ECLI:NL:GHARL:2023:4604

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Leeuwarden

afdeling civiel recht, handel

zaaknummers gerechtshof 200.318.985/01 en 200.319.280/01

(zaaknummer rechtbank Noord-Nederland 185233)

arrest in kort geding van 30 mei 2023

in de gevoegde zaken van

1.Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland,

die is gevestigd in Goes (hierna: SRN),

2. [appellante2] ,

die woont in [woonplaats1] ,

3. [appellante3] ,

die woont in [woonplaats2] ,

4. [appellant4] ,

die woont in [woonplaats3] ,

5. [appellante5] ,

die woont in [woonplaats2] ,

6. [appellante6] ,

die woont in [woonplaats4] ,

appellanten in zaak 200.318.985,

1.[geïntimeerde1] ,

die woont in [woonplaats5] ,

2. [geïntimeerde2] ,

die woont in [woonplaats6] ,

3. [geïntimeerde3],

die woont in [woonplaats7]

4. [geïntimeerde4] ,

die woont in [woonplaats8] ,

5. [geïntimeerde5],

die woont in [woonplaats9] ,

geïntimeerden in zaak 200.319.280,

allen tezamen bij de rechtbank: eisers,

hierna gezamenlijk te noemen:
de verzekerden,

advocaat: mr. K. Mous, die kantoor houdt te Nijmegen,

tegen

1.Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,

die is gevestigd in Utrecht (hierna: Zilveren Kruis),

2. FBTO Zorgverzekeringen N.V.,

die is gevestigd in Leeuwarden,

3. De Friesland Zorgverzekeraar N.V.,

die is gevestigd in Leeuwarden,

4. Interpolis Zorgverzekeringen N.V.,

die is gevestigd in Utrecht,

geïntimeerden in zaak 200.318.985,

appellanten in zaak 200.319.280,

bij de rechtbank: gedaagden,

hierna gezamenlijk te noemen:
de zorgverzekeraars,

advocaat: mr. B. Megens, die kantoor houdt te Rotterdam.

1.Het verdere verloop procedure in hoger beroep

1.1

Naar aanleiding van het arrest van 17 januari 2023 heeft op 3 maart 2022 een mondelinge behandeling plaatsgehad in de gevoegde zaken tussen partijen. Van die zitting is een verslag gemaakt dat aan het dossier is toegevoegd (het proces-verbaal). Na een aanhouding hebben partijen het hof gevraagd opnieuw arrest te wijzen.

2.De kern van de zaak

2.1

In deze zaak gaat het in essentie om de vraag welke voorwaarden zorgverzekeraars mogen stellen aan het verstrekken van machtigingen tot het verlenen van gespecialiseerde tweedelijnszorg (MSR) door niet-gecontracteerde revalidatieartsen. Een belangrijke rol in de discussie daarover speelt het zogenoemde stepped-carebeginsel^[1], dat ertoe leidt dat een machtiging voor medisch-specialistische revalidatiezorg niet wordt verleend als een minder intensieve behandeling in de eerste lijn mogelijk is. Het beginsel houdt in dat bij een patiënt altijd de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is, gezien de aard en de ernst van de problematiek. Op zichzelf staat dit beginsel niet ter discussie; het gaat erom hoe daaraan invulling wordt gegeven. Het uitvoerige debat dat daarover in dit kort geding is gevoerd, heeft de volgende feitelijke achtergrond. Met deze opsomming van de feiten pretendeert het hof overigens niet volledig te zijn. Voor zover andere feiten voor de beoordeling van belang zijn, zal het hof daar in het vervolg nog op terugkomen.

2.2

SRN exploiteert een instelling waarin MSR wordt verleend. Zij behandelt patiënten die kampen met lichamelijke en psychische problemen die beperkingen opleveren voor deelname aan het maatschappelijk leven. Zij biedt aan de verzekerden van de zorgverzekeraars niet-gecontracteerde zorg. Met diverse andere zorgverzekeraars heeft SRN wel een contract.

2.3

Sinds 1 januari 2019 moeten verzekerden van Zilveren Kruis voor vergoeding van een behandeling van een niet-gecontracteerde revalidatie-instelling voorafgaande toestemming, een zogeheten machtiging, krijgen. In de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis staat dat bij de aanvraag moeten worden opgestuurd (i) de diagnose, het behandelplan en de behandelduur plus onderbouwing en (ii) het voortraject in de eerste lijn. Zilveren Kruis beoordeelt op grond van die gegevens ‘de doelmatigheid en rechtmatigheid’ van de behandeling waar toestemming voor wordt gevraagd.

2.4

Bij de beoordeling van aanvragen gaat Zilveren Kruis uit van de vereisten van de “Nota Indicatiestelling van het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde”. Op grond daarvan wordt de eis gesteld dat het gaat om verzekerden bij wie alle relevante eerstelijnsbehandelingen voldoende zijn geprobeerd. Bovendien moet een tweede lijnsbehandeling nodig zijn vanwege complexe problematiek in meerdere domeinen van het functioneren, waarbij een duidelijke noodzaak bestaat voor geïntegreerde zorg onder expertise van een revalidatiearts. Als het gaat om de indicatie ‘chronische pijn’, moeten er zowel lichamelijke als psychologische klachten zijn.

2.5

De particulieren die in deze procedure zijn betrokken, zijn allemaal bij Zilveren Kruis verzekerd en beschikken over een door de revalidatie-arts van SRN gestelde indicatie voor MSR. SRN heeft ten behoeve van deze verzekerden machtigingen aangevraagd bij Zilveren Kruis. Een aantal daarvan is aanvankelijk door Zilveren Kruis afgewezen, de beslissing op de aanvragen van drie andere verzekerden was bij aanvang van het kort geding bij de rechtbank nog niet definitief.

2.6

SRN heeft de machtigingsaanvragen van de verzekerden die eerst waren afgewezen laten beoordelen door [naam1] , hoogleraar revalidatiegeneeskunde, en [naam2] , senior revalidatiearts. Prof. [naam1] heeft in dit verband geschreven:

In alle aanvragen tref ik meer dan voldoende informatie aan om te concluderen dat er een adequate verwijzing voor MSR is. Stepped care heeft in alle gevallen plaatsgevonden. Het valt op dat Zilveren Kruis veel meer eist op gebied van stepped care dan in de beroepsrichtlijnen van revalidatieartsen is beschreven, zodanig veel zelfs dat het (bijna) onmogelijk wordt hieraan te voldoen. (…) Na zorgvuldige bestudering van de twaalf dossiers ben ik tot de conclusie gekomen dat de aanvragen goed navolgbaar zijn en alle elementen bevatten die een zorgverzekeraar in het kader van de indicatiestelling MSR kan vereisen. (...)

2.7

Drs. [naam2] schreef:

Ik heb de door u toegezonden indicatiestellingen MSR van de collega revalidatieartsen minutieus gereviseerd; naar mijn professionele mening zijn die allemaal evident juist. (...) Zonder uitzondering is er sprake van meervoudig complexe beperkingen die leiden tot (forse) invaliditeit; zonder uitzondering is de beschreven problematiek, in onderlinge samenhang herstel belemmerend. Aan het stepped care principe is ook voldoende vorm gegeven. (...) De wijze waarop Zilveren Kruis omgaat met de termen `niet navolgbaar' en `stepped care' is m.i. stuitend, frustrerend en potentieel uiterst nadelig voor de gezondheid van betrokken patiënt. (...)

2.8

In dit kort geding zijn diverse vorderingen door SRN en de verzekerden ingesteld, omdat partijen geen afspraken hebben kunnen maken over de door Zilveren Kruis bij de beoordeling van machtigingsaanvragen aan te leggen toets en de informatie die in dat kader door SRN of de verzekerden beschikbaar moet worden gesteld. SRN vorderde kort gezegd een bevel om toekomstige machtigingsaanvragen goed te keuren indien deze aan specifieke voorwaarden zou voldoen, de lopende aanvragen binnen vijf kalenderdagen goed te keuren en een verbod om meer of andere informatie bij haar op te vragen dan zij reeds heeft verstrekt en zij gewoon is te verstreken. De vorderingen van de verzekerden hadden tot doel dat alle door SRN aan hen geleverde zorg alsnog vergoed zou worden, en dat het de zorgverzekeraars (zelfs) zou worden verboden jegens hen een beroep te doen op het machtigingsvereiste in de polisvoorwaarden. Zij vorderden meer concreet een algemeen geformuleerd verbod om jegens hen een beroep te doen op het machtigingsvereiste en een bevel om alle door SRN geleverde en nog te leveren zorg te vergoeden als medisch specialistische revalidatiezorg, tenzij een deugdelijke (wettelijke) grondslag bestaat om dat niet te doen. Zij vroegen althans (subsidiair) een bevel om toestemming te geven voor een medisch specialistische revalidatiebehandeling, indien er (i) een geldige verwijzing en (ii) een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts is, tenzij (a) de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of (b) sprake is van een andere reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren. Meer subsidiair strekte de vordering van SRN tot herbeoordeling van de aanvragen van de verzekerden of een andere redelijke voorziening.

2.9

De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat SRN geen spoedeisend belang heeft bij haar vorderingen. Zilveren Kruis is, in lijn met de meer subsidiaire vordering van de verzekerden, wel veroordeeld om de aanvragen [geïntimeerde1] , [geïntimeerde2] , [geïntimeerde3] , [geïntimeerde4] en [geïntimeerde5] opnieuw te beoordelen op de door de voorzieningenrechter voorgeschreven wijze. De vorderingen van de andere verzekerden zijn afgewezen; deels omdat zij op het moment van het vonnis alsnog toewijzend was beslist op hun aanvraag en deels omdat de voorzieningenrechter van oordeel was dat de afwijzing van hun aanvraag terecht was.

2.1

De bedoeling van het hoger beroep van SRN en de verzekerden is, dat hun vorderingen alsnog volledig worden toegewezen. De zorgverzekeraars willen met het door hen ingestelde hoger beroep bereiken dat ook de toegewezen vorderingen alsnog stranden.

3.Het oordeel van het hof

Inleiding

3.1

Het hof zal de bezwaren (grieven) van alle appellanten hierna thematisch bespreken. De beslissing zal zijn dat de vorderingen van verzekerden [appellante2] en [appellante5] ook zullen worden toegewezen.

Geen hoger beroep van verzekerden [naam3] , [naam4] , [naam5] , [naam6] , [naam7] en [naam8]

3.2

In eerste aanleg is geprocedeerd door 16 verzekerden, onder wie [naam3] , [naam4] , [naam5] , [naam6] , [naam7] en [naam8] . De voorzieningenrechter heeft de door hen gevraagde voorzieningen geweigerd. Deze eisers zijn daartegen niet in hoger beroep gekomen. Die beslissingen staan dus vast.

Ingetrokken vorderingen van verzekerden [appellante3] , [appellant4] en [appellante6]

3.3

Appellante [appellante3] heeft de door haar verzochte machtiging inmiddels alsnog verkregen. Zij heeft haar vordering ingetrokken. Appellanten [appellant4] en [appellante6] hebben dat ook gedaan, omdat zij naar een andere zorgverzekeraar zijn overgestapt. Over de vorderingen van deze drie appellanten hoeft het hof dus ook niet meer te oordelen.

Het spoedeisende belang van SRN

3.4

De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat SRN bij haar vorderingen onvoldoende spoedeisend belang heeft. Het hof deelt die conclusie: SRN voert aan dat zij bij elke afwijzing de behandelprijs misloopt (gemiddeld € 9.437,34) en dat het beleid van de zorgverzekeraars (vooral Zilveren Kruis) een onevenredig zware wissel trekt op de behandelaars en medewerkers van SRN.

3.5

De voorzieningenrechter heeft terecht overwogen dat SRN onvoldoende heeft onderbouwd dat sprake is van een spoedeisend belang bij de gevraagde voorzieningen omdat haar bedrijfsresultaat wordt gedrukt doordat zij geen zorg kan verlenen aan patiënten die een vergoeding moeten missen. Daar komt bij dat SRN het overgrote deel van de zorg uitbesteedt. Onder die omstandigheden is onvoldoende onderbouwd dat SRN zodanig in haar financiële belang wordt geschaad dat zij daaraan een spoedeisend belang kan ontlenen. Het feit dat Zilveren Kruis een marktaandeel van bijna 30% heeft (wat in dit verband is aangevoerd), doet daaraan onvoldoende af.

3.6

SRN voert verder aan dat de trage behandeling, structurele afwijzingen van aanvragen en het eindeloze opvragen van gegevens het noodzakelijk maken dat meerdere ‘DOTs ’ worden geopend voordat de verzekerde uiteindelijk bij SRN in behandeling kan komen. Dat werkt onnodig vertragend, belastend en kostenverhogend. Het hof is van oordeel dat een daaraan te ontlenen belang evenmin voldoet aan de in kort geding te stellen eis van spoedeisendheid. Hetzelfde geldt voor de belasting die het gevolg is van het beleid van Zilveren Kruis – nog los van de financiële en bedrijfsmatige consequenties. De spoedeisendheid van het belang van SRN is dus onvoldoende onderbouwd.

Het belang van FBTO, Interpolis en De Friesland

3.7

Ter zitting bij het hof is bevestigd dat alle verzekerden op wie deze procedure betrekking heeft, verzekerd waren bij Zilveren Kruis. Daarom missen zij belang bij de tegen FBTO, Interpolis en De Friesland ingestelde vorderingen, of van het door hen ingestelde hoger beroep. De afwijzende beslissingen van de tegen deze zorgverzekeraars gerichte vorderingen zullen daarom worden bekrachtigd, en zij zullen zelf niet-ontvankelijk worden verklaard in het hoger beroep dat zij hebben ingesteld.

Het belang van Zilveren Kruis

3.8

Het door Zilveren Kruis ingestelde hoger beroep is gericht tegen de verplichting die de voorzieningenrechter aan deze zorgverzekeraar heeft opgelegd om de machtigingsaanvragen van [geïntimeerde1] , [geïntimeerde2] , [geïntimeerde3] , [geïntimeerde4] en [geïntimeerde5] opnieuw te beoordelen. Ter zitting bij het hof is gebleken dat Zilveren Kruis inmiddels heeft voldaan aan het vonnis van de voorzieningenrechter en de genoemde aanvragen opnieuw heeft beoordeeld. Daarbij is tevens gebleken dat deze herbeoordelingen zich in alle drie de gevallen hebben vertaald in het alsnog verlenen van machtigingen. Nu geen bezwaren zijn geformuleerd tegen de beslissing over de proceskosten, heeft het Zilveren Kruis in haar rechtsverhoudingen jegens deze verzekerden geen belang meer bij een hoger beroep tegen de beslissing van de voorzieningenrechter. De herbeoordeling is immers naar haar aard onomkeerbaar en de daarop gevolgde beslissing om een machtiging te verlenen, wordt door een vernietiging van de uitspraak van de voorzieningenrechter (als het hof daartoe al zou komen) niet bewerkstelligd. Dat geldt te meer omdat een vertegenwoordiger van Zilveren Kruis ter zitting heeft gegarandeerd dat honorering van de grieven
geengevolgen zal hebben voor de rechten van de verzekerden tegen wie het hoger beroep is gericht. Zilveren Kruis is in haar hoger beroep niet-ontvankelijk.

Tussenconclusie

3.9

Het voorgaande komt erop neer dat in hoger beroep alleen nog de weigering van Zilveren Kruis aan de orde is ten aanzien van appellanten [appellante2] en [appellante5] , die bij hun vorderingen wel een spoedeisend belang hebben.

Productie 16 van de verzekerden

3.1

In de door [appellante2] en [appellante5] in eerste aanleg in het geding gebrachte productie 16 is een individuele uiteenzetting gegeven van hun situatie. Zij hebben volstaan met verwijzing naar dat stuk, onder de toevoeging dat de inhoud ervan als letterlijk herhaald en ingelast heeft te gelden. De voorzieningenrechter is daaraan terecht voorbij gegaan, omdat deze patiënten er niet mee kunnen volstaan te verwijzen naar een omvangrijke productie van veertig pagina's, waarvan onduidelijk is door wie die is opgesteld. Ook het hof zal daarom uit deze productie geen argumenten putten die niet (ook) in de processtukken door appellanten aan de orde zijn gesteld.

De in de jurisprudentie al ontwikkelde uitgangspunten

3.11

De voorzieningenrechter is in haar vonnis uitgebreid ingegaan op de uitgangspunten die in de rechtspraak inmiddels zijn geformuleerd bij de beoordeling van de vraag welke route gevolgd moet worden bij toepassing van het machtigingsvereiste door zorgverzekeraars. Met name in de opstelling van de zorgverzekeraars in dit nieuwe kort geding ziet het hof aanleiding die uitgangspunten te herhalen.

3.12

Bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de `indicatiestelling', in dit geval MSR), geldt een primaat van de revalidatiearts. De indicatiestelling door de revalidatiearts dient dan ook als uitgangspunt voor de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Bij de beoordeling van de machtigingsaanvraag mag daarvoor niet zijn eigen opvatting in de plaats stellen van die van de revalidatiearts. Dit klemt bij de indicatiestelling MSR te meer, omdat het daarbij gaat om een professionele inschatting van de revalidatiearts die subjectieve elementen bevat, bijvoorbeeld over de mate van complexiteit en mate waarin is voldaan stepped care, terwijl die inschatting naar haar aard niet voor één uitleg vatbaar is. Bij verschil van inzicht en inschatting tussen de revalidatiearts en de medisch adviseur ligt dan het primaat bij de revalidatiearts. Bij een verschil van inzicht kan daarom niet eenvoudigweg worden volstaan met afwijzing van de aanvraag om de enkele reden dat (bijvoorbeeld) volgens de medisch adviseur geen sprake is van onvoldoende complexiteit of een onvoldoende toepassing van stepped care.

3.13

Wanneer de revalidatiearts in de aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie MSR - waarbij hij de relevante aspecten zoals complexiteit en stepped care betrekt - dan heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Wanneer de zorgverzekeraar de machtigingsaanvraag in eerste instantie toch onvoldoende navolgbaar vindt, dan dient zij SRN/de revalidatiearts uit te nodigen om mondeling een toelichting te geven en haar/hem in staat te stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk moet maken waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als de machtigingsaanvraag dan nog steeds niet navolgbaar is, mag de aanvraag worden afgewezen, mits dat objectief en transparant wordt gemotiveerd.

3.14

Een afwijzing die onverenigbaar is met de hiervoor weergegeven uitgangspunten, is tegenover de verzekerde onrechtmatig.

Nadere invulling van en toelichting op deze uitgangspunten

3.15

Het primaat bij de beantwoording van de vraag of een patiënt is aangewezen op MSR, ligt niet bij de medisch adviseur omdat hij, anders dan de revalidatiearts, niet in hoedanigheid van specialist optreedt. De medisch adviseur heeft minder kennis en ervaring ten aanzien van de revalidatiezorg dan de specialistisch geschoolde en werkzame revalidatiearts. De medisch adviseur dient om die reden bij de beoordeling van de onderbouwing die de specialist aan het verzoek geeft, uit te gaan van diens kennis en ervaring, en daarmee in beginsel ook van de juistheid van de conclusies die de specialist op grond van eigen onderzoek en bevindingen heeft gesteld. Dat neemt niet weg dat de zorgverleners zorgverzekeraars in staat moeten stellen hun wettelijke en maatschappelijke taak uit oefenen die bestaat uit de toets of de machtigingsaanvraag inzichtelijk en navolgbaar is. Dat betekent in gevallen als deze dat de revalidatiearts zal moeten toelichten dat en waarom bij een indicatiestelling voor MSR aan stepped care is voldaan. De eisen die kunnen worden gesteld te aan een dergelijke toelichting, worden echter begrensd door het gegeven dat de professionele inschatting van de revalidatiearts subjectieve elementen bevat waarvan soms moeilijk een onderbouwing is te geven, en dat het ook slechts beperkt mogelijk is om inzicht te geven in de indruk die hij bij het zien, horen en het onderzoeken van de persoon van de patiënt heeft gekregen. Juist bij de problematiek waar het hier om gaat, kan dat subjectieve element in de beoordeling van essentieel belang zijn bij de afwegingen door de revalidatiearts. Daar komt het volgende bij.

3.16

Kenmerkend voor de gecompliceerde zorg die bij MSR aan de orde is, is het discipline-overstijgende karakter ervan; dit soort zorg heeft per definitie raakvlakken met de vakgebieden van andere specialismen dan dat van de revalidatiearts en ontleent zijn betekenis aan de interdisciplinaire samenwerking waar de revalidatiearts een leidende en coördinerende rol bij heeft. Bij MSR gaat het om een wisselwerking tussen somatiek en psychosomatiek (afzonderlijke domeinen van het ‘biopsychosociaal model’ uit de eerste lijn) en om de samenhang tussen diverse bronnen van fysiek en geestelijk lijden. Die samenhang is veelal complex en kan leiden tot invaliderende angststoornissen, depressies en chronisch pijnsyndroom. Om dat laatste gaat het in deze procedure met name. Bij de behandeling van dergelijke klachten is een holistische benadering essentieel. Die zal veelal niet zijn gericht op genezing, maar op coping.

3.17

Niet valt in te zien waarom een revalidatiearts in alle gevallen pas voor MSR kan kiezen als specifieke eerstelijnsbehandeling (met name psychologische begeleiding en fysiotherapie) geen of onvoldoende verlichting heeft gebracht, laat staan dat de zorgverzekeraars de conclusie kunnen trekken dat niet de specialist op dit terrein, maar de fysiotherapeut of de psycholoog (ieder voor zich, en binnen hun eigen vakgebied) beter in staat zou zijn te beoordelen of de door hem geleverde eerstelijnszorg de minst intensieve vorm van adequate behandeling is. Dat standpunt gaat niet alleen voorbij aan de specialistische kennis van de revalidatiearts, het miskent ook het feit dat doorgaans sprake zal zijn van verwijzing door de huisarts naar die revalidatiearts. Bij chronische pijnklachten zal deze pas naar de revalidatiearts doorverwijzen als hij van mening is dat dit in aanvulling op de individuele eerstelijnszorg noodzakelijk is, of dat die eerstelijnszorg niet adequaat aan de zorgvraag van de patiënt tegemoet kan komen. Het is niet aan de medisch adviseur om de bevindingen en conclusies van de huisarts inhoudelijk te toetsen, en bij beoordeling van de door de medisch adviseur opgevraagde huisartsenjournaals en de behandelverslagen uit de eerste lijn is hij in zoverre verder beperkt, dat de verslagen van die behandelaars niet zijn opgesteld ter onderbouwing van de noodzaak tot revalidatiezorg.

3.18

Een andere beperking voor de zorgverzekeraar is daarbij gelegen in de artikelen 5 lid 1, 6 lid 1 onder b en 9 lid 1 AVG, in samenhang met artikel 30 lid 3 sub b Uitvoeringswet AVG. Op grond daarvan mag de zorgverzekeraar niet meer gegevens over de gezondheid van patiënten verwerken dan noodzakelijk is voor de uitvoering van de zorgovereenkomst. In haar werkprocessen ten aanzien van de beoordeling van machtigingsaanvragen voor medisch-specialistische revalidatie dient Zilveren Kruis te waarborgen dat in elk individueel geval alleen die gegevens over de gezondheid van de verzekerde worden verwerkt die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst, en daarmee de beoordeling van die specifieke machtigingsaanvraag. In een model waarin bij de aanvraag van een machtiging voor MSR standaard en ongericht de complete medische historie van een patiënt wordt opgevraagd en verwerkt, ongeacht de specifieke individuele situatie van die patiënt, wordt dat uitgangspunt miskend.

3.19

Ten slotte is voor de zorgverzekeraars de volgende, door hen niet betwiste werkwijze van SRN uitgangspunt.

- De verwijzend huisarts of specialist stelt mogelijke behandelopties vast (inclusief stepped care) en verwijst op basis daarvan naar de revalidatiearts;

- de patiënt komt op consult bij een casemanager van SRN (veelal een fysiotherapeut) die op

basis van de stukken een eerste analyse maakt van de behandelmogelijkheden, inclusief stepped care. Indien de casemanager nog behandelmogelijkheden in de eerste lijn ziet, verwijst hij naar de eerste lijn. Indien in de eerste lijn geen psychologische begeleiding heeft plaatsgevonden, wordt de psycholoog van SRN gevraagd om te beoordelen of en zo ja welke psychologische behandelmogelijkheden er in de eerste lijn zijn (stepped care) en wijst deze daartoe eventueel terug naar de eerste lijn;

- de revalidatiearts beoordeelt in een fysiek consult samen met de patiënt de eerste bevindingen van de casemanager en die van de eventueel in consult gevraagde psycholoog en stelt de behandelmogelijkheden vast (inclusief stepped care). Als stepped care volgens de revalidatiearts ondanks de eerdere screenings niet of onvoldoende heeft plaatsgevonden, vindt verwijzing naar de eerste lijn plaats;

- als laatste stap in het indicatieproces vindt een interdisciplinaire beoordeling/bespreking plaats met het hele team van (mogelijke) behandelaren waarbij nogmaals de behandelmogelijkheden (inclusief stepped care) worden beoordeeld. Dit behandelteam bestaat in ieder geval uit een revalidatiearts, fysiotherapeuten, psychologen en ergotherapeuten en vaak ook uit maatschappelijk werkers, oefentherapeuten en/of diëtistes. Indien stepped care niet adequaat doorlopen is, besluit het behandelteam tot verwijzing naar de eerste lijn^[2].

3.2

Bij de beantwoording van de vraag of de revalidatiearts zijn klinische redenering bij een verzoek om een machtiging voor MSR voldoende heeft onderbouwd (en in dat kader: de vraag of hij aan het beginsel van stepped care voldoende invulling heeft gegeven), past gelet op dit alles slechts een marginale toets en terughoudendheid bij het opvragen van medische gegevens. Dat is ook de strekking van de gebruikte bewoordingen ‘inzichtelijk en navolgbaar’. Bij deze toets past meer in het bijzonder niet dat (de medisch adviseur van) de zorgverzekeraar in alle gevallen vereist (i) dat de patiënt voor de klachten waarvoor MSR wordt aangevraagd^[3]al in behandeling is geweest bij een al dan niet BIG-geregistreerd psycholoog en/of een fysiotherapeut of enige andere specialist uit de eerste lijn^[4], (ii) dat enige specialist in de eerste lijn die de patiënt heeft behandeld dezelfde diagnose heeft gesteld als de revalidatiearts of (iii) dat alle behandelverslagen uit de eerste lijn worden overgelegd.

Bijlage C bij het conceptstandpunt van de werkgroep van het Zorginstituut Nederland (ZIN): Resultaat deelproject ‘Stepped care’

3.21

Bij al het voorgaande past de kanttekening dat binnen de beroepsgroep consensus kan bestaan over een werkwijze waarbij van deze uitgangspunten wordt afgeweken. Volgens Zilveren Kruis is dat aan de orde. Zij beroept zich daartoe op een bijlage bij het rapport het
Standpunt Medisch-Specialistische Revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden van 23 juni 2022van Zorginstituut Nederland (ZIN). Die bijlage (C) draagt de titel ‘
Resultaat deelproject Stepped care’. In de bijlage wordt ingegaan op de informatie die minimaal nodig zou zijn om te beoordelen of voldoende invulling is gegeven aan de vier in dit stuk onderscheiden stappen in het stepped-caremodel. De eerste drie stappen liggen in het domein van de eerste lijn (preventie, zelfzorg en behandeling). In dit geschil gaat het om de vierde en laatste stap: de interdisciplinaire diagnostiek en behandeling in de tweede of derde lijn. Volgens Zilveren Kruis zijn de revalidatieartsen gebonden aan deze afspraken.

3.22

Het hof stelt vast dat dit rapport (en in het bijzonder de bijlage C) een conceptstandpunt bevat dat fel is bekritiseerd door de beroepsvereniging VRA en de branchevereniging RN, omdat het in de ogen van deze belangenverenigingen tot het primaat van de specialist behoort om te beoordelen of het stepped-caretraject bij een MSR-indicatie voldoende is ingevuld en of de revalidatiearts daartoe over voldoende informatie beschikt. Zilveren Kruis heeft wel aangevoerd dat bijlage C - anders dan het rapport waarvan het deel uitmaakt - als definitief moet worden aangemerkt, maar daarvoor bestaat geen enkele aanwijzing. Gelet op het protest dat ertegen heeft geklonken, is het ook bepaald niet aannemelijk. Bij de beoordeling van dit geschil kan daarom niet worden uitgegaan van deze bijlage.

De vordering van [appellante2]

3.23

Uit de machtigingsaanvraag voor verzekerde [appellante2] wordt duidelijk dat het herstel wordt vertraagd door emotionele en persoonlijke factoren, een verminderd ziekte-inzicht en een overbelastende copingstrategie. Volgens de voorzieningenrechter vermeldt de machtigingsaanvraag echter niet om welke reden het geen zin heeft de eerstelijnszorg met betrekking tot deze psychische factoren te ondergaan, zodat Zilveren Kruis deze aanvraag volgens de voorzieningenrechter heeft mogen afwijzen. Inmiddels heeft een eerstelijns zorgverlener – GZ-psycholoog Van Kouteren – een intake gedaan. Volgens hem is sprake van een veelvoud aan zowel lichamelijke als cognitieve, sociaal-maatschappelijke en psychische problematiek, waardoor toenemend forse ADL-beperkingen optreden op alle domeinen. Dit probleem is allesomvattend en eerstelijnspsychologie zou daarbij evident zinloos zijn. Een zinvolle aanpak is enkel mogelijk als deze holistisch (als totaal) is. De klachten houden elkaar over en weer in stand en zijn daarmee herstelbelemmerend en alle op zich slechts onderdeel van een totaalbeeld. Het opstarten van (alleen) een eerstelijns of tweedelijns psychologisch of psychiatrisch traject zou het herstel van patiënte enkel uitstellen. De optie van eerstelijnsbehandeling kan daarom volgens Van Kouteren omschreven worden als onzinnige zorg. Verpleegkundige Mortier komt tot dezelfde conclusie.

3.24

Waarom dan nog steeds onvoldoende navolgbaar zou zijn dat deze verzekerde is aangewezen op MSR, zoals Zilveren Kruis in een reactie hierop heeft geschreven, is voor het hof op zijn beurt niet navolgbaar. Voor de goede orde voegt het hof hieraan toe dat de twijfels die Zilveren Kruis nog over de rechtspositie van Van Kouteren heeft geuit, niet zijn gehandhaafd nadat deze positie in een brief was uiteengezet.

De vordering van [appellante5]

3.25

Over de aanvraag van [appellante5] was ten tijde van het bestreden vonnis door Zilveren Kruis nog niet beslist. Volgens de voorzieningenrechter heeft deze verzekerde niet concreet onderbouwd in hoeverre Zilveren Kruis in haar individuele geval onrechtmatig heeft gehandeld.

3.26

Bij deze aanvraag heeft Zilveren Kruis getwijfeld over de betrouwbaarheid van de informatie die over de psychologische begeleiding is aangeleverd. Het behandelverslag zou niet, zoals wel te verwachten zou zijn, zijn gesteld in de huisstijl van De Viersprong. Bovendien zou in een aantal documenten zichtbaar zijn geknipt en geplakt en is in de ogen van Zilveren Kruis ook op grond van deze documentatie niet navolgbaar dat verdere psychologische behandeling in de eerste lijn geen zin meer heeft.

3.27

Ter zitting bij het hof is door de advocaat van [appellante5] aangevoerd dat de betrokken psycholoog in e-mails heeft bevestigd dat het psychologische verslag wel degelijk in de aangeleverde vorm afkomstig is van De Viersprong. Dat is vervolgens niet door Zilveren Kruis bestreden. Daar komt bij dat Zilveren Kruis bij de afwijzing niet kon volstaan met een enkele verwijzing naar haar beleid ter zake de beoordeling van machtigingsaanvragen. Daarmee heeft zij namelijk niet duidelijk gemaakt waarom het in dit specifieke geval noodzakelijk was om van ‘een origineel behandelverslag’ kennis te nemen. Het hof ziet om die reden niet in waarom haar twijfel over de betrouwbaarheid van het verslag van invloed zou moeten zijn op die beoordeling. Dat is temeer niet het geval omdat uit de stukken blijkt dat naast de revalidatiearts ook de eerstelijns zorgverlener zelf van mening is dat een MSR-behandeling is aangewezen.

Conclusie

3.28

De vorderingen van [appellante2] en [appellante5] zullen alsnog worden toegewezen. Voor het overige blijven de beslissingen van de rechtbank in stand. Het hof zal Zilveren Kruis respectievelijk de gezamenlijke zorgverzekeraars in dit hoger beroep als de (overwegend) in het ongelijk gestelde partijen in de proceskosten veroordelen.

beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep in kort geding,

- In de zaken 200.318.985 en 200.319.280:

verklaart de zorgverzekeraars niet-ontvankelijk in het hoger beroep;

vernietigt het vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Noord-Nederland in Leeuwarden van 12 oktober 2022 zoals dat is hersteld op 14 oktober 2022 onder 5.2 en beslist in zoverre als volgt:

5.2

Gebiedt Zilveren Kruis om de machtigingsaanvragen van [appellante2] en [appellante5] binnen vijf werkdagen na het wijzen van dit arrest opnieuw te beoordelen, met inachtneming van hetgeen het hof daarover heeft overwogen, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 5.000 voor iedere dag dat Zilveren Kruis in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod met een maximum van € 250.000;

weigert de door SRN, [naam3] , [naam4] , [naam5] , [naam6] , [naam7] en [naam8]

gevorderde voorlopige voorzieningen;

bekrachtigt het bestreden en herstelde vonnis voor het overige;

- In de zaak 200.318.985:

veroordeelt Zilveren Kruis tot betaling van de volgende proceskosten van [appellante2] en [appellante5] :

€ 178,88 aan procedurele kosten

€ 2.366 aan salaris van de advocaat van [appellante2] en [appellante5] (2 procespunten x appeltarief II)

bepaalt dat al deze kosten moeten worden betaald binnen 14 dagen na vandaag. Als niet op tijd wordt betaald, dan worden die kosten verhoogd met de wettelijke rente;

- In de zaak 200.319.280:

veroordeelt de zorgverzekeraars tot betaling van de volgende proceskosten van de geïntimeerden in die zaak:

€ 343 aan procedurele kosten

€ 2.366 aan salaris van de advocaat van deze geïntimeerden (2 procespunten x appeltarief II)