Uitspraak
Parketnummer : 20-002235-06
Uitspraak : 31 januari 2008
TEGENSPRAAK
Gerechtshof 's-Hertogenbosch
meervoudige kamer voor strafzaken
Arrest
gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Breda van 24 mei 2006 in de strafzaak met parketnummer 02-004513-04 tegen:
[verdachte],
geboren te [geboorteplaats] op [1971],
wonende te [woonplaats], [adres].
Hoger beroep
De officier van justitie en de verdachte hebben tegen voormeld vonnis hoger beroep ingesteld.
De omvang van het hoger beroep
Zowel door verdachte als door het openbaar ministerie is onbeperkt beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank. Bij de behandeling ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdediging als haar opvatting naar voren gebracht, dat slechts de in de tenlastelegging opgenomen verwijten waarvoor verdachte door de rechtbank is veroordeeld, in hoger beroep aan de orde behoren te komen, nu de advocaat-generaal in zijn requisitoir d.d. 24 mei 2007 te kennen heeft gegeven dat de vrijspraken op onderdelen van de tenlastelegging niet door hem worden bestreden. De advocaat-generaal heeft daarbij het standpunt ingenomen, dat de kwestie van de verankering van de steiger en het niet voldoen aan kwaliteitseisen ISO 9001-2000 niet meer aan de orde hoeven te komen.
Het hof stelt vast, dat deze beperkingen van het hoger beroep wettelijke grondslag ontberen en dat de tenlastelegging in hoger beroep in volle omvang aan het oordeel van het hof is onderworpen.
Onderzoek van de zaak
Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen in hoger beroep alsmede het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg.
Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht.
De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof het beroepen vonnis zal vernietigen en, opnieuw rechtdoende, zal bewezen verklaren hetgeen aan de verdachte onder 1 en 2 is tenlastegelegd en de verdachte daarvoor zal veroordelen tot het verrichten van taakstraffen, te weten tweemaal een taakstraf van 240 uren subsidiair twee maal 120 dagen hechtenis, alsmede tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 12 maanden, met een proeftijd van 2 jaren.
Vonnis waarvan beroep
Het beroepen vonnis zal worden vernietigd, omdat het hof komt tot een andere bewezenverklaring.
Tenlastelegging
Aan verdachte is - na wijzigingen van de tenlastelegging ter terechtzitting in eerste aanleg - ten laste gelegd dat:
1.
hij in of omstreeks de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en/of op of omstreeks 28 september 2003, te Geertruidenberg en/of Amsterdam en/of Rotterdam en/of Bergen op Zoom, in elk geval in Nederland en/of Wijnegem en/of Willebroek en/of Seraing, in elk geval in België, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,
roekeloos en/of hoogst, althans in aanzienlijke mate onvoorzichtig en/of nalatig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of onnadenkend en/of ondeskundig een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg) heeft ontworpen en/of de (her)controle van het ontwerp niet, althans in onvoldoende mate heeft uitgeoefend en/of laten uitoefenen, en/of het ontwerp niet, althans in onvoldoende mate aan een herberekening heeft onderworpen en/of laten onderwerpen,
immers heeft /hebben verdachte en/of één of meer van zijn mededader(s)
1. (Ontwerp)
een steiger ontworpen:
(1.1) die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen
• onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger) en/of
• boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en)
en/of
(1.2) zonder complete (constructie en/of bouw)tekening (immers incompleet en/of onvoldoende gedetailleerd; zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede)
en/of
(1.3) zonder complete berekening van de sterkte en/of stabiliteit van die steiger (immers incompleet en/of onvoldoende berekend ten aanzien van, onder andere, het/een (totale) deel van die steiger boven de 21 meter en/of het gedeelte onder de 21 meter in noord-zuid richting)
en/of
(1.4) waarbij in de berekening van die steiger (een) (type/schrijf/tel)fout(en) is/zijn gemaakt;
en/of
(1.5) welke steiger, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden, onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit had en/of
bij welk ontwerp één of meer (fabrieks)voorschriften (ten aanzien van steigermateriaal) en/of de van toepassing zijnde NEN-normen (NEN-6770, althans de NEN 6700-serie), in elk geval soortgelijke normen, niet werd(en) nageleefd,
en/of
(1.6) zonder, althans onvoldoende voorzien van verankering in/aan de verbrandingsketel,
[terwijl daarmee onder meer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen)]
en/of
2. (Controle ontwerp)
(2.1) genoemd ontwerp (tekening en berekening) niet, althans in onvoldoende mate door een (intern en/of extern) deskundige laten controleren
en/of
(2.2) genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen en/of (vervolgens) door een (intern en/of extern) deskundige aan een hercontrole laten onderwerpen, nadat was gebleken dat meerdere/één diagonale spindelpijpen/spindelpijp waren/was doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
[terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan het voor verdachte en/of zijn mededader(s) geldende hoofdstuk 2, afdeling 5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 (waarin, bijvoorbeeld, de arbozorg en de organisatie van de arbeid en in het bijzonder de coördinatie van taken bij het ontwerpen en uitvoeren van bouwwerken worden beschreven)
en/of
[terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of zijn mededader(s) geldende ISO 9001:2000 kwaliteitseis(en), (die, bijvoorbeeld, voorschrijven dat een continue verbetering van processen en/of producten wordt nagestreefd door geregistreerde en objectieve meting van de kwaliteit van steigerontwerp en -bouw)]
en/of
(aldus) de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerpfouten in die steiger inacceptabel klein, althans te klein, werd]
(mede) tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikneming, (gedeeltelijk) is ingestort,
terwijl meerdere personen, althans één persoon, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 4] en/of [slachtoffer 5] (op of omstreeks 28 september 2003) op en/of aan die steiger werkzaam waren/was, althans zich daarop/daarbij bevond(en),
tengevolge waarvan die personen/persoon (naar beneden) zijn/is gevallen en/of (delen van) die steiger op hen/hem zijn/is gevallen, althans tegen hen/hem aan zijn/is gekomen
waardoor het (mede) aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat genoemde personen/persoon (aldus) dusdanig letsel en/of een zodanige belemmering van de adembewegingen hebben/heeft opgelopen/ bekomen dat zij/hij aan de gevolgen daarvan zijn/is overleden,
zulks terwijl die feiten/dat feit zijn/is begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
2.
hij, in of omstreeks de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en/of op of omstreeks 28 september 2003, te Geertruidenberg en/of Amsterdam en/of Rotterdam en/of Bergen op Zoom, in elk geval in Nederland en/of Wijnegem en/of Willebroek en/of Seraing, in elk geval in België, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,
roekeloos en/of hoogst, althans in aanzienlijke mate onvoorzichtig en/of nalatig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of onnadenkend en/of ondeskundig
een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg) heeft ontworpen en/of de (her)controle van het ontwerp niet, althans in onvoldoende mate heeft uitgeoefend en/of laten uitoefenen en/of het ontwerp niet, althans in onvoldoende mate aan een herberekening heeft onderworpen en/of laten onderwerpen,
immers heeft /hebben verdachte en/of één of meer van zijn mededader(s)
1. (Ontwerp)
een steiger ontworpen:
(1.1) die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen
• onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger) en/of
• boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en)
en/of
(1.2) zonder complete (constructie en/of bouw)tekening (immers incompleet en/of onvoldoende gedetailleerd; zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede)
en/of
(1.3) zonder complete berekening van de sterkte en/of stabiliteit van die steiger (immers incompleet en/of onvoldoende berekend ten aanzien van, onder andere, het/een (totale) deel van die steiger boven de 21 meter en/of het gedeelte onder de 21 meter in noord-zuid richting)
en/of
(1.4) waarbij in de berekening van die steiger (een) (type/schrijf/tel)fout(en) is/zijn gemaakt;
en/of
(1.5) welke steiger, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden, onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit had en/of
bij welk ontwerp één of meer (fabrieks)voorschriften (ten aanzien van steigermateriaal) en/of de van toepassing zijnde NEN-normen (NEN-6770, althans de NEN 6700-serie), in elk geval soortgelijke normen, niet werd(en) nageleefd,
en/of
(1.6) zonder, althans onvoldoende voorzien van verankering in/aan de verbrandingsketel,
[terwijl daarmee onder meer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen)]
en/of
2. (Controle ontwerp)
(2.1) genoemd ontwerp (tekening en berekening) niet, althans in onvoldoende mate door een (intern en/of extern) deskundige laten controleren
en/of
(2.2) genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen en/of (vervolgens) door een (intern en/of extern) deskundige aan een hercontrole laten onderwerpen, nadat was gebleken dat meerdere/één diagonale spindelpijpen/spindelpijp waren/was doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
[terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan het voor verdachte en/of zijn mededader(s) geldende hoofdstuk 2, afdeling 5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 (waarin, bijvoorbeeld, de arbozorg en de organisatie van de arbeid en in het bijzonder de coördinatie van taken bij het ontwerpen en uitvoeren van bouwwerken worden beschreven)
en/of
[terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of zijn mededader(s) geldende ISO 9001:2000 kwaliteitseis(en), (die, bijvoorbeeld, voorschrijven dat een continue verbetering van processen en/of producten wordt nagestreefd door geregistreerde en objectieve meting van de kwaliteit van steigerontwerp en -bouw)]
en/of
(aldus) de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerpfouten in die steiger inacceptabel klein, althans te klein, werd]
(mede) tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikneming, (gedeeltelijk) is ingestort,
terwijl meerdere personen, althans één persoon, te weten [slachtoffer 6] en/of [slachtoffer 7] en/of [slachtoffer 8] (op of omstreeks 28 september 2003) op en/of aan die
steiger werkzaam waren/was, althans zich daarop/daarbij bevond(en),
tengevolge waarvan die personen/persoon (naar beneden) zijn/is gevallen en/of
(delen van) die steiger op hen/hem zijn/is gevallen, althans tegen hen/hem aan
zijn/is gekomen
waardoor het (mede) aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat
(aldus)
- voornoemde [slachtoffer 6] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten: (partiele) laesie van de nervus medianus, nervus ulnaris en/of nervus radialis rechts in de onderarm, althans zenuwletsel in de (rechter-)arm, in elk geval zodanig
lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan en/of
- voornoemde [slachtoffer 7] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen (te weten: een of meer kneuzingen) dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan en/of
- voornoemde [slachtoffer 8] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen (te weten: kneuzing van de (linker)enkel) dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan,
zulks terwijl die feiten/dat feit zijn/is begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
In de tenlastelegging zijn taal- en/of schrijffouten door het hof verbeterd.
Het hof heeft in het onder 1 en 2 tenlastegelegde, telkens onder 2 (controle ontwerp), sub 2.2, het woord diagonalen/diagonaal gelezen als diagonale spindelpijpen/spindelpijp.
De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.
De ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in de strafvervolging
Het hof overweegt omtrent de ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in zijn vervolging het volgende. Op grond van het bepaalde in artikel 2 van Pro het Wetboek van Strafrecht is de Nederlandse strafwet van toepassing op ieder die zich in Nederland aan een strafbaar feit schuldig maakt. Aan verdachte is ten laste gelegd dat hij in België een steiger heeft ontworpen, die vervolgens in Geertruidenberg is gebouwd en daar is ingestort, tengevolge waarvan vijf personen om het leven zijn gekomen en drie personen letsel hebben opgelopen. Nu de door verdachte ontworpen steiger gebouwd is in Nederland en de gevolgen van de aldus omschreven strafbare feiten zich in Nederland hebben voorgedaan, is het ten laste gelegde – indien bewezen – ook in Nederland begaan. Voormeld wetsvoorschrift brengt mee dat de vervolging in Nederland mogelijk is voor buiten Nederland te situeren gedragingen, die deel uitmaken van deze strafbare feiten.
De bewezenverklaring
Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 en 2 ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat:
1.
hij in de periode van 10 juli 2003 tot en met 28 september 2003 te Geertruidenberg en Wijnegem tezamen en in vereniging met een ander hoogst nalatig, onachtzaam en ondeskundig een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg) heeft ontworpen en het ontwerp in onvoldoende mate aan een herberekening heeft onderworpen,
immers hebben verdachte en zijn mededader:
- een steiger ontworpen, die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen onder de 21 meter vloer in alle etages in de noord-zuid richting van de steiger, zonder complete tekening en zonder complete berekening van de sterkte en stabiliteit van die steiger, bij welk ontwerp fabrieksvoorschriften ten aanzien van steigermateriaal en de van toepassing zijnde NEN-normen (de NEN-6700-serie) niet werden nageleefd en
- genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen, nadat was gebleken dat diagonale spindelpijpen waren doorgebogen,
tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikneming, is ingestort,
terwijl meerdere personen, te weten [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] en [slachtoffer 4] en [slachtoffer 5] op die steiger werkzaam waren, tengevolge waarvan delen van die steiger op die personen zijn gevallen, althans tegen hen aan zijn gekomen,
waardoor het mede aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat genoemde personen dusdanig letsel hebben opgelopen en/of een zodanige belemmering van de adembewegingen hebben opgelopen dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden,
zulks terwijl die feiten zijn begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
2.
hij in de periode van 10 juli 2003 tot en met 28 september 2003 te Geertruidenberg en Wijnegem tezamen en in vereniging met een ander hoogst nalatig, onachtzaam en ondeskundig een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg) heeft ontworpen en het ontwerp in onvoldoende mate aan een herberekening heeft onderworpen,
immers hebben verdachte en zijn mededader:
- een steiger ontworpen, die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen onder de 21 meter vloer in alle etages in de noord-zuid richting van de steiger, zonder complete tekening en zonder complete berekening van de sterkte en stabiliteit van die steiger, bij welk ontwerp fabrieksvoorschriften ten aanzien van steigermateriaal en de van toepassing zijnde NEN-normen (de NEN-6700-serie) niet werden nageleefd en
- genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen, nadat was gebleken dat diagonale spindelpijpen waren doorgebogen,
tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikneming, is ingestort
terwijl meerdere personen, te weten [slachtoffer 6] en [slachtoffer 7] en [slachtoffer 8] op die steiger werkzaam waren, tengevolge waarvan delen van die steiger op hen zijn gevallen, althans tegen hen aan zijn gekomen,
waardoor het mede aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat
- voornoemde [slachtoffer 6] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten: partiële laesie van de nervus medianus, nervus ulnaris en nervus radialis rechts in de onderarm, dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn beroepsbezigheden is ontstaan, en
- voornoemde [slachtoffer 7] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen te weten: kneuzingen, dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens beroepsbezigheden is ontstaan en
- voornoemde [slachtoffer 8] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen te weten: kneuzing van de linkerenkel, dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens beroepsbezigheden is ontstaan,
zulks terwijl die feiten zijn begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
Het hof acht niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard, zodat deze daarvan wordt vrijgesproken.
Door het hof gebruikte bewijsmiddelen
Indien tegen dit verkort arrest beroep in cassatie wordt ingesteld, worden de door het hof gebruikte bewijsmiddelen die redengevend zijn voor de bewezenverklaring opgenomen in een aanvulling op het verkort arrest. Deze aanvulling wordt dan aan het verkort arrest gehecht.
Bijzondere overwegingen omtrent het bewijs
Aan de verdachte is onder 1.1 en 2.1 tenlastegelegd dat hij een steiger heeft ontworpen die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etages in de noord-zuid richting van de steiger en/of boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meer werkvloeren.
Ten aanzien van de diagonalen onder de 21 meter vloer overweegt het hof het volgende.
Verdachte heeft verklaard dat hij de steiger in zijn ontwerp wel degelijk heeft voorzien van voldoende diagonalen onder de 21 meter vloer, omdat hij in de statische berekening van 12 september 2003 ten aanzien van deze diagonalen heeft vermeld: “in elk vlak dwars en langs voorzien we diagonalen, met max. 4 velden over te slaan”.
Het hof overweegt dienaangaande dat een ontwerp niet alleen uit de statische berekening bestaat, maar dat ook tekeningen daarvan deel uitmaken. Een tekening van de noord-zuidrichting van het steigergedeelte in de trog ontbrak geheel. In plaats daarvan heeft de verdachte op de tekening van de oost-westrichting door middel van dubbele punten de te plaatsen diagonalen voor de noord-zuidrichting aangegeven, doch uitsluitend voor het gedeelte boven de 21 metervloer. Onder de 21 metervloer zijn dientengevolge in de tekening geen diagonalen aangegeven.
Ten aanzien van de diagonalen boven de 21 meter vloer overweegt het hof dat uit het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep niet is komen vast te staan dat het ontbreken van deze diagonalen relevant is geweest voor het instorten van de steiger, zodat het hof de verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreekt.
Ten aanzien van de onder 1 en 2 telkens onder punt 1.5 opgenomen zinsnede “onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden” overweegt het hof dat geen relatie tussen de uitvoering van de (gritstraal)werkzaamheden en het gebrek aan draagvermogen en/of stabiliteit is komen vast te staan, zodat het hof de verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreekt.
Met betrekking tot de door de verdediging gevoerde verweren aangaande de causaliteit en de schuld van verdachte overweegt het hof het volgende.
Op 28 september 2003 is de steiger, die ten behoeve van onderhoudswerkzaamheden was opgetrokken in een ketel van de Amercentrale te Geertruidenberg, ingestort, tengevolge waarvan vijf zich op die steiger bevindende personen om het leven zijn gekomen en drie anderen gewond zijn geraakt.
Gebleken is dat voor de bouw van de steiger geen complete set tekeningen was gemaakt: er ontbrak een tekening van het steigergedeelte in de trog in de noord-zuid richting. Voorts ontbraken een volledige sterkte- en stabiliteitsberekening van de steiger. Bovendien werden sterkere eigenschappen aan het materiaal toegekend dan volgens de officiële fabrieksvoorschriften toelaatbaar was.
Centraal staat de vraag wat de oorzaak was van de instorting.
Naar de oorzaak van het instorten van de steiger is door de Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk onderzoek, TNO, een onderzoek ingesteld. De conclusie van TNO luidde, kort gezegd, dat instabiliteit van het steigerdeel onder de 21 metervloer in noord-zuidrichting, mogelijk voorafgegaan door het bezwijken van onderdelen, de fysieke oorzaak van het ongeval was. Deze instabiliteit zou zijn ontstaan door een aantal gebreken in de steiger, in het bijzonder door het ontbreken van schoren in de noord-zuid-richting onder de 21 meter-vloer, welke gebreken op hun beurt zouden zijn veroorzaakt door onvolledigheid van het ontwerp ervan. Andere mogelijke oorzaken zijn wel onderzocht, maar verworpen.
De verdediging heeft vervolgens, steunend op een rapport van een deskundige, dr. Y. Willems, betoogd dat flexibiliteit van de trogwand een aannemelijke oorzaak was van de instorting, en kritiek geleverd op de door TNO gehanteerde onderzoeksmethoden. Deze kritiek werd door TNO weersproken. In een aanvullend rapport van TNO werd geconcludeerd dat flexibiliteit van de trogwand geen oorzaak is geweest van het bezwijken van de steiger.
Het gerechtshof heeft daarop bij tussenarrest van 12 juni 2007 prof. ir. H.H. Snijder, hoogleraar Constructief Ontwerpen (Staalconstructies) aan de Technische Universiteit Eindhoven, gevraagd om een oordeel over de door TNO en dr. Willems gehanteerde onderzoeksmethoden.
Deze concludeerde dat de door TNO uitgevoerde toetsing van de stabiliteit van de staanders weliswaar voor verbetering en precisering vatbaar was, maar dat de gehanteerde onderzoeksmethode in zijn geheel voor het beoogde doel geschikt was en op de juiste wijze werd gehanteerd. Ook de door dr. Willems gehanteerde methode werd door hem doeltreffend geacht, maar hij had ernstige kritiek op de uitvoering daarvan.
Dit rapport van professor Snijder is door de verdediging op de volgende punten bestreden.
1. In de eerste plaats meent de verdediging dat Snijder op onjuiste gronden heeft geconcludeerd dat de door Willems gehanteerde 2e orde berekening, die in beginsel ook de voorkeur van Snijder heeft, in de onderhavige casus niet zinvol zou zijn. Snijder motiveert zijn conclusie met de omstandigheid dat bij de onderhavige steiger Eulerse knikfactoren kleiner dan 1 zijn gevonden. Hij miskent daarmee dat uiteindelijk zelfs door TNO een Eulerse knikfactor van 1,04 is berekend. Mede bezien in het licht van de omstandigheid dat mogelijk (kleine) verschillen in de uitkomsten van een 1e en 2e orde berekening al doorslaggevend kunnen zijn voor de vraag of de steiger aan de vereiste voorwaarden van sterkte en stabiliteit voldoet, is deze onjuiste conclusie van Snijder van wezenlijk belang, nu een 2e orde berekening wellicht zou kunnen opleveren dat de ten laste gelegde onvolkomenheden geen conditio sine qua non zijn voor het bezwijken van de steiger, aldus de verdediging.
Bij zijn verhoor ter terechtzitting van 18 januari 2008 heeft Snijder die kritiek weerlegd. Een Eulerse knikfactor hoger dan 1 is een noodzakelijke, maar niet een voldoende factor voor een stabiele constructie. De Eulerse knikfactor van 1,04 is onverantwoord laag, en ligt zo dicht bij 1 dat ook daarvoor geldt dat een 2e orde berekening niet zinvol is, aldus Snijder.
2. Voorts is de verdediging van mening dat een aantal opmerkingen van Snijder over de door Willems uitgevoerde berekeningen onjuist of onbegrijpelijk is. Dit betreft zijn opmerkingen over te stijve modellering door Willems op de volgende punten.
2.1. De in rekening gebrachte steun door de wrijving van de vloerplanken op de liggers en kortelingen.
Willems heeft deze in rekening gebracht, TNO niet, welke keuze van TNO volgens Snijder een alleszins redelijke is en in lijn met de gangbare praktijk. Dat heeft Snijder niet verder uitgelegd en de verdediging meent dat, nu die vloerplanken er in werkelijkheid geweest zijn, de keuze van Willems te rechtvaardigen is.
Snijder heeft ter zitting toegelicht dat niet bekend is hoe groot de verstijvende invloed van de planken op de constructie is. Het is dan ook goed gebruik om deze niet mee te nemen in de berekening met betrekking tot de stijfheid van de steiger, tenzij daar een gevoeligheidsanalyse aan ten grondslag gelegd kan worden. Willems heeft een dergelijke analyse niet uitgevoerd. Ook bij forensic engineering is het een goed uitgangspunt om dit effect niet zonder meer mee te nemen, aldus Snijder. Bedacht moet worden dat de vloerplanken los op de constructie liggen.
2.2. De door Willems in zijn model aangebrachte schrikvloer op 61 m (die zich in werkelijkheid op 63 m bevond en de topvloer was). Deze zou ook tot een te “stijve” modellering hebben geleid.
Snijder heeft ter zitting nader verklaard, dat een topvloer als deze geen steun geeft aan een constructie, omdat niet aannemelijk is dat op de bovenste vloer veel bovenbelasting ligt. De invloed van de topvloer is gering omdat deze zich boven in de steiger bevindt.
2.3. De door Willems gehanteerde stijfheidseigenschappen van de staven, die
gunstiger uitpakken voor de stabiliteit dan de door TNO aangenomen waarden.
Op dit punt heeft Snijder ter zitting opgemerkt dat hetgeen de verdediging hierover aanvoert kant noch wal raakt: hij heeft, anders dan de verdediging stelt, geen kritiek geuit op de door Willems gehanteerde vloeigrens van het staal, maar op het door Willems gehanteerde traagheidsmoment van de buizen.
TNO heeft de juiste traagheidsmomenten gehanteerd, terwijl Willems traagheidsmomenten heeft toegepast die 10% hoger liggen. Dat kan min of meer het verschil verklaren tussen de door TNO respectievelijk Willems berekende waarde van de Eulerse knikfactor; TNO heeft hier de juiste waarde gehanteerd.
2.4. Door Willems zijn in zijn model beide liggeruiteinden rotatiestijf aangesloten, aldus Snijder, die daarbij is uitgegaan van de mededelingen van TNO omtrent de invoerfiles van Willems. Volgens de verdediging is dat niet juist: Willems heeft verklaard dat hij slechts één uiteinde heeft “vastgezet”.
Ter zitting in hoger beroep is door de advocaat-generaal een mededeling overgelegd van de Engelse leverancier van het programma Strand7 die de invoerfiles van Willems heeft bestudeerd, waaruit blijkt dat in zijn model wel degelijk beide uiteinden stijf waren aangesloten.
3. Willems zou volgens Snijder niet duidelijk hebben gemaakt, welke amplitude hij heeft aangehouden bij het invoeren van de scheefstandimperfecties in zijn model. De verdediging wijst er op dat Willems heeft verklaard dat hij de van toepassing zijnde NEN-norm 1/400 heeft aangehouden.
Snijder heeft ter zitting geantwoord, dat Willems dit weliswaar verklaard heeft, maar dat hij in zijn rapport d.d. 22 februari 2006 (p.13) op dit punt een ernstige fout heeft gemaakt, waar hij in dit verband over “absolute vervorming” spreekt. Het is zeer wel mogelijk dat deze fout in zijn berekening heeft doorgewerkt, waardoor zijn berekening onbetrouwbaar is.
4. De beweerdelijke ernstige tekortkoming in het onderzoek van Willems, inhoudend dat nu Willems alleen een scheefstandimperfectie heeft gemodelleerd en niet ook vooruitbuigingen, een stabiliteitstoets van de staanders had moeten volgen. Door het ontbreken daarvan detecteert hij het lokaal bezwijken van een staander niet.
Volgens de verdediging behoeft die stabiliteitstoetsing slechts te worden uitgevoerd bij geschoorde constructies of bij ongeschoorde constructies die voorzien zijn van pendelkolommen. Daarvan is hier geen sprake, dus de kritiek van Snijder op de berekeningwijze van Willems is onterecht, aldus de verdediging.
Hieromtrent heeft Snijder opgemerkt, dat in casu sprake is van een constructie die noch geschoord, noch ongeschoord genoemd kan worden. Van pendelkolommen is inderdaad geen sprake. Willems heeft slechts één imperfectie opgezet, de scheefstand. Andere zijn niet meegenomen. Dat kan, maar dan moet altijd achteraf getoetst worden, in dit geval op lokaal bezwijkgedrag. Dat is door Willems niet gedaan.
5. De invloed van de trogwand.
Door de verdediging is aangevoerd, dat de steiger niet zou zijn ingestort als gevolg van gebreken in ontwerp en/of uitvoering, maar als gevolg van werking van de trogwand. Daarnaar is nader onderzoek verricht door zowel TNO als Willems, waarbij bezien is of de steiger, ook als deze volledig geschoord zou zijn geweest, uitsluitend als gevolg van werking van de trogwand zou zijn bezweken.
Beide onderzoeken hebben opgeleverd, dat de Eulerse knikfactor stijgt als gevolg van het in rekening brengen van flexibiliteit van de trogwand. TNO leidt daaruit af dat de steiger bij een stijve trogwand – waarvan verdachte bij zijn ontwerp is uitgegaan – eerder zou zijn bezweken. Willems erkent dat de waarde van de knikfactor inderdaad stijgt, maar dat daaruit niet geconcludeerd mag worden dat de steiger daardoor “versterkt” wordt. Naar zijn mening is de waarde van de kritische kniklast geen kwaliteitscriterium voor de algehele stabiliteit van de constructie en zouden door de herverdeling van krachten onderdelen kunnen zijn bezweken als gevolg van het bezwijken van koppelingen en niet als gevolg van knik.
Snijder heeft desgevraagd op dit punt verklaard dat Willems zijn mening baseert op een 2e orde berekening waaraan een aantal bezwaren kleeft die hij al eerder heeft opgesomd.
Het hof is van oordeel dat Snijder de door de verdediging gemaakte kanttekeningen bij zijn rapporten op overtuigende wijze heeft weerlegd.
Snijder sloot zijn rapport van 4 november 2007 als volgt af: “Op grond van bestudering van alle mij ter beschikking gestelde documenten onderschrijf ik de conclusie van TNO dat instabiliteit van de steiger als geheel de oorzaak is geweest van het bezwijken van de steiger en dat het ontbreken van schoren in de noord-zuid-richting onder de 21 meter-vloer hier debet aan is geweest.” In zijn aanvullend rapport van 8 januari 2008 concludeert Snijder dat een flexibele trogwand een gunstige invloed heeft op de stabiliteit van de steiger.
Het hof volgt deze conclusies. Het hof acht derhalve het alsnog uitvoeren van een 2de orde elastisch-plastische berekening van de steiger, zoals door de verdediging is verzocht, niet noodzakelijk.
Het hof is gelet op het voorgaande van oordeel dat een oorzakelijk verband bestaat tussen de bewezenverklaarde gedragingen van verdachte en het ongeval met de daaraan verbonden gevolgen.
Als het al de bedoeling van de verdachte is geweest dat diagonalen zouden worden aangebracht in de noord¬zuid-richting onder de 21 meter-vloer, dan is het ontbreken van deze diagonalen veroorzaakt doordat de verdachte niet, zoals van een behoorlijk ontwerper had mogen worden verwacht, een complete set tekeningen van de te bouwen steiger heeft vervaardigd waarop alle diagonalen waren aangegeven.
Bovendien is komen vast te staan dat de ontwerpberekeningen niet conform de NEN-normen zijn uitgevoerd en onvolledig waren in die zin dat een stabiliteitsberekening ontbrak. Was op basis van de tekening een stabiliteitsberekening uitgevoerd, dan was tijdig gebleken dat de steiger, zoals ontworpen, onvoldoende stabiel was.
Al tijdens de bouw van de steiger, dus nog voor de ingebruikneming daarvan, werd vastgesteld dat onderdelen van de steiger begonnen door te buigen. De verdachte is toen ter plekke geweest, maar heeft geen deugdelijk onderzoek verricht naar de oorzaak van de doorbuigingen, heeft zijn ontwerp van de steiger en de uitvoering daarvan niet gecontroleerd en heeft geen aanleiding gezien alsnog een sterkte- en/of stabiliteitsberekening uit te voeren of uit te doen voeren.
Het hof is van oordeel dat zowel door het bedrijf waarvoor verdachte werkzaam was, als door verdachte zelf, zeer laakbaar is gehandeld. Het bedrijf heeft op zich genomen om een steiger van ongebruikelijke afmetingen te ontwerpen en heeft daartoe verdachte ingezet, die gewend was om op traditionele wijze 'uit de hand' (dat is: zonder computerberekeningen) steigers te ontwerpen. Bij weinig complexe ontwerpen is dat wellicht nog verantwoord, maar niet bij een steiger als de onderhavige, die niet alleen bedoeld was om mensen op grote hoogte werkzaamheden te laten verrichten, met alle mogelijke risico's van dien, maar bovendien moest worden opgetrokken in een ongebruikelijke omgeving. Het bedrijf heeft onverantwoorde risico's genomen door een zo zware opdracht eenvoudig bij verdachte neer te leggen. Dit sluit de eigen verantwoordelijkheid van verdachte, als specialistisch vakman, echter geenszins uit.
Hij had als eerste de bijzondere complexiteit van de opdracht en de daaraan verbonden risico's moeten inzien. Hij heeft bepaald lichtzinnig gehandeld door de hem gegeven opdracht zonder meer aan te nemen. Hij had zich daarentegen ernstig moeten afvragen of hij, als persoon, voor deze opdracht bekwaam genoeg was en of de werkwijze, die hij pleegde te volgen, daarvoor geschikt was en vervolgens zijn gedrag daarnaar moeten richten. Bovendien had hij zich voor deze in Nederland te bouwen steiger op de hoogte moeten stellen van de hier toepasselijke voorschriften en de aard en wijze van berekening die voor de bouw van een dergelijke complexe steiger noodzakelijk zijn. Hij had sterkte- en stabiliteitstoetsen moeten uitvoeren.
Voorts had verdachte, toen hij tijdens de bouw van de steiger de doorbuigingen waarnam en hem als constructeur om advies werd gevraagd, zich moeten realiseren dat er sprake zou kunnen zijn van een ernstig gebrek aan de steiger. Hij had de nodige maatregelen moeten nemen, zoals een deugdelijke controle op de bouw van de steiger en het alsnog uitvoeren van volledige sterkte- en stabiliteitsberekeningen.
Naar het oordeel van het hof kan verdachtes handelen niet worden aangemerkt als roekeloos.
Het is niet komen vast te staan, dat verdachte welbewust onaanvaardbare risico’s heeft genomen. Gelet op het voorgaande heeft verdachte echter wel hoogst nalatig, onachtzaam en ondeskundig gehandeld.
De beslissing dat het bewezen verklaarde door de verdachte is begaan berust op de feiten en omstandigheden als vervat in de hierboven bedoelde bewijsmiddelen, in onderlinge samenhang beschouwd.
Elk bewijsmiddel wordt - ook in zijn onderdelen - slechts gebruikt tot bewijs van dat bewezen verklaarde feit, of die bewezen verklaarde feiten, waarop het, blijkens zijn inhoud, betrekking heeft.
Strafbaarheid van het bewezenverklaarde
Het bewezen verklaarde onder 1 is telkens voorzien en strafbaar gesteld bij artikel 307, eerste lid, junctis de artikelen 309 en 47, eerste lid, aanhef en onder 1, van het Wetboek van Strafrecht, zoals deze artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde.
Het bewezen verklaarde onder 2 is telkens voorzien en strafbaar gesteld bij artikel 308, eerste lid, junctis de artikelen 309 en 47, eerste lid, aanhef en onder 1, van het Wetboek van Strafrecht, zoals deze artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde.
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten. Het wordt gekwalificeerd zoals hierna in de beslissing wordt vermeld.
Strafbaarheid van de verdachte
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van
verdachte uitsluiten. De verdachte is daarom strafbaar voor het hiervoor bewezen verklaarde.
Op te leggen straf of maatregel
Bij de bepaling van de op te leggen straf is gelet op de aard en de ernst van hetgeen bewezen is verklaard, op de omstandigheden waaronder het bewezen verklaarde is begaan en op de persoon van de verdachte, zoals een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting naar voren is gekomen.
Het hof is van oordeel dat de laakbaarheid van het gedrag van verdachte, mede gelet op de fatale gevolgen daarvan, in de door de advocaat-generaal gevorderde straf onvoldoende tot uitdrukking wordt gebracht. Het acht een vrijheidsstraf van een aanmerkelijke duur op zijn plaats, maar zal, door die straf gedeeltelijk in voorwaardelijke vorm op te leggen, enerzijds de medeschuld van zijn werkgever tot uitdrukking brengen en anderzijds rekening houden met de omstandigheid dat verdachte onbekend is in het justitiële documentatieregister en met de omstandigheid dat hij, naar het hof heeft kunnen vaststellen, diep gebukt gaat onder wat hij heeft aangericht.
Toepasselijke wettelijke voorschriften
De beslissing is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 47, 57, 307, 308 en 309 van het Wetboek van Strafrecht, zoals deze artikelen luidden ten tijde van het bewezenverklaarde.
BESLISSING
Het hof:
Vernietigt, het vonnis waarvan beroep, en doet opnieuw recht.
Verklaart, zoals hiervoor overwogen, wettig en overtuigend bewezen, dat verdachte het onder 1 en 2 ten laste gelegde heeft begaan.
Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt verdachte daarvan vrij.
Verklaart dat het onder 1 en 2 bewezen verklaarde oplevert:
1. Medeplegen van het aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd.
2. Medeplegen van het aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zodanig lichamelijk letsel bekomt waaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden ontstaat, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd.
Verklaart verdachte deswege strafbaar.
Veroordeelt verdachte tot een gevangenisstraf voor de tijd van twaalf maanden.
Bepaalt, dat een gedeelte van de gevangenisstraf, groot 6 (zes) maanden, niet zal worden ten uitvoergelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten, op grond dat verdachte zich vóór het einde van een proeftijd van 2 (twee) jaren aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.
Aldus gewezen door
mr. J. Huurman-van Asten, voorzitter,
mr. M.J.H.J. de Vries-Leemans en mr. J.M. Reijntjes,
in tegenwoordigheid van A.J.H.M. van Baast en mr. I. Kroes, griffiers,
en op 31 januari 2008 ter openbare terechtzitting uitgesproken.