Uitspraak
Arrest d.d. 20 juni 2007
Rolnummer 0600316
HET GERECHTSHOF TE LEEUWARDEN
Arrest van de derde kamer voor burgerlijke zaken in de zaak van:
[appellante],
wonende te [woonplaats],
appellante,
in eerste aanleg: eiseres,
hierna te noemen: [appellante],
procureur: mr. J.V. van Ophem,
tegen
Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis U.A. (tot 1 januari 2006: Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové U.A.),
gevestigd te Groningen,
geïntimeerde,
in eerste aanleg: gedaagde,
hierna te noemen: Menzis,
procureur: mr. J.B. Dijkema.
Het geding in eerste instantie
In eerste aanleg is geprocedeerd en beslist zoals weergegeven in het vonnis uitgesproken op 5 april 2006 door de rechtbank Groningen.
Het geding in hoger beroep
Bij exploot van 3 juli 2006 is door [appellante] hoger beroep ingesteld van genoemd vonnis met dagvaarding van Menzis tegen de zitting van 12 juli 2006.
De conclusie van de memorie van grieven luidt:
"bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad, het vonnis van de Rechtbank Groningen, sector civiel recht, van 5 april 2006 te vernietigen en, opnieuw recht doende, te verklaren voor recht dat gedaagde op grond van de ziekenfondsverzekering van eiser gehouden is de kosten van de operatie die gedaagde in het buitenland heeft ondergaan te vergoeden en gedaagde te veroordelen tot betaling aan eiser van € 8.287,83, vermeerderd met de wettelijke rente over € 7.373,91 vanaf 23 juli 2004 en met veroordeling van geïntimeerde in de kosten van beide instanties."
Bij memorie van antwoord is door Menzis verweer gevoerd met als conclusie:
"voor zover mogelijk, uitvoerbaar bij voorraad, [appellante] in haar hoger beroep niet-ontvankelijk te verklaren, althans, met verwerping van de door haar aangevoerde grieven, het vonnis van de Rechtbank te Groningen, sector civiel, van 5 april 2006 te bekrachtigen voor zover nodig met verbetering van gronden en [appellante] te veroordelen in de kosten in beide instanties."
Voorts heeft [appellante] een akte genomen en heeft Menzis een antwoordakte genomen.
Tenslotte hebben partijen de stukken overgelegd voor het wijzen van arrest.
De grieven
[appellante] heeft twee grieven opgeworpen.
De beoordeling
1. [appellante] heeft geen grieven aangevoerd tegen de door de rechtbank in het bestreden vonnis onder r.o. 1.1 tot en met r.o. 1.6 vastgestelde feiten, zodat ook het hof van die feiten zal uitgaan.
2. Het gaat in deze zaak – kort samengevat – om het volgende.
2.1. [appellante] was in 2004 bij Geové (thans, per 1 januari 2006, door fusie opgegaan in Menzis) verzekerd tegen ziektekosten op basis van een ziekenfondsverzekering. Daarnaast had zij bij Geové een particuliere aanvullende verzekering (aanvullende plus verzekering, hierna te noemen: AV+ verzekering).
2.2. Op deze AV+ verzekering waren van toepassing de Algemene Verzekeringsvoorwaarden 2004 en de Lijst van Verstrekkingen 2004.
2.3. Art. 1 van de Algemene Verzekeringsvoorwaarden 2004 zoals dit destijds luidde bepaalt onder meer het volgende:
“1.63 Spoedeisende medische hulp in het buitenland: situatie waarin de gezondheidstoestand van verzekerde onmiddellijk geneeskundige verzorging noodzakelijk maakt en niet kan worden uitgesteld tot terugkomst in Nederland.”
2.4. Art. 7 van de Lijst van Verstrekkingen 2004 luidt, voor zover hier van belang als volgt:
“7. BUITENLANDDEKKING
(…)
7.10.c Spoedeisende medische hulp
Voor de gemaakte kosten van spoedeisende medisch noodzakelijke hulp tijdens verblijf in het buitenland gelden de volgende bepalingen:
(…)
De hulpverlening is door of na goedkeuring van de Alarmcentrale, ten deze handelend namens verzekeraar, tot stand gekomen. Deze goedkeuring is niet vereist voor huisartshulp en apothekershulp. Verzekerde of een namens hem handelende derde heeft zo spoedig mogelijk nadat de behoefte aan hulp is geconstateerd, de Alarmcentrale telefoon (…) ingeschakeld.
(…)
- (…) indien de kosten redelijkerwijs te voorzien waren bij het vertrek naar het buitenland komen deze kosten niet voor vergoeding in aanmerking.”
2.5. [appellante] is op 29 juni 2004 naar Californië en Brazilië gevlogen voor een bezoek aan achtereenvolgens haar tante en zus en zwager. Dit bezoek vloeide voort uit een afspraak die [appellante] daartoe met hen had gemaakt bij de begrafenis van haar moeder, in maart 2004, onder meer ten behoeve van de afwikkeling van de nalatenschap.
2.6. Bij haar vertrek op 29 juni 2004 wist [appellante] dat zij een tumor in haar linkerborst had. Op 24 mei 2004 was zij daarvoor in het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen onderzocht. Hierna is zij voor een second opinion in de maand juni 2004 viermaal in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam geweest. Op 28 juni 2004 is haar een operatie geadviseerd.
2.7. De wachtlijst voor een operatie bedroeg toen vier tot vijf weken. [appellante] heeft zich niet op de wachtlijst laten plaatsen.
2.8. Tijdens het bezoek van [appellante] aan haar zus en zwager in Brazilië is de tumor in haar borst gaan ontsteken. Op 16 juli 2004 heeft zij daarvoor een Braziliaanse arts geconsulteerd, die haar geadviseerd heeft zo spoedig mogelijk de tumor te laten verwijderen.
2.9. Op 20 juli 2004 is [appellante] in het ziekenhuis in Brazilë opgenomen en aldaar geopereerd. Daarbij is haar linkerborst verwijderd, alsmede de lymfeklieren in de linkeroksel. Tevens heeft een reconstructie van de borst plaatsgevonden.
Voorafgaand aan de operatie heeft [appellante] geen contact opgenomen met de ANWB Alarmcentrale
2.10. Op 14 augustus 2004 is [appellante] teruggereisd naar Nederland.
[appellante] heeft bij schrijven van 1 augustus 2004 aan Menzis (Geové) vergoeding van de kosten van de operatie ad € 7.373,91verzocht.
2.11. Menzis (Geové) heeft in een brief van 24 augustus 2004 geweigerd de kosten te vergoeden, omdat (1) de operatie was verricht zonder voorafgaande goedkeuring van de ANWB Alarmcentrale, en (2) de kosten bij vertrek redelijkerwijs waren te voorzien.
3. Het hof stelt voorop dat op 1 januari 2006 het nieuwe verzekeringsrecht (titel 7:17 BW) in werking is getreden. Voor het nieuwe verzekeringsrecht geldt als hoofdregel dat het onmiddellijke werking heeft. Nu het in het onderhavige geval echter gaat om een complex van feiten dat vóór de inwerkingtreding van het nieuwe recht was voltooid, is in deze zaak het oude recht van toepassing.
4. [appellante] vordert in deze zaak vergoeding door Menzis van de kosten van de operatie die zij in Brazilië heeft ondergaan. De rechtbank heeft de vordering afgewezen. Daartoe heeft de rechtbank in de eerste plaats overwogen (r.o. 4.3), kort weergegeven, dat in beginsel geen verplichting tot vergoeding voor Menzis is ontstaan, nu [appellante] zich niet heeft gehouden aan het voorschrift, neergelegd in art. 7.10.c van de polisvoorwaarden, dat zij om goedkeuring van de Alarmcentrale diende te verzoeken. Daarbij heeft de rechtbank overwogen dat de bedoelde bepaling geen vervalbeding is, maar een voorwaarde voor het ontstaan van een verbintenis tot vergoeding. Tegen dit oordeel richt zich grief I. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat het beroep van Menzis op de betreffende polisvoorwaarde naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar is. Hiertegen richt zich grief II.
Het hof zal de grieven gezamenlijk bespreken.
5. Het hof overweegt het volgende. Menzis stelt zich, in essentie weergegeven, op het standpunt niet tot uitkering gehouden te zijn omdat [appellante], in strijd met art. 1.63 van de polisvoorwaarden, juncto art. 7.10.c Lijst van Verstrekkingen, verzuimd heeft voor de operatie de Alarmcentrale in te schakelen.
5.1. Het hof stelt vast dat de genoemde bepaling daarmee voor Menzis feitelijk de strekking van een vervalbeding heeft, nu deze immers door haar zo wordt uitgelegd dat elk recht op uitkering van de verzekerde komt te vervallen indien niet vooraf de Alarmcentrale is ingeschakeld.
De vraag is vervolgens of Menzis zich kan beroepen op het onderhavige vervalbeding. Het hof overweegt hierover het volgende.
5.2. Uit hetgeen partijen over en weer gesteld hebben blijkt dat voor [appellante] hoe dan ook in Nederland een operatie was geïndiceerd – en dat zij aanspraak op vergoeding daarvan zou hebben gehad - in verband met de in haar borst geconstateerde tumor. Weliswaar stelt Menzis dat het in Nederland niet gebruikelijk is dat bij een ontsteking van de tumor direct geopereerd wordt maar dat wordt afgewacht totdat de ontsteking is behandeld, maar deze stelling houdt níet in dat de tumor niet (op welk moment dan ook) operatief verwijderd diende te worden. Nu Menzis tevens niet betwist dat - enige - spoedeisende voorziening voor [appellante] geboden was toen de tumor ging ontsteken (het hof leest in de stellingen van Menzis geen betwisting van haar stelling dát sprake was van een ontsteking van de tumor), is het hof tevens van oordeel dat in voldoende mate is komen vast te staan dat de verwijdering van de tumor als spoedeisende medische hulp in de zin van de polisvoorwaarden dient te worden aangemerkt. Het hof merkt hierbij op dat verschillen van inzicht tussen een Nederlandse medische standaard en buitenlandse inzichten, in beginsel niet ten nadele van de verzekerde mogen leiden, nu de verzekerde immers in zekere zin is 'overgeleverd' aan de buitenlandse medische inzichten, en niet van de verzekerde kan worden gevergd dat hij, in het geval enige vorm van spoedeisende medische hulp is geboden, in discussie treedt met de buitenlandse arts over de inhoud van die spoedeisende hulp.
5.3. Voorts constateert het hof dat Menzis niet heeft betwist dat een ingreep in Nederland aanzienlijk meer had gekost dan de ingreep thans in Brazilië kostte. Nadat [appellante] op dit punt bij memorie van grieven gegevens heeft verstrekt, heeft Menzis bij memorie van antwoord volstaan met de mededeling dat zij de genoemde bedragen 'bij gebrek aan wetenschap' betwist. Gelet op het feit dat Menzis als ziektekostenverzekeraar bij uitstek geacht mag worden op de hoogte te zijn van de kosten van medische ingrepen in Nederland, is het hof van oordeel dat hiermee sprake is van een ongemotiveerde weerspreking waaraan het hof voorbij zal gaan.
5.4. Voor wat betreft de stelling van Menzis dat zij er belang bij had dat de operatie in Nederland en niet in het buitenland plaats zou vinden, omdat in dat geval de kosten gedekt werden door de ziekenfondsverzekering van [appellante], overweegt het hof dat [appellante] één (gecombineerde) ziektekostenverzekering heeft lopen bij Menzis, en dat [appellante] er niet op bedacht hoefde te zijn dat vergoeding onder hetzij de basis(ziekenfonds)verzekering, hetzij de aanvullende ziektekostenverzekering, uit verschillende geldstromen vergoed zou worden. Overigens heeft Menzis ook niet nader uitgewerkt in welke mate precies zij benadeeld is doordat vergoeding in het onderhavige geval onder de aanvullende verzekering viel, zodat het hof hieraan ook geen doorslaggevende betekenis ten nadele van [appellante] toekent.
5.5. Al met al is het hof van oordeel dat in onvoldoende mate aannemelijk is geworden dat Menzis in het onderhavige geval wijze benadeeld is door de omstandigheid dat de operatie waarin de borstamputatie heeft plaatsgevonden niet door of na goedkeuring van de ANWB Alarmcentrale is geschied.
Naar ’s hofs oordeel is een beroep van Menzis op het onderhavige beding, gelet op het ingrijpende karakter van de sanctie, in het onderhavige geval dan ook in strijd met de redelijkheid en billijkheid.
6. Voor wat betreft het deel van de operatie dat betrekking had op de borstreconstructie, overweegt het hof het volgende.
Ook hier stelt Menzis níet dat [appellante] geen toestemming zou hebben gekregen voor de operatie indien de operatie in Nederland had plaatsgevonden. Wel brengt Menzis naar voren dat het, wederom in Nederland, ongebruikelijk is dat in een medische situatie als waarin [appellante] verkeerde, reconstructie van de borst gelijktijdig met de borstverwijderingsoperatie plaatsvindt.
Het hof leidt hieruit af dat indien de medische ingreep in Nederland had plaatsgevonden, Menzis zonder meer de kosten daarvan aan [appellante] zou hebben vergoed. Nu, naar [appellante] onbetwist heeft gesteld dat het in Brazilië kennelijk gebruikelijk is dat borstamputatie en borstreconstructie in één ingreep plaatsvinden, terwijl ook hier geldt dat geenszins gebleken is dat een operatie in Nederland goedkoper was geweest dan een operatie in Brazilië, is het hof van oordeel dat ook voor deze medische ingreep geldt dat in onvoldoende mate aannemelijk is geworden dat Menzis in concreto is benadeeld door de omstandigheid dat [appellante] niet eerst contact heeft opgenomen met de Alarmcentrale. Ook voor dit deel van de kosten geldt derhalve dat Menzis zich naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet op het standpunt kan stellen dat zij niet tot vergoeding is gehouden.
7. Uit het hiervoor overwogene vloeit voort dat de grieven I en II slagen. Dit betekent dat het hof alsnog toekomt aan de overige in eerste aanleg gevoerde verweren van Menzis.
8. In de eerste plaats heeft Menzis aangevoerd dat de operatie niet spoedeisend was, zodat geen sprake was van spoedeisende medische hulp in de zin van de polisvoorwaarden. Het hof heeft dit verweer reeds besproken in r.o. 5.2.
9. Voorts heeft Menzis aangevoerd dat de kosten van medisch ingrijpen voor vertrek redelijkerwijs waren te voorzien. Menzis verwijst hierbij naar een notitie van de hand van haar medisch adviseur [betrokkene 1] d.d. 14 juli 2005, waaruit zou blijken dat [appellante] bij vertrek uit Nederland redelijkerwijs op de hoogte had kunnen zijn van de noodzaak tot spoedig ingrijpen.
Het hof is van oordeel dat ook dit verweer niet opgaat. Uit de vaststaande feiten blijkt dat [appellante] op een wachtlijst zou worden geplaatst voor operatieve verwijdering van de tumor, waaruit volgt dat onmiddellijk medisch ingrijpen in Nederland kennelijk niet geboden was, althans niet tot de mogelijkheden behoorde. Voorts dient het hof er vanuit te gaan - zoals hiervoor ook reeds is overwogen - dat de tumor in Brazilië is gaan ontsteken, waardoor toen wél spoedeisende medische hulp vereist was. Niet gesteld of gebleken is dat [appellante] had moeten of kunnen voorzien dat de tumor zou gaan ontsteken. Voorts zijn er ook overigens onvoldoende aanwijzingen dat het buitenlandse (kortdurende) verblijf van [appellante], ondanks de constatering van de tumor, op dat moment in medisch opzicht onverantwoord was.
De notitie van Hornstra legt naar 's hofs oordeel onvoldoende gewicht in de schaal, alleen al nu niet blijkt dat hij met [appellante] heeft gesproken of kennis heeft genomen van haar medisch dossier, terwijl voorts daaruit niet blijkt dat [appellante] had kunnen of moeten voorzien dat de tumor zou gaan ontsteken, waardoor acuut medisch ingrijpen geboden zou zijn.
Het hof merkt hierbij nog op dat [appellante] nadrukkelijk heeft aangeboden een medicus te machtigen ten behoeve van Menzis haar medisch dossier in te zien, zodat Menzis desgewenst van die mogelijkheid gebruik had kunnen maken.
10. In de derde plaats heeft Menzis nog aangevoerd dat zij niet over de nota's van [appellante] beschikt, en dat zij 'bij gebrek aan wetenschap betwist dat de genoemde operatie heeft plaatsgevonden'.
Het hof overweegt dat uit de brief van Geové van 24 augustus 2004 blijkt dat Geové de nota's in behandeling heeft genomen, zodat zij in ieder geval destijds over de nota's beschikte. De betwisting dat de operatie heeft plaatsgevonden, is door Menzis in de loop van de procedure verder niet herhaald zodat het hof er vanuit gaat dat Menzis dit verweer niet handhaaft en het hof daarop verder niet zal ingaan. Voorts leidt het hof uit de verdere discussie tussen partijen af dat Geové na afwijzing van de claim de originele nota's heeft teruggezonden aan [appellante], en dat deze thans weer in haar bezit zijn. Het hof gaat er vanuit dat zij daarover nog steeds de beschikking heeft en dat zij deze desgevraagd aan Menzis kan overleggen. Het hof ziet dan ook geen reden om het onderhavige verweer van Menzis thans te honoreren.
11. Ook de overige verweren van Menzis gaan niet op. Menzis is derhalve gehouden de kosten van de operatie die [appellante] in Brazilië heeft ondergaan, alsnog te vergoeden, waarbij het hof in het dictum zal bepalen dat [appellante], zo Menzis dat wenst, opnieuw de originele nota's aan haar zal overleggen.
12. Naar het oordeel van het hof is er onvoldoende grond om de gevorderde buitengerechtelijke incassokosten toe te wijzen, nu - in het licht van de gemotiveerde betwisting van Menzis - in onvoldoende mate gebleken is dat deze zijn gemaakt door [appellante].
Slotsom
13. De hoofdvordering van [appellante] ligt gereed voor toewijzing. Als de grotendeels in het ongelijk te stellen partij zal Menzis de kosten van de procedure moeten vergoeden, zowel in eerste aanleg (tarief I, 4 punten) als in hoger beroep (tarief I, 1,5 punt).
De beslissing
Het gerechtshof:
vernietigt het vonnis van de rechtbank Groningen van 5 april 2006;
en opnieuw rechtdoende:
veroordeelt Menzis tot betaling van de medische kosten die [appellante] in juli 2004 in Brazilië heeft gemaakt ten belope van € 7.373,91, tegen overlegging van de originele nota's door [appellante], te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 23 juli 2004;
veroordeelt Menzis in de kosten van de procedure en begroot die tot aan deze uitspraak aan de zijde van [appellante] op:
in eerste aanleg: € 376,60 aan verschotten en € 1.536,-- voor salaris van de procureur;
in hoger beroep: € 480,87 aan verschotten en € 948,-- voor salaris van de procureur;
verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad;
wijst af het meer of anders gevorderde.
Aldus gewezen door mrs. De Bock, voorzitter, Verschuur en Keur, raden, en uitgesproken door mr. Mollema, vice-president, lid van een enkelvoudige kamer, in tegenwoordigheid van mevrouw Haites-Verbeek als griffier ter openbare terechtzitting van dit hof van woensdag 20 juni 2007.