2.3De deskundige heeft de vragen van het hof als volgt beantwoord, waarbij het hof soms een samenvatting van het antwoord geeft en soms het gehele antwoord.
1.
Het scherm Swing Astral 6 (EN-C) voldeed aan de eisen van de reglementen van de KNVvL.
2.
Het reglement van de KNVvL geeft een kader, een minimumeis. De instructeur
dient altijd rekening te houden met steeds variërende omstandigheden zoals weer,
omgeving, welbevinden van de piloot, niveau van de piloot, samenstelling instructieteam als
ook het te gebruiken scherm en harnas en de combinatie van die twee.
3a-c.
[appellant] kan op basis van zijn logboeken in 2012 met brevet 1 ingeschat worden op een 4, op een schaal van 1 tot 10 (1 is een piloot zonder enige ervaring en 10 is een piloot met brevet 2). Die inschatting is gebaseerd op de volgende indicatoren/factoren: [appellant] had geen luchtwaardigheidsverklaring, geen afgetekende oefeningen in het logboek (verwezen wordt naar lege bladzijden), de door [appellant] zelf genoemde oefeningen in het commentaar bij een vlucht zijn zeer summier en volstrekt onvoldoende voor brevet 2. [appellant] heeft wel vliegervaring maar omdat hij gemiddeld maar een week per jaar vliegt is dat te weinig om die vluchten bij elkaar op te tellen; de opgedane ervaring gaat grotendeels weer verloren. Zijn vliegervaring komt overeen met iemand die recent 21 vluchten heeft gemaakt. [appellant] heeft geen theorie-examen gedaan.
Een piloot kan brevet 2 aanvragen als er voldaan is aan de volgende eisen: 40 vluchten, afgeronde oefeningen, theorie-examen behaald en luchtvaardigheidsverklaring verkregen. [appellant] voldeed slechts aan één eis die de KNVvL stelt namelijk het aantal vluchten. Voor brevet 2 had hij dus ook eerst aan de andere drie vereisten moeten voldoen.
3d.
Theorie is essentieel bij schermvliegen. Een goede theoretische kennis is een belangrijke voorwaarde om veilig te kunnen vliegen. Zo is bijvoorbeeld een spin een gevaarlijke manoeuvre om in de praktijk te oefenen. Door goede theoretische lessen kun je een piloot leren hoe een spin voelt, hoe deze veroorzaakt wordt en hoe de piloot moet reageren. Het is dus niet ondenkbaar dat als [appellant] deze theoretische kennis had gehad, het incident anders was verlopen.
3e.
De luchtwaardigheidsverklaring wordt afgegeven door een instructeur. De belangrijkste
vraag die een instructeur zichzelf hierbij zou moeten stellen is of de piloot geheel zelfstandig
veilig kan vliegen en geheel zelfstandig kan beslissen wanneer vliegen niet verantwoord is.
De luchtwaardigheidsverklaring is nodig voor het behalen van brevet 2. Een piloot kan
hebben voldaan aan alle andere eisen maar toch niet brevetwaardig zijn. De luchtwaardigheidsverklaring is dan een laatste middel om iemand geen brevet te geven. Het
is tevens mogelijk dat een piloot luchtwaardig wordt verklaard terwijl hij/zij nog niet heeft
voldaan aan de andere eisen. Het niet hebben van deze verklaring is dus relevant want
daarmee geeft een school aan dat zij de piloot niet brevetwaardig vinden.
4a.
Geen enkel gekeurd scherm komt spontaan in een spin terecht. Daarvoor is een (grote) input nodig van de piloot. Als de piloot die input wegneemt (door handen omhoog te doen) zal een scherm dat een A scoort op dit onderdeel, zoals de Swing Astral, uit een spin komen.
4b.
Piloten zoals [appellant] komen weleens in een spin terecht in situaties die veel stress opleveren. Door de stress gaat de piloot verkeerd reageren en kan een spin veroorzaken. Door de stress zal de piloot vaak ook niet in staat zijn om de spin te herkennen en zodanig te handelen dat de spin-situatie wordt beëindigd.
4c.
De testscores voor spin-gedrag van de Swing Astral 6, de Swing Mistral 6 en de Swing Arcus 5 zijn vergelijkbaar en de schermen reageren in de genoemde testen dus vergelijkbaar. Er zijn dus kleine verschillen.
Dit betekent dat als [appellant] op een ander scherm dezelfde stuurbeweging had gemaakt, dit scherm waarschijnlijk ook in een spin terecht was gekomen. Elk scherm is in een spin te brengen. De achterliggende vraag is waarom [appellant] in een situatie terecht kwam waarbij hij deze grote stuurbeweging ging maken.
5h.
De hoogste score bepaalt de score voor het scherm. De Swing Astral 6 scoort een C voor “Control movement”, "Behaviour exiting a steep spiral" en bij sommige "Asymmetric collapse". Dat betekent dat de Astral 6 een relatief gevoelig scherm is met flinke reacties bij inklappers en is daarmee een C scherm. De Swing Mistral 6 scoort op deze onderdelen A, A en B, is daarmee een scherm dat rustiger reageert op stuurbewegingen en vanwege de B score op inklappers (collapse) een B scherm is. De Arcus-5 scoort op de meeste onderdelen een "1" en op de inklappers met speed een "1-2". (Dit scherm is ouder en heeft andere tests ondergaan). Dat is grofweg vergelijkbaar met A respectievelijk B dus daarmee zou de Arcus-5 een B scherm zijn.
5i.
Deze classificaties zijn de enige objectieve criteria die we hebben en vrijwel alle piloten
(h)erkennen wel de indeling in A, B, C, D klassen. De producent ontwerpt ook altijd bewust een scherm voor een bepaalde klasse en alle ervaring van de ontwerper en testpiloten is er
normaliter op gericht om het scherm zowel qua handling (gevoeligheid), veiligheid als classificatie in een bepaalde klasse te laten vallen.
De indeling is dus van belang om te kunnen beoordelen of een scherm geschikt is voor een bepaalde piloot.
6a.
Als je je handen op de juiste wijze omhoog steekt en op de juiste wijze rechtop gaat zitten zal, normaliter, een A of B scherm na enige tijd uit zichzelf minder bewegingen gaan maken. Bij grote bewegingen kan dit best lang duren. Ook het rechtop zitten is minder duidelijk dan het lijkt; belangrijk is om je gewicht in het midden van je harnas te brengen en geen verdere bewegingen te maken. Je handen omhoog steken kan ook foutief; door ze te ver omhoog te brengen of teveel zijwaarts te steken, kan er remdruk blijven. Het gaat om de afstand tussen de handen en de katrol. Als je je handen ver omhoog steekt kom je voorbij de katrol waarbij je dan weer aanremt. Als het rechtop zitten niet in het midden is en je bijvoorbeeld de schommeling probeert tegen te gaan en de handen omhoog zijn niet symmetrisch dan kan de reactie van de piloot de bewegingen versterken in plaats van verminderen. Vooral bij grote initiële bewegingen is dit niet eenvoudig. Handen bij de katrolletjes en stilzitten is in het algemeen een betere reactie.
Het 1e instructiefilmpje dat de deskundige heeft ontvangen en bekeken geeft volgens de deskundige niet een goede weergave van de situatie waarin [appellant] zich bevond. In dit filmpje zien we iemand vreemde, grote, korte stuurbewegingen maken terwijl hij rechtdoor vliegt. In werkelijkheid ging het waarschijnlijk om een grote uitslag, ontstaan door een forse beweging gedurende enige tijd van zowel lichaam als handen van [appellant] . Bij een A scherm is deze input nodig om een vlotte bocht te maken; bij een gevoeliger scherm (zoals bv. de Astral) heeft dit veel grotere gevolgen.
Op het tweede instructiefimpje is te zien dat een zeer ervaren piloot wingovers maakt. Er is grote input met beide handen van de piloot nodig om de wingover veilig te kunnen (af)maken en de ervaren piloot doet dat automatisch om een inklapper te voorkomen. Een minder ervaren piloot zal dit niet doen en het scherm zal inklappen. Als een piloot niet getraind is op het hanteren van een inklapper dan kan dit een gevaarlijke situatie opleveren.
6b.
De vraag of het mogelijk is dat [appellant] bij zijn vlucht zijn handen niet omhoog heeft gedaan en/of niet rechtop is gaan zitten kan de deskundige niet beantwoorden omdat uit de getuigenverklaringen niet helder blijkt wat er precies is gebeurd. Een antwoord zou speculatief zijn. Als het scherm in een flat spin terecht is gekomen, dan is dat door input van [appellant] . Voor een spin is het nodig dat minstens 1 hand laag zit. Dat kan best voorafgegaan zijn door handen-hoog maar dat hoeft niet. Niet rechtop zitten kan nooit een spin veroorzaken, wel een snelle draaiing.
7a.
De deskundige kan op die vraag niet bevestigen dat het belangrijkste veiligheidsaspect bij het schermvliegen “de omstandigheden” zijn omdat dit een te vaag begrip is. De
belangrijkste omstandigheid ten aanzien van de veiligheid is zijns inziens de piloot. Als de piloot nog niet is gebrevetteerd, is de piloot nog niet in staat om zelfstandig de juiste beslissingen te nemen en is dus de instructeur de belangrijkste omstandigheid. Andere omstandigheden zijn bijvoorbeeld het weer, andere piloten, de start, de landingsterreinen maar deze zijn allemaal ondergeschikt aan de piloot c.q. instructeur omdat deze omstandigheden juist ingeschat kunnen en moeten worden.
7b.
Bij het verkeerd inschatten van het weer is elk type scherm gevaarlijk.
Het verkeerd inschatten van een scherm kan zeker gevaar opleveren. Dit gevaar bestaat eruit dat je de reactie van een scherm op bepaalde (weers)omstandigheden onderschat. Als je gewend bent aan een A scherm kan je verrast worden door de reactie van een C scherm onder verder exact dezelfde omstandigheden. Als je altijd met rustig weer hebt gevlogen en dan onder sterke weersomstandigheden gaat vliegen zou het scherm kunnen inklappen. Als je niet weet hoe je die moet opvangen is de kans op een ongeluk groot.
7c.
Vliegen zonder risico bestaat niet. Rustige omstandigheden helpen zeker bij het verminderen van het risico, maar sluiten niet uit dat er toch ergens een stuk onveilige lucht is of dat de piloot een foute handeling uitvoert tijdens start, vlucht of landing. Als er wind of zon is, is er beweging in de lucht die op sommige plekken altijd gevaarlijk kan zijn; ongeacht met welk scherm je vliegt. Wat belangrijk is, is de reactie van de piloot en de reactie van het scherm op deze onvoorziene omstandigheden.
8a.
Anders dan de vraagstelling suggereert (het loopt meestal goed af, maar soms niet omdat de piloot zijn handen niet omhoog doet en blijft overreageren) is de ervaring van de deskundige dat het meestal goed afloopt omdat de schoolschermen erg veilig zijn. Zelfs als je veel fout doet heeft het scherm veel passieve veiligheid (= veiligheid waarbij de piloot niets hoeft te doen). Handen omhoog is soms noodzakelijk voor een goede afloop maar lang niet altijd. Schoolschermen zijn juist gemaakt om ook te herstellen in situaties waarbij de cursist niet optimaal reageert. Iemand is per slot van rekening nog cursist en mag fouten maken.
Het belangrijkste instrument van de paraglidinginstructeur is de inschatting vooraf. Hoe gaat iemand reageren als het spannend wordt. Als je dat niet vertrouwt dan is het van belang om iemand niet in een situatie te brengen die spannend wordt. Mocht het toch gebeuren dat een cursist overreageert, dan kun je via de radio het commando "handen hoog" of "handen naar de katrol” geven. Mocht dat niet werken dan kun je bv zeggen "stil blijven zitten, kijk eens naar je handen, doe ze naar de katrol". Overigens is het commando "handen hoog" alleen bij A en B schermen in alle situaties correct. C schermen hebben minder passieve veiligheid en zullen niet altijd uit zichzelf herstellen.
8b.
De mogelijkheden voor een instructeur om in te grijpen zijn beperkt want die heeft alleen maar een radio.
8c.
Overreageren kan worden voorkomen door een goede opleiding te volgen waarbij situaties worden nagebootst onder veilige omstandigheden. Oefeningen zoals inklappers, milde wingovers, 2 maal 360, 8-figuur geven de piloot meer gevoel voor het scherm en leren de piloot om op een correcte wijze om te gaan met deze vliegomstandigheden. De kans op een overreactie van de piloot wordt hierdoor kleiner. Een piloot moet leren dat heftige
bewegingen prima zijn en dat een scherm veel meer kan hebben dan men in eerste instantie
denkt, mits je hier op een goede wijze op reageert.
8d.
Wat er precies is gebeurd, is uit de getuigenverklaringen niet helder. Het is wel vrijwel zeker dat er op een gegeven moment sprake was van een spin. Een spin wordt veroorzaakt door input van de piloot.
De meest logische verklaring voor het ongeval is mijns inziens dat [appellant] een bocht heeft ingezet op de voor hem gebruikelijke wijze. Het scherm reageert heftiger dan hij gewend was. Handen omhoog en rechtop zitten bracht niet direct resultaat en het is mijns inziens dus zeker mogelijk dat hij heeft geprobeerd om door middel van rem-input het scherm te corrigeren. Daarmee werden de bewegingen hoogstwaarschijnlijk alleen maar erger. Meer en meer input hebben geleid tot een spin. Omdat een spin niet kan ontstaan als de piloot weinig of niet remt moet er op enig moment te veel zijn geremd door [appellant] .
Iedere piloot heeft de vrije keuze om te starten of niet. Het was voor [appellant] een vrije keuze om te vliegen met de Swing Astral 6 maar hij kon volgens de deskundige de consequenties van deze keuze niet goed overzien.
9.
Met de beperkte kennis die ik heb over [appellant] (ik heb hem nooit zien vliegen en
ik was niet aanwezig bij het incident noch heb ik kunnen zien welk materiaal is gebruikt)
maar gebaseerd op de bovengenoemde zaken en de door mij gebruikte documenten ben ik
van mening dat het scherm niet aan [appellant] gegeven had mogen worden. Ik heb daarvoor de
volgende redenen:
• [appellant] is mijns inziens een piloot die zichzelf overschat; hij noemde zichzelf ooit vrije vlieger.
[C] [de hulpinstructeur die op 20 augustus 2012 op de landingsbaan stond, toev. hof] gaf ook aan dat [appellant] niet luisterde naar aanwijzingen bij een landing die week ("het kon allemaal wel"). [D] [instructeur in de vliegweek, toev. hof] verklaart dat [appellant] zich meerdere malen niet aan aanwijzingen houdt. Hij behoort daarmee tot een categorie piloten die gevaarlijk is.
• Vader en zoon die samen gaan vliegen zijn een extra veiligheidsrisico in verband met onderlinge competitie. De vader wil vaak laten zien hoe goed hij al kan vliegen.
• De reden om een ander scherm te gaan vliegen was de snelheid. Dat argument klopt
niet. Zolang je het speedsysteem van een scherm niet gebruikt zijn alle schermen
(ook wedstrijdschermen) vrijwel even snel.
• Als een instructeur zegt dat je rustig moet vliegen dan beseft hij blijkbaar ook dat er
een extra risico is. Als [appellant] op zijn vertrouwde scherm was gaan vliegen was deze
opdracht niet nodig geweest.
• Cursisten laten vliegen aan een C scherm is een extra risico, in de KNVvL
reglementen heeft voor en na 2012 gestaan dat cursisten aan een A of B scherm
moeten vliegen. Die regel was en is algemeen geaccepteerd. De reden dat die regel
er tijdelijk uit was gehaald was een verzekeringstechnische discussie, niet een
veiligheidsdiscussie.
• Ook de fabrikanten zelf geven meestal adviezen ten aanzien van het aantal vlieguren
dat iemand moet maken voordat een C scherm gevlogen kan worden. Aan die
adviezen kan een cursist die ongeveer 2 weken per jaar vliegt niet voldoen.
• Testvliegen op een C scherm is volstrekt nutteloos voor iemand als [appellant] . Er was
geen enkel reëel vooruitzicht dat [appellant] op korte termijn goed genoeg zou worden
om aan een C scherm te gaan vliegen.
• Het is een algemeen geaccepteerd uitgangspunt dat je nooit meer dan 1 aspect van
je uitrusting moet veranderen. Bij [appellant] is er zowel een ander scherm als een ander
harnas (de Connect Reverse? Contact X?) gebruikt. Het kan goed zijn dat de grote
bewegingen mede door het andere harnas zijn veroorzaakt. Als je al op een ander
scherm gaat vliegen, doe het dan vooral met het vertrouwde harnas.
• Uit de verklaringen is onduidelijk wat het gebruikte scherm precies was. Het is niet
aannemelijk dat het een standaard schoolscherm was dat vaker werd gebruikt in
cursussen, een school heeft normaliter geen C scherm in de cursus.
• Het is niet duidelijk waarom het noodscherm niet openging. Gezien de verwondingen
van [appellant] was zijn snelheid hoog. Een noodscherm moet dan snel openen en zeker
niet als een pakketje op de grond eindigen. Er is geen verklaring waarom de
noodchute niet open is gegaan en dat levert twijfels op over de staat van de
noodchute dan wel de wijze waarop deze was ingebouwd in het harnas.
Bovenstaande punten zijn allemaal risicofactoren en de combinatie van de punten is mi een
reden om iemand niet aan een C scherm te laten vliegen.
10. De deskundige heeft nog enkele opmerkingen gemaakt over het gebruikte harnas en de noodparachute
. Er blijft onduidelijkheid over het gebruikte harnas. [appellant]
geeft duidelijk aan dat het een Contact-X is terwijl [C] aangeeft dat het een Reverse
harnas is. Een Reverse harnas is duidelijk te herkennen omdat hierbij de pakzak en harnas 1
geheel zijn.
De Reverse is een gangbaar harnas. De Reverse is vanwege het beoogde gebruik een
compromis tussen veiligheid en gewicht en is daarom vaak niet de 1e keuze voor een school
maar is verder een prima harnas. Er zijn tegengestelde verklaringen afgelegd over het type
harnas. Zonder verder beeldmateriaal is dit niet op te helderen.
Het is niet helemaal duidelijk op welke hoogte de noodchute is gegooid maar het is vreemd
dat deze helemaal niet open is gegaan. Het is uit de geleverde documenten niet duidelijk
waarom dit zo is.
Een verklaring voor het niet openen van de noodchute zou een geringe hoogte kunnen zijn
waarop deze is gegooid. Het is mijns inziens alleen niet een hele logische verklaring. In een spin is de snelheid laag maar gezien de verwondingen van [appellant] was de snelheid (voorwaarts dan wel neerwaarts) juist hoog. Een reserve zou dan snel moeten openen, ook als deze laag is gegooid. Als de reserve op 10 meter hoogte is gegooid bij een hoge snelheid dan zou deze neerkomen zoals hier gebeurd is. Bij andere hoogtes zou je een andere uitkomst
verwachten. Ik zou dan ook verwachten dat de noodchute na het ongeval onderzocht zou
worden maar dat is blijkbaar niet gebeurd. Zonder verder fotomateriaal kan dit niet
opgehelderd worden.
Het commentaar op het deskundigenrapport