Uitspraak
Kl. 03.0286
GERECHTSHOF TE 's-HERTOGENBOSCH
Beschikking van het gerechtshof te 's-Hertogenbosch van 26 augustus 2008 inzake
het beklag ex artikel 12 van Pro het Wetboek van Strafvordering van:
[klager],
wonende te Ulvenhout,
hierna te noemen: klager
te dezer zake domicilie kiezende ten kantore van mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg,
over de beslissing van de officier van justitie tot het niet vervolgen van:
[beklaagde 1] en anderen,
met name [beklaagde 2] en [beklaagde 3], betrokken bij de zorg en behandeling van [zoon van klager],
behandeld bij GGZ Breda, regionaal psychiatrisch centrum ‘De Wissel’ en het Regionaal Integratie Centrum (RIC),
allen werkzaam te Breda,
hierna te noemen: beklaagden, en ieder afzonderlijk: beklaagde,
wegens dood door schuld (artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht).
De feitelijke gang van zaken.
Op 3 januari 2002 heeft klager aangifte gedaan jegens beklaagde [beklaagde 1] en anderen betrokken bij de zorg en behandeling van de zoon van klager, [zoon van klager], terzake dood door schuld, beweerdelijk jegens [zoon van klager] gepleegd.
In opdracht van het Openbaar Ministerie heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg Zuidoost een onderzoek ingesteld en beklaagden dienaangaande ondervraagd. In het rapport d.d. 1 juli 2003 is de Inspectie tot de navolgende conclusies gekomen:
- De psychiatrische behandeling was conform de standaard.
- De begeleiding uitgaande van de resocialisatie-principes is gericht op vergroten van de autonomie; de afweging of dit verantwoord was, gebeurde regelmatig en kan als een zorgvuldige werkwijze worden beoordeeld.
- De begeleiding in de nacht van 5 op 6 december moet als onvoldoende beschouwd worden. Na de herhaling van de hulpvraag hadden verpleegkundigen moeten overleggen met de achterwacht.
- Over de gang van zaken op 6 december blijft verschil van inzicht met name ten aanzien van suïcidaliteit bestaan tussen ouders en hulpverleners. De Inspectie kan alleen zeggen dat de afzonderlijke gesprekken met de hulpverleners hetzelfde beeld gaven.
- De opname en de beoordeling op de Wissel in de vooravond van 6 december is zorgvuldig en conform de norm geschied.
Op 14 augustus 2003 is door officier van justitie, J.A.A. Bijvoet, aan klager bericht dat de zaak niet zal worden vervolgd omdat ten aanzien van geen van de bij de behandeling en begeleiding betrokken artsen en verpleegkundigen een redelijk vermoeden van schuld aan enig strafbaar feit bestaat.
Hierop heeft klager op 5 november 2003 een klaagschrift ingediend bij het hof, ingekomen ter griffie van het hof op 10 november 2003, waarbij hij het hof verzoekt de vervolging te bevelen ter zake van overtreding van artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht (dood door schuld) alsmede ter zake van overtreding van artikel 450 van Pro het Wetboek van Strafrecht (het nalaten om hulp te verlenen).
De advocaat-generaal heeft in het schriftelijk verslag van 27 februari 2004 zich beperkt tot het in de aangifte opgenomen verwijt ter zake van dood door schuld en heeft het hof geraden het beklag in zoverre af te wijzen.
Op 30 maart 2004 is het klaagschrift in raadkamer van het hof behandeld in aanwezigheid van klager en diens gemachtigde.
Klager heeft bij die gelegenheid verklaard dat behalve [beklaagde 1] ook [beklaagde 4], [beklaagde 5] en [beklaagde 6] vervolgd dienen te worden ter zake van dood door schuld c.q. het nalaten om hulp te verlenen.
De advocaat-generaal heeft verklaard dat, voor zover het beklag ziet op het niet vervolgen ter zake van het nalaten om hulp te verlenen, klager niet-ontvankelijk dient te worden verklaard en voor het overige te persisteren bij het schriftelijk verslag.
Bij beschikking van 27 april 2004 heeft het hof besloten om klager nogmaals te horen op 25 mei 2004. Klager en zijn gemachtigde zijn op 25 mei 2004 in raadkamer verschenen.
Het hof heeft ter zitting op 25 mei 2004 besloten de beslissing in deze zaak voor onbepaalde tijd doch uiterlijk tot 6 juli 2004 aan te houden in afwachting van nader bericht van de zijde van klager.
Bij schrijven van 9 juni 2004, ingekomen ter griffie van het hof per telefax op 9 juni 2004 en per post op 11 juni 2004, heeft de gemachtigde van klager het hof meegedeeld dat klager een tuchtrechtelijke procedure zal opstarten in verband waarmee klager het hof verzoekt om de beslissing in de klachtprocedure aan te houden totdat de uitkomst in de tuchtrechtelijke procedure bekend is.
Bij tussenbeschikking van 6 juli 2004 heeft het hof bepaald dat, in afwachting van de uitkomst van de door klager te volgen tuchtrechtelijke klachtenprocedure en het alsdan door klager in te nemen standpunt, de beslissing in onderhavige zaak voor onbepaalde tijd zal worden aangehouden.
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft op 22 januari 2007 de klachten jegens [beklaagde 1], [beklaagde 7], [beklaagde 3], [beklaagde 8], [beklaagde 5], [beklaagde 9] en [beklaagde 2] afgewezen; ten aanzien van [beklaagde 4] is de klacht deels gegrond verklaard zonder dat daarvoor een tuchtrechtelijke sanctie of maatregel is opgelegd.
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft op 10 april 2008 alle beroepen van klager verworpen, met dien verstande dat ten aanzien van [beklaagde 2] wordt opmerkt dat het beter zou zijn geweest als voor [zoon van klager] een suïcidepreventiebeleidsplan was opgesteld.
Op 29 juli 2008 is het klaagschrift in raadkamer van het hof behandeld in aanwezigheid van klager en diens advocaat.
De advocaat heeft daarbij te kennen gegeven namens klager en zijn echtgenote, [echtgenote van klager], in raadkamer op te treden.
Klager heeft op 29 juli 2008 in raadkamer het standpunt ingenomen dat het beklag zich thans met name richt tegen de beslissing van de officier van justitie om beklaagden [beklaagde 1], [beklaagde 2] en [beklaagde 6] niet (verder) te vervolgen wegens dood door schuld welke schuld blijkt uit het plegen van valsheid in geschrifte en bedrog ter zake van het medicatiebeleid.
De advocaat-generaal heeft het hof geadviseerd om het beklag af te wijzen.
De overwegingen van het hof.
Klager stelt dat het aan het handelen c.q. nalaten van beklaagden te wijten is dat zijn zoon, [zoon van klager], zelfmoord heeft begaan.
Klager heeft op 29 juli 2008 in raadkamer ter onderbouwing van zijn standpunt aangevoerd dat beklaagden [zoon van klager] vanaf 21 november 2001 tot aan zijn overlijden bewust iedere vorm van medicatie - het anti-psychoticum depot, anti-depressiva en de angstdempende medicatie - hebben geweigerd, waardoor [zoon van klager] op 5 en 6 december 2001 in een zeer ernstige en levensbedreigende depressieve en paranoïde psychose terecht kwam en, onder invloed daarvan, zelfmoord pleegde en dat beklaagden, om dit te verhullen, valsheid in geschrifte en bedrog hebben gepleegd ten aanzien van de medicatie.
Beklaagden ontkennen schuldig te zijn aan de dood van [zoon van klager]. Beklaagden zijn niet door de politie gehoord.
Om te kunnen komen tot gegrondverklaring van een klacht moet het hof van oordeel zijn dat op grond van de voorhanden zijnde stukken voldoende bewijs voorhanden is dan wel dat door middel van nader onderzoek aanvullend bewijs kan worden vergaard dat beklaagden zich schuldig hebben gemaakt aan een strafrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten hetwelk de dood van [zoon van klager] ten gevolge heeft gehad.
a.
Het hof stelt vast dat de aantekeningen in de verpleegkundige rapportage op 5 december 2001 door [betrokkene 1] en de aantekeningen op 21 november 2001 door [betrokkene 2] en [betrokkene 3] betrekking hebben op slaapmedicatie in verband met het niet kunnen slapen van [zoon van klager].
b.
Uit de aantekeningen in de verpleegkundige rapportage blijkt voorts dat [zoon van klager] voorafgaande aan 5 december 2001 diverse malen om slaapmedicatie heeft verzocht en deze ook heeft gekregen maar dat op 21 november 2001 door beklaagde [beklaagde 1] is bepaald dat [zoon van klager] in principe geen extra medicatie meer zou krijgen zonder dat hierover met beklaagde [beklaagde 1] een afspraak is gemaakt c.q. dat [zoon van klager] zich tot beklaagde [beklaagde 1] moet wenden als hij vindt dat hij extra medicatie nodig heeft. [Zoon van klager] is, telkens wanneer hij na 21 november 2001 verzocht om extra medicatie, op deze afspraak gewezen.
c.
Uit de “Aanvulling op verslag van 7 januari 2002 en Conclusie’ van de hand van klager en zijn echtgenote, blijkt dat in de avond van 5 december 2001 en de nacht van 6 december 2001 een aantal malen om rustgevende medicatie – Seresta – is gevraagd, hetwelk met een beroep op de afspraak van 21 november 2001 door beklaagde [beklaagde 4] werd geweigerd, en dat klagers op 21 december 2001 van beklaagde [beklaagde 1] zelf hebben vernomen dat hij in het dossier van [zoon van klager] had opgenomen dat [zoon van klager] geen slaapmedicatie mocht hebben.
d.
Uit het door beklaagde [beklaagde 1] in het kader van de procedure voor het Centraal Tuchtcollege overgelegde medicatieblad blijkt dat [zoon van klager] vanaf 27 augustus 2001 éénmaal in de drie weken 150 mg Cisordinol toegediend kreeg, door middel van een injectie, afwisselend in de L(inker) en R(echter) bil, welke gegevens inhoudelijk overeenkomen met gegevens opgenomen in het depotoverzicht van beklaagde [beklaagde 1] in zijn brief van 20 mei 2003 aan de Inspecteur voor de Volksgezondheid (mevrouw Bik-Bakker).
e.
In het ‘Aanmeldingsformulier indicatiestelling’, ingevuld door [zoon van klager] en [beklaagde 6] (verpleegkundige) en ondertekend door [zoon van klager] op 24 november 2001, is bij vraag 1.4 (‘Welke medicatie gebruikt u op dit moment voor uw psychisch functioneren?’) ingevuld:
‘Cisordinol 150 mg/3 weken, tijdelijk’
Op het formulier wordt nergens aangegeven dat [zoon van klager] op 21 november 2001 geen dosering is toegediend.
De beoordeling.
Naar oordeel van het hof blijkt uit het hiervoor overwogene onder a., b. en c. niet dat er vanaf 21 november 2001 sprake was van een totaal verbod op het geven van medicatie aan [zoon van klager].
Het dossier bevat naar oordeel van het hof, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen onder d. en e., evenmin voldoende aanwijzingen die een redelijk vermoeden wettigen dat [zoon van klager] op 21 november 2001 de depotmedicatie (Cisordinol) zou zijn onthouden.
In dit verband acht het hof van belang dat klager ook ten overstaan van het Centraal Tuchtcollege heeft aangevoerd dat aan [zoon van klager] op 21 november 2001 in het geheel geen medicatie was toegediend, hetwelk er niet toe heeft geleid dat het Centraal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat er op enigerlei wijze door een of meer beklaagden tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld.
Overigens is het hof van oordeel dat, zelfs al zou komen vast te staan dat de depotmedicatie niet op 21 november 2001 aan [zoon van klager] is toegediend, daarmee het vereiste causaal verband tussen het niet geven van de depotmedicatie en de zelfdoding van [zoon van klager] niet is bewezen.
Het hof is voorts van oordeel dat uit de voorhanden zijnde stukken onvoldoende feiten en omstandigheden naar voren zijn gekomen die het redelijke vermoeden wettigen dat beklaagden zich schuldig hebben gemaakt aan valsheid in geschrifte dan wel bedrog ten aanzien van de verslaglegging en/of de informatie over het toedienen van (depot)medicatie.
In dit verband acht het hof tevens van belang dat zowel in eerste als in tweede instantie door de tuchtrechter is vastgesteld dat er geen sprake is geweest van een tekortschieten noch in teamverband noch als individu zodat beklaagden derhalve geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden.
Hoezeer het hof het overlijden van de zoon van klager ook betreurt, het kan op juridische gronden niet tot een ander oordeel komen dan dat het beklag dient te worden afgewezen.
Het hof acht onvoldoende wettig en overtuigend bewijs van een of meer strafbare feiten aanwezig om de vervolging van beklaagden te bevelen. Voorts mag naar het oordeel van het hof niet verwacht worden dat verder onderzoek nader bewijs zal opleveren.
Gelet op het vorenstaande dient het beklag te worden afgewezen.
De beslissing.
Het hof wijst het beklag af.
Aldus gegeven door
mr. P.A.M. Hendriks, als voorzitter,
mr. G.A.M. Stevens en mr. C.R.L.R.M. Ficq, als raadsheer,
in tegenwoordigheid van mr. L.A.H. Tappenbeck, als griffier,
op 26 augustus 2008 .
Mr. Ficq is buiten staat deze beschikking mede te ondertekenen.