Uitspraak
typ. NJ
rolnr. C0501560/RO
ARREST VAN HET GERECHTSHOF 's-HERTOGENBOSCH,
sector civiel recht,
derde kamer, van 11 december 2007,
gewezen in de zaak van:
[APPELLANTE],
wonende te [plaats],
appellante in principaal appel bij exploot van dagvaarding van 8 november 2005,
geïntimeerde in incidenteel appel,
procureur: mr. Ph.C.M. van der Ven,
tegen:
de STICHTING SINT ELISABETH ZIEKENHUIS,
gevestigd te Venray,
geïntimeerde in principaal appel bij gemeld exploot,
appellante in incidenteel appel,
procureur: mr. J.E. Lenglet,
op het hoger beroep van het door de rechtbank Roermond gewezen vonnis van 7 september 2005 tussen principaal appellante - [appellante] - als eiseres en principaal geïntimeerde - het ziekenhuis - als gedaagde.
1. Het geding in eerste aanleg (zaaknr. 56081/HA ZA 03-447)
Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar voormeld vonnis en de daaraan voorafgaande vonnissen d.d. 17 maart 2004 en 14 juli 2004.
Naast [appellante] is in eerste aanleg tevens als eiseres op getreden de maatschap de onderlinge waarborgmaatschappij Geové U.A..
2. Het geding in hoger beroep
Bij memorie van grieven heeft [appellante] drie grieven aangevoerd en geconcludeerd tot vernietiging van het vonnis waarvan beroep en, kort gezegd, tot toewijzing van haar vorderingen.
Bij memorie van antwoord heeft het ziekenhuis de grieven bestreden.
Voorts heeft het ziekenhuis incidenteel appel ingesteld, daarin één grief aangevoerd en geconcludeerd kort gezegd, de bestreden rechtsoverwegingen te vernietigen en de vorderingen van [appellante] af te wijzen.
[appellante] heeft in incidenteel appel geantwoord.
Partijen hebben daarna de gedingstukken overgelegd en uitspraak gevraagd.
3. De gronden van het hoger beroep
in principaal appel
Grief 1 van [appellante] is gericht tegen rov. 2.4.1. van het eindvonnis, grief 2 tegen rov. 2.4.4. en grief 3 tegen de veroordeling van [appellante] in de kosten.
in incidenteel appel
De grief van het ziekenhuis is gericht tegen de rechts-overwegingen 2.4.1. en 2.4.2. van het eindvonnis.
4. De beoordeling
in principaal en incidenteel appel
4.1. Het gaat in dit hoger beroep om het volgende.
a. [appellante] (geboren op [1953]) heeft op 18 maart 1998 in het ziekenhuis een medische ingreep ondergaan voor het behandelen van haar herniaklachten. De medische ingreep hield in dat zij een chemonucleolyse heeft ondergaan, uitgevoerd door [persoon 1], neuroloog in het ziekenhuis. De anesthesioloog [persoon 2] heeft daarbij de anesthesie toegepast.
b. Chemonucleolyse is een behandeling van de hernia met een kraakbeenoplossend enzym, chymopapaïne genoemd. Dit enzym wordt ingespoten op de plek waar de hernia zich bevindt. Voorafgaand aan de inspuiting wordt de plaats van de ingreep eerst verdoofd door de anesthesist en vervolgens brengt de neuroloog de naald in waarmee de chymopapaïne wordt ingespoten. Om te controleren of de naald goed is geplaatst wordt enige contractsvloeistof ingespoten en wordt een röntgenfoto (discogram) gemaakt.
c. Enkele uren na de ingreep zijn er bij [appellante] ernstige complicaties opgetreden en heeft zij letsel op gelopen.
d. [appellante] heeft bij brief d.d. 25 augustus 1999 (prod. 1 inl. dagv.) het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid afgewezen (prod. 9 inl. dagv.).
4.2. [appellante] vordert - kort gezegd - een verklaring voor recht dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de gevolgen van voormelde medische ingreep, en voorts het ziekenhuis te veroordelen tot betaling van schadevergoeding, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 18 maart 1998.
4.3. Bij tussenvonnis van 17 maart 2004 heeft de rechtbank aangekondigd dat zij een deskundigenonderzoek zal bevelen en partijen in de gelegenheid gesteld zich daarover uit te laten.
4.3.1. Bij vonnis van 14 juli 2004 heeft de rechtbank het deskundigenonderzoek bevolen en als deskundigen benoemd de neurochirurg dr. Th.A. Dokkum en de anesthesioloog-intensivist R.A. Thieme Groen.
4.3.2. Bij eindvonnis van 7 september 2005 heeft de rechtbank de vordering van [appellante] afgewezen.
4.4. De rechtbank heeft in het midden gelaten of de anesthesie die [appellante] heeft gekregen voorafgaand aan de daadwerkelijke chemonucleolyse, epiduraal, spinaal of via de zogenaamde CSE-techniek is gezet (rov. 2.4.1.).
Hiertegen is de principale grief 1 van [appellante] gericht.
4.5. In die grief stelt [appellante] dat de rechtbank een en ander ten onrechte in het midden heeft gelaten, omdat, als de CSE-techniek is toegepast, zulks is aan te merken als een verwijtbare medische fout, aangezien het spinale onderdeel van de CSE-techniek gecontraïndiceerd is bij chemonucleolyse (zie antwoord deskundigen op vraag 2). [appellante] stelt dat, nu ernstige complicaties bij haar zijn opgetreden als gevolg van de chemonucleolyse en er in het anesthesieverslag is genoteerd dat er spinaalanesthesie is gegeven, de veronderstelling voor de hand ligt dat hetzij spinaalanesthesie met gebruik van een spinaalkatheter is toegepast, hetzij de CSE-techniek is toegepast.
4.6. Het hof oordeelt als volgt.
Naar het oordeel van het hof vormt de enkele omcirkeling van "spinaal" in het anesthesieverslag onvoldoende grond om aan te nemen dat spinale anesthesie is toegepast met gebruikmaking van een spinaal katheter. Het is juist dat het verslag op dit punt niet duidelijk is, omdat niet alleen de term "spinaal" is omcirkeld, maar daarnaast de termen "epiduraal/catheter" in het verslag zijn onderstreept. De deskundigen vinden echter in dit verslag en in de methode van het kort na elkaar inspuiten van verschillende doseringen lidocaïne, zoals in het verslag is vermeld, geen aanleiding aan te nemen dat (vermoedelijk) spinale anesthesie met gebruik van een spinaalkatheter is toegepast (antwoord vraag 1). Er zijn daarom onvoldoende aanwijzingen om te concluderen dat deze vorm van anesthesie is toegepast.
De deskundigen achten voorts geen grond aanwezig om aan te nemen dat de CSE-techniek in casu is toegepast (antwoord vraag 2).
4.6.1. Wat betreft de epiduraal toegepaste anesthesie concluderen de deskundigen dat ervan mag worden uitgegaan dat ten tijde van het inspuiten van lidocaine de epidurale katheter de dura niet had doorboord.
Indien de epidurale katheter de dura had doorboord en 10 cc lidocaine intrathecaal was ingespoten, zouden binnen enkele minuten levensbedreigende verschijnselen zijn opgetreden. Dat heeft zich in deze casus niet voorgedaan (antwoord vraag 4)
4.6.2. De rechtbank heeft dus terecht in het midden gelaten of de anesthesie die [appellante] heeft gekregen voorafgaand aan de daadwerkelijke chemonucleolyse, epiduraal, spinaal of via de zogenaamde CSE-techniek is gezet. De principale grief 1 faalt.
4.7. In de principale grief 2 wijst [appellante] er (subsidiair) op dat de deskundigen concluderen dat het letsel in de dura/arachnoïdia vrijwel zeker is ontstaan bij het in-brengen van de naald voor het discogram (rapport pag. 11). Als gevolg van het foutief aanprikken van de tussenwervelschijf (discus) L3-4 is, aldus [appellante], de dura doorboord, is er contrastvloeistof ingespoten en is de nadien ingespoten chymopapaïne in de subdurale ruimte terecht gekomen.
Daarin is het verwijtbaar onzorgvuldig handelen gelegen. Daaraan doet niet af, aldus [appellante], dat de neuroloog niet te verwijten is dat hij het lek en de lekkage van de contrastvloeistof in de subdurale ruimte niet heeft gezien. De neuroloog had toen reeds een hem verwijtbare medische fout gemaakt, namelijk het doorboren van de dura.
[appellante] wijst erop dat de deskundigen hebben gesteld dat vanwege de lokalisatie van de contrastvloeistof het meest aannemelijk is, dat de subdurale ruimte is aangeprikt bij de punctie ter hoogte van discus L3-4 (rapport pag. 9 midden). Daardoor is een verbinding ontstaan tussen de epidurale ruimte en de intradurale ruimte en het risico in het leven geroepen van het ontstaan van schade, zoals dat zich heeft gerealiseerd. De gevolgen daarvan behoren, aldus [appellante], voor rekening en risico van het ziekenhuis te blijven.
4.8. Het ziekenhuis bestrijdt dat de neuroloog bij het aanprikken van de discus L3-4 de dura zou hebben doorboord.
4.9. Het hof is in de eerste plaats van oordeel dat op grond van het deskundigenbericht ervan kan worden uitgegaan dat bij het lokaliseren van het niveau van de tussenwervelschijf L4-5, niet meteen de goede tussenwervelschijf is aangeprikt, maar eerst de tussenwervelschijf (discus) L3-4. Voorts kan ervan worden uitgegaan dat bij dat aanprikken de subdurale ruimte is aangeprikt (zie ook het slot van de brief d.d. 6 april 2005 van Th. A. Dokkum). Omdat de subdurale ruimte slechts door dun vliesje arach-noïdea gescheiden is van de intrathecale ruimte is chymopapaïne in de intrathecale ruimte terecht gekomen.
De neurologische gevolgen van het feit dat het enzym chymopapaïne in de intrathecale ruimte is terechtgekomen zijn subarachnoïdale bloeding, intracraniële drukverhoging, encefalitis, myelitis en een caudasyndroom. Deze gevolgen hebben zich vrijwel allemaal bij [appellante] voorgedaan (antwoord vraag 10).
4.9.1. Het deskundigenbericht en de brief d.d. 6 april 2005 van Dokkum bieden evenwel geen grondslag voor de stelling van [appellante] dat reeds op grond van het enkele feit dat de neuroloog [persoon 1] de subdurale ruimte heeft aangeprikt hij daardoor heeft gehandeld in strijd met de voor de neuroloog geldende professionele standaard.
4.9.2. Wel kan worden geconcludeerd dat door het aanprikken van de subdurale ruimte het risico in het leven is geroepen zoals het zich heeft verwezenlijkt. De subdurale ruimte is, aldus Dokkum, slechts door een dun vliesje arachnoïdea gescheiden van de intrathecale ruimte; doordat daarin chymopapaïne terecht is gekomen zijn de neurologische calamiteiten bij [appellante] ontstaan.
4.9.3. Het hof is van oordeel dat het aanprikken van de subdurale ruimte echter niet als een medische fout kan worden gekwalificeerd op de enkele grond dat daardoor het risico in het leven is geroepen op het (door)lekken van chemopapaïne in de intrathecale ruimte. In de eerste plaats biedt het deskundigenbericht geen enkele grondslag om aldus te oordelen. Bovendien blijkt uit het deskundigenbericht dat onderdeel van de onderhavige medische ingreep vormde het inspuiten van contrastvloeistof waardoor op het discogram kon worden gecontroleerd of de naald goed zat en op welke plek(ken) het ingespoten contrastmiddel terecht was gekomen. Aan de hand daarvan kon worden gecontroleerd of de ingreep kon worden voortgezet. Integraal onderdeel van de ingreep vormde dus de controle op de vraag of na het inbrengen van de naald de voorgenomen in-spuiting kon worden voortgezet. Omdat de behandelend neuroloog [persoon 1] heeft aangenomen dat de in de tussenwervelschijf ingebrachte contrastvloeistof in de epidurale ruimte lekte, is de behandeling voltooid en niet afgebroken. Dat was correct (antwoord vraag 6 en 8). Indien meteen was vastgesteld dat de contrastvloeistof in de subdurale c.q. subarachnoïdale ruimte terecht was gekomen, had de ingreep beëindigd moeten worden (antwoord vraag 6). Het feit dat dit niet meteen door [persoon 1] is vastgesteld (en de ingreep toen niet is beëindigd) is echter niet aan te merken als een medische fout, nu een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden dit evenmin had opgemerkt.
4.9.4. Het vorenstaande brengt mee dat de neurologische gevolgen van de ingreep niet zijn veroorzaakt door een bij het aanprikken van de tussenwervelschijf en subdurale ruimte gemaakte medische fout, maar door het niet opmerken van de aanwezigheid van contrastvloeistof in de subdurale c.q. subarachnoïdale ruimte. Aangezien dat niet-opmerken blijkens het deskundigenbericht niet als een medische fout is aan te merken, is er geen grondslag voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis.
De principale grief 2 faalt dus.
4.10. Het hof zal thans de incidentele grief bespreken.
De rechtbank heeft geoordeeld dat er sprake is van een medische fout doordat "er inderdaad sprake is geweest van een subduraal lek alvorens de chymopapaïne bij [appellante] is ingespoten" (rov. 2.4.1.).
Het hof begrijpt deze overweging aldus dat de rechtbank als een medische fout aanmerkt het bij [appellante] inspuiten van chymopapaïne door de neuroloog [persoon 1] terwijl er een subduraal lek aanwezig was.
De rechtbank heeft vervolgens geoordeeld dat deze fout niet verwijtbaar is, zodat niet geconcludeerd kan worden "dat de neuroloog niet heeft gehandeld als een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden" (rov. 2.4.2.).
4.11. Het ziekenhuis stelt in de incidentele grief dat de rechtbank met deze tweetraps-redenering een onjuiste maatstaf aanlegt ter beoordeling van de vraag of er sprake is van onzorgvuldig handelen van de neuroloog.
4.12. Voorzover de grief de door de rechtbank gevolgde redenering aanvecht is de grief gegrond. De conclusie van de rechtbank in rov. 2.4.2. is echter juist.
De conclusie van de rechtbank in rov. 2.4.2. houdt in dat de neuroloog niet heeft gehandeld in strijd met zijn zorgplicht en verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, als bedoeld in artikel 7: 453 BW. Dat betekent dat de neuroloog [persoon 1] en/of het ziekenhuis jegens [appellante] niet tekortgeschoten zijn in de nakoming van hun contractuele verplichting.
Dat brengt tevens mee dat, naar de maatstaf van de voor hulpverleners geldende professionele standaard als hiervoor bedoeld, door de neuroloog ook niet onrechtmatig is gehandeld.
Deze vaststellingen zijn juist op gronden zoals door het hof hierboven in rov. 4.9. - 4.9.4. zijn overwogen. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat er sprake is van een medische fout. Onjuist is daarom de vaststelling van de rechtbank dat er sprake is van een medische fout.
4.12.1. Nu de conclusie van de rechtbank in rov. 2.4.2. juist is, doch de redenering verbetering behoeft zal het hof het beroepen vonnis bekrachtigen onder verbetering van gronden.
4.13. Als de ongelijk gestelde partij dient [appellante] te worden veroordeeld in de kosten van het geding in incidenteel en principaal appel.
5. De uitspraak
Het hof:
op het principaal en incidenteel appel
bekrachtigt het vonnis d.d. 7 september 2005, waarvan beroep, zulks onder verbetering van gronden zoals in incidenteel appel overwogen.
veroordeelt [appellante] in de kosten van het principaal en incidenteel appel, welke kosten, voorzover tot op heden gevallen worden begroot op € 291,- wegens griffierecht en op € 1.341,- wegens salaris van de procureur;
verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. Bod, Zwitser-Schouten en Aarts en uitgesproken door de rolraadsheer ter openbare terechtzitting van dit hof op 11 december 2007.