Uitspraak
GERECHTSHOF DEN HAAG
Afdeling Civiel recht
Zaaknummer : 200.258.946/01
Zaaknummer rechtbank : C/09/566148 / KG ZA 19-22
arrest van 14 april 2020
inzake
[appellante] (handelend onder de naam [handelsnaam]),
wonende te [woonplaats],
appellante,
hierna te noemen: [appellante],
advocaat: mr. E.A.C. Nijhof-Top te Zeewolde,
tegen
1. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Utrecht,
2. Interpolis Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Utrecht,
3. FBTO Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Leeuwarden,
4. Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Utrecht,
geïntimeerden,
hierna te noemen: Zilveren Kruis c.s.,
advocaat: mr. J. Ekelmans te 's-Gravenhage.
Het geding
Bij exploot van 26 april 2019 is [appellante] in hoger beroep gekomen van een door de voorzieningenrechter in de rechtbank Den Haag tussen partijen gewezen vonnis van 1 april 2019 (hierna: het bestreden vonnis). In haar hogerberoepdagvaarding, met producties, heeft [appellante] vier grieven aangevoerd. Zilveren Kruis c.s. hebben de grieven bij memorie van antwoord bestreden. Vervolgens heeft [appellante] een akte genomen, waarop Zilveren Kruis c.s. bij antwoordakte hebben gereageerd. Ten slotte hebben partijen de stukken overgelegd en arrest gevraagd.
De advocaat van [appellante] heeft niet op de rol om pleidooi verzocht. Het hof vat de opmerking van [appellante] in haar akte dat zij “het nadrukkelijk op prijs [stelt] in deze te worden gehoord” op als een verzoek aan het hof om ambtshalve het gelasten van een mondelinge behandeling in deze zaak te overwegen. Het hof ziet geen reden een mondelinge behandeling te gelasten.
De beoordeling van het hoger beroep
De feiten
1. Het gaat in deze zaak om het volgende:
1.1
[appellante] is psychiater en verleent via haar praktijk geestelijke gezondheidszorg als omschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2
Zilveren Kruis c.s. kopen als zorgverzekeraars voor hun verzekerden onder meer geestelijke gezondheidszorg in bij zorgaanbieders als [appellante] en kunnen in dat verband per kalenderjaar met zorgaanbieders zorginkoop-overeenkomsten sluiten.
1.3
Zilveren Kruis c.s. hebben voor de jaren 2015, 2016 en 2017 met [appellante] zorginkoop-overeenkomsten gesloten (hierna: de overeenkomsten). De overeenkomsten bepalen onder andere het maximale bedrag dat gedurende het desbetreffende jaar bij Zilveren Kruis c.s. mag worden gedeclareerd aan verleende zorg (hierna: het omzetplafond). De overeenkomsten bepalen verder onder meer dat (i) door [appellante] ingediende declaraties die boven het omzetplafond komen niet worden vergoed, (ii) [appellante] de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het desbetreffende jaar moet verdelen, rekening houdend met het omzetplafond, (iii) het bereiken van het omzetplafond geen reden is de lopende behandeling af te breken en een lopende behandeling altijd conform professionele standaard volledig zal worden afgerond, (iv) Zilveren Kruis c.s. de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde betalingen monitoren en het recht hebben boven het omzetplafond ingediende betalingen terug te vorderen of te verrekenen met nog in te dienen declaraties en (v) [appellante] declaraties die boven het omzetplafond uitkomen niet kan indienen op basis van een betalingsovereenkomst en ook niet in rekening kan brengen bij verzekerden.
1.4
Volgens Zilveren Kruis c.s. is het omzetplafond voor 2015 door [appellante] met € 49.242,- overschreden. Zilveren Kruis c.s. hebben € 2.237,33 aan door [appellante] ingediende declaraties met dat bedrag verrekend.
Het geding
2.1
Voor zover thans van belang vorderen Zilveren Kruis c.s. in dit kort geding betaling van € 47.004,67.
2.2
Bij het bestreden vonnis heeft de voorzieningenrechter de vordering toegewezen.
2.3
[appellante] vordert in hoger beroep, zakelijk weergegeven, vernietiging van het bestreden vonnis.
2.4
Zilveren Kruis c.s. concluderen tot bekrachtiging van het bestreden vonnis.
De grieven
3.1
Grief I klaagt over het oordeel van de voorzieningenrechter dat Zilveren Kruis c.s. het door hen teruggevorderde bedrag correct hebben berekend. [appellante] stelt zich op het standpunt dat Zilveren Kruis c.s. de op basis van restitutiepolissen verkregen vergoedingen ter hoogte van € 20.753,96 niet mogen meenemen in de berekening van (de overschrijding van) het omzetplafond.
3.2
Het hof is voorshands van oordeel dat declaraties voor behandelingen van verzekerden met een restitutiepolis meetellen voor het omzetplafond en overweegt daartoe als volgt.
3.3
Volgens de overeenkomsten mag [appellante] zorg, verleend aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. boven het omzetplafond, niet aan Zilveren Kruis c.s. of de desbetreffende verzekerden in rekening brengen (zie 1.3 (i) en (v)). Hieruit leidt het hof af dat het omzetplafond ook geldt voor restitutiepolissen. Voor zover het verbod inhoudt dat omzet boven het plafond niet in rekening mag worden gebracht aan verzekerden, kan het immers geen betrekking hebben op naturapolissen. Bij die polissen brengt namelijk de aard van de verzekering reeds mee dat de verzekerde geen betalingsverplichting jegens de zorgverlener aangaat. Er is verder geen wettelijke bepaling die verbiedt een dergelijke constructie overeen te komen. Dit vindt bevestiging in het door Zilveren Kruis c.s. aangehaalde antwoord van de minister op Kamervragen daarover. De minister acht het ongewenst “centraal” vast te stellen dat de kosten voor een behandeling van een verzekerde die een restitutiepolis heeft niet meetellen voor omzetplafonds, nu het al dan niet afspreken van een omzetplafond deel uitmaakt van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders (Handelingen II 2015-2016, aanhangsel 1123, vraag en antwoord 8). Dit antwoord impliceert het standpunt dat de bestaande wetgeving een dergelijke (centrale) vaststelling niet inhoudt. Artikel 13 Zvw Pro, dat ziet op de restitutie-aanspraak van een verzekerde ter zake van niet-gecontracteerde zorg, speelt hierbij overigens geen rol omdat, voor zover verzekerden van Zilveren Kruis c.s. over 2015 zorg hebben betrokken van [appellante], sprake is geweest van gecontracteerde zorg.
3.4
Het door [appellante] in de toelichting op de grief aangehaalde antwoord van de minister op Kamervragen (Handelingen II 2014-2015, aanhangsel 2631, vraag en antwoord 10), maakt het voorgaande niet anders. De minister houdt met de opmerking dat een verzekerde met een zuivere restitutiepolis ook terecht kan bij een zorgaanbieder indien een plafond wordt bereikt klaarblijkelijk geen rekening met de in dit geval overeengekomen contractuele regeling. De uitlating van de minister raakt deze situatie dan ook niet.
3.5
Volledigheidshalve merkt het hof op dat het door Zilveren Kruis c.s. genoemde bedrag van € 3.689,46 aan onder restitutiepolissen gedeclareerde zorg voorshands juist voorkomt. [appellante] stelt dat zij voor € 20.753,96 aan zorg onder restitutiepolissen heeft verleend, maar aan dat betoog wordt voorbijgegaan. [appellante] heeft dat bedrag namelijk verder niet onderbouwd in haar akte, terwijl dat, gelet op de gemotiveerde betwisting van Zilveren Kruis c.s. van het door [appellante] overgelegde declaratieoverzicht in de memorie van antwoord, wel op haar weg lag. [appellante] heeft ook niet gesteld dat zij tot een nadere onderbouwing niet in staat was.
3.6
Het voorgaande leidt ertoe dat het bedrag van de terugvordering correct is berekend, zodat de grief faalt.
3.7
Grief II komt op tegen het oordeel van de voorzieningenrechter dat bij een gelijkmatige verdeling van de zorg over het desbetreffende jaar overschrijding van het omzetplafond kan worden voorkomen en dat [appellante] in staat moet zijn de zorgbehoefte van haar patiënten bij aanvang van het behandeltraject in te schatten. [appellante] acht zich tot een dergelijke inschatting, gelet op de ernst van de stoornissen van haar patiënten, niet in staat.
3.8
Deze grief faalt ook. Het hof is voorshands van oordeel dat [appellante] aan de hand van de door haar vast te stellen behandelplannen en de haar bekende, door Zilveren Kruis c.s. gehanteerde, gebruikelijke tarieven in staat moet worden geacht de zorgbehoefte van haar patiënten globaal in te schatten. Dat het ook met een dergelijke globale inschatting voor [appellante] onmogelijk is de zorg zodanig te verdelen over het desbetreffende jaar, dat het zorgplafond niet wordt overschreden, is niet aannemelijk geworden. Het hof neemt daarbij nog in aanmerking dat als zich een onvoorziene (en onvoorzienbare) stijging mocht voordoen van zorgbehoefte van aangenomen patiënten ten opzichte van eerdere inschattingen, [appellante] met Zilveren Kruis c.s. zou kunnen overleggen over een eventuele verhoging van het zorgplafond, in welk verband zij zich tegenover Zilveren Kruis c.s. eventueel zou kunnen beroepen op (deze) onvoorziene omstandigheden. In het geval van [appellante] is het omzetplafond ook meerdere malen verhoogd in 2015. [appellante] heeft niet of onvoldoende onderbouwd dat omstandigheden als hiervoor bedoeld zich in dit geval (in 2015) hebben voorgedaan.
3.9
Grief III klaagt over het oordeel dat [appellante] ondanks de door haar afgekondigde patiëntenstop nog nieuwe patiënten heeft aangenomen. [appellante] voert aan dat zij na de door haar afgekondigde patiëntenstop nog één patiënt heeft aangenomen. Het met stukken onderbouwde standpunt van Zilveren Kruis c.s. dat [appellante] meerdere nieuwe patiënten heeft aangenomen, heeft [appellante] in het hoger beroep echter niet (voldoende) gemotiveerd weersproken. Dit betekent dat de grief faalt.
3.1
Grief IV heeft betrekking op de volledige toewijzing van de geldvordering van Zilveren Kruis c.s. [appellante] meent dat het toegewezen bedrag moet worden verminderd met een bedrag van € 27.346,25 aan na het bestreden vonnis nog door haar ingediende declaraties.
3.11
Ten aanzien van een geldvordering in kort geding staat voorop dat terughoudendheid is geboden. Niet alleen moet met een grote mate van waarschijnlijkheid te verwachten zijn dat de bodemrechter de vordering zal toewijzen, maar ook moet er sprake zijn van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist en moet in de afweging van de belangen van partijen het restitutierisico worden betrokken. De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat aan deze vereisten is voldaan. De grief richt geen duidelijke bezwaren tegen de belangenafweging die de voorzieningenrechter in dit verband heeft gemaakt, zoals over het restitutierisico aan de zijde van [appellante], en stelt enkel de hoogte van het toegewezen bedrag aan de orde. Zilveren Kruis c.s. brengen tegen het betoog van [appellante] op dat punt naar voren dat [appellante] in verband met overschrijding van het omzetplafond over de jaren 2016 en 2017 in totaal € 118.047,31 aan hen is verschuldigd en dat zij geen aanspraak heeft op betaling of verrekening van het genoemde bedrag van € 27.346,25. [appellante] heeft dat niet (gemotiveerd) betwist. Een en ander betekent dat ook deze grief faalt.
Slotsom en proceskosten
4. De slotsom is dat alle grieven falen. Het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd en [appellante] zal als de in het hoger beroep in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten van het hoger beroep worden veroordeeld.
De beslissing
Het hof:
- bekrachtigt het bestreden vonnis;
- veroordeelt [appellante] in de proceskosten in hoger beroep, aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. tot op heden begroot op € 2.020,- aan verschotten en € 2.938,50 aan salaris advocaat (1,5 punten × € 1.959,- (tarief IV));
- verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. F.R. Salomons, D.A. Schreuder en J.W. Frieling en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 april 2020 in aanwezigheid van de griffier.