Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer gerechtshof 200.064.100
(zaaknummer / rolnummer rechtbank 196605 / KG ZA 10-113)
arrest in kort geding van de eerste civiele kamer van 4 januari 2011
inzake
de publiekrechtelijke rechtspersoon
Academisch Ziekenhuis Maastricht,
gevestigd te Maastricht,
appellante,
advocaat: mr. W.J.M. Gitmans,
tegen:
de naamloze vennootschap
VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
gevestigd te Arnhem,
geïntimeerde,
advocaat: mr. M.F. van der Mersch.
1. Het geding in eerste aanleg
Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van het vonnis van 26 februari 2010 dat de voorzieningenrechter in de rechtbank Arnhem tussen appellante (hierna te noemen: AZM) als gedaagde in vrijwaring en geïntimeerde (hierna te noemen: VGZ) als eiseres in vrijwaring heeft gewezen; van dat vonnis is een fotokopie aan dit arrest gehecht.
2. Het geding in hoger beroep
2.1 AZM heeft bij exploot van 25 maart 2010, hersteld bij exploot van 21 april 2010, VGZ aangezegd van het hiervoor genoemde vonnis van 26 februari 2010, voor zover in vrijwaring gewezen, in hoger beroep te komen, met dagvaarding van VGZ voor dit hof.
2.2 Bij memorie van grieven heeft AZM vier grieven tegen het bestreden vonnis aangevoerd en toegelicht, heeft zij bewijs aangeboden, en heeft zij producties in het geding gebracht. Zij heeft gevorderd dat het hof het bestreden vonnis, voor zover in vrijwaring gewezen, bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren arrest zal vernietigen en de vorderingen van VGZ alsnog volledig zal afwijzen, met veroordeling van VGZ in de kosten van beide instanties.
2.3 Bij memorie van antwoord heeft VGZ de grieven bestreden. Zij heeft geconcludeerd dat het hof AZM in haar hoger beroep niet-ontvankelijk zal verklaren, althans, met verwerping van de aangevoerde grieven, het bestreden vonnis, zo nodig met verbetering en aanvulling van gronden, zal bekrachtigen, met veroordeling van AZM in de kosten van het hoger beroep.
2.4 Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.
3. De vaststaande feiten
Het hof gaat uit van de in het bestreden vonnis onder 3.1 tot en met 3.13 vastgestelde feiten.
4. De motivering van de beslissing in hoger beroep
4.1 Het bestreden vonnis betreft een vonnis in kort geding in de hoofdzaak, tussen [X] (hierna: [eis. hfdz. ]) als eiseres en VGZ als gedaagde, en in de vrijwaringszaak, tussen VGZ als eiseres in vrijwaring en AZM als gedaagde in vrijwaring.
4.2 Kort samengevat ging het in de hoofdzaak vooral om de vraag of VGZ verplicht was de kosten van toediening van het medicijn infliximab te blijven vergoeden. Tot in februari 2010 werd dat medicijn aan [eis. hfdz. ] toegediend in de infusiekliniek White Dolphin te Groesbeek op grond van de door [eis. hfdz. ] met VGZ gesloten zorgverzekeringsovereenkomst. Deze infusiekliniek is geen aanbieder van medisch specialistische zorg en de behandeling in deze kliniek wordt extramuraal genoemd. Per 1 januari 2010 heeft VGZ haar verzekeringsvoorwaarden zodanig aangepast dat zij extramurale toediening van infliximab, dus niet toegediend door een aanbieder van medisch specialistische zorg, niet langer vergoedt. [eis. hfdz. ] vorderde in de hoofdzaak primair VGZ te veroordelen tot betaling van alle huidige en toekomstige kosten van de extramurale behandeling met infliximab. Subsidiair vorderde zij VGZ te veroordelen haar zorgplicht in natura na te komen, zodat de behandeling van [eis. hfdz. ] met infliximab uiterlijk op 5 maart 2010 zou kunnen plaatsvinden. Deze subsidiaire vordering is door de voorzieningenrechter in het bestreden vonnis toegewezen.
4.3 In de vrijwaringszaak gaat het – kort gezegd – om de vraag of AZM op grond van de tussen VGZ en AZM bestaande Wmg-overeenkomst ertoe gehouden is om aan [eis. hfdz. ] de door haar bij VGZ verzekerde zorg, waaronder het toedienen van infliximab, te verlenen. VGZ vorderde in vrijwaring, na wijziging van eis, primair om AZM te veroordelen ervoor zorg te dragen dat de behandeling van [eis. hfdz. ] met infliximab uiterlijk op 5 maart 2010 zou kunnen plaatsvinden, indien en zolang deze toediening medisch geïndiceerd zou zijn en [eis. hfdz. ] met die toediening zou instemmen, en subsidiair om aan VGZ te betalen al datgene waartoe VGZ als gedaagde in de hoofdzaak zou worden veroordeeld. In het bestreden vonnis in vrijwaring heeft de voorzieningenrechter de primaire vordering van VGZ toegewezen.
4.4 Door partijen is niet gesteld, en ook anderszins is niet gebleken, dat VGZ hoger beroep heeft aangetekend tegen de in het bestreden vonnis in de hoofdzaak uitgesproken veroordeling. Het hof houdt het er dan ook voor dat dat niet is gebeurd. Het onderhavige hoger beroep ziet slechts op de in vrijwaring uitgesproken veroordeling.
4.5 Het hof zal eerst ingaan op de derde grief van AZM. Die grief is gericht tegen het oordeel van de voorzieningenrechter dat voormelde Wmg-overeenkomst voor AZM de verplichting met zich brengt om aan [eis. hfdz. ] de verzekerde medisch specialistische zorg te bieden. De voorzieningenrechter heeft dat oordeel gebaseerd op de overweging dat AZM de behandeling van [eis. hfdz. ] al heeft gestart en dat tussen [eis. hfdz. ] en AZM een medische behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, zodat AZM niet de vrijheid heeft een deel van die behandeling te staken, vooral nu de behandeling van sarcoïdose met immunosuppressiva, waartoe infliximab behoort, staat vermeld in de DBC (Diagnose Behandeling Combinatie).
4.6 AZM heeft daartegen onder meer aangevoerd dat in het, na onderhandelingen met zorgverzekeraars op basis van het geschatte aantal te verwachten verwijzingen uit het eigen adherentiegebied, vastgestelde budget alleen de behandeling van sarcoïdose in algemene zin is verdisconteerd en geen rekening wordt gehouden met de (zeer kostbare) toediening van infliximab. De kosten van het medicijn infliximab komen, in geval van toediening ervan aan patiënten die – net als [eis. hfdz. ] – lijden aan refractaire sarcoïdose, ook niet in aanmerking om, al dan niet via nacalculatie, (deels) te worden toegevoegd aan het budget. Infliximab is namelijk, zoals tussen partijen vaststaat, niet voor de aandoening sarcoïdose opgenomen in de beleidsregel Dure Geneesmiddelen van de Nederlandse Zorgautoriteit. Als uit artikel 3 van Pro de Wmg-overeenkomst tussen VGZ en AZM (aangehaald onder 3.13 van het bestreden vonnis) al een verplichting tot verlening van zorg zou voortvloeien, kan daaruit naar de mening van AZM niet anders worden begrepen dan dat zij (hooguit) verplicht is tot levering van zorg waarvoor zij een vergoeding ontvangt.
Voorts heeft AZM aangevoerd dat als uit die overeenkomst wel een onbeperkte verplichting tot toediening van infliximab voortvloeit, die verplichting in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar en derhalve niet van toepassing is. Daartoe beroept zij zich op het feit dat in Nederland naar schatting 100 tot 150 sarcoïdose-patiënten behandeld worden met infliximab, en dat ongeveer 60 van die patiënten zich (voor een behandeladvies) gewend hebben tot het AZM omdat dat ziekenhuis bekend staat als topreferent centrum op het gebied van sarcoïdose. Prof. dr. [Y], longarts in het AZM, hierna te noemen: [de longarts], is landelijk en zelfs wereldwijd bekend om haar bijzondere expertise op het gebied van de behandeling van sarcoïdose. De kosten van het middel infliximab bedragen per patiënt per jaar ongeveer € 50.000,-. Omdat toediening van het middel niet onder het budget valt, wordt AZM onevenredig zwaar belast.
Volgens AZM is het voorgaande mede de reden dat zij zich altijd beperkt tot het geven van een behandeladvies aan de behandelend arts, zo ook in de onderhavige zaak. Dat behandeladvies ziet op de beoordeling óf behandeling met infliximab aan een bepaalde patiënt geïndiceerd is ([de longarts] heeft zich gespecialiseerd in een adequate indicatiestelling). Daarin is de bijzondere deskundigheid van het AZM gelegen, en niet in de feitelijke toediening van infliximab (waarvoor geen bijzondere medisch-specialistische expertise is vereist). AZM stelt voorts nog dat zij volledig aan al haar verplichtingen uit hoofde van de behandelingsovereenkomst met [eis. hfdz. ] heeft voldaan door haar op verzoek van [eis. hfdz.] behandelend arts van het Catharina-ziekenhuis te Eindhoven een deugdelijk behandeladvies te geven. De verdere behandeling heeft vanaf het begin plaatsgevonden in de kliniek White Dolphin te Groesbeek. [eis. hfdz. ] wilde aanvankelijk zelf niet eens in het AZM feitelijk behandeld worden met infliximab.
4.7 Mede in het licht van de gemotiveerde stellingen van AZM dat [eis. hfdz. ] slechts met het oog op een behandeladvies door haar behandelend arts uit het Catharina-ziekenhuis naar [de longarts] is verwezen, dat [eis. hfdz. ] noch AZM hebben beoogd dat de feitelijke behandeling met infliximab in het AZM zou geschieden, dat die behandeling van meet af aan – met instemming van [eis. hfdz. ] – heeft plaatsgevonden in de kliniek White Dolphin, welke stellingen VGZ niet (voldoende gemotiveerd) betwist, heeft VGZ onvoldoende aannemelijk gemaakt dat ook wat betreft de feitelijke toediening van infliximab een behandelingsovereenkomst tussen [eis. hfdz. ] en AZM tot stand is gekomen dan wel dat de tussen hen gesloten overeenkomst zich ook tot die feitelijke toediening uitstrekt. Daarbij neemt het hof in aanmerking dat AZM, als onder 4.6 aangehaald, de achtergrond heeft geschetst van de reden dat slechts een beperkte behandelingsovereenkomst met [eis. hfdz. ] is gesloten (het feit dat 60 van de 100 à 150 Nederlandse sarcoïdose-patiënten die behandeld worden met infliximab zich vanwege de specifieke expertise van [de longarts] tot AZM hebben gewend voor een behandeladvies), en VGZ ook die achtergrond niet (voldoende gemotiveerd) heeft betwist. Voorts geldt dat ook het feit dat [eis. hfdz. ] in de hoofdzaak primair heeft gevorderd om VGZ te veroordelen tot betaling van de kosten van de extramurale behandeling met infliximab, een aanwijzing is voor de juistheid van de stelling van AZM dat er tussen haar en AZM geen behandelingsovereenkomst ter zake de toediening van infliximab bestaat. Het enkele feit dat [de longarts] in de, onder 3.2 van het bestreden vonnis aangehaalde, brief van 15 februari 2010 (bestemd voor de verzekeraar van [eis. hfdz. ]) heeft geschreven dat zij patiënte [eis. hfdz. ] infliximab heeft voorgeschreven, dat zij [eis. hfdz. ] in december 2009 nog heeft gecontroleerd, en dat zij adviseert haar over een half jaar weer te controleren, is onvoldoende om een behandelingsovereenkomst ter zake de toediening van infliximab aan te nemen. Daarbij neemt het hof in aanmerking dat [de longarts] in die brief, die blijkens de inhoud ervan is geschreven om VGZ ervan te overtuigen toediening van infliximab weer te vergoeden, tevens heeft opgemerkt dat [eis. hfdz. ] werd verwezen door collega [Z] met de vraag of er nog een alternatief was voor de behandeling die zij tot dat moment had gehad. Dat ondersteunt de stelling van AZM dat [eis. hfdz. ] slechts in verband met een behandeladvies is verwezen naar AZM. Ook de inhoud van deze brief is derhalve, nu tussen partijen als onvoldoende gemotiveerd betwist vast staat dat [eis. hfdz. ] de feitelijke behandeling met infliximab steeds in de kliniek White Dolphin heeft ondergaan, onvoldoende om aannemelijk te achten dat toediening van het middel infliximab ook onderdeel van de behandelingsovereenkomst met [eis. hfdz. ] uitmaakt.
4.8 Ook haar stelling dat het AZM niet vrijstond wel een diagnose bij [eis. hfdz. ] te stellen en de controles bij die patiënte te doen, doch geen behandelingsovereenkomst te sluiten met betrekking tot de feitelijke behandeling met infliximab (en die behandeling uit te besteden aan de kliniek White Dolphin) heeft VGZ, mede gelet op de door AZM geschetste en door VGZ niet betwiste omstandigheid dat een aanzienlijk deel van de refractaire sarcoïdose-patiënten zich vanwege de expertise van [de longarts] op het vlak van diagnosestelling tot AZM wendt, voorshands onvoldoende aannemelijk gemaakt.
4.9 VGZ heeft ook overigens voorshands onvoldoende aannemelijk gemaakt dat [eis. hfdz. ] jegens AZM ten aanzien van de toediening van infliximab heeft te gelden als een verzekerde die volgens de daarvoor gestelde regels naar AZM is verwezen, in de zin van artikel 3 van Pro de tussen partijen gesloten Wmg-overeenkomst of dat AZM anderszins wanprestatie pleegt tegenover VGZ.
4.10 Al het voorgaande leidt ertoe dat VGZ, naar het voorlopig oordeel van het hof, niet aannemelijk heeft gemaakt dat zij van AZM de behandeling van [eis. hfdz. ] met infliximab mag verlangen dan wel recht heeft op betaling van de kosten van die behandeling elders. De overige grieven kunnen derhalve onbesproken blijven.
Slotsom
4.11 Omdat grief 3 terecht is voorgesteld, zal het bestreden vonnis, in vrijwaring gewezen, worden vernietigd en zal de vordering van VGZ jegens AZM alsnog worden afgewezen. VGZ zal, als de in het ongelijk gestelde partij, in de kosten van beide instanties worden veroordeeld; grief 4 slaagt derhalve eveneens.
5. De beslissing
Het hof, recht doende in hoger beroep in kort geding:
vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Arnhem van 26 februari 2010, voor zover in vrijwaring gewezen, en doet opnieuw recht in vrijwaring;
wijst af het door VGZ in vrijwaring gevorderde;
veroordeelt VGZ in de kosten van de vrijwaringszaak in beide instanties, tot aan deze uitspraak aan de zijde van AZM wat betreft de eerste aanleg begroot op € 816,- voor salaris van de advocaat overeenkomstig het liquidatietarief en op € 263,- voor vastrecht, en wat betreft het hoger beroep begroot op € 894,- voor salaris van de advocaat overeenkomstig het liquidatietarief en op € 87,93 voor explootkosten en € 314,- voor vastrecht;
verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. A. Smeeïng-van Hees, L.J. de Kerpel-van de Poel en
H.L. Wattel, en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op
4 januari 2011.