ECLI:NL:GHARL:2024:2356

Uitspraak

Afdeling strafrecht

Parketnummer: 21-003982-21

Uitspraak d.d.: 9 april 2024

TEGENSPRAAK

Arrestvan de economische kamer van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Arnhem,

gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Overijssel, zittingsplaats Zwolle, van 26 augustus 2021 met parketnummer

08-997001-19 in de strafzaak tegen

[verdachte] ,

geboren te [geboorteplaats] op [geboortedag] 1982,

wonende te [adres] .

Het hoger beroep

De verdachte heeft tegen het hiervoor genoemde vonnis hoger beroep ingesteld.

Ontvankelijkheid en omvang van het hoger beroep

Blijkens de akte rechtsmiddel d.d. 8 september 2021 is het hoger beroep namens de verdachte onbeperkt ingesteld.

De meervoudige economische kamer van de rechtbank heeft de verdachte in eerste aanleg partieel vrijgesproken van het tenlastegelegde, namelijk voor wat betreft de onder 1 primair en subsidiair tenlastegelegde gedachtestreepjes die zien op overtreding van artikel 8, vierde lid, van artikel 3, de laatste twee gedachtestreepjes en van artikel 19 van de Arbeidsomstandighedenwet, alsmede van het vierde, vijfde en zesde gedachtestreepje van het onder 2 primair en subsidiair tenlastegelegde. Naar het oordeel van het hof betreffen dit beschermde deelvrijspraken. Gelet op het bepaalde in artikel 404, eerste lid, van het Wetboek van Strafvordering staat voor een verdachte geen hoger beroep open tegen een vrijspraak. Het hof zal de verdachte derhalve niet-ontvankelijk verklaren in het hoger beroep, voor zover dit tegen de hiervoor bedoelde deelvrijspraken is gericht.

Al hetgeen hierna wordt overwogen en beslist heeft uitsluitend betrekking op dat gedeelte van het vonnis dat aan het oordeel van het hof is onderworpen.

Onderzoek van de zaak

Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van het hof van 26 maart 2024 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg.

Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overgelegd.

Het hof heeft verder kennisgenomen van hetgeen door verdachte en zijn raadsvrouw,

mr. N.J.C. van Dorsselaer-Spapen, naar voren is gebracht.

Het vonnis waarvan beroep

De meervoudige economische kamer van de rechtbank in Zwolle heeft verdachte voor het feitelijke leiding geven aan twee verboden gedragingen van de besloten vennootschap [naam bedrijf 1] (hierna: [naam bedrijf 1] ), waarvan hij ten tijde van het tenlastegelegde samen met [naam 1] bestuurder was via hun afzonderlijke holdings, te weten overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet en dood door schuld, veroordeeld tot een taakstraf van 180 uren, subsidiair 90 dagen hechtenis, waarvan 60 uren, subsidiair 30 dagen hechtenis, voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaren.

Het hof zal het vonnis waarvan beroep om proceseconomische redenen vernietigen en daarom opnieuw rechtdoen.

De tenlastelegging

Aan verdachte is – voor zover in hoger beroep aan de orde - tenlastegelegd dat:

1. primair

[naam bedrijf 1] op of omstreeks 08 september 2017 te [pleegplaats] , gemeente [naam gemeente] , tezamen en in vereniging met anderen of (een) andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, als werkgever, opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen,

immers heeft [naam bedrijf 1] en/of haar mededader(s) toen, daar, in/aan een stuwcomplex, gelegen aan de [locatie 1] , zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemer(s) onder wie, [slachtoffer] , arbeid doen of laten verrichten en/of deze arbeidsplaats heeft doen en/of laten betreden, terwijl [naam bedrijf 1] en/of haar mededader(s),

- in strijd met artikel 5 lid 1 Arbowet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een Risico Inventarisatie en Evaluatie schriftelijk vastgelegd welke risico's duiken nabij de vizierschuiven van het stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden, en/of

- in strijd met artikel 8 lid 1 Arbowet geen zorg heeft gedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico's, alsmede over de te nemen maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen of te beperken, en/of

- in strijd met artikel 3 lid 1 onder a van de Arbowet geen zorg heeft gedragen voor de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers, inzake alle met de arbeid, zijnde duikwerkzaamheden, verbonden aspecten en/of daartoe beleid heeft gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij [naam bedrijf 1] en/of haar mededaders -gelet op de stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening- in acht moest(en) nemen, dat die duikarbeid zodanig was georganiseerd, dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers, aangezien [naam bedrijf 1] en/of haar mededader(s) er geen zorg voor heeft/hebben gedragen dat, alvorens met de werkzaamheden (aan de zuidboog) van dat stuwcomplex werd gestart,

- door haar/hun werknemers benedenstrooms van die stuw een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging, en/of

- door haar/hun werknemers bij het verrichten van duikwerkzaamheden bovenstrooms aan die stuw (in geval van gevaar voor stroming en/of zuiging) een zogenaamde manbak/duikkooi werd gebruikt en/of

- door haar werknemer(s) voorafgaand aan die werkzaamheden, op de werkplek, een (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) werd (op)gemaakt,

terwijl daardoor naar [naam bedrijf 1] en/of haar mededader(s) wisten of redelijkerwijs moesten weten dat levensgevaar en/of ernstige schade aan de gezondheid van voor [slachtoffer] en/of een of meer werknemer(s) ontstond of te verwachten was;

zulks terwijl hij, tezamen en in vereniging met anderen of een andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, tot vorenomschreven feit opdracht heeft gegeven en/of aan die verboden gedraging feitelijk leiding heeft gegeven;

1. subsidiair

hij op of omstreeks 8 september 2017 te [pleegplaats] , gemeente [naam gemeente] , tezamen en in vereniging met anderen of (een) andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, als werkgever, opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen, immers heeft hij verdachte en/of zijn mededader(s) toen, daar, in/aan een stuwcomplex, gelegen aan de [locatie 1] , zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemer(s) onder wie, [slachtoffer] , arbeid doen of laten verrichten en/of deze arbeidsplaats heeft doen en/of laten betreden, terwijl hij verdachte en/of zijn mededader(s),

- in strijd met artikel 8 lid 1 Arbowet geen zorg heeft/hebben gedragen dat zijn werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico's, alsmede over de te nemen maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen of te beperken, en/of

- in strijd met artikel 3 lid 1 onder a van de Arbowet geen zorg heeft/hebben gedragen voor de veiligheid en/of gezondheid van zijn werknemers, inzake alle met de arbeid, zijnde duikwerkzaamheden, verbonden aspecten en/of daartoe beleid heeft gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij hij, verdachte en/of zijn mededader(s) -gelet op de stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening- in acht moest(en) nemen, dat die duikarbeid zodanig was georganiseerd, dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of gezondheid van zijn werknemers, aangezien hij, verdachte en/of zijn mededader(s) er geen zorg voor heeft/hebben gedragen dat, alvorens met de werkzaamheden (aan de zuidboog van dat stuwcomplex) werd gestart,

- door zijn/hun werknemers benedenstrooms van die stuw een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging, en/of

- door zijn werknemers bij het verrichten van duikwerkzaamheden bovenstrooms aan die stuw (in geval van gevaar voor stroming en/of zuiging) een zogenaamde manbak/duikkooi werd gebruikt en/of

- door zijn werknemer(s) voorafgaand aan die werkzaamheden, op de werkplek, een (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) werd (op)gemaakt,

terwijl daardoor naar hij, verdachte, en/of zijn mededader(s) wist(en) of redelijkerwijs moest(en) weten dat levensgevaar en/of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en/of een of meer werknemer(s) ontstond of te verwachten was;

2 primair

[naam bedrijf 1] op of omstreeks 08 september 2017 te [pleegplaats] , gemeente [naam gemeente] , tezamen en in vereniging met anderen of een andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld, hierin bestaande dat [naam bedrijf 1] en/of haar mededader(s) door haar/hun werknemers duikwerkzaamheden aan een stuwcomplex gelegen aan de [locatie 1] aldaar, heeft/hebben laten verrichten, terwijl [naam bedrijf 1] en/of haar mededader(s),

- niet in een Risico Inventarisatie en Evaluatie van dat stuwcomplex schriftelijk heeft vastgelegd welke risico's duiken nabij de vizierschuiven van dat stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden, en/of

- er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat haar/hun werknemers doeltreffend waren geïnstrueerd en/of ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen en/of te beperken, en/of

- er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat alvorens met die duikwerkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart door zijn/haar werknemers een inspectie benedenstrooms van die stuw werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging, en/of

- er niet voor heeft/hebben zorgedragen dat voorafgaande aan die duikwerkzaamheden aan de zuidboog, een (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA),werd uitgevoerd,

waardoor [slachtoffer] tijdens die duikwerkzaamheden bovenstrooms in de zuidboog van dat stuwcomplex, waar een lekkage in de vizierschuif aanwezig was, (met kracht) tegen de stuwwand is gedrukt en/of vervolgens door een opening in die stuwwand is gezogen en/of bekneld is geraakt

waardoor het aan [naam bedrijf 1] en/of haar mededader(s) schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden;

zulks terwijl hij, tezamen en in vereniging met anderen of een andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, tot vorenomschreven feit opdracht heeft gegegeven en/of aan die verboden gedraging feitelijk leiding heeft gegeven;

2 subsidiair

hij op of omstreeks 08 september 2017 te [pleegplaats] , gemeente [naam gemeente] , tezamen en in vereniging met anderen of een andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld, hierin bestaande dat hij, verdachte, en/of zijn mededader(s) door zijn/hun werknemers duikwerkzaamheden aan een stuwcomplex gelegen aan de [locatie 1] aldaar, heeft/hebben laten verrichten, terwijl hij verdachte en/of zijn mededader(s),

- er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat zijn/hun werknemers doeltreffend waren geïnstrueerd en/of ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen en/of te beperken, en/of

- er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat alvorens met die duikwerkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart door zijn/hun werknemers een inspectie benedenstrooms van die stuw werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging, en/of

-er niet voor heeft/hebben zorgedragen dat voorafgaande aan die duikwerkzaamheden aan de zuidboog, een (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA),werd uitgevoerd,

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

Overweging met betrekking tot het bewijs^[1]

Het hof verenigt zich met de hierna volgende overwegingen en conclusies van de rechtbank en neemt deze – voor zover deze schuin zijn gedrukt – over van de rechtbank. Daar waar in het vonnis ‘de rechtbank’ staat moet in dit arrest worden gelezen: ‘het hof’.

Inleiding

Vanwege renovatiewerkzaamheden aan het stuwcomplex aan de [locatie 1] in [pleegplaats]

vonden daar op 8 september 2017 duikwerkzaamheden plaats.^[2]Deze duikwerkzaamheden werden uitgevoerd door [naam bedrijf 1] (hierna: [naam bedrijf 1] ), in opdracht van [naam bedrijf 2] (hierna: [naam bedrijf 2] ).^[3]Bestuurders van [naam bedrijf 1]^[4]waren op dat moment - beiden via een eigen holding - [naam 2] en [naam 1] , die toen respectievelijk als operationeel directeur en commercieel directeur bij [naam bedrijf 1] werkzaam waren.^[5]

De door [naam bedrijf 1] aangestelde duikploeg bestond op 8 september 2017 uit [persoon 1]

(duikploegleider), [persoon 2] (schipper), [persoon 3] (duiker) en [slachtoffer]

(duiker). Tijdens een duikinspectie bovenstrooms (waar het waterpeil hoog is) naar de

aanwezigheid van grind op de bodem van de zuidboog,^[6]is [slachtoffer] beklemd geraakt aan de

onderzijde van de stuw. Na verloop van tijd is de vizierschuif geopend en is hij onder de

stuw door gekomen en benedenstrooms (waar het waterpeil laag is) uit het water gehaald.

Daar bleek hij te zijn overleden.^[7]Volgens de forensisch arts is [slachtoffer] meest waarschijnlijk overleden aan de gevolgen van de fixatie tegen de stuw en daarbij de onmogelijkheid om in te ademen.

Vervolgens is de Inspectie SZW een onderzoek gestart. Daaruit is onder meer gebleken dat

aan de onderzijde van de vizierschuif (op ongeveer 7 meter diepte) een gat bleek te zitten van ongeveer 3,6 meter breed dat in de hoogte geleidelijk opliep richting ongeveer 27,5-30

centimeter in het midden van het gat (pagina 63). Verder is gebleken dat er kracht op

[slachtoffer] heeft gestaan van meer dan 350 kilogram en kan volgens ingenieur [naam ingenieur]

(specialist veiligheid & producten Inspectie Kennis Centrum ISZW) geconstateerd worden

dat [slachtoffer] geen mogelijkheid tot ontsnappen had (pagina 90).

Standpunt van het openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft, onder verwijzing naar passages uit het vonnis van de rechtbank, gerekwireerd tot bewezenverklaring van het onder 1 primair en 2 primair tenlastegelegde.

Standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft bepleit dat verdachte integraal dient te worden vrijgesproken. Met betrekking tot het onder 1 en 2 tenlastegelegde is aangevoerd dat geen sprake is geweest van een arbeidsplaats in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet omdat de zuidboog buiten de opdracht aan [naam bedrijf 1] viel en [naam bedrijf 1] het slachtoffer op die plek daarom geen arbeid heeft doen of laten verrichten. Daarnaast is aangevoerd dat verdachte en/of [naam bedrijf 1] wel de benodigde voorschriften schriftelijk heeft/hebben vastgelegd. Bovendien is er volgens de raadsvrouw geen sprake geweest van aanmerkelijk nalatig handelen en evenmin van het geven van feitelijke leiding.

Oordeel van het hof

Feit 1 – overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet

Als feit 1 primair wordt verdachte verweten dat [naam bedrijf 1] artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) heeft overtreden, waartoe verdachte opdracht of waaraan hij feitelijk leiding zou hebben gegeven. Dit artikel houdt in: ‘het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten,

levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.

Het openbaar ministerie verwijt [naam bedrijf 1] te hebben gehandeld in strijd met een aantal

bepalingen uit de Arbowet, die hierna net als in de tenlastelegging per gedachtestreepje aan

de orde zullen komen. Of [naam bedrijf 1] wist of redelijkerwijs moest vermoeden dat daardoor

levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van één of meer werknemers was te

verwachten komt vervolgens aan de orde. Tot slot komt aan de orde of verdachte als

opdrachtgever of feitelijk leidinggevende van [naam bedrijf 1] kan worden aangemerkt. Allereerst

zal de rechtbank overwegingen wijden aan de vraag of sprake is van werkgeverschap en van

een arbeidsplaats in de zin van de Arbowet en of [naam bedrijf 1] daar arbeid heeft doen of laten

verrichten.

Werkgeverschap

Op 8 september 2017 verrichtte [slachtoffer] zijn werkzaamheden als ZZP’er. In artikel 1

lid 2 onder a van de Arbowet wordt bepaald dat ook al is er geen arbeidsovereenkomst of een publiekrechtelijke aanstelling toch sprake kan zijn van een werkgever-werknemer relatie in de zin van de wet, indien arbeid onder gezag wordt verricht. [naam 1] heeft hierover verklaard dat [slachtoffer] een aantal weken door hen was ingehuurd als ZZP’er en dat zij opdrachten geven aan leden van de duikploeg.^[8][naam 2] heeft verklaard dat [slachtoffer] werd ingehuurd op urenbasis en dat [naam bedrijf 1] zijn werkwijze en werktijden bepaalde.^[9]Reeds gelet daarop stelt de rechtbank vast dat [naam bedrijf 1] als werkgever in de zin van de Arbowet kan worden aangemerkt.

Dat wordt niet anders nu – zoals door de verdediging is gesteld – de werkzaamheden aan de zuidboog niet onder de opdracht van [naam bedrijf 1] vielen. Het staat naar het oordeel van het hof immers vast dat [slachtoffer] de (duik)werkzaamheden die hij heeft verricht bij de stuw, uitvoerde terwijl hij werkzaamheden verrichtte voor [naam bedrijf 1] .

‘Arbeidsplaats’ en ‘arbeid heeft doen of laten verrichten’

Ingevolge artikel 1, derde lid, aanhef en onder g, van de Arbowet wordt onder arbeidsplaats verstaan: ‘iedere plaats die in verband met het verrichten van arbeid wordt of pleegt te

worden gebruikt’.

Vaststaat dat [slachtoffer] op 8 september 2017 als zelfstandige zonder personeel in opdracht van [naam bedrijf 1] bij de stuw van [pleegplaats] aanwezig was om duikwerkzaamheden uit te voeren. [slachtoffer] heeft niet alleen bij de noordboog, maar ook bij de zuidboog daadwerkelijk een duikinspectie uitgevoerd. Ongeacht de contractuele bepalingen over de planning van de renovatiewerkzaamheden en het verschil daarbij tussen de noord- en zuidboog, hetgeen daarover (op voorhand) aan (medewerkers van) [naam bedrijf 1] is gecommuniceerd en ongeacht wat hierover op 8 september 2017 bekend was bij de aanwezige duikploeg en andere medewerkers, vond die duikinspectie plaats ten behoeve van [naam bedrijf 1] en in de sfeer van de onderneming van verdachte. Daarmee heeft [naam bedrijf 1] naar het oordeel van het hof arbeid doen of laten verrichten en moet ook de zuidboog derhalve worden aangemerkt als een arbeidsplaats in de zin van artikel 1, derde lid, aanhef en onder g, van de Arbowet. De uitleg die de verdediging aan dit begrip wenst te geven is naar het oordeel van het hof strijdig met de aard en strekking van deze bepaling.

Artikel 5 lid 1 Arbowet

Onder het eerste gedachtestreepje wordt [naam bedrijf 1] verweten dat zij in strijd met artikel 5 lid 1 van de Arbowet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een Risico

Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) schriftelijk heeft vastgelegd welke risico’s duiken nabij

de vizierschuiven van het stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke

risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden.

Door de rechter-commissaris is - na daartoe aangedragen te zijn door het Nederlands

Duikcentrum en de Stichting Werken Onder Overdruk (SWOD) – de heer [naam deskundige] , werkzaam bij de Koninklijke Marine, benoemd als deskundige op het gebied van duikarbeid. Op pagina 9 van zijn rapport^[10]geeft [naam deskundige] op de vraag ‘wat zijn de veiligheidsrisico’s betreft het uitvoeren van duikwerkzaamheden bij een sluis-stuwcomplex, het volgende te kennen:

RISICO

GEVOLG

MAATREGEL

Bediening van de sluis/stuw

Waterverplaatsing waardoor de duiker meegesleurd kan worden

SAFE TO DAVE uitvoeren. Duidelijke afspraken met de beheerder/wachter.

Stroming in omloopriolen

Duiker wordt meegezogen

Kleppen sluiten alvorens de riolen te betreden.

Lekkages in deuren/stuwen omloopriolen

Duiker wordt vastgezogen

Niet aan hoge waterzijde van de deur/stuw duiken. Tenzij duidelijk is dat er geen lekkage is.

Bewegende delen (deuren kleppen schuiven)

Duiker komt klem te zitten achter of tussen de bewegende delen

Bewegende delen borgen.

Scheepvaart

Overvaren van een duiker

Afzetten locatie. Duikvlag plaatsen.

Daaruit blijkt welke risico’s duiken bij vizierschuiven van het stuwcomplex met zich brengt

en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden. De rechtbank zal deze tabel als uitgangspunt nemen bij beoordeling van de tenlastelegging.

Over de RI&E van [naam bedrijf 1] relateren verbalisanten [naam verbalisant 1] en [naam verbalisant 2] : ‘Wij,

verbalisanten, lazen dat de beschrijvingen algemeen zijn, te weten niet specifiek voor

duikwerkzaamheden bij het sluis-stuwcomplexen, zoals het sluis-stuwcomplex te [pleegplaats] .^[11]

In deze RI&E van [naam bedrijf 1] van maart 2014 is vermeld dat ‘voor de uitvoering van de

werkzaamheden worden waar nodig V&G-plannen opgesteld’ en dat om risico’s bij

werkzaamheden zoveel mogelijk te beperken en/of te voorkomen, onder andere een VGM

instructieboek is opgesteld.^[12]

In het VGM-instructieboek wordt ten aanzien van ‘duikarbeid en caissonarbeid/werken

onder overdruk’ vermeld dat hiervoor een separate werkinstructie is opgesteld.^[13]In deze

werkinstructie staat onder meer vermeld: ‘voor ieder werk wordt een “werkopdracht” opgesteld. Hierin zijn opgenomen: beschrijving werk en bijbehorende gegevens (…).^[14]In het VGM-instructieboek is ook opgenomen: ‘indien er bijzondere, specifieke en/of nieuwe

risico’s op een project aanwezig zijn, dan wordt er door de leidinggevenden eerst een analyse van deze risico’s gemaakt, namelijk een TRA: taakrisicoanalyse.^[15]

Het dossier bevat een ‘F05 TRA Formulier’ van 26 mei 2017 voor project ‘ [naam project]

’.^[16]Daarin is vermeld: ‘dit formulier omschrijft aanvullende project specifieke risico’s. Voor standaard risico’s tijdens duikwerkzaamheden zie algemene VGM-documentatie van [naam bedrijf 1] ’. In het formulier werden beheersmaatregelen omschreven bij de taakstappen/activiteiten: duiken in besloten ruimte van vizierschuif, scheepvaartbewegingen tijdens duikwerkzaamheden en duiken tijdens hijswerkzaamheden. Het risico van lekkages is hierin niet vermeld.

Daarnaast bevat het dossier een ‘TRA 07’ van 15 augustus 2017 voor ‘duikwerkmontage [pleegplaats] .^[17]De rechtbank constateert dat ook in ‘TRA 07’ het risico van lekkages niet

staat vermeld. De ‘TRA 07’ is opgemaakt door [naam bedrijf 2] . Getuige [naam getuige 1] , destijds directeur

van [naam bedrijf 2] , heeft bij de rechter-commissaris^[18]verklaard dat bij de allereerste

duikwerkzaamheden is gewerkt met de firma [naam bergingsbedrijf] uit [plaats] en vervolgens met

[naam bedrijf 1] : ‘Zij waren er niet op ingesteld om dergelijke risico-inventarisaties te

maken. Besloten is toen om de risico-inventarisatie van [naam bergingsbedrijf] om te bouwen naar [naam bedrijf 1] .

(..) Aan de hand van de risico inventarisatie van [naam bergingsbedrijf] en uiteraard ook in overleg met

[naam bedrijf 1] werd de risico-inventarisatie geschikt gemaakt’. Dat blijkt ook uit de verklaring

van getuige [naam getuige 2] bij de rechter-commissaris: ‘Ik kan mij herinneren dat [naam bedrijf 1] de

RIE van [naam bergingsbedrijf] heeft gehad’.^[19]

De rechtbank constateert dat in de taakrisicoanalyse ‘renovatie stuwenensemble [locatie 4] (RSN)’ van [naam bergingsbedrijf] van 17 juli 2016 (op pagina 1345), die zoals is verklaard is

omgebouwd naar de TRA van [naam bedrijf 1] , wel aandacht wordt besteed aan het risico op

lekkages en aan de risico-beperkende maatregelen die daartoe moeten worden genomen.

Deze zijn echter niet overgenomen in het formulier ‘TRA 07’ van 15 augustus 2017.

Ook in de andere documentatie van [naam bedrijf 1] , waaronder de RI&E en in documenten

waarnaar de RI&E verwijst, is - naast het risico op lekkages - in het geheel niet schriftelijk

vastgelegd welke risico’s het duiken bij vizierschuiven van het stuwcomplex voor

werknemers met zich brengt en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen

zouden moeten worden. Dat geldt ten aanzien van zowel de noordzijde van de

stuwcomplex [pleegplaats] - waarop de bovenstaande TRA’s betrekking hebben - als voor de

zuidzuide van het stuwcomplex. Voor de zuidboog was helemaal niets vastgelegd, zo blijkt

ook uit de verklaring van [naam 2] .^[20]

Artikel 5 lid 1 Arbowet luidt: ‘bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid legt de

werkgever in eenrisico
inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risico-beperkende maatregelen en de risico’s voor

bijzondere categorieën van werknemers’. Een werkgever blijft hiervoor te allen tijde verantwoordelijk. Gelet op het voorgaande concludeert de rechtbank dat [naam bedrijf 1] niet heeft

voldaan aan haar verplichting uit artikel 5 lid 1 Arbowet.

Artikel 8 lid 1 Arbowet

Onder het tweede gedachtestreepje wordt [naam bedrijf 1] verweten dat zij in strijd met artikel 8 lid

1 van de Arbowet geen zorg heeft gedragen dat haar werknemers doeltreffend waren

ingelicht over de te verrichte duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een

lekkage aan de zuidboog van de stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico’s en over de te nemen maatregelen die erop gericht waren die risico’s te voorkomen of te beperken.

Dat er geen sprake is geweest van het doeltreffend inlichten van werknemers blijkt uit de

verklaring van [persoon 1] : ‘ [verdachte] zei dat er in de ochtend van mijn klus eerst een

werkbespreking over de voortgang van de werkzaamheden zou zijn. Maar die

werkbespreking vond niet plaats’^[21]Ook uit de verklaring van [persoon 2] blijkt dat er geen

inhoudelijke werkbespreking heeft plaatsgevonden.^[22]Verder heeft [persoon 1] verklaard: ‘U vraagt mij of ik aparte instructies heb gehad van [naam bedrijf 1] . Die heb ik niet gehad.^[23]

Uit de offerte^[24]van [naam bedrijf 1] aan [naam bedrijf 2] , haar opdrachtgever, blijkt dat ook het ‘verlenen van

hand- en spandiensten wanneer er niet gedoken wordt’ behoorde tot de werkzaamheden van

[naam bedrijf 1] bij de stuwen [locatie 2] , [pleegplaats] en [locatie 3] . Met zo’n ruime omschrijving van de te verrichten werkzaamheden rust op de werkgever een zware plicht om werknemers ter

plaatse deugdelijk in te lichten over te verrichten werkzaamheden. Van het doeltreffend

inlichten over de te verrichte werkzaamheden is echter geen sprake geweest. Van

inlichtingen over de daaraan verbonden risico’s en maatregelen die erop gericht waren om

deze risico’s te beperken is (dus) ook geen sprake geweest.

[naam getuige 3] , duiker van [naam bergingsbedrijf] heeft in zijn verhoor verklaard dat zij op 28 augustus 2017 in opdracht van [naam bedrijf 4] bodembeschermende platen hebben gelegd aan de lage zijde van de deur die nog in bedrijf was. Nadat alles was dichtgezet, zagen zij nog steeds wervelingen. In de hoek aan de zuidzijde zagen zij nog steeds stroming, ze dachten dat de klep niet dicht was. Toen is het vizier even gelicht en weer gesloten, maar de lekkage bleef. Ze hebben gekeken onder water en zagen dat het water bleef stromen, het stroomde daar te hard. Ze bleven voor hun werkzaamheden op afstand en konden hun werkzaamheden toen uitvoeren. Ze hebben gezegd er is een kleine vervorming in de constructie. Er werd oké gezegd, er zou een melding van worden gemaakt.^[25]

Het dossier bevat een e-mail van [persoon 4]^[26], die ter plaatse een algemeen coördinerende

functie had, van 29 augustus 2017, waarbij het verslag van de ‘start werk bespreking’ als

bijlage is toegevoegd. Daarin staat bij [pleegplaats] onder meer vermeld: ‘Enige stagnatie door

constatering van een kleine ‘lekkage’ van de vizierschuif zuid.^[27][naam 2] en [naam 1] staan als geadresseerden bij deze mail vermeld en [naam 1] heeft tijdens de zitting te kennen gegeven de inhoud van deze mail te kennen.^[28]Ook kan uit het verhoor van [naam 2] door de Inspectie SZW worden opgemaakt dat hij de inhoud van de mail kent.^[29]

[persoon 1] heeft hierover verklaard^[30]: ‘Ik weet niet eens dat deze informatie bestond.’ en

[persoon 2]^[31]: ‘na het ongeval heb ik hierover gehoord’. Ook [persoon 3] , de reserveduiker, heeft

verklaard dat hij niet bekend was met de lekkage.^[32]

In de context van hetgeen hiervoor is overwogen en vastgesteld concludeert de rechtbank dat [naam bedrijf 1] , door de duikploeg voor regiewerkzaamheden aan het stuwcomplex erop uit te sturen zonder doeltreffende instructies, zulks terwijl zij op de hoogte was van informatie met betrekking tot lekkage waaraan risico’s zijn verbonden, niet heeft voldaan aan haar

verplichting uit artikel 8 lid 1 Arbowet. Daaraan doet niet af dat de lekkage zich aan de

zuidboog heeft bevonden, aangezien instructies strekkende tot begrenzing van

werkzaamheden met betrekking tot een bepaald onderdeel van de stuw evenmin zijn

gegeven.

Artikel 3 lid 1 onder a Arbowet

Bij het vierde gedachtestreepje wordt [naam bedrijf 1] verweten dat zij in strijd met artikel 3, eerste lid, van de Arbowet heeft gehandeld, door – kort gezegd – geen beleid te voeren dat was ingericht op zo goed mogelijke omstandigheden en het organiseren van de duikarbeid dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en gezondheid van werknemers.

Onder dit gedachtestreepje wordt [naam bedrijf 1] verder verweten dat zij er geen zorg voor heeft gedragen dat, voordat werd gestart met de werkzaamheden bovenstrooms in de zuidboog, eerst benedenstrooms een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging (eerstesub
gedachtestreepje).

Over het duiken bij een stuw heeft de heer [persoon 5] , penningmeester bij de Nederlandse

vereniging van beroepsduikers, verklaard: je gaat sowieso nooit aan de bovenzijde van een

stuw duiken. Altijd eerst aan de onderzijde kijken stroomafwaarts’.^[33]Ook uit het rapport van [naam deskundige] blijkt dat niet aan de hoge water zijde van stuwen moet worden gedoken, tenzij vast is komen te staan dat er geen lekkage is.^[34]Over de wijze waarop op de aanwezigheid van een lekkage kan worden gecontroleerd schrijft [naam deskundige] : ‘gebruik “zwaar” voorwerp aan een touw dat je aan lage zijde van de stuw op verschillende dieptes sleept. Indien deze door een stroming “gepakt” wordt, is er ergens een lekkage.’

Uit hetgeen hiervoor bij artikel 5 lid 1 Arbowet is overwogen blijkt dat er bij [naam bedrijf 1] geen

instructie was dat voor de aanvang van werkzaamheden eerst benedenstrooms een inspectie

moest worden uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en zuiging. Uit de verklaring

van [persoon 1] blijkt dat voor de werkzaamheden in de zuidboog op 8 september 2017 niet

eerst benedenstrooms een inspectie zoals hierboven beschreven heeft plaatsgevonden.^[35]

Gelet daarop stelt de rechtbank vast dat, hoewel dit met het oog op een adequaat onderzoek

naar mogelijke risico’s van [naam bedrijf 1] als professioneel, specialistisch duikbedrijf verwacht

mocht worden, niet benedenstrooms een inspectie als hiervoor bedoeld werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en dat [naam bedrijf 1] aldus in strijd met artikel 3 lid 1 onder a Arbowet heeft gehandeld.

Het hof voegt daar aan toe dat verdachte, nu hij wetenschap had van een gevaarlijke situatie bij de zuidboog daar ofwel een eigen inspectie benedenstrooms had moeten uitvoeren zoals hij ook bij de noordboog heeft gedaan, dan wel zijn duikers uitdrukkelijk moeten waarschuwen niet in de buurt van de zuidboog te komen omdat daar mogelijk sprake was van een gevaarlijke situatie die nader onderzocht moest worden. Verdachte heeft dat ten onrechte nagelaten.

Levensgevaar

De rechtbank overweegt dat de voorschriften waar het in dit verband om gaat beogen te

voorkomen dat gevaren die aan het verrichten van arbeid verbonden zijn zich realiseren. Een redelijke uitleg daarvan houdt naar het oordeel van rechtbank in dat het bedoelde gevaar ‘ontstaat of te verwachten is’ als arbeid wordt verricht in een situatie waarin levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van één of meer werknemers bestaat, de werkgever voorschriften heeft geschonden die ertoe strekken te voorkomen dat dit gevaar zich realiseert, en het - gelet op de ernst van die schending - redelijk is het ontstaan of te verwachten zijn van het gevaar aan het schenden van die voorschriften door de werkgever toe te rekenen.

In de werkinstructie van [naam bedrijf 1] wordt duikarbeid als ‘zeer risicovol’ omschreven.^[36]Uit de

verklaring van [naam deskundige] blijkt bovendien dat het duiken bij stuwen extra risicovol werk

oplevert. Niettemin heeft [naam bedrijf 1] [slachtoffer] arbeid laten verrichten zonder te voldoen aan

haar verplichtingen uit de Arbowet, zoals hiervoor is vastgesteld.

Daarbij komt dat [naam bedrijf 1] als specialistisch duikbedrijf moet worden aangemerkt en in die

hoedanigheid ook door [naam bedrijf 2] is benaderd. Zo doet [naam bedrijf 1] - dat in 1978 is opgericht - zich

in haar VGM-instructieboek ook voorkomen: ‘op het gebied van werken op- en onderwater zijn wij de specialist! Dit geldt zowel voor het duikbedrijf als de milieuwerken’.^[37]En: ‘door

het VGM-systeem worden de regels en procedures vastgelegd om enerzijds de opdrachtgever en anderzijds de medewerker te garanderen dat de opgedragen werkzaamheden op een zodanige wijze worden uitgevoerd dat geen schade ontstaat voor mens, machine en milieu’. Reeds vanwege haar expertise en ervaring had [naam bedrijf 1] redelijkerwijs moeten weten dat door het laten verrichten van arbeid zonder te voldoen aan de verplichtingen uit de Arbowet levensgevaar voor [slachtoffer] was te verwachten.

Opzet

Naar het oordeel van het hof heeft [naam bedrijf 1] opzettelijk handelingen verricht en nagelaten in strijd met de hiervoor genoemde bepalingen uit de Arbowet. Dat opzet vloeit voort uit het gegeven dat [naam bedrijf 1] wist dat duiken zeer risicovol is. Duiken in een stuwcomplex is bovendien nog risicovoller. Desondanks heeft [naam bedrijf 1] haar werknemers niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daarbij horende risico’s en heeft bij de zuidboog geen inspectie naar zuiging en stroming uitgevoerd of laten uitvoeren. Daarnaast is komen vast te staan dat [naam bedrijf 1] niet schriftelijk in een RI&E had vastgelegd welke risico’s duiken in een stuwcomplex met zich brengen en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen moeten worden. Omdat één van de consortiumdeelnemers kritisch was op de RI&E van [naam bedrijf 1] is de TRA van [naam bergingsbedrijf] omgebouwd en door [naam bedrijf 1] overgenomen. Juist de risico’s die zagen op het duiken bij een stuw- en sluiscomplex zijn daarin echter niet overgenomen door [naam bedrijf 1] . [naam bedrijf 1] heeft dus bewust nagelaten om adequate veiligheidsmaatregelen te treffen, terwijl zij als werkgeefster bekend mag worden verondersteld met de verplichting tot naleving van de zorgplichten en veiligheidsvoorschriften die op haar rusten op grond van de Arbowet.

Toerekenen

Op grond van artikel 51 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) kunnen strafbare feiten worden

begaan door een rechtspersoon. Hiertoe is van belang of de verboden gedraging in

redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Het antwoord op deze vraag

hangt af van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van

de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging heeft

plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn als

1. het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een

dienstbetrekking hetzij uit andere hoofde werkzaam is ten behoeve van de

rechtspersoon;

2. de gedraging past in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon;

3. de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende

bedrijf;

4. de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou

plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van

zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard. Onder

aanvaarden is mede begrepen het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid

van de rechtspersoon kan worden gevergd met het oog op de voorkoming van de

gedraging.

Samengevat is door [naam bedrijf 1] niet in een RI&E schriftelijk vastgelegd welke risico’s het duiken bij een stuw met zich brengt, is er op 8 september 2017 geen zorg voor gedragen dat door werknemers van [naam bedrijf 1] eerst benedenstrooms een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming, maar is de duikploeg direct bovenstrooms te werk gegaan en is de duikploeg daaraan voorafgaand ook niet door [naam bedrijf 1] doeltreffend ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden bij het stuwcomplex in [pleegplaats] en over een lekkage aan de zuidboog aldaar.

Het nalaten zoals tenlastegelegd is dus ‘uitgevoerd’ door personen (verdachte en [naam 1] ) die dienstig waren voor [naam bedrijf 1] als rechtspersoon. De werkzaamheden van [slachtoffer] c.s. pasten in de normale bedrijfsvoering van [naam bedrijf 1] en waren daaraan dienstig. Zij handelden allen ook naar aanleiding van een opdracht die [naam bedrijf 1] van [naam bedrijf 2] in ontvangst had genomen. Hieruit blijkt dat de rechtspersoon er ook over kon beslissen of deze handelingen al dan niet zouden plaatsvinden. De gedragingen kunnen gezien het bovenstaande aan [naam bedrijf 1] worden toegerekend.

Tussenconclusie

Gelet op de hiervoor genoemde bewijsmiddelen en bewijsoverwegingen acht het hof bewezen dat [naam bedrijf 1] opzettelijk arbeid heeft doen laten verrichten in strijd met de artikelen 5, eerste lid, artikel 8, eerste lid, en artikel 3, eerste lid, aanhef en onder a, van de Arbowet, terwijl [naam bedrijf 1] had moeten weten dat daardoor levensgevaar voor [slachtoffer] was te verwachten.

Feitelijke leiding

Verdachte was op 8 september 2017 (middellijk) bestuurder van [naam bedrijf 1] en betrokken bij de dagelijkse gang van zaken, en heeft naar het oordeel van het hof feitelijke leiding

gegeven aan voormelde strafbare gedragingen. Verdachte heeft feitelijke leiding gegeven aan iets wat specifiek hij zelf – weliswaar binnen de sfeer van de rechtspersoon – heeft nagelaten te doen, aangezien verdachte op 29 augustus 2017 per mail op de hoogte was gesteld van de lekkage in de stuw en daarop geen doeltreffende instructies heeft doorgegeven aan de duikploeg. Naar het oordeel van het hof was de verdachte bevoegd en gehouden om maatregelen te treffen om te voorkomen dat de verboden gedragingen (het nalaten) zich zouden voordoen.

Medeplegen

De rechtbank is van oordeel dat er geen sprake is van het ‘tezamen en in vereniging’ plegen

van dit feit. Het dossier bevat geen aanknopingspunten dat sprake zou zijn van medeplegen.

Hoewel wellicht meerdere personen onzorgvuldig hebben gehandeld, zijn hun gedragingen

van onvoldoende gewicht om een nauwe en bewuste samenwerking tussen die personen vast

te kunnen stellen. Van dit deel van de tenlastelegging zal de rechtbank verdachte daarom vrijspreken.

Conclusie

Het hof acht het onder 1 primair tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen.

Feit 2 – Dood door schuld

Als feit 2 wordt [naam bedrijf 1] verweten dat door haar schuld [slachtoffer] is overleden, waartoe

verdachte opdracht of waaraan hij feitelijk leiding zou hebben gegeven. Hiervoor, bij feit 1,

is komen vast te staan dat [naam bedrijf 1] :

niet in een RI&E schriftelijk heeft vastgelegd welke risico’s duiken nabij de vizierschuiven van dat stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden, en
er niet voor heeft zorggedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht

over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en over een lekkage

aan de zuidboog van dat stuwcomplex en de daaraan verbonden risico’s, alsmede

over de maatregelen die erop gericht waren die risico’s te voorkomen en te beperken, en

-
er niet voor heeft zorggedragen dat alvorens met die duikwerkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart door haar werknemers een inspectie benedenstrooms van die stuw werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming.

Hiervoor is vastgesteld dat deze gedragingen aan [naam bedrijf 1] kunnen worden toegerekend.

Om dezelfde redenen als hiervoor vermeld zal het hof verdachte vrijspreken van medeplegen.

Uit de in de inleiding genoemde bewijsmiddelen, waaronder het schouwverslag van de

forensisch arts, en uit het proces-verbaal van bevindingen van verbalisant [naam verbalisant 3]^[38]blijkt

dat [slachtoffer] tijdens duikwerkzaamheden bovenstrooms in de zuigboog als gevolg van de

lekkage in de vizierschuif met kracht tegen de stuwwand is gedrukt en vervolgens bekneld is

geraakt, waardoor hij is overleden.

De vraag die de rechtbank vervolgens dient te beantwoorden is of kan worden bewezen dat

de dood van [slachtoffer] aan de schuld van [naam bedrijf 1] is te wijten. Onder schuld als delictsbestanddeel wordt een min of meer grove of aanmerkelijke schuld verstaan; er moet

sprake zijn van meer dan alleen onvoorzichtigheid.

De rechtbank is van oordeel dat het handelen van [naam bedrijf 1] als aanmerkelijk nalatig moet

worden aangemerkt. Naast hetgeen de rechtbank hiervoor heeft overwogen in het kader van

de overtredingen van de voorschriften van de Arbowet, het opzet daarop en het levensgevaar, overweegt zij daartoe nog het volgende.

Omdat duiken risicovol is, mag van werkgevers in de duikbranche een hoge mate van

zorgvuldigheid worden verwacht wanneer zij werknemers duikwerkzaamheden laten

verrichten, zeker in een stuwcomplex. In het kader van deze verhoogde zorgplicht en daaraan gekoppelde aansprakelijkheid, ook wel ‘Garantenstellung’ genoemd, wordt van werkgevers in de duikbranche verwacht dat zij zich gedragen zoals een redelijk handelende en bekwame beroepsgenoot opereert. Gelet op de verklaring van [naam deskundige] is de rechtbank van oordeel dat [naam bedrijf 1] tekort is geschoten in die zorgplicht. Daarbij heeft de rechtbank er ook acht op geslagen dat duikbedrijf [naam bergingsbedrijf] - een beroepsgenoot - wel nadrukkelijk oog heeft gehad voor de risico’s voor duikwerkzaamheden bij een stuw, zoals uit het voorgaande blijkt.

Het ongeval zou niet hebben plaatsgevonden wanneer [naam bedrijf 1] de risico’s en

risicobeperkende maatregelen van duiken bij een stuwcomplex zou hebben vastgelegd in de

RI&E, haar werknemers doeltreffend zou hebben ingelicht over de te verrichten

duikwerkzaamheden en over het bestaan van een lekkage waar zijzelf kennis van had, en hen benedenstrooms een inspectie had laten uitvoeren naar de aanwezigheid van stroming (ter bepaling van de grootte van die lekkage). In dat geval zou [slachtoffer] niet bovenstrooms in de zuidboog zijn verrast door de zuiging als gevolg van de lekkage, en vervolgens bekneld zijn geraakt. Het overlijden van [slachtoffer] staat daarmee in rechtstreeks verband met het niet-naleven van de veiligheidsvoorschriften door [naam bedrijf 1] .Er bestaat aldus een causaal verband tussen het aanmerkelijk nalatig handelen van [naam bedrijf 1] en het levensgevaar.

Mede in aanmerking genomen de voorzienbare en verstrekkende gevolgen die zuiging in een stuwcomplex voor duikers kan hebben, terwijl [naam bedrijf 1] heeft verzuimd te doen wat bij

uitstek van haar werd verlangd, kan het ingetreden gevolg redelijkerwijs aan haar worden

toegerekend. Het is aan [naam bedrijf 1] schuld te wijten dat [slachtoffer] bekneld is geraakt en is overleden.

Verdachte wasop
8 september 2017 (middellijk) bestuurder van [naam bedrijf 1] en betrokken bij de dagelijkse gang van zaken, en heeft naar het oordeel van de rechtbank(zoals hierboven al is overwogen)
feitelijk leiding gegeven aan voormelde strafbare gedraging. Het als feit 2 primair ten laste gelegde kan daarom worden bewezen.

Bewezenverklaring

Door wettige bewijsmiddelen, waarbij de inhoud van elk bewijsmiddel - ook in onderdelen - slechts wordt gebezigd tot het bewijs van dat tenlastegelegde feit waarop het blijkens de inhoud kennelijk betrekking heeft, en waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het onder 1 primair en 2 primair tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande, dat:

1. primair

[naam bedrijf 1] op
of omstreeks08 september 2017 te [pleegplaats] , gemeente [naam gemeente]
, tezamen en in vereniging met anderen of (een) andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, als werkgever, opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet
en/of de daarop berustende bepalingen,

immers heeft [naam bedrijf 1] toen, daar, in/aan een stuwcomplex, gelegen aan de [locatie 1] , zijnde een arbeidsplaats, door
één of meerwerknemer
(s) onder wie,[slachtoffer] , arbeid doen of laten verrichten
en/of deze arbeidsplaats heeft doen en/of laten betreden,terwijl [naam bedrijf 1]
en/of haar mededader(s),

- in strijd met artikel 8 lid 1 Arbowet geen zorg heeft gedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en
/ofover een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en
/ofde daaraan verbonden risico's, alsmede over de te nemen maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen of te beperken, en
/of

- in strijd met artikel 3 lid 1 onder a van de Arbowet geen zorg heeft gedragen voor de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers, inzake alle met de arbeid, zijnde duikwerkzaamheden, verbonden aspecten en/of daartoe beleid heeft gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij [naam bedrijf 1]
en/of haar mededaders-gelet op de stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening- in acht moest
(en)nemen, dat die duikarbeid zodanig was georganiseerd, dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers, aangezien [naam bedrijf 1]
en/of haar mededader(s)er geen zorg voor heeft
/hebbengedragen dat, alvorens met de werkzaamheden (aan de zuidboog) van dat stuwcomplex werd gestart,

- door haar
/hunwerknemers benedenstrooms van die stuw een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging,
en/of

- door haar/hun werknemers bij het verrichten van duikwerkzaamheden bovenstrooms aan die stuw (in geval van gevaar voor stroming en/of zuiging) een zogenaamde manbak/duikkooi werd gebruikt en/of

- door haar werknemer(s) voorafgaand aan die werkzaamheden, op de werkplek, een (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) werd (op)gemaakt, en/of

terwijl daardoor naar [naam bedrijf 1]
en/of haar mededader(s) wisten ofredelijkerwijs moest
enweten dat levensgevaar
en/of ernstige schade aan de gezondheid vanvoor [slachtoffer]
en/of een of meer werknemer(s) ontstond ofte verwachten was;

zulks terwijl hij,
tezamen en in vereniging met anderen of een andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, tot vorenomschreven feit opdracht heeft gegeven en/ofaan die verboden gedraging feitelijk leiding heeft gegeven;

2 primair

hierin bestaande dat [naam bedrijf 1]
en/of haar mededader(s)door haar
/hunwerknemers duikwerkzaamheden aan een stuwcomplex gelegen aan de [locatie 1] aldaar, heeft
/hebbenlaten verrichten, terwijl [naam bedrijf 1]
en/of haar mededader(s),

- er niet voor heeft
/hebbenzorggedragen dat haar
/hunwerknemers doeltreffend waren
geïnstrueerd en/ofingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en
/ofover een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en
/ofde daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen en/of te beperken, en
/of

- er niet voor heeft
/hebbenzorggedragen dat alvorens met die duikwerkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart door
zijn/haar werknemers een inspectie benedenstrooms van die stuw werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming
en/of zuiging, en/of

-
er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat voorafgaande aan die duikwerkzaamheden aan de zuidboog, een (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA),werd uitgevoerd, en/of

waardoor [slachtoffer] tijdens die duikwerkzaamheden bovenstrooms in de zuidboog van dat stuwcomplex, waar een lekkage in de vizierschuif aanwezig was, (met kracht) tegen de stuwwand is gedrukt en
/ofvervolgens
door een opening in die stuwwand is gezogen en/ofbekneld is geraakt

waardoor het aan [naam bedrijf 1]
en/of haar mededader(s)schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden,

zulks terwijl hij,
tezamen en in vereniging met anderen of een andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, tot vorenomschreven feit opdracht heeft gegeven en/ofaan die verboden gedraging feitelijk leiding heeft gegeven;

Het hof acht niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard, zodat deze daarvan behoort te worden vrijgesproken.

Strafbaarheid van het bewezenverklaarde

Het onder 1 primair bewezenverklaarde levert op:

overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, terwijl verdachte feitelijke leiding heeft gegeven aan de verboden gedraging, meermaals gepleegd;

Het onder 2 primair bewezenverklaarde levert op:

aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, gepleegd door een rechtspersoon, terwijl verdachte feitelijke leiding heeft gegeven aan de verboden gedraging.

Strafbaarheid van de verdachte

Verdachte is strafbaar aangezien geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die verdachte niet strafbaar zou doen zijn.

Oplegging van straf en/of maatregel

Standpunt van het openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft gevorderd dat de verdachte voor het onder 1 primair en 2 primair tenlastegelegde zal worden veroordeeld tot een taakstraf van 140 uren, subsidiair 70 dagen hechtenis, waarvan 70 uren, subsidiair 35 dagen hechtenis, voorwaardelijk met een proeftijd van een jaar.

Standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft het hof verzocht om in de op te leggen straf rekening te houden met de overschrijding van de redelijke termijn en de gevolgen die het ongeval en de behandeling van de zaak voor verdachte hebben gehad.

Oordeel van het hof

Het hof heeft in hoger beroep de op te leggen straf bepaald op grond van de ernst van de feiten en de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en gelet op de persoon van de verdachte. Het hof heeft daarbij in het bijzonder het volgende in beschouwing genomen.

De verdachte heeft in zijn hoedanigheid van bestuurder en operationeel directeur van een duikbedrijf ( [naam bedrijf 1] ), feitelijke leiding gegeven aan handelingen van dit bedrijf die in strijd waren met diverse bepalingen van de Arbeidsomstandighedenwet. Op 8 september 2017 werden er in het kader van een renovatie van de stuw bij [pleegplaats] duikwerkzaamheden verricht. [slachtoffer] was op de genoemde dag als duiker namens [naam bedrijf 1] aanwezig en werd gevraagd om duikinspecties te verrichten bij de stuw. Op dat moment had [naam bedrijf 1] niet vastgelegd welke specifieke risico’s er waren voor het duiken bij een stuw en welke risico-beperkende maatregelen daarbij genomen moesten worden. Verder was de duikploeg niet voldoende geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden bij de stuw en de daaraan verbonden risico’s en voorts was de duikploeg niet geïnformeerd over een bestaande lekkage bij de zuidelijke vizierschuif van de stuw. Ook heeft [naam bedrijf 1] er niet voor gezorgd dat eerst benedenstrooms een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming aldaar. Door zo te handelen, is [naam bedrijf 1] , terwijl zij wist of in elk geval redelijkerwijs moest weten dat er levensgevaar voor [slachtoffer] te verwachten was, aanmerkelijk nalatig geweest maatregelen te nemen om het reële risico dat dat levensgevaar zich daadwerkelijk zou verwezenlijken, te beteugelen.

Dit aanmerkelijk nalatig handelen van [naam bedrijf 1] heeft er toe bijgedragen dat het levensgevaar zich ook daadwerkelijk heeft verwezenlijkt. [slachtoffer] is bij een duikinspectie bovenstrooms verrast door een krachtige stroming die bestond als gevolg van een gat in de onderzijde van de zuidelijke vizierboog van de stuw. Daardoor werd hij plotseling tegen de stuwwand aan gezogen en had hij geen enkele mogelijkheid meer om weg te komen. Door de druk van de stroming was het niet meer mogelijk om te ademen. Als gevolg hiervan is hij komen te overlijden.

Er is sprake van een noodlottige situatie die niemand heeft gewild, ook verdachte niet, maar die naar het oordeel van het hof wel het gevolg is geweest van nalatig handelen van zijn bedrijf waarin hij de feitelijke leiding had en in die zin valt verdachte een verwijt te maken.

Het hof is het met de rechtbank eens dat [naam bedrijf 1] tekort is geschoten in de op haar als werkgever rustende zorgplicht om de gezondheid en het welzijn van haar werknemers te beschermen. Een werkgever is verplicht om de omstandigheden in en om het bedrijf voor werknemers zo veilig mogelijk te maken. Werknemers moeten er op kunnen vertrouwen dat in alle omstandigheden voldoende maatregelen zijn genomen om hun veiligheid en welzijn te waarborgen. Dat de (duik)werkzaamheden in dit geval werden verricht in het kader van een opdracht een hoofdaannemer maakt dat niet anders. Er werden duikwerkzaamheden verricht. Daarmee was [naam bedrijf 1] specialist en eindverantwoordelijke voor de naleving van veiligheidsvoorschriften die in dat verband werden gesteld, niet anderen, en in de laatste plaats niet [slachtoffer] .

Het ongeval heeft onuitwisbare gevolgen voor de nabestaanden van het slachtoffer. De familie van het slachtoffer is een onherstelbaar leed en verdriet toegebracht en zij moeten leren leven met het verlies van hun man, zoon en vader. Dit is ter terechtzitting ook indringend door de nabestaanden verwoord. De vader van het slachtoffer heeft ter terechtzitting in hoger beroep verzocht om de aan [naam bedrijf 1] als bedrijf opgelegde boete op de rekening van een stichting voor arbeidsongevallen te laten storten. Die stichting heeft aandacht voor nabestaanden bij arbeidsongevallen en biedt hen waar mogelijk en nodig ondersteuning. Hoewel dit vanuit verschillende perspectieven wellicht een passende straf zou zijn geweest in de strafzaak van [naam bedrijf 1] , is in hoger beroep alleen nog de strafzaak van verdachte aan de orde en zal het hof een dergelijke straf niet aan verdachte opleggen.

Uit het uittreksel van de Justitiële Documentatie van 26 februari 2024 blijkt dat verdachte niet eerder is veroordeeld voor feiten die vergelijkbaar zijn met de feiten uit de onderhavige strafzaak.

Het hof acht het passend dat er een taakstraf aan verdachte wordt opgelegd en overweegt dat de door de rechtbank bepaalde hoogte van de taakstraf zonder meer te rechtvaardigen is bij feiten zoals bewezen verklaard. De dodelijke afloop van dit ongeval is immers het gevolg van het overtreden van essentiële veiligheidsvoorschriften.

De behandeling van de zaak heeft echter lang geduurd. Het proces-verbaal van de Inspectie ISW is op 17 april 2019 ingezonden aan het openbaar ministerie en er is pas na bijna vier jaar na het ongeval uitspraak gedaan door de rechtbank, zonder dat er voor dat tijdsverloop een bijzondere reden aan te wijzen viel. Dat was niet aan de rechtbank te wijten, zij heeft het begin van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden, terecht vastgesteld op 21 april 2021, terwijl er vonnis is gewezen op 26 augustus 2021.

Het hof stelt vast dat in hoger beroep de redelijke termijn van berechting wel is overschreden. Als uitgangspunt heeft in deze zaak te gelden dat de behandeling ter terechtzitting dient te zijn afgerond met een eindarrest binnen twee jaren nadat hoger beroep is ingesteld, tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden, zoals de ingewikkeldheid van een zaak, de invloed van de verdachte en/of zijn raadsman op het procesverloop en de wijze waarop de zaak door de bevoegde autoriteiten is behandeld. Namens de verdachte is op

8 september 2021 hoger beroep ingesteld tegen het vonnis in eerste aanleg en eerst op

9 april 2024 wordt er arrest gewezen. Daarmee heeft het hof de redelijke termijn met zeven maanden overschreden, terwijl daar geen bijzondere oorzaak voor is geweest.

In het nadeel van verdachte houdt de rechtbank er rekening mee dat hij het laakbare van zijn handelen niet heeft ingezien. In het voordeel van verdachte houdt het hof rekening met de omstandigheid dat verdachte mede als gevolg van de dood van [slachtoffer] uit [naam bedrijf 1] is getreden, geen duikwerkzaamheden meer wil verrichten en geheel andere werkzaamheden is gaan verrichten, inclusief de daarbij behorende opleiding. Hij is nog bezig met het aflossen van schulden uit zijn ‘ [naam periode] ’. Verder heeft verdachte er ter zitting blijk van gegeven nog steeds met de nabestaanden te zijn begaan en nog contact met hen heeft. Daarnaast houdt het hof er ook rekening mee dat er bijna zeven jaren zijn verstreken sinds het noodlottig ongeval. De nabestaanden tenslotte hebben het hof gevraagd geen verdere straffen meer op te leggen om in deze zaak niet nog meer schade aan te richten.

De door de rechtbank opgelegde taakstraf van 180 uren, waarvan 60 uren voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren acht het hof in dit geval een passende straf. Rekening houdend met de overschrijding van de redelijke termijn en de hierboven vermelde omstandigheden, acht het hof de door de advocaat-generaal geëiste taakstraf van 140 uren, waarvan 70 uren voorwaardelijk passend en geboden. Omdat verdachte werkzaam is als bomenverzorger en hij in de toekomst ook binnen die branche verschillende veiligheidsvoorschriften in acht zal moeten nemen, wordt als stok achter de deur een proeftijd van twee jaren bepaald.

Toepasselijke wettelijke voorschriften

Het hof heeft gelet op de artikelen:

9, 14a, 14b, 14c, 22c, 22d, 51 en 307 van het Wetboek van Strafrecht;
1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten;
32 van de Arbeidsomstandighedenwet.

Deze voorschriften zijn toegepast, zoals zij golden ten tijde van het bewezenverklaarde.

BESLISSING

Het hof:

Verklaart de verdachte niet ontvankelijk in het hoger beroep, voor zover gericht tegen de vrijspraken ter zake van het onder 1 primair en subsidiair tenlastegelegde onder de gedachtestreepjes die zien op overtreding van artikel 8, vierde lid, artikel 3, eerste lid, aanhef ven onder a, voor zover het betreft de laatste twee gedachtestreepjes en artikel 19 van de Arbeidsomstandighedenwet en het vierde, vijfde en zesde gedachtestreepje van het onder 2 primair en subsidiair tenlastegelegde.

Vernietigt het vonnis waarvan beroep voor zover aan het oordeel van het hof onderworpen en doet opnieuw recht:

Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 1 primair en 2 primair tenlastegelegde heeft begaan.

Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Verklaart het onder 1 primair en 2 primair bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar.

Veroordeelt de verdachte tot een
taakstrafvoor de duur van
140 (honderdveertig) uren, indien niet naar behoren verricht te vervangen door
70 (zeventig) dagen hechtenis.

Bepaalt dat een gedeelte van de taakstraf, groot
70 (zeventig) uren, indien niet naar behoren verricht te vervangen door
35 (vijfendertig) dagenhechtenis, niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter anders mocht gelasten omdat de verdachte zich voor het einde van de proeftijd van
2 (twee) jarenaan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.

Aldus gewezen door

mr. R.G.J. Welbergen, voorzitter,

mr. S. Bek en mr. L.E.M. Hendriks, raadsheren,

in tegenwoordigheid van mr. B. van Leeuwen, griffier,

en op 9 april 2024 ter openbare terechtzitting uitgesproken.

Proces-verbaal van het in dezelfde zaak voorgevallene ter openbare terechtzitting van het gerechtshof van 9 april 2024.

Tegenwoordig:

mr. R.G.J. Welbergen, voorzitter,

N. Buurman, advocaat-generaal,

mr. B. van Leeuwen, griffier.

De voorzitter doet de zaak uitroepen.

De verdachte is niet in de zaal van de terechtzitting aanwezig.

De voorzitter spreekt het arrest uit.

Waarvan is opgemaakt dit proces-verbaal, dat door de voorzitter en de griffier is vastgesteld en ondertekend.