ECLI:NL:GHDHA:2025:454

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Civiel recht

Team Handel

Zaaknummer hof : 200.314.811/01

Zaaknummer rechtbank : C/09/606256 / HA ZA 21-96

Arrest van 18 maart 2025

in de zaak van

[appellante],

wonend in [woonplaats],

appellante,

advocaat: mr. A.A.M. Knol, kantoorhoudend in 's-Gravenhage,

tegen

1.Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd in Utrecht,

2.
Interpolis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd in Utrecht

3.
FBTO Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd in Leeuwarden

4.
Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd in Utrecht,

geïntimeerden,

advocaat: mr. J. Ekelmans kantoorhoudend in 's-Gravenhage.

Het hof zal partijen hierna noemen [appellante] en Zilveren Kruis c.s. Geïntimeerden zullen afzonderlijk worden aangeduid als Zilveren Kruis, Interpolis, FBTO en Avero.

1.De zaak in het kort

Zilveren Kruis c.s. heeft met [appellante] overeenkomsten gesloten tot vergoeding van door [appellante] verleende psychiatrische zorg aan patiënten die bij Zilveren Kruis c.s. zijn verzekerd. In de overeenkomsten is een maximaal bedrag opgenomen dat [appellante] per jaar mag declareren voor verleende zorg. Zilveren Kruis c.s. vordert terugbetaling van de bedragen die zij aan [appellante] heeft uitgekeerd boven die overeengekomen maximumbedragen. De rechtbank heeft de vorderingen van Zilveren Kruis c.s. toegewezen. Zilveren Kruis c.s. heeft haar vordering in hoger beroep verminderd. Het hof vernietigt het vonnis van de rechtbank gedeeltelijk, voor zover de rechtbank meer heeft toegewezen dan Zilveren Kruis c.s. nu nog vordert. Voor het overige bekrachtigt het hof het vonnis van de rechtbank.

2.Procesverloop in hoger beroep

2.1

Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit de volgende stukken:

de dagvaarding van 10 augustus 2022, waarmee [appellante] in hoger beroep is gekomen van het vonnis van de rechtbank Den Haag van 18 mei 2022;
de memorie van grieven van [appellante], met bijlagen;
de memorie van antwoord van Zilveren Kruis c.s., met bijlagen;
de bijlagen 17 tot en met 27 die [appellante] ter gelegenheid van de hierna te noemen mondelinge behandeling heeft overgelegd.

2.2

Op 6 oktober 2023 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden. De advocaten hebben de zaak toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen die zij hebben overgelegd.

3.Feitelijke achtergrond

3.1

De rechtbank heeft in het vonnis onder 2.1 tot en met 2.7 de feiten opgesomd die zij bij de beoordeling van de zaak tot uitgangspunt heeft genomen. Tegen de onder 2.5 tot en met 2.7 in het vonnis opgenomen feiten is door [appellante] bezwaar gemaakt (grief 1). Het hof heeft daar bij de formulering van de feiten rekening mee gehouden en zal de bezwaren van [appellante] hierna - voor zover voor de beoordeling van het hoger beroep van belang - meenemen in de beoordeling. De overige feiten zijn tussen partijen niet in geschil en dienen daarom ook het hof tot uitgangspunt. Voor zover in hoger beroep van belang en waar nodig aangevuld, luiden de feiten dan als volgt.

3.2

Zilveren Kruis, Interpolis, FBTO en Avero zijn zorgverzekeraars met een marktaandeel van circa 30%.

3.3

[appellante] is psychiater. Zij heeft via haar praktijk in Zwolle een aantal jaar geestelijke gezondheidszorg verleend als omschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zij behandelde daarbij ook verzekerden van Zilveren Kruis c.s.

3.4

Voor de kalenderjaren 2015, 2016 en 2017 hebben Zilveren Kruis c.s. en [appellante] overeenkomsten gesloten met betrekking tot door [appellante] aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. te leveren zorg. Deze overeenkomsten worden hierna samen ‘de overeenkomsten’ genoemd en afzonderlijk ook ‘de overeenkomst 2015’, ‘de overeenkomst 2016 en ‘de overeenkomst 2017’.

3.5

In de overeenkomsten is steeds een ‘omzetplafond’ opgenomen: een maximaal bedrag dat [appellante] bij Zilveren Kruis c.s. mag declareren voor zorg (gestart) in het betreffende jaar. Verder is in de overeenkomsten en/of algemene voorwaarden steeds opgenomen dat:

indien boven het omzetplafond declaraties worden ingediend, deze niet zullen worden vergoed.

bij het hanteren van het omzetplafond de contractant de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het gehele jaar dient te verdelen, waarbij rekening dient te worden gehouden met het omzetplafond, zorgvraagontwikkeling, seizoenspatronen en met te openen vervolg DBC’s in het kalenderjaar.

het bereiken van het omzetplafond geen reden is voor het afbreken van een lopende behandeling en een lopende behandeling altijd volledig zal worden afgerond;

Zilveren Kruis c.s. de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde behandelingen monitort en alle betalingen terugvordert die boven de plafonds uitgevoerd zijn.

bij het bereiken van het omzetplafond de contractant dit meldt bij de zorgverzekeraar en dat de zorgverzekeraar dan kan bemiddelen naar een andere gecontracteerde partij.

Zilveren Kruis c.s. zich het recht voorbehoudt de teveel betaalde bedragen te verrekenen met ingediende of in te dienen declaraties.

de contractant de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet in rekening kan brengen bij verzekerden van Zilveren Kruis.

de contractant alle geleverde zorg declareert, ook nadat een afgesproken omzetplafond is overschreden, omdat dit van belang is voor een juiste verwerking van de zorgkosten en voor de betaling van het eigen risico van de verzekerde.

3.6

Zilveren Kruis c.s. heeft twee keer ingestemd met verhoging van het omzetplafond in de overeenkomst 2015. De laatste keer, per 7 september 2015, is het omzetplafond in deze overeenkomst op € 125.773,20 gesteld. In de overeenkomst 2016 is (na een verhoging daarvan in juni 2016) een omzetplafond van € 125.507,01 opgenomen. Een nader verzoek van [appellante] om het omzetplafond verder te verhogen, heeft Zilveren Kruis c.s. in oktober 2016 afgewezen. Bij deze afwijzing heeft Zilveren Kruis het volgende opgenomen:
“
Wij begrijpen dat u graag iedere cliënt die zich bij u meldt wilt behandelen. Wij zijn van mening u hierin voldoende tegemoet te zijn gekomen. U kunt nieuwe klanten die zich aanmelden, via de huisarts of anders, die u niet kan helpen binnen dit plafond doorverwijzen naar onze afdeling zorgbemiddeling. Dit dient u te doen voordat u een afspraak inplant met deze klant. Zodra u een afspraak maakt met de cliënt bent u gehouden deze te helpen binnen uw plafond.”
In de overeenkomst 2017 is een omzetplafond van € 96.426,12 opgenomen. [appellante] heeft Zilveren Kruis c.s. na het sluiten van de overeenkomst laten weten toch te willen afzien van deze overeenkomst, maar daar heeft Zilveren Kruis c.s. niet mee ingestemd. Over het jaar 2018 en verder heeft [appellante] geen overeenkomst(en) meer gesloten met Zilveren Kruis c.s.

3.7

Alle door [appellante] bij Zilveren Kruis c.s. ingediende declaraties zijn door Zilveren Kruis c.s. aan haar betaald.

3.8

Op 22 juni 2018 heeft [appellante] de eindafrekening over 2015 van Zilveren Kruis c.s. ontvangen. Hierin is opgenomen dat [appellante] volgens Zilveren Kruis c.s. een bedrag van € 49.242,00 aan Zilveren Kruis c.s. dient terug te betalen. Vervolgens heeft Zilveren Kruis c.s. haar vordering verrekend met een bedrag van € 2.237,33 aan latere declaraties van [appellante]. Op 19 maart 2019 heeft [appellante] de eindafrekening over 2016 van Zilveren Kruis c.s. ontvangen. Hierin is opgenomen dat [appellante] volgens Zilveren Kruis c.s. een bedrag van € 55.659,16 terug moet betalen. Op 26 september 209 heeft [appellante] de eindafrekening van 2017 ontvangen. Hieruit blijkt dat Zilveren Kruis c.s. een bedrag van € 83.127,00 van [appellante] terugvordert.

4.Procedure bij de rechtbank

4.1

Zilveren Kruis c.s. heeft [appellante] gedagvaard en gevorderd, samengevat, veroordeling van [appellante] tot betaling van (i) € 47.004,67, vermeerderd met wettelijke rente vanaf 1 februari 2016; (ii) € 55.659,16 vermeerderd met wettelijke rente vanaf 1 februari 2017; (iii) € 83.127,28, vermeerderd met wettelijke rente vanaf 1 februari 2018; met veroordeling van [appellante] in de proceskosten met rente daarover en in de nakosten.

4.2

Zilveren Kruis c.s. heeft haar vordering gebaseerd op onverschuldigde betaling. Zij heeft aangevoerd dat [appellante] op grond van de overeenkomsten de door haar verleende zorg bij Zilveren Kruis c.s. mag declareren tot een bepaald maximumbedrag (het omzetplafond). Vast staat dat Zilveren Kruis c.s. de declaraties van [appellante] ook heeft voldaan voor zover deze de omzetplafonds te boven gingen en Zilveren Kruis c.s. wil dat [appellante] het meerdere terugbetaalt.

4.3

[appellante] heeft in reconventie gevorderd dat de rechtbank voor recht verklaart dat het innen van de vorderingen door Zilveren Kruis c.s. als maatschappelijk onbetamelijk moet worden gekwalificeerd en daarom onrechtmatig is jegens [appellante], met veroordeling van Zilveren Kruis c.s. in de proceskosten.

4.4

De rechtbank heeft de vorderingen van Zilveren Kruis c.s. (in conventie) toegewezen en [appellante] in de kosten veroordeeld.

4.5

De reconventionele vordering van [appellante] heeft de rechtbank afgewezen, met veroordeling van [appellante] in de kosten van de procedure in reconventie.

5.Vordering in hoger beroep

5.1

[appellante] is in hoger beroep gekomen omdat zij het niet eens is met het vonnis. Zij heeft verschillende grieven tegen het vonnis aangevoerd. Zij wil dat het hof de vorderingen van Zilveren Kruis c.s. alsnog afwijst.

5.2

Ter zitting bij het hof heeft Zilveren Kruis c.s. haar vordering genoemd in 4.1 onder (i) met € 3.700 verminderd.

5.3

Zilveren Kruis c.s. concludeert tot ongegrondverklaring van het hoger beroep en bekrachtiging van het vonnis.

6.Beoordeling in hoger beroep

6.1

In het vonnis (onder 2.5 tot en met 2.7) is bij de feiten opgenomen dat [appellante] over het jaar 2015 in totaal € 175.015,20 bij Zilveren Kruis c.s. heeft gedeclareerd, oftewel € 49.242 meer dan het voor dat jaar overeengekomen omzetplafond. Ten aanzien van 2016 is opgenomen dat [appellante] in totaal € 181.166,18 heeft gedeclareerd, oftewel € 55.659,17 meer dan het overeengekomen omzetplafond. Voor het jaar 2017 is vermeld dat [appellante] in totaal € 179.553,28 bij Zilveren Kruis c.s. heeft gedeclareerd, oftewel € 83.127,16 meer dan het voor dat jaar overeengekomen omzetplafond. Daarbij heeft de rechtbank vastgesteld dat Zilveren Kruis c.s. alle gedeclareerde bedragen over genoemde jaren heeft voldaan.

6.2

Grief 1richt zich tegen de vaststelling door de rechtbank dat [appellante] in de jaren 2015, 2016 en 2017 respectievelijk € 49.242,-, € 55.659,17 en € 83.127,16 boven de voor die jaren geldende omzetplafonds heeft gedeclareerd.

6.3

[appellante] voert in de eerste plaats aan dat de afspraken over de (toepassing van) de omzetplafonds anders moeten worden uitgelegd dan door de rechtbank en Zilveren Kruis c.s. is gedaan. In de visie van [appellante] moet voor de berekening van de overschrijding van het omzetplafond in een jaar niet worden gekeken naar alle declaraties behorende bij een Diagnose Behandel Combinatie (hierna: DBC) die in dat jaar is gestart, maar alleen naar declaraties die betrekking hebben op zorg die is gestart in dat jaar voor nieuwe patiënten en in dat jaar is verleend.

6.4

[appellante] wijst op de tekst van artikel IX in de overeenkomst 2015, waarin is opgenomen “De contractant declareert bij Achmea maximaal € 125.773,20 voor zorg gestart in 2015”. Verder wijst zij op artikel VI in de overeenkomst 2015, waarin is opgenomen “
De overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 01-01-2015 en is aangegaan voor bepaalde tijd, te weten tot en met 21-12-2015”.De overeenkomst 2016 en de overeenkomst 2017 bevatten soortgelijke bepalingen. Volgens [appellante] betekent “zorg gestart in 2015” dat het moet gaan om patiënten die vanaf dat jaar voor het eerst in behandeling zijn. Gelet op de bepaalde tijd van de overeenkomst is het volgens [appellante] verder een gegeven dat de overeenkomst slechts betrekking heeft op declaraties voor zorg die is verleend in 2015 en kan het omzetplafond dus geen betrekking hebben op de declaraties voor patiënten van wie de behandeling vóór 2015 is gestart.

6.5

In de visie van Zilveren Kruis c.s. moet met het begrip starten van zorg in artikel IX aangesloten worden bij het openen van een DBC zoals dat begrip wordt gehanteerd in de door de Nederlandse zorgautoriteit (Nza) vastgestelde regels voor het declareren van vergoeding voor zorg zoals die door [appellante] is gedeclareerd. Daarmee valt onder het omzetplafond alle zorg die is gestart in een bepaald jaar door het openen van een DBC, zonder dat daarbij onderscheid wordt gemaakt tussen nieuwe patiënten voor wie een initiële DBC wordt geopend en patiënten die al langer onder behandeling waren en voor wie na 365 dagen een vervolg DBC wordt geopend, aldus Zilveren Kruis c.s.

6.6

Het hof overweegt dat nu partijen aan artikel IX van de overeenkomst 2015, gelezen in samenhang met artikel VI van de overeenkomst 2015 (en de overeenkomstige bepalingen in de overeenkomst 2016 en de overeenkomst 2017) een andere uitleg geven en een taalkundige uitleg van de zinsnede “zorg gestart in 2015” geen uitkomst biedt, gekeken moet worden naar de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze bepaling mochten toekennen en wat zij ten aanzien daarvan redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Tegen die achtergrond overweegt het hof als volgt.

6.7

Zilveren Kruis c.s. heeft – met verwijzing naar de door haar overgelegde Regeling gespecialiseerde GGZ/NR/CU-565 – onder meer het volgende aangevoerd.

Een initiële DBC wordt onder andere geopend bij het eerste patiëntencontact en uiterlijk een jaar later gesloten. Een vervolg DBC wordt onder andere geopend (telkens) wanneer de behandeling na 365 dagen wordt voortgezet. Dat bij de berekening van de omzet onder het omzetplafond is aangesloten bij de DBC-systematiek en dat zowel initiële als vervolg DBC’s onder het omzetplafond vallen, blijkt volgens Zilveren Kruis c.s. onder meer uit de artikelen 7.4 en 7.6 van de overeenkomst 2015. In artikel 7.4 staat dat alle in 2015 geopende DBC-prestaties uiterlijk 1 april 2017 daadwerkelijk gedeclareerd moeten worden; een onderscheid tussen patiënten en/of initiële en vervolg DBC’s wordt daar niet gemaakt. In artikel 7.6 wordt gesproken over “alle declaraties over geleverde prestaties 2015” en verwezen naar de afrekenprocedure in de bijlage bij de overeenkomst 2015, waarin evenmin een dergelijk onderscheid wordt gemaakt. Zilveren Kruis c.s. wijst er voorts op dat [appellante] in 2015 en 2016 verhoging van het omzetplafond heeft gevraagd, omdat zij verwachtte het plafond met reeds lopende behandelingen te overschrijden. Daarnaast wijst zij op de afrekenspecificaties, waarin ook vervolg DBC’s waren opgenomen. Daaruit volgt dat ook [appellante] er zelf vanuit ging dat deze vervolg DBC’s onder het omzetplafond vielen.

6.8

Het hof is van oordeel dat uit de door Zilveren Kruis c.s. in 6.7 aangehaalde artikelen uit de overeenkomsten voldoende duidelijk blijkt dat met in een bepaald jaar ‘gestarte zorg’ ook is bedoeld zorg die is gestart met een vervolg DBC. In die bepalingen is ook nog opgenomen dat bij het hanteren van het omzetplafond de contractant de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het gehele jaar dient te verdelen, waarbij ook rekening moet worden gehouden met te openen vervolg DBC’s in het kalenderjaar (zie onder 3.5).
Het hof volgt Zilveren Kruis c.s. in haar betoog dat wanneer [appellante] gemeend had dat het omzetplafond alleen betrekking had op behandeling van nieuwe patiënten voor wie in het betreffende jaar een initiële DBC is geopend, haar verzoeken het omzetplafond te verhogen niet goed verklaarbaar zijn. Ook de omstandigheid dat [appellante] geen vragen heeft gesteld naar aanleiding van de afrekenspecificaties, maar de gedeclareerde bedragen, waaronder die voor de vervolg DBC’s juist heeft herhaald (zij het met een hoger bedrag voor 2015) in haar brief van 24 april 2020 aan Zilveren Kruis (productie 33 bij dagvaarding in eerste aanleg), is een omstandigheid die er naar het oordeel van het hof toe leidt dat Zilveren Kruis c.s. de betreffende bepalingen redelijkerwijs op de door haar voorgestane wijze mocht uitleggen en ook [appellante] dat op die wijze deed, dan wel Zilveren Kruis c.s. mocht verwachten dat zij dat deed.

6.9

Dat, zoals [appellante] aanvoert, de overeenkomsten steeds voor bepaalde tijd (zijnde een kalenderjaar) werden afgesloten, is geen omstandigheid die duidt op een andere uitleg. Zonder nadere toelichting valt ook niet in te zien waarom – indien [appellante] moet inschatten hoeveel tijd een behandeling in beslag zal nemen – dat ertoe leidt dat het zorgplafond uitsluitend betrekking heeft op patiënten die vanaf het betreffende jaar in behandeling zijn.

6.1

De conclusie van het voorgaande is dat de overeenkomst moet worden uitgelegd zoals door Zilveren Kruis c.s. aangevoerd en dat bij de berekening van de gedeclareerde zorg, de zorg onder elke in dat jaar geopende DBC, of dit nu een initiële of vervolg DBC is, moet worden meegenomen.

6.11

Voorts heeft [appellante] aangevoerd dat Zilveren Kruis c.s. de hoogte van de door [appellante] over de jaren 2015 tot en met 2017 gedeclareerde bedragen onvoldoende heeft onderbouwd.

6.12

Het hof neemt als uitgangspunt dat op grond van artikel 150 Rv de stelplicht, en bij voldoende betwisting de bewijslast, van de hoogte van de door [appellante] gedeclareerde bedragen op Zilveren Kruis c.s. rust. Zilveren Kruis c.s. legt aan haar vorderingen immers haar stelling ten grondslag dat [appellante] boven het overeengekomen omzetplafond heeft gedeclareerd. Zilveren Kruis c.s. heeft haar stelling dat [appellante] over het jaar 2015 in totaal € 175.015,20, over 2016 € 181.166,18 en over 2017 € 179.553,28 bij Zilveren Kruis c.s. heeft gedeclareerd, onder meer onderbouwd door het overleggen van de aan [appellante] gestuurde eindafrekeningen over de betreffende jaren. In eerste aanleg heeft [appellante] de hoogte van de bedragen zoals die uit de eindafrekeningen blijken, niet betwist, zodat de bedragen in die procedure vaststonden. Bij memorie van grieven is [appellante] daarvan teruggekomen en heeft zij de hoogte alsnog betwist. Zij heeft echter niet gemotiveerd waarom die bedragen niet juist (kunnen) zijn. In aanmerking nemend dat Zilveren Kruis c.s. de bedragen heeft onderbouwd met voornoemde eindafrekeningen, waarover [appellante] na ontvangst nooit eerder vragen heeft gesteld bij Zilveren Kruis c.s. en heeft gewezen op de brief van [appellante] van 24 april 2020, waarin [appellante] die bedragen zelf ook opgeeft (zij het dat zij voor 2015 een hoger bedrag noemt), is die enkele betwisting onvoldoende. Het had in die omstandigheden op de weg van [appellante] gelegen om, al dan niet met behulp van haar eigen administratie, aan te geven waarom de bedragen toch niet juist zijn. Dat het haar, zoals zij aanvoert, niet is gelukt om op basis van haar eigen administratie inzichtelijk te krijgen hoeveel er precies is gedeclareerd en waarop die declaraties betrekking hadden, komt voor haar rekening.

6.13

De slotsom is dat grief 1 faalt.

6.14

Met
grief 3betoogt [appellante] dat de omzetplafonds in strijd zijn met artikel 11 Zvw, waarin is opgenomen dat verzekeraars de plicht hebben ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg krijgt die hij nodig heeft, of vergoeding van de kosten van deze zorg. Volgens [appellante] leiden de omzetplafonds ertoe dat deze zorgplicht wordt geschonden en zijn die plafonds daarmee onrechtmatig jegens verzekerden en jegens zorgaanbieders, door de kosten op die laatsten af te wentelen. Ook in
grief 4voert [appellante] aan dat de omzetplafonds in strijd met de (strekking van de) wet zijn, omdat die er toe leiden dat ofwel zorg niet wordt verleend, ofwel er niet voor zorg wordt betaald. Dit heeft (ver)nietig(baar)heid van de betreffende bedingen waarin het omzetplafond is opgenomen tot gevolg, vanwege de evidente onrechtmatigheid daarvan, aldus [appellante].

6.15

Het hof overweegt allereerst dat niet is gebleken dat [appellante] mede namens een of meer anderen procedeert, zodat voor een beoordeling van de vraag of het gebruik van omzetplafonds door verzekeraars in het algemeen onrechtmatig is jegens verzekerden of (andere) zorgaanbieders, in deze procedure geen plaats is. Voor zover [appellante] in dit verband mede een beroep heeft willen doen op het arrest HR 6 november 2015, ECLI:NL:HR:2015:3241 (
VGZ c.s./ Nutricia c.s.), verwijst het hof naar hetgeen daarover wordt opgemerkt in 6.24 hierna. Hier moet (alleen) beoordeeld worden of de omzetplafonds zoals door Zilveren Kruis c.s. ten aanzien van [appellante] gehanteerd voor de jaren 2015-2017 in strijd met de wet zijn.

6.16

[appellante] heeft gesteld dat de omzetplafonds ertoe leiden dat patiënten niet, althans niet tijdig, kunnen worden geholpen (door de arts van hun keuze) terwijl er wel capaciteit is en zij dus niet de zorg (of de vergoeding daarvan) krijgen waar zij recht op hebben. Het hof oordeelt dat een dergelijk gevolg van de door Zilveren Kruis c.s. in de jaren 2015-2017 ten aanzien van [appellante] gehanteerde omzetplafonds niet is komen vast te staan. Daarbij is het volgende overwogen.

6.17

[appellante] heeft ter onderbouwing van haar stelling een aantal producties overgelegd (onder meer twee blogs, een print van een website, delen van rapporten van de Algemene Rekenkamer, brieven van de Nederlandse Zorgautoriteit en van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en een plan van aanpak van de Regionale Taskforce Wachttijden GGZ regio Zwolle), waaruit volgens haar volgt dat omzetplafonds ten koste gaan van het recht op tijdige zorg. Zij wijst voorts op de landelijke afspraken over wachttijden; de zogenaamde Treeknormen.

6.18

Zilveren Kruis c.s. betwist dat er een verband is tussen overschrijding van de normen voor wachtlijsten en omzetplafonds. Daarnaast heeft Zilveren Kruis c.s. aangevoerd dat de normen over wachttijden in de zorg volgens de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland streefnormen zijn en dat een overschrijding daarvan niet onrechtmatig is. Tegen die achtergrond en nu de in 6.17 genoemde door [appellante] overgelegde producties van algemene aard zijn, had het op de weg van [appellante] gelegen haar stellingen nader te onderbouwen met betrekking tot haar (potentiële) patiënten die bij Zilveren Kruis c.s. verzekerd zijn. Nu zij dat niet heeft gedaan, kan niet worden vastgesteld dat het hanteren van de in de overeenkomsten opgenomen omzetplafonds in het geval van [appellante] ertoe heeft geleid dat haar (potentiële) patiënten geen tijdige zorg hebben gekregen of zouden hebben gekregen als zij hen na overschrijding van het omzetplafond niet als patiënt zou hebben aangenomen. Er is daarom ook geen grond voor het oordeel dat het hanteren van de omzetplafonds in de overeenkomsten met [appellante] in strijd met de wet is.

6.19

Het standpunt van [appellante] dat het omzetplafond – hoewel door haar met Zilveren Kruis c.s. overeengekomen – in strijd met de wet is omdat zij na het bereiken van het omzetplafond niets meer betaald krijgt, terwijl zij nog wel behandelingen moet vervolgen, heeft zij eveneens onvoldoende onderbouwd. Het enkele feit dat zij zorg heeft verleend die niet voor vergoeding in aanmerking komt, is onvoldoende om vast te kunnen stellen dat het hanteren van het omzetplafond in strijd is met de wet. Daarbij is van belang dat [appellante] in staat moest worden geacht zelf in de gaten te houden of zij met het aannemen van patiënten het omzetplafond zou overschrijden, en dat niet is gebleken dat die overschrijding buiten haar macht lag (zie 6.29 – 6.31 hierna). Dat, zoals [appellante] in dit verband ook aanvoert, uit de wetsgeschiedenis volgt dat de wetgever niet voor ogen heeft gehad dat gewerkt zou worden met omzetplafonds is, wat er ook zij van die stelling, eveneens onvoldoende om te kunnen concluderen dat elk gebruik van omzetplafonds in strijd is met de wet.

6.2

In de toelichting op grief 3 heeft [appellante] nog aangevoerd dat Zilveren Kruis c.s. artikel 7.3 van de overeenkomst 2015 niet naleeft. Dit artikel luidt

“Achmea wijzigt, na overleg met de contractant, het omzetplafond 2015 indien:

- het zorgaanbod (portfolio) van de contractant wijzigt

- indien sprake is van marktverschuivingen;”

Daaruit volgt volgens [appellante] dat Zilveren Kruis c.s. het omzetplafond wijzigt als daar aanleiding toe is en dat die wijziging ook kan worden doorgevoerd nadat alle declaraties zijn verzonden. Uit een brief van Zilveren Kruis aan de echtgenoot van [appellante] van 9 november 2018 (productie 17 bij dagvaarding in eerste aanleg), waarin Zilveren Kruis schrijft “
Zilveren Kruis is te allen tijde bereid met u en/of uw echtgenote in gesprek te gaan. Echter zal de insteek van dat gesprek géén coulance kunnen zijn, maar uitsluitend een toelichting op het beleid van Zilveren Kruis inzake omzetplafonds en overproductie”, blijkt volgens [appellante] echter dat Zilveren Kruis c.s. geen omstandigheden denkbaar acht op grond waarvan zij had kunnen besluiten de overschrijdingen van het omzetplafond alsnog (geheel of gedeeltelijk) te accorderen.

6.21

Het hof overweegt dat dit (kennelijke) beroep van [appellante] op nakoming door Zilveren Kruis c.s. van de overeenkomst 2015 moet worden afgewezen, reeds omdat [appellante] niet heeft aangevoerd en onderbouwd dat sprake was van een van de in artikel 7.3 van de overeenkomst 2015 genoemde omstandigheden. Dat een redelijke uitleg van deze bepaling overigens is dat Zilveren Kruis het omzetplafond altijd wijzigt als daar aanleiding voor is, dus ook buiten de in artikel 7.3 van de overeenkomst genoemde omstandigheden, en dat dit ook na verzenden van de declaraties moet worden gedaan, kan niet worden aangenomen. [appellante] heeft namelijk geen feiten en/of omstandigheden aangevoerd die een dergelijke uitleg rechtvaardigen. Dat Zilveren Kruis c.s., met haar brief van 9 november 2018 dan ook wanprestatie pleegde, door haar eigen voorwaarden niet na te leven, kan dan ook niet worden vastgesteld.

6.22

De conclusie van het voorgaande is dat de grieven 3 en 4 niet slagen.

6.23

Met
grief 2voert [appellante] aan dat de omzetplafonds onrechtmatig zijn omdat – kort samengevat – aanbieders van psychiatrische zorg niet uitwisselbaar zijn. Door de toegang tot [appellante] voor haar (potentiële) patiënten te verhinderen schendt Zilveren Kruis c.s. volgens [appellante] haar zorgplicht. Volgens [appellante] moet die onrechtmatigheid beëindigd worden door de omzetplafonds buiten werking te stellen. Het hof begrijpt daaruit dat, nu [appellante] geen grief heeft gericht tegen de afwijzing van haar op onrechtmatige daad gegronde reconventionele vordering, zij zich beroept op nietigheid van de bepalingen waarin het omzetplafond is opgenomen wegens strijd met de wet.

6.24

Het hof overweegt dat het (kennelijke) standpunt van [appellante] dat een GGZ-patiënt recht heeft op zorg door een specifieke zorgaanbieder en dat de zorgverzekeraar de kosten daarvan altijd moet vergoeden, in zijn algemeenheid niet als juist kan worden aangemerkt en reeds hierom deze grief moet stranden. De door [appellante] aangevoerde feiten en omstandigheden leiden er ook niet toe dat in dit geval van dat uitgangspunt moet worden afgeweken. Dat, zoals zij stelt, de specifieke soort zorg die zij verleent aan (een of meerdere van) haar patiënten, alleen bij haar, en niet bij een andere zorgaanbieder, kan worden verkregen zodat er geen sprake is onderlinge uitwisselbaarheid, is niet gebleken. De enkele stelling dat zowel andere tweedelijns zorgaanbieders als huisartsen in de regio patiënten specifiek naar [appellante] doorverwijzen is daarvoor onvoldoende. Van een situatie gelijk aan de situatie die aan de orde was in het door [appellante] aangehaalde arrest HR 6 november 2015, ECLI:NL:HR:2015:3241 (
VGZ c.s./ Nutricia c.s.) is dan ook geen sprake. Ook grief 2 slaagt niet.

6.25

Grief 5richt zich tegen het oordeel van de rechtbank dat ook betalingen onder restitutiepolissen meetellen ten aanzien van het omzetplafond. [appellante] voert aan dat ‘de betreffende bepalingen’ in strijd met de wet, en daarmee nietig, althans vernietigbaar, zijn.

6.26

Voor zover [appellante] daarmee heeft willen betogen dat zij het bedrag dat aan haar is uitgekeerd ten aanzien van zorg verleend onder restitutiepolissen, niet hoeft terug te betalen, overweegt het hof dat Zilveren Kruis c.s. haar vordering heeft verminderd met (iets meer dan) het bedrag dat door haar is uitgekeerd onder restitutiepolissen (zie 5.2), zodat [appellante] in zoverre geen belang meer heeft bij deze grief. Het hof zal de grief dan ook in zoverre niet nader bespreken.

6.27

Grief 6luidt dat de rechtbank heeft miskend “dat alle kosten betreffende wegens acute spoed, althans noodzaak, onder behandeling genomen patiënten dienen te worden vergoed, althans die behoren niet vanwege het omzetplafond ten laste van de zorgaanbieder te worden gebracht”. Het hof overweegt als volgt.

6.28

Wat er ook zij van de juistheid van de kennelijk stelling van [appellante] dat bedoelde spoedeisende behandelingen niet onder het omzetplafond vallen, heeft te gelden dat Zilveren Kruis c.s. de stelling van [appellante] dat zij de omzetplafonds heeft overschreden door de behandeling van patiënten die niet konden wachten op een behandeling elders, heeft betwist en dat [appellante] die stelling (vervolgens) niet heeft onderbouwd. Het oordeel van de rechtbank dat die onderbouwing ontbrak, heeft er niet toe geleid dat [appellante] die in hoger beroep wel heeft gegeven. Haar – ter zitting bij het hof aangehaalde – geheimhoudingsverplichting hoefde haar niet te beletten om bedoelde stelling op anonieme basis te onderbouwen, dan wel aan te bieden de gegevens aan een arts en/of geheimhouder bij het Zilveren Kruis te verstrekken, zodat er een controle had kunnen plaatsvinden. De mededeling ter zitting dat zij Zilveren Kruis c.s. niet vertrouwt, is onvoldoende om [appellante] te kunnen ontslaan van haar plicht haar stellingen op dit punt nader te onderbouwen. De conclusie is dat het verweer van [appellante] niet kan leiden tot afwijzing van de vorderingen van Zilveren Kruis c.s. en dat de grief niet slaagt.

6.29

Met
grief 7betoogt [appellante] dat haar in 2014 een toereikend omzetplafond was toegekend, “als gevolg waarvan zij haar patiëntenbestand niet dusdanig snel kon terugbrengen, dat er in 2015 geen overschrijding van het plafond voor dat jaar zou plaatsvinden”. Zij mag, zo stelt [appellante], niet afgerekend worden op het feit dat de meeste psychiatrische patiënten niet snel uitbehandeld zijn, zij eenmaal aangevangen behandelingen medisch niet kon, en juridisch niet mocht, beëindigen, en zij er bovendien geen invloed op heeft als patiënten wiens behandeling langer dan een jaar duurt, naar Zilveren Kruis c.s. overstappen.

6.3

Zilveren Kruis c.s. voert daartegen onder meer het volgende aan. [appellante] heeft volgens haarzelf over 2014 € 145.000 in rekening gebracht. Het uiteindelijke omzetplafond voor 2015 van € 125.773,20 was het gevolg van twee verhogingen. De laatste verhoging kwam tot stand op verzoek van [appellante], die verzocht om verhoging tot € 125.000 en daarbij aangaf dat zij begin 2015 een patiëntenstop had ingevoerd, dat zij die verhoging vroeg om bestaande patiënten te kunnen blijven behandelen en dat de gevraagde verhoging daarvoor toereikend zou zijn. Uit niets blijkt dat er patiënten zijn overgestapt naar Zilveren Kruis c.s. en bovendien zou die overstap dan bekend zijn geweest voor 1 januari 2015, zodat [appellante] daar rekening mee kon houden. Wel heeft [appellante] na 1 juni 2015 acht nieuwe patiënten aangenomen, waarvoor zij ten minste circa € 37.000 in rekening heeft gebracht.

6.31

In het licht van die omstandigheden, die door [appellante] niet, althans onvoldoende, zijn betwist, kan zij niet in haar standpunt worden gevolgd dat de overschrijding van het omzetplafond buiten haar macht lag. Grief 7 faalt.

6.32

In
grief 8voert [appellante] aan dat het beroep van Zilveren Kruis c.s. op de in de overeenkomst opgenomen afspraken over het omzetplafond naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

6.33

Het hof stelt voorop dat artikel 6:248 lid 2 BW bepaalt dat een tussen partijen als gevolg van de overeenkomst geldende regel niet van toepassing is, voor zover dit in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. Bij de toepassing van deze bepaling moet de rechter terughoudendheid betrachten. Tegen die achtergrond overweegt het hof als volgt.

6.34

[appellante] heeft ter onderbouwing van haar beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid, verwezen naar haar overige grieven en voorts aangevoerd dat, samengevat, Zilveren Kruis c.s. na overschrijding van het zorgplafond is doorgegaan met uitkeren, in plaats van in overleg te treden; dat Zilveren Kruis c.s. niet is ingegaan op het verzoek van [appellante] per brief van 29 november 2016 om de overeenkomst 2017 te annuleren (in verband met het omzetplafond); en dat Zilveren Kruis c.s. [appellante] er nooit op heeft gewezen dat zij een verzoek tot verhoging van het omzetplafond inhoudelijk moet onderbouwen.

6.35

Het hof oordeelt dat die omstandigheden onvoldoende zijn om te kunnen vaststellen dat het beroep van Zilveren Kruis c.s. op de afspraken in de overeenkomsten dat het boven het omzetplafond uitgekeerde terugbetaald moet worden, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Daarbij heeft het hof in aanmerking genomen dat het van [appellante] als professionele partij verwacht mocht worden dat zij zelf aan de hand van haar administratie bij zou houden of zij het omzetplafond in een bepaald jaar al bereikt had, terwijl Zilveren Kruis c.s. de declaraties, naar zij onbetwist heeft gesteld, doorgaans pas meer dan een jaar na het openen van de DBC ontvangt. Een overleg over (dreigende) overschrijding van het omzetplafond, zou er dan niet meer toe kunnen leiden dat [appellante] haar praktijkvoering kon aanpassen om (verdere) overschrijding van het omzetplafond te voorkomen. In de overeenkomsten is bovendien vastgelegd dat [appellante] de overschrijding van het zorgplafond zelf moest melden bij Zilveren Kruis, zodat zij wist dat zij een zodanige administratie diende te voeren dat zij wist wanneer een overschrijding van het omzetplafond dreigde. Ook is in de overeenkomsten vastgelegd dat [appellante] alle geleverde zorg moest declareren, ook als het omzetplafond al was overschreden, omdat dit van belang is voor een juiste verwerking van de zorgkosten en voor de betaling van het eigen risico van de verzekerde, en dat Zilveren Kruis alle betalingen terugvordert die boven de plafonds uitgevoerd zijn. [appellante] kon er dus rekening mee houden dat Zilveren Kruis de declaraties die zij boven het omzetplafond indiende, zou terugvorderen. Dat Zilveren Kruis ook daadwerkelijk declaraties boven het omzetplafond heeft uitgekeerd en vervolgens van [appellante] terugvordert, maakt daarom naar het oordeel van het hof niet dat vervolgens het beroep van Zilveren Kruis op het omzetplafond naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

6.36

Dat het niet meer kunnen annuleren van de overeenkomst 2017 maakt dat het beroep van Zilveren Kruis c.s. op het omzetplafond in die overeenkomst in redelijkheid onaanvaardbaar is, valt – mede gezien de door [appellante] niet betwiste stelling van Zilveren Kruis c.s. dat dat plafond ruim 70% van de gemiddelde omzet van een psychiater bedroeg, terwijl het marktaandeel van Zilveren Kruis c.s. 30% was - niet in te zien.

6.37

Grief 8 faalt.

Conclusie en proceskosten

6.38

De conclusie is dat het hoger beroep van [appellante] niet slaagt. Daarom zal het hof het vonnis bekrachtigen, met uitzondering van het ten aanzien van het jaar 2015 door [appellante] terug te betalen bedrag opgenomen in 5.1 van het vonnis. Dat bedrag zal worden aangepast in lijn met de eisvermindering door Zilveren Kruis c.s. (zie 5.2 hierboven). Het hof zal [appellante] als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten van het hoger beroep.

6.39

Die proceskosten worden begroot op:

griffierecht € 5.689,-

salaris advocaat € 7.144,- (2 punten × tarief V)

nakosten € 178,-(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal € 13.011,-

7.Beslissing

Het hof:

- vernietigt de beslissing onder 5.1 van het vonnis van de rechtbank Den Haag van 18 mei 2022, en in zoverre opnieuw rechtdoende:

o veroordeelt [appellante] tot betaling aan Zilveren Kruis c.s. van € 43.304,67, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf 1 februari 2016 tot de dag van volledige betaling;

bekrachtigt het bestreden vonnis voor het overige;
veroordeelt [appellante] in de kosten van de procedure in hoger beroep, aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. begroot op € 13.011,-;
bepaalt dat als [appellante] niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan de uitspraak heeft voldaan en dit arrest vervolgens wordt betekend, [appellante] de kosten van die betekening moet betalen, plus extra nakosten van € 92,-;
wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit arrest is gewezen door mr. P. Volker, mr. M. Verkerk en mr. J. van der Kluit en in het openbaar uitgesproken op 18 maart 2025 in aanwezigheid van de griffier.