % arbeidsongeschiktheid, dat deze arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door reuma en dat er dan geen verzekeringsgrondslag meer bestaat dan wel dat er geen nieuw moment van arbeidsongeschiktheid kan ontstaan. Loyalis voert aan dat de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid slechts relevant is indien niet sprake is van een dergelijke volledige arbeidsongeschiktheid, ter onderbouwing waarvan Loyalis verwijst naar diverse jurisprudentie van de CrvB met betrekking tot de WAO. Voorts doet Loyalis in dit kader een beroep op art. 1 van Pro de Speciale Verzekeringsvoorwaarden bij volledige arbeidsongeschiktheid. Loyalis voert aan dat de aard van de verzekeringsovereenkomst meebrengt dat alleen een niet voorzienbaar voorval onderwerp kan zijn van de verzekering en bovendien alleen zolang dat niet voorzienbare voorval niet is ingetreden. Er is ook geen causaal verband tussen de schade en het verzekerde voorval, aldus Loyalis, nu er geen verzekerd belang is. In dit kader vergelijkt Loyalis in haar gedingstukken [geintimeerde] herhaalde malen met een brandend huis, dat niet verzekerd kan worden, van welke vergelijking Loyalis in haar pleitnota zelf aangeeft dat deze een beetje wreed is.
4.7.2 Naar het oordeel van het hof gaat Loyalis in het voorgaande ten onrechte uit van het systeem van de WAO en de daarop van toepassing zijnde jurisprudentie. Het gaat hier om een gewone particuliere verzekering, waarop de regels van het civiele recht van toepassing zijn. De omstandigheid, dat deze verzekering een suppletie vormt op de WAO en dat de bepaling die het begrip arbeidsongeschiktheid definieert (artikel 1 sub h van Pro de Voorwaarden IP Aanvullings Plan) overeenkomt met een soortgelijke bepaling uit de WAO, maakt dit niet anders. In de polisvoorwaarden staat geen enkele bepaling waaruit afgeleid kan worden dat partijen afgesproken hebben dat andere regels dan die van het civiele recht gelden.
Voor zover Loyalis in dit kader een beroep doet op artikel 1 van Pro de Speciale Verzekeringsvoorwaarden, geldt het volgende. Deze bepaling luidt als volgt:
“De in deze Speciale Verzekeringsvoorwaarden voorkomende begrippen
Volledige arbeidsongeschiktheid.
Van volledige arbeidsongeschiktheid is sprake indien de mate van arbeidsongeschiktheid groter of gelijk is aan 80 %. De maatschappij zal voor de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid of eventuele wijzigingen daarvan het oordeel van het Fonds Arbeidsongeschiktheid Overheids Personeel (FAOP) volgen.”
Anders dan Loyalis meent, staat in de tekst van deze bepaling niet dat het oordeel van FAOP (of de rechtsopvolger daarvan) met betrekking tot de indeling in WAO klasse 80-100 % arbeidsongeschiktheid - zoals in casu met [geintimeerde] is geschied op 28 september 1999 - meebrengt dat [geintimeerde] bij toepassing van de kortingbepalingen van de WAO in verband met werkhervatting en bijbehorende verdiensten niet verzekerd is voor toename van feitelijke arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een andere oorzaak. Evenmin blijkt uit de gedragingen van partijen dat zij de bepaling destijds in de door Loyalis bepleite zin hebben begrepen. In tegendeel, ook na deze werkhervatting is doorgegaan met het betalen respectievelijk incasseren van premie. Voor alle duidelijkheid merkt het hof op dat het hier kennelijk slechts gaat om een begripsbepaling van het woord “volledige arbeidsongeschiktheid” en dat dit artikel niet staat vermeld onder een kopje als bijvoorbeeld “uitsluiting van verzekering” of “vermindering van dekking”. Voorts zegt deze bepaling niet dat het oordeel van FAOP gevolgd moet worden over de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid. Deze bepaling lijkt veeleer een toezegging aan de verzekerde te bevatten, dat de mate van arbeidsongeschiktheid door Loyalis niet lager ingeschat zal worden dan door FAOP is geschied.
[geintimeerde], een consument, doet voorts een beroep op de onduidelijkheid van de bepalingen die zien op de arbeidsongeschiktheid. Voor zover de door Loyalis voorgestane uitleg van de polisbepalingen ondanks het voorgaande tot de mogelijkheden behoort, is er naar het oordeel van het hof sprake van eenzijdig door de verzekeraar opgestelde polisvoorwaarden, die niet duidelijk zijn, zodat het hof op grond van art. 6:238 lid 2 BW Pro de uitleg contra proferentem dient toe te passen. Niet valt in te zien waarom [geintimeerde] de strekking van deze bepaling redelijkerwijs op andere dan voormelde wijze - laat staan in de door Loyalis aangegeven zin - heeft behoeven te begrijpen. Het hof verwerpt het verweer van Loyalis dat [geintimeerde] geen beroep heeft gedaan op de onduidelijke uitleg van deze bepaling; het hof verwijst hiervoor naar paragraaf 47 en volgende van de memorie van antwoord, waarin [geintimeerde] in ieder geval in hoger beroep een dergelijk standpunt inneemt.
4.7.3 Het verweer van Loyalis, dat [geintimeerde] geen passende arbeid heeft verricht in de zin van de WAO en derhalve in de zin van de onderhavige verzekering, wordt op grond van het voorgaande door het hof verworpen. Vaststaat immers, dat [geintimeerde] ten tijde van haar uitval wegens ziekte op 25 juli 2001 inkomsten had uit arbeid; Loyalis heeft niet op andere gronden dan de verwijzing naar de WAO onderbouwd, waarom geen rekening met deze arbeid en verdiensten kan worden gehouden. De omstandigheid, dat - zoals Loyalis aanvoert - [geintimeerde] werkte in een functie die speciaal voor haar gecreëerd was en rekening hield met al haar beperkingen (door Loyalis omschreven als een zogenaamde witte ravenfunctie) wordt niet alleen gemotiveerd betwist door [geintimeerde], maar is niet relevant. In artikel 1 sub h van Pro Voorwaarden IP Aanvullings Plan staat onder de definiëring van het begrip arbeidsongeschiktheid het volgende vermeld: “Onder arbeid wordt hierbij verstaan alle algemeen geaccepteerde arbeid waartoe de verzekerde met zijn krachten en bekwaamheden in staat is.” Gelet op de hiervoor vermelde uitleg van de polisvoorwaarden valt niet in te zien waarom een zogenaamde witte ravenfunctie – zo de werkzaamheden van [geintimeerde] al zo gekwalificeerd kunnen worden - niet onder dit begrip arbeid zou vallen. Dat [geintimeerde] tot aan haar ziekmelding van 25 juli 2001 in het algemeen in staat was de overeengekomen werkzaamheden te verrichten staat tussen partijen ook niet ter discussie.
Op dezelfde grond worden de hiermee verband houdende verweren van Loyalis, dat er in casu geen grondslag bestaat van de verzekering, dat er geen sprake is van een verzekerd belang en geen sprake is van schade, verworpen.
4.8.1 Voorts doet Loyalis een beroep op drie hierna te noemen onderdelen van de uitsluitingsbepaling van artikel 4 lid 3 van Pro de Voorwaarden IP Aanvullings Plan. Naar het oordeel van het hof zijn deze uitsluitingbepalingen voor zover betrekking hebbend op het begrip arbeidsongeschiktheid onduidelijk opgesteld en kennelijk voor meerdere uitleg vatbaar. Het hof zal daarom ook bij de uitleg van deze bepalingen de contra proferentum regel toepassen.
4.8.2 Volgens artikel 4 lid 3 sub a van Pro genoemde Voorwaarden bestaat geen recht op uitkering indien de arbeidsongeschiktheid reeds op het moment van aanvang van de verzekering bestond. Mede gelet op de definitie van het woord “arbeidsongeschiktheid” in artikel 1 sub h van Pro deze voorwaarden legt het hof deze bepaling zo uit dat het hier gaat om de arbeidsongeschiktheid ten gevolge waarvan [geintimeerde] thans een beroep doet op deze verzekering, derhalve arbeidsongeschiktheid ten gevolge van psychische oorzaken; deze arbeidsongeschiktheid bestond nog niet ten tijde van het aangaan van de overeenkomst, zodat een beroep van Loyalis op deze uitsluiting niet opgaat.
4.8.3 De in artikel 4 lid 3 sub b genoemde Pro uitsluitinggrond kan zich voordoen als bij aanvang van de verzekering sprake is van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid.
Zelfs als het hof er van uitgaat dat deze situatie zich in casu heeft voorgedaan - [geintimeerde] was bij het aangaan van de verzekering ingedeeld in de WAO klasse 15-25 % arbeidsongeschiktheid ten gevolge van reuma - dan is aan de voorwaarde voor de hier genoemde uitsluitinggrond nog niet voldaan. Zoals het hof hiervoor heeft geoordeeld, staat immers vast dat de toename van de arbeidsongeschiktheid in 2001 en later in 2003 “het gevolg is van een andere oorzaak dan de oorzaak die ten grondslag ligt aan de gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid die reeds op moment van de aanvang van deze verzekering bestond.”
Derhalve komt Loyalis ook geen beroep toe op deze uitsluitinggrond.
4.8.4 De in artikel 4 lid 3 sub d genoemde Pro uitsluitinggrond geldt “indien de arbeidsongeschiktheid is ontstaan gedurende de wachttermijn en verzekerde niet heeft aangetoond dat de arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door een ongeval tijdens de wachttermijn.”
Zoals uit het voorgaande blijkt is de onderhavige arbeidsongeschiktheid door psychische oorzaken ontstaan in 2001. De deskundige heeft geconcludeerd - en het hof heeft deze conclusie overgenomen - dat deze psychische klachten geen verband houden met de - in 1999 tijdelijk versterkte - klachten van reumatische aard. Derhalve is de huidige arbeidsongeschiktheid niet ontstaan tijdens de wachtperiode, die afliep op 1 januari 2000. Op grond daarvan komt ook deze uitsluitingsgrond in casu niet in aanmerking.
4.8.5 De conclusie van het voorgaande is dat het beroep van Loyalis op een uitsluitinggrond niet opgaat.
4.9 Loyalis heeft ten slotte nog aangevoerd dat het toewijzen van de primaire vordering van [geintimeerde] naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De feiten en omstandigheden, die Loyalis aan dit verweer ten grondslag legt, komen er allereerst op neer dat [geintimeerde] in de wachtperiode, die eindigde op 1 januari 2000, al arbeidsongeschikt is geworden. Het hof verwijst voor dit onderdeel van het verweer naar hetgeen hiervoor reeds is overwogen met betrekking tot de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid van [geintimeerde] en het tijdstip waarop deze arbeidsongeschiktheid is ontstaan. In zoverre mist dit verweer feitelijke grondslag.
Voorts beroept Loyalis zich er op dat [geintimeerde] had behoren te begrijpen dat zij niet verzekerd was, en in ieder geval na 28 september 1999 niet meer in aanmerking kwam voor enige uitkering uit deze verzekering. Ook deze grondslag van dit verweer faalt, waartoe het hof verwijst naar hetgeen hiervoor is overwogen.
Ten overvloede merkt het hof op dat Loyalis destijds kennelijk zelf ook niet begrepen had haar huidige standpunt, dat er geen sprake was van een verzekerd jaarinkomen in de zin van haar polisvoorwaarden, nu zij de premie vanaf 28 september 1999 tot en met 31 maart 2004 is blijven innen en deze tot op heden niet heeft terugbetaald.
4.10 De grieven van Loyalis richten zich niet voldoende duidelijk tegen enig ander onderdeel van de veroordeling in het dictum van het eindvonnis. Het voorgaande brengt derhalve mee dat de grieven van Loyalis falen. Hetgeen Loyalis aanvoert in het slot van haar algemene inleiding in de memorie van grieven is slechts van belang voor het geval haar grieven zouden slagen. Nu daarvan geen sprake is, gaat het hof hieraan voorbij.
4.11 [geintimeerde] heeft gelet op het voorgaande slechts nog belang bij bespreking van grief 3 in incidenteel appel. Grief 2 in het incidenteel appel kan immers niet enige wijziging van het dictum ten gevolge hebben. Grief 3 faalt op de volgende gronden.
De rechtbank heeft in 4.2 van het dictum van het eindvonnis aan de veroordeling van Loyalis als daar vermeld (zie daarvoor ook 4.2.3 van dit arrest) toegevoegd dat deze veroordeling geldt tot aan de dag waarop aan haar arbeidsongeschiktheid als gevolg van psychische klachten een einde is gekomen. Hiermee heeft de rechtbank de op de bijbehorende vordering van [geintimeerde] gebaseerde veroordeling van Loyalis slechts verduidelijkt. Derhalve is de rechtbank niet buiten de rechtsstrijd van partijen getreden, terwijl voorts geldt dat de bedoelde toevoeging in hoger beroep reeds onderdeel van de rechtsstrijd uitmaakt nu Loyalis de juistheid daarvan thans bepleit. [geintimeerde] voert aan dat zij ook recht heeft op de uitkering van Loyalis als zij op andere gronden arbeidsongeschikt is geworden of gaat worden. Of [geintimeerde] daadwerkelijk al dan niet tevens op andere gronden arbeidsongeschikt is geworden en op grond van die andere arbeidsongeschiktheid recht heeft op enige uitkering, is echter geen onderwerp van deze procedure, zodat daarover geen beslissing kan worden genomen.
4.12 Het voorgaande betekent dat de grieven van Loyalis in het principaal appel geen doel treffen. De grieven in het incidenteel appel falen. Het beroepen vonnis zal derhalve bekrachtigd worden. Loyalis zal als de in de in het principaal appel in het ongelijk gestelde partij veroordeeld worden in de kosten van het principaal appel. [geintimeerde] zal als de in het incidenteel appel in het ongelijk gestelde partij veroordeeld worden in de kosten van het incidenteel appel.
5. De uitspraak
Het hof:
op het principaal en incidenteel appel
bekrachtigt de vonnissen d.d. 25 oktober 2006, 23 april 2008, 12 augustus 2009, en 25 augustus 2010 van de rechtbank Maastricht;
veroordeelt Loyalis in de kosten van het principaal appel, welke kosten het hof aan de zijde van [geintimeerde] begroot op € 280,-- voor verschotten en op € 2.682,-- voor salaris advocaat,
veroordeelt [geintimeerde] in de kosten van het incidenteel appel, welke kosten het hof aan de zijde van Loyalis begroot op € 1.341,-- voor salaris advocaat;
wijst af hetgeen meer of anders is gevorderd;
verklaart dit arrest wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. T. Rothuizen-van Dijk, M.B. Beekhoven van den Boezem en T. J. Dorhout Mees en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 24 april 2012.