ECLI:NL:GHDHA:2016:1259

• Datum uitspraak: 17 mei 2016
• Publicatiedatum: 4 mei 2016
• Zaaknummer: 200.133.438/01
• Instantie: Gerechtshof Den Haag
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: C.A. Joustra; D.A. Schreuder; E.D.G. Kiersch
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Hoger beroep inzake vergoeding door zorgverzekeraar voor geneesmiddel infliximab en bewijsopdracht

In deze zaak, die voorligt bij het Gerechtshof Den Haag, betreft het een hoger beroep over de vergoeding van het geneesmiddel infliximab door zorgverzekeraars aan een apotheek. De appellanten, Sprint Holding B.V. en White Dolphin Farma B.V., hebben een bedrag van € 10.579,56 gedeclareerd voor een verzekerde met een specifiek polisnummer. De centrale vraag in deze procedure is of deze verzekerde voorafgaand aan de behandeling met infliximab is behandeld met een antibioticum, wat een vereiste is voor de vergoeding door de zorgverzekeraar.

Het hof heeft eerder op 29 december 2015 een tussenarrest gewezen en heeft de partijen in de gelegenheid gesteld om hun standpunten verder toe te lichten. De appellanten hebben aangevoerd dat de verzekerde wel degelijk met een oraal antibioticum is behandeld, en hebben bewijsstukken overgelegd ter ondersteuning van hun claim. Achmea, de zorgverzekeraar, heeft echter betwist dat er sprake was van een behandeling met antibiotica en heeft bewijs aangeboden om haar standpunt te onderbouwen.

Het hof heeft in het tweede tussenarrest geoordeeld dat de eerdere beslissing om de appellanten te veroordelen tot terugbetaling van het gedeclareerde bedrag op een onjuiste feitelijke grondslag berustte. Achmea is in de gelegenheid gesteld om aanvullende bewijsstukken in te dienen. Het hof heeft benadrukt dat de bewijslast bij Achmea ligt en dat zij moet aantonen dat de verzekerde niet met antibiotica is behandeld voordat infliximab werd toegediend. De zaak is aangehouden voor verdere behandeling en bewijslevering.

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

zaaknummer : 200.133.438/01

zaaknummer rechtbank : C/09/411860 / HA ZA 12-138

arrest van 17 mei 2016

inzake

1. [bedrijf],

gevestigd te [vestigingsplaats],

2.
Sprint Holding B.V.,

gevestigd te Alphen aan den Rijn,

3.
White Dolphin Farma B.V.,

gevestigd te Abcoude,

appellanten,

hierna gezamenlijk te noemen: [appellanten], en ieder afzonderlijk: [appellant 1], Sprint, respectievelijk White Dolphin,

advocaat: mr. N.U.N. Kien te Rotterdam,

tegen

1. Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

2.
O.Z.F. Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

3.
Interpolis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

4.
FBTO Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

5.
Agis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Amersfoort,

6.
Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

geïntimeerden,

hierna te noemen: Achmea,

advocaat: mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam.

1. Het verdere verloop van het geding

1.1

Het hof heeft in deze zaak op 29 december 2015 een tussenarrest gewezen. Voor het verloop van het geding tot aan die datum verwijst het hof naar dat arrest.

1.2

Achmea heeft vervolgens een akte na tussenarrest genomen, waarna [appellanten] een akte houdende antwoord op nadere akte Achmea in het geding heeft gebracht.

1.3

Vervolgens hebben partijen arrest gevraagd.

2. Beoordeling van het hoger beroep

2.1

Het gaat thans uitsluitend nog om de vraag of [appellant 1] ten onrechte een bedrag van € 10.579,56 heeft gedeclareerd ten behoeve van de verzekerde met polisnummer (…)024 en of [appellant 1] dit bedrag aan Achmea dient terug te betalen. Voor het antwoord op deze vraag is doorslaggevend of deze verzekerde ter behandeling van hidradenitis suppurativa al dan niet is behandeld met een antibioticum, alvorens over te gaan tot behandeling met infliximab.

2.2

[appellanten] hebben na het eerste tussenarrest aangevoerd dat de verzekerde – anders dan zij tijdens het pleidooi in hoger beroep hebben toegelicht en anders dan het hof in het eerste tussenarrest had overwogen – wel degelijk is behandeld met een oraal antibioticum. Haar mededeling tijdens het pleidooi berustte, aldus [appellanten], op een vergissing. De juiste stand van zaken volgt volgens haar uit een brief van 11 juni 2010 van de behandelend arts van de verzekerde, welke brief als productie 35 bij conclusie van antwoord / productie 52 bij akte van 26 mei 2015 is overgelegd.

2.3

In het tweede tussenarrest heeft het hof voorshands geoordeeld dat de beslissing om [appellant 1] en Sprint te veroordelen tot terugbetaling van het bedrag dat voor deze verzekerde is gedeclareerd (€ 10.579,56) op een onjuiste feitelijke grondslag berustte en dat er, mede gelet op het procesverloop in eerste aanleg, voldoende aanleiding was op deze beslissing terug te komen. Het hof heeft Achmea in de gelegenheid gesteld zich hierover uit te laten.

2.4

Achmea heeft in haar memorie van antwoord onder nr. 21 een overzicht opgenomen van de verzekerden die onderwerp van het onderwerp van onderhavige zaak vormen. In dit overzicht wordt vermeld dat de verzekerde met polisnummer (…)024 niet is behandeld met een antibioticum. In haar akte na het tweede tussenarrest heeft Achmea dat standpunt gehandhaafd. Achmea heeft gesteld dat de brief van 11 juni 2010 op een misverstand moet berusten. Achmea heeft zich destijds gebaseerd op gegevens van haar medisch adviseur, mevrouw [naam]. Deze gegevens zijn vervolgens gearchiveerd door CHA. Naar aanleiding van het tweede tussenarrest heeft Achmea de (relevante) medicatiehistorie van de verzekerde met polisnummer (…)024 over de periode 1 januari 2006 tot en met 11 juni 2010 bij CHA opgevraagd. De oplevertermijn van de medicatiehistorie blijkt echter enkele weken te zijn. Achmea wil deze stukken nog in het geding brengen en biedt bewijs aan van haar stelling dat de verzekerde met polisnummer (…)024 niet, althans niet ter behandeling van hidradenitis suppurativa, met antibiotica is behandeld voordat hij infliximab kreeg toegediend.

2.5

[appellanten] betwisten dat Achmea het verlangde bewijs kan leveren. Zij voeren aan dat uit de brief van 11 juni 2011 duidelijk volgt dat de orale antibiotica in het verleden is voorgeschreven voor de behandeling van hidradenitis suppurativa.

2.6

Het hof overweegt als volgt. Op Achmea rust de bewijslast van haar stelling dat de verzekerde met polisnummer (…)024 ter behandeling van hidradenitis suppurativa niet met antibiotica is behandeld, voordat hij infliximab kreeg toegediend. Nu Achmea concreet bewijs van deze stelling heeft aangeboden, dient zij daartoe te worden toegelaten. Achmea zal in de gelegenheid worden gesteld alsnog de onder 2.4 genoemde stukken in het geding te brengen. Daarbij merkt het hof nog wel het volgende op. Achmea is kennelijk van mening dat zij met het overleggen van de medicatiehistorie over de periode 2006-2011 de juistheid van haar stelling zal kunnen bewijzen. Het hof vraagt zich evenwel af of het niet denkbaar is dat de verzekerde met polisnummer (…)024 reeds in 2005, of nog eerder, door middel van een antibioticum is behandeld voor hidradenitis suppurativa, zodat wél aan het meergenoemde vereiste is voldaan, maar dit niet uit de medicatiehistorie blijkt die CHA onder zich heeft. Het hof verzoekt partijen in hun aktes op deze mogelijkheid in te gaan.

2.7

Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.

3. Beslissing

Het hof:

- verwijst de zaak naar de rol van 28 juni 2016 voor een akte aan de zijde van Achmea als bedoeld om rechtsoverweging 2.6;

- houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit arrest is gewezen door mrs. C.A. Joustra, D.A. Schreuder en E.D.G. Kiersch en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 17 mei 2016 in aanwezigheid van de griffier.