Uitspraak
GERECHTSHOF AMSTERDAM
BEKLAGKAMER
Beschikking van op het beklag met het rekestnummer K13/0041 van
[klager],
wonende te [woonplaats],
klager,
in deze zaak domicilie kiezende ten kantore van mr. A.M.J. Comans, advocaat te
Amsterdam.
1.Het beklag
Voor het verloop van de procedure en het verhandelde in raadkamer van 10 juli 2013
verwijst het hof naar zijn tussenbeschikking van 15 augustus 2013.
2.Het verslag van de advocaat-generaal
Bij verslag van 3 mei 2013 en 17 maart 2014 heeft de advocaat-generaal het hof in overweging gegeven het beklag af te wijzen.
3.De voorhanden stukken
Behalve van het klaagschrift met bijlagen en van het verslag heeft het hof onder meer kennis genomen van:
- het ambtsbericht van de plaatsvervangend hoofdofficier van justitie te Haarlem van 11 februari 2013;
- het proces-verbaal van de Rijksrecherche (onderzoeksnummer 20110069);
- het voorlopig sectierapport van 4 juli 2011, opgemaakt door V. Soerdjbalie-Maikoe, arts en patholoog bij het Nederlands Forensisch Instituut;
- het rapport “Pathologie onderzoek naar aanleiding van een mogelijk niet natuurlijke dood”, opgemaakt op 15 juli 2011 door V. Soerdjbalie-Maikoe, arts en patholoog bij het Nederlands Forensisch Instituut, met bijlage;
- het rapport “Toxicologisch onderzoek in lichaamsmateriaal van [slachtoffer]”, opgemaakt op 12 augustus 2011 door M. Verschraagen, apotheker, van het Nederlands Forensisch Instituut;
- het rapport “Toxicologisch onderzoek in lichaamsmateriaal van [slachtoffer]”, opgemaakt op 11 april 2012 door K.J. Lusthof, toxicoloog ERT van het Nederlands Forensisch Instituut;
- Een pro Justitia rapport van 29 juni 2012, opgemaakt door D.R.A. Uges, klinisch en forensisch toxicoloog -farmacoloog;
- Een brief van de GGD Amsterdam van 13 september 2011 van S.J. Stomp, algemene gezondheidszorg, forensisch arts, en C. Das;
- Een briefrapport van 9 september 2012 aan de rechter-commissaris van dr. R.W. Koster, cardioloog;
- beeldmateriaal van de aankomst, het insluiten en het verblijf van [slachtoffer] in het cellencomplex van politiebureau Velsen;
- het in de Nederlandse taal vertaalde rapport van de Forensisch Geneeskundige Dienst, afdeling toxicologie, van de Republiek Turkije van 28 juli 2011;
- het in de Nederlandse taal vertaalde autopsierapport van de Forensisch Geneeskundige Dienst van de Republiek Turkije van 2 augustus 2011;
- het rapport “Beantwoording van vragen naar aanleiding van pathologisch en toxicologisch onderzoek in lichaamsmateriaal [slachtoffer]”, opgemaakt op 11 maart 2014 door V. Soerdjbalie-Maikoe, arts en patholoog bij het Nederlands Forensisch Instituut en K.J. Lusthof, toxicoloog ERT van het Nederlands Forensisch Instituut.
4.De voortgezette behandeling in raadkamer
Het hof heeft op 16 oktober 2013 de beklaagden [beklaagde 1], forensisch arts (hierna te noemen dokter [beklaagde 1] of de dokter) en de volgende personen die op 2 en 3 juli 2011 te Beverwijk en/of te IJmuiden bij de aanhouding, overbrenging naar het cellencomplex en de insluiting van [slachtoffer] aanwezig zijn geweest, te weten [beklaagde2], [beklaagde3] en [beklaagde4] gehoord en in de gelegenheid gesteld mondeling verweer te voeren. [beklaagde 2], [beklaagde 3] en [beklaagde 4] zijn daarbij bijgestaan door de gemachtigde mr. E. Karl, advocaat te Amsterdam en dokter [beklaagde 1] is daarbij bijgestaan door zijn gemachtigde, mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle. Zij hebben allen verzocht het beklag af te wijzen.
[beklaagde 2], [beklaagde3] en [beklaagde4] zijn in raadkamer, in grote lijnen, bij hun eerdere verklaring gebleven. [beklaagde 2], [beklaagde 3] en [beklaagde 4] hebben, daarnaar gevraagd, verklaard dat zij destijds niet bekend waren met de aandoening Excited Delirium Syndrome (hierna te noemen: EDS). Inmiddels wordt bij de politieopleiding aandacht besteed aan EDS en de consequenties daarvan voor het politieoptreden.
Dokter [beklaagde 1] en zijn gemachtigde hebben aan de hand van een aan het hof overgelegde pleitnotitie betoogd – kort samengevat en zakelijk weergegeven – dat het dossier geen aanknopingspunten bevat voor bewijs dat dokter [beklaagde 1] opzet had op de dood van klagers zoon, zodat het beklag met betrekking tot de delicten doodslag en/of verlating van een hulpbehoevende moet worden afgewezen. Voorts komt op geen enkele wijze naar voren dat dokter [beklaagde 1] klagers zoon zou hebben mishandeld, zodat het beklag ook op dat punt moet worden afgewezen. Evenmin bevat het dossier voldoende bewijs voor dood door schuld.
Niet kan immers worden bewezen dat bij dokter [beklaagde 1] sprake was van aanmerkelijke onachtzaamheid en/of onvoorzichtigheid, zodat geen causaal verband bestaat tussen het handelen van dokter [beklaagde 1] als arts en de dood van klagers zoon. Gelet hierop dient het beklag te worden afgewezen.
De behandeling van de zaak is op 16 oktober 2013 op verzoek van klager aangehouden in verband met nagekomen deskundigenberichten en om de nadere onderzoeksresultaten van de Turkse autoriteiten af te wachten. Het hof heeft klager op 17 juni 2014 nogmaals in de gelegenheid gesteld in raadkamer zijn standpunt toe te lichten.
Tijdens deze raadkamerbehandeling is door klager een rapport overgelegd met als titel: “Forensisch medisch kortonderzoek”, opgemaakt op 16 juni 2014 door D. Spendlove, forensisch medisch specialist te Bern, Zwitserland. Dit rapport is bij de stukken in het dossier gevoegd.
Voorts heeft de gemachtigde van klager een verzoek gedaan om een aanvullend onderzoek te laten verrichten.
De advocaat-generaal is bij de behandelingen in raadkamer aanwezig geweest. In hetgeen in raadkamer naar voren is gekomen heeft hij geen aanleiding gevonden de conclusie in het verslag te herzien.
Ten aanzien van het door klager overgelegde rapport van Spendlove heeft de advocaat-generaal zich op het standpunt gesteld dat een groot deel van de daarin opgeworpen vragen reeds beantwoord is en voor het overige niet te verwachten valt dat nader onderzoek strafrechtelijk relevant bewijs zal kunnen opleveren.
5.Het beklag en de standpunten van klager en beklaagden
In de nacht van 2 op 3 juli 2011 hebben politieambtenaren de zoon van klager, [slachtoffer] (hierna: klagers zoon), aangehouden in cafetaria/snackbar [X] te Beverwijk; daarbij is geweld toegepast door de politie. Klagers zoon is vervolgens overgebracht naar het cellencomplex van politiebureau IJmuiden (hierna: het bureau), alwaar hij werd ingesloten in een observatiecel.
De dienstdoende arts, dokter [beklaagde 1], heeft klagers zoon gedurende enige tijd geobserveerd en met de arrestantenbewaarder afgesproken dat hij bij een wijziging van de situatie zou worden opgeroepen.
Nadat op camerabeelden werd gezien dat klagers zoon niet meer bewoog, is hij na reanimatiepogingen van de politie en de ter plaatse gekomen medisch hulpverleners per ambulance naar het Rode Kruisziekenhuis te Beverwijk vervoerd. Aldaar is hij na enige tijd komen te overlijden.
De Rijksrecherche is diezelfde dag begonnen met een onderzoek naar het overlijden van klagers zoon.
De officier van justitie heeft na afronding van dit onderzoek klager per brief laten weten dat er met betrekking tot de forensisch arts, dokter [beklaagde 1], geen bewijs voorhanden is voor een veroordeling ter zake dood door schuld of het opzettelijk brengen/laten in hulpeloze toestand en dat daarom is besloten niet tot strafrechtelijke vervolging over te gaan. Reeds eerder was aan klager bericht dat ook de betrokken verbalisanten niet strafrechtelijk zullen worden vervolgd.
In verband hiermee heeft de hoofdofficier van justitie met klager en zijn advocaat gesprekken gehad.
Klager heeft ex artikel 12 van het Wetboek van Strafvordering een klacht ingediend omdat hij zich met deze beslissingen niet kan verenigen. Hij vraagt het hof – kort gezegd - om de vervolging te bevelen van de forensisch arts alsmede van alle betrokkenen bij de aanhouding, overbrenging en insluiting van zijn zoon.
Het standpunt van klager
Klager en zijn gemachtigde hebben aan de hand van een aan het hof overgelegde pleitnotitie, die verwijst naar het klaagschrift, betoogd – kort samengevat en zakelijk weergegeven – dat het dossier voldoende aanwijzingen bevat om de vervolging te bevelen, dan wel op grond van artikel 181 van het Wetboek van Strafvordering nader onderzoek te doen verrichten. Het dossier bevat zeer veel aanwijzingen die erop duiden dat geen zorgvuldig onderzoek heeft plaatsgehad zodat dit alsnog moet gebeuren. In ieder geval dienen alle getuigen nogmaals te worden gehoord, dient het ambulancepersoneel te worden gehoord alsook forensisch arts dokter [beklaagde 1], dient contra-expertise te worden verricht op alle rapportages en moeten ook de verrichte secties nader worden beoordeeld. Voorts wordt in het rapport van Spendlove uitgebreid uiteengezet welke onderzoeken nog kunnen worden verricht.
Meer concreet is aangevoerd dat de politiemannen excessief geweld hebben toegepast bij de aanhouding van klagers zoon. Daarnaast bevat het dossier ook aanwijzingen dat bij de overbrenging van klagers zoon in de transportbus en ook op het politiebureau in Velsen geweld is gebruikt. Dat hiervan sprake is blijkt volgens klager uit de bij zijn klaagschrift gevoegde getuigenverklaringen en het beeldmateriaal. Voorts blijkt dit volgens klager uit het bij klagers zoon geconstateerde letsel, zoals weergegeven in het sectierapport.
Uit de verschillende rapporten blijkt namelijk dat bij zijn zoon sprake was van vochtophoping in de hersenen en heeft zijn zoon mogelijk letsel opgelopen door de nekklem bij zijn aanhouding. De conclusie van het openbaar ministerie dat zijn zoon is komen te overlijden vanwege EDS is te kort door de bocht, aldus klager.
Daarnaast is klagers zoon medische zorg onthouden. Gedurende de tijd dat klagers zoon in de cel zat was hij niet wederspannig en/of agressief, maar was zijn gedrag alarmerend en ondanks een teken van acute nood is nagelaten om tijdig een arts in te schakelen. Ook los van de mogelijkheid dat zijn zoon cocaïne gebruikt had, had, gelet op het toegepaste geweld door de politie, zijn zoon (eerder) medische hulp moeten krijgen. De beelden van het cellencomplex onderschrijven deze conclusie.
Het standpunt van beklaagden
Voor het standpunt van beklaagden verwijst het hof naar hetgeen hiervoor is vermeld met betrekking tot de behandeling in raadkamer van 16 oktober 2013.
6.De overwegingen van het hof
Inleidende overwegingen
Met klager is het hof van oordeel dat zaken als de onderhavige, waarin het gaat om een mens die komt te overlijden terwijl hij van overheidswege van zijn vrijheid is beroofd, goed onderzocht moeten worden en dat het uiterste gedaan moet worden om te kunnen bepalen hoe dat heeft kunnen gebeuren en of daarvoor verantwoordelijken kunnen worden aangewezen.
Het hof is zich ten zeerste bewust van de gevolgen die het overlijden van klagers zoon in deze omstandigheden voor de naasten, onder wie klager, heeft.
Wat betreft het standpunt van klager en zijn advocaat dat het politieonderzoek niet onafhankelijk is geweest en de resultaten daarvan onjuist zijn en op een onzorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen, is het hof van oordeel dat uit het dossier en het verhandelde in raadkamer geen enkele aanwijzing naar voren is gekomen die een begin van een vermoeden oplevert dat het onderzoek niet voldoet aan de eisen die daaraan uit het oogpunt van onafhankelijkheid, objectiviteit, zorgvuldigheid en afstandelijkheid gesteld moeten worden. Ook anderszins is niet gebleken dat aan die eisen niet is voldaan.
Het dossier bevat beeldmateriaal van de aankomst, het insluiten en het verblijf van klagers zoon in het cellencomplex van het politiebureau. De opnamen bevatten geen geluidsregistratie.
Het hof heeft de videobeelden bekeken; daaruit volgen geen aanwijzingen dat in het politiebureau door betrokkenen jegens klagers zoon geweld is gebruikt.
Er zijn geen aanwijzingen dat geluidsopnamen zijn gemaakt van de intercomverbinding tussen de cel waarin klagers zoon verbleef en de ruimte waarin de arrestantenverzorger zich bevond.
Het hof ziet naar aanleiding van de door klager en zijn gemachtigde overgelegde rapporten uit Turkije en Zwitserland geen reden om een contra-expertise te doen verrichten. Naar het oordeel van het hof is duidelijk welke vragen ter beantwoording voorliggen; beide rapporten geven onvoldoende basis voor de veronderstelling dat uit nader onderzoek voor de beantwoording van die vragen noodzakelijke gegevens kunnen worden verkregen.
De aanhouding en het transport naar het bureau
De gebeurtenissen in de nacht van 2 op 3 juli 2011 namen, voor zover hier van belang, een aanvang in cafetaria/snackbar [X] te Beverwijk waar klagers zoon is aangehouden. Bij die aanhouding is door de politie geweld toegepast.
Het hof zal eerst ingaan op de vraag of er aanwijzingen zijn dat het op dat moment toegepaste geweld buiten de grenzen van proportionaliteit en subsidiariteit zou vallen en of het optreden mogelijk (mede) heeft geleid tot het overlijden.
Op grond van de stukken en het verhandelde in raadkamer gaat het hof van het volgende uit.
- Omstreeks 00:50 uur belt een personeelslid van de cafetaria naar de politie in verband met een klant die zich vreemd gedraagt; op de bovenverdieping van de snackbar schuift hij met meubilair en als daar iets van wordt gezegd, sluit hij zich op in de wc.
- Als twee politieagenten in de snackbar arriveren gooit de klant - klagers zoon - met meubilair; hij is agressief en onaanspreekbaar. Hij maakt een opgewonden indruk. Een van de agenten vraagt het bureau om assistentie.
- Aanvankelijk wordt geprobeerd hem te kalmeren, maar als dat niet lukt wordt de man aangehouden.
Er ontstaat een worsteling waarbij de man op de grond terecht komt; hij beweegt met zijn gezicht over de vloer waarbij schaafwonden ontstaan. Er wordt een nekklem toegepast en er zijn – volgens de politie teneinde de handboeien om te kunnen doen - twee vuistslagen op het achterhoofd gegeven omdat de man zich, ondanks waarschuwingen dat geweld zou worden toegepast, hevig verzet; ook is een stomp in de linkerzij gegeven.
- Onderwijl komen eerst twee en daarna nog andere politiefunctionarissen in de snackbar aan die assisteren bij het onder controle krijgen van de man.
- Vervolgens wordt de aangehouden persoon van de eerste verdieping naar de politiebus gebracht; hij wordt op de achterbank geplaatst en hem wordt de gordel omgedaan.
- Omdat hij zich blijft verzetten wordt hij op zijn buik op de bodem van de bus geplaatst. Het lukt niet om hem te kalmeren en het verzet houdt niet op.
- De bus rijdt omstreeks 1:10 uur weg.
- Aan de meldkamer wordt doorgegeven dat de arrestant vermoedelijk onder invloed is van drugs, dat hij nauwelijks te controleren is en dat men onderweg is naar het cellencomplex van het politiebureau; er wordt verzocht om een observatiecel en een arts.
- Vanwege drukte bij de ambulancedienst wordt besloten af te wachten of de arrestant in een rustiger omgeving en door insluiting zal kalmeren.
De eigenaar van cafetaria [X] heeft tegen klagers zoon aangifte ter zake van vernieling gedaan. Hij is als getuige gehoord.
Hij heeft verklaard dat klagers zoon ‘door het lint ging’ en onder meer met meubilair gooide. De ter plaatse gekomen politie probeerde klagers zoon te overmeesteren, waarbij de man, die zich voortdurend hevig verzette, tegen de grond is gewerkt. Uiteindelijk is de man rustig geworden en door twee agenten naar beneden geleid. Nadat klagers zoon in de politiebus was geplaatst werd hij volgens de eigenaar weer wild: hij begon heftig te bewegen.
Het hof overweegt als volgt.
Met betrekking tot verwondingen die bij klagers zoon bij zijn aanhouding en het transport naar het bureau mogelijk zijn ontstaan, blijkt uit de rapporten van 4 juli 2011 en 15 juli 2011 van het onderzoek aan het lichaam van klagers zoon door V. Soerdjbalie-Maikoe, arts en patholoog bij het Nederlands Forensisch Instituut (verder: NFI) het volgende. Verspreid over het lichaam zijn vele bloeduitstortingen en oppervlakkige huidbeschadigingen geconstateerd. Daarnaast zijn inwendige bloeduitstortingen vastgesteld. Ten aanzien van dit letsel is geconcludeerd dat het is ontstaan door inwerking van uitwendig mechanisch botsend geweld. Naar het oordeel van de patholoog heeft dit letsel geen rol van betekenis gespeeld bij het intreden van de dood van klagers zoon.
Het hof merkt op dat ook letsel aan de ribben is geconstateerd; dit letsel – dat evenmin kan worden aangemerkt als letsel dat de dood tot gevolg heeft gehad - wordt echter toegeschreven aan de reanimatie.
Het hof leidt uit hetgeen uit het dossier naar voren komt met betrekking tot de aanhouding af, dat tenminste een deel van bloeduitstortingen en oppervlakkige huidbeschadigingen bij de aanhouding en het transport naar het politiebureau zijn ontstaan.
Politieambtenaren zijn in de rechtmatige uitoefening van hun bediening – indien noodzakelijk - bevoegd tot toepassing van gepast geweld. In deze gaat het om een aanhouding ter zake van vernielingen door klagers zoon.
Blijkens de in dit verband afgelegde verklaringen – ook van omstanders - hebben de betrokken politieambtenaren moeten optreden tegen een zich bijzonder agressief gedragende persoon die niet tot rede te brengen was.
Er zijn geen aanwijzingen dat het politieoptreden op dit punt harder was dan nodig.
Hoewel het hof een kritische kanttekening maakt bij de vuistslagen die tegen het hoofd van klagers zoon zijn gegeven – deze vallen niet onder de aangeleerde (IBT-)technieken die gebruikt kunnen worden bij de aanhouding – komt uit het onderzoek van de arts-patholoog niet naar voren dat daardoor ernstig letsel is ontstaan. Uit de brief van 3 juli 2011 aan het NFI met betrekking tot de onderzoeksresultaten van een CT-scan van de hersenen en een onderzoek aan de halswervels van klagers zoon komt weliswaar naar voren dat in de hersenen een kleine hoeveelheid breinoedeem is aangetroffen, maar dat dit vermoedelijk een postmortale oorzaak heeft. Daarnaast zijn geen fracturen in de halswervels geconstateerd.
Dat betekent dat naar het oordeel van het hof de strafrechter die over de aanhouding, en in het bijzonder over het geven van de vuistslagen, zou moeten oordelen – gegeven de context van de aanhouding van een bijzonder agressief persoon - niet tot een veroordeling van de betrokken politiemensen zou komen ter zake van mishandeling van klagers zoon.
Met betrekking tot de in het stadium van de aanhouding en het transport naar het bureau ontstane verwondingen overweegt het hof verder dat uit geen der onderzoeken aanwijzingen voortvloeien die erop wijzen dat de dood van klagers zoon verband houdt met de in deze fase ontstane letsels. Hierna zal nader worden ingegaan op de mogelijke gevolgen van de door de politie aangelegde nekklem.
Het hof komt daarom tot de conclusie dat voor zover de klacht ziet op het niet vervolgen van politieambtenaren ter zake van mishandeling, de kans dat het, als de zaak ten aanzien van dit onderdeel aan de strafrechter zou worden voorgelegd, tot een veroordeling zou komen, zo goed als uitgesloten is.
De stelling van klager dat bij de overbrenging naar het cellencomplex en de insluiting grof geweld op klagers zoon is uitgeoefend, vindt naar het oordeel van het hof noch steun in het dossier, noch in de getuigenverklaringen, waaronder de verklaringen die door klager bij zijn klaagschrift zijn gevoegd. Evenmin bevat het beeldmateriaal aanwijzingen dat bij de overbrenging van het busje naar de cel geweld is toegepast.
De gang van zaken na de overbrenging naar het politiebureau
Het hof zal bij de beoordeling van de gebeurtenissen die zich in het politiebureau hebben afgespeeld ingaan op de vraag of er aanwijzingen zijn dat het overlijden van klagers zoon het rechtstreekse gevolg is geweest van het handelen of nalaten van degenen die bij de insluiting betrokken zijn geweest of van degene die als forensisch arts is geconsulteerd. Bij de beoordeling van de gegrondheid van het beklag ex artikel 12 Sv. dient het hof te beoordelen of de forensisch arts alsmede de personen die betrokken waren bij de aanhouding, overbrenging en insluiting van klagers zoon hebben gehandeld op een wijze die onder de werking van het strafrecht dient te worden gebracht.
Op grond van de stukken en het verhandelde in raadkamer gaat het hof van het volgende uit.
- De politiebus met klagers zoon komt omstreeks 1:24 uur aan bij het politiebureau.
- Er vindt overdracht plaats tussen de chef van dienst die bij de aanhouding was betrokken, [beklaagde2], en de nachtchef van dienst, [beklaagde3], en de officier van dienst, [beklaagde4].
- De man wordt in de observatiecel geplaatst en vervolgens wordt hij ter voorgeleiding bij de officier van dienst gebracht.
- Het lukt de officier van dienst niet om met klagers zoon te communiceren; de voorgeleiding wordt uitgesteld en de dienstdoende GGD-arts, dokter [beklaagde 1], wordt omstreeks 1:30 uur opgeroepen. Op dat moment is de dokter bezig bij de politie in Haarlem; hij zegt toe daarna naar het politiebureau te IJmuiden te komen.
- Om 2:20 uur belt arrestantenbewaarder [betrokkene](die niet wist dat al gebeld was) naar dokter [beklaagde 1].
- De dokter arriveert om 2:30 uur. Hij gaat naar de observatiecel waarin klagers zoon is ingesloten. De man is zeer beweeglijk, lijkt angstig en is ontkleed. Een lichamelijk onderzoek blijft – na een teken van de begeleidende politieman dat door de dokter als waarschuwing wordt opgevat dat de man onberekenbaar is - achterwege. Aan de dokter was eerder verteld dat de man vermoedelijk onder invloed was van drank en/of drugs en dat hij door mankracht was overmeesterd bij zijn aanhouding. Welk geweld was toegepast wist hij niet.
- De dokter blijft daarna nog een half uur in het bureau bij de arrestantenverzorger om via een camera de beelden van de man in de observatiecel te bekijken. De man blijft bewegen, spreekt af en toe in een taal die niet verstaan wordt en de arrestantenverzorger probeert – zonder resultaat - via de intercom met de man in gesprek te komen. Omdat de situatie niet lijkt te verslechteren, geeft de dokter het advies de man te blijven observeren. Hij spreekt met de arrestantenverzorger af dat deze hem zal bellen als hij het niet vertrouwt en dat hij dan snel zal komen.
- Rond 3:30 wordt geconstateerd dat klagers zoon onder de matras op de grond is gaan liggen. Omdat zo geen toezicht mogelijk is, wordt de matras uit de cel gehaald. Communicatie met klagers zoon is op dat moment nog steeds onmogelijk.
- Gedurende de nacht blijft de arrestantenbewaarder klagers zoon monitoren; hij en de nachtchef van dienst proberen contact met hem te maken en hem te kalmeren en er wordt drinkwater maar de cel gebracht.
- Rond 5:15 uur wordt, na overleg met de nachtchef, door de arrestantenbewaarder contact opgenomen met dokter [beklaagde 1], die om 5:35 uur ter plaatse arriveert. De dokter neemt, na het opnemen van de pols en het bekijken van de pupilreflex, contact op met de spoedeisende hulp van het Rode Kruisziekenhuis. Terwijl de dokter telefoneert met de ziekenhuisdienst, ziet de arrestantenbewaarder op de beelden dat klagers zoon niet meer beweegt.
- Samen met aanwezige politiemensen beginnen zij, als wordt geconstateerd dat klagers zoon niet meer ademt en geen polsslag meer heeft, met de reanimatie.
- Via de meldkamer is inmiddels een ambulance opgeroepen. Deze arriveert rond 5:55 uur. Een tweede ambulance arriveert vijf minuten later. Klagers zoon wordt rond 6:10 uur naar het ziekenhuis vervoerd; er is dan nog hartslag waarneembaar.
- Om 7:17 uur overlijdt klagers zoon in het ziekenhuis.
De doodsoorzaak
Ten aanzien van de vraag of de bij de aanhouding aangelegde nekklem in verband gebracht kan worden met de dood van klagers zoon bevat het onderzoek – het toxicologisch onderzoekrapport met betrekking tot het lichaamsmateriaal van klagers zoon door het NFI van 12 augustus 2011 van M. Verschraagen, apotheker - informatie dat de gemeten hoeveelheid thyreoglobuline een aanwijzing is voor schade aan de schildklier die kan worden verklaard door verwurging of verhanging, dan wel een ziekelijke afwijking van de schildklier.
In de brief van 2 april 2012 van eerdergenoemde arts en patholoog bij het NFI is op vragen van de officier van justitie geantwoord dat een nekklem wel schildklierschade kan veroorzaken, doch dat vanwege het tijdverloop geen causaal verband bestaat tussen de nekklem en de dood van klagers zoon. Ook de cardioloog dr. Koster acht zuurstofgebrek ten tijde van het overlijden als direct gevolg van verstikking ten tijde van de aanhouding onwaarschijnlijk (briefrapport van 9 september 2012).
Het rapport van Forensisch Medisch Kortonderzoek bevat ook op dit punt geen gegevens die tot nader onderzoek nopen.
Uit de eerdergenoemde rapporten van de arts en patholoog van het NFI komt naar voren dat bij klagers zoon hartspierschade is geconstateerd. Geconcludeerd wordt dat deze deels kan zijn ontstaan door ziekelijke afwijkingen in de opbouw van het hart en (deels) veroorzaakt kan zijn op toxicologische gronden. Het overlijden kan worden verklaard door hartfunctiestoornissen, opgelopen door recent opgetreden hartspierschade.
Uit het hiervoor genoemde rapport van toxicologisch onderzoek komt - kort samengevat en zakelijk weergegeven – naar voren dat onder andere cocaïne en omzettingsproducten van cocaïne zijn aangetroffen. Daarbij is vermeld dat de gemeten concentratie van de aangetroffen cocaïne, door nadelige effecten daarvan op het hart, kan hebben bijgedragen aan het overlijden. Hoewel dat op basis van toxicologisch onderzoek niet kan worden vastgesteld, wordt gewezen op de mogelijkheid van een fataal geagiteerd cocaïnedelirium, te weten: EDS.
In de brief van 2 april 2012 van de arts en patholoog bij het NFI is geantwoord dat de doodsoorzaak van klagers zoon kan worden verklaard, enerzijds, door afwijkingen in het hart en anderzijds door het gebruik van cocaïne, dat nadelige effecten op het hart kan hebben gehad.
In het GGD-rapport van 13 september 2011 is door J. Stomp, forensisch arts, ten aanzien van het gedrag van klagers zoon overwogen dat dit mogelijk verklaarbaar is door een psychose, middelengebruik of onthouding daarvan. Het gedrag van klagers zoon geeft een delirant beeld en het geagiteerd delirium syndroom (EDS) zou mogelijk een oorzaak van zijn gedrag zijn.
In het toxicologisch NFI rapport van 11 april 2012 van toxicoloog K.J. Lusthof is op vragen van de officier van justitie over het geagiteerd cocaïne delirium (EDS) geantwoord dat personen die daaraan lijden, ondanks behandeling een grote kans hebben om te overlijden. De deskundige doet geen uitspraak over de vraag hoe groot de overlevingskans zou zijn geweest als er eerder tot behandeling zou zijn over gegaan.
In het pro Justitia rapport van 29 juni 2012 heeft Dr. D.R.A. Uges, klinisch en forensisch toxicoloog-farmacoloog, uiteengezet dat het, op grond van de combinatie van cocaïne in het bloed en het klinische beeld en het beloop, zeer aannemelijk is dat sprake was van het geagiteerd deliriumsyndroom (EDS), dat is aangevangen op het moment van de agressie in de snackbar. Met betrekking tot de overlevingskans van de patiënt in geval van EDS acht de deskundige een drietal factoren van belang: het tijdstip van de juiste diagnose, de duur van de agressieve fase (die gelet op de zware belasting van het hart sterk bepalend is voor de overlevingskansen), alsmede de fysieke toestand van de patiënt op het moment dat hij zijn laatste cocaïne gebruikte.
De toe te passen therapie is redelijk riskant en ook als de patiënt meteen naar het ziekenhuis was gestuurd had dat niet gegarandeerd dat hij het had overleefd.
In het briefrapport van 9 september 2012 heeft dr. Koster uiteengezet dat, nu de exacte oorzaak van de circulatiestilstand van het hart van klagers zoon niet vastgesteld is kunnen worden, evenmin met stelligheid kan worden gezegd dat door eerder medisch ingrijpen het overlijden van klagers zoon had kunnen worden voorkomen. Hij acht het – aan de hand van de videobeelden - waarschijnlijk dat de circulatiestilstand om 5.52 uur, circa vijf minuten vóór er alarm is geslagen, heeft bestaan. Ongeveer een minuut na het alarm is de basale reanimatie aangevangen. De eerste analyse van de AED volgt ongeveer acht minuten na de circulatiestilstand.
Op verzoek van klager is door de Turkse autoriteiten op 14 juli 2011 het lichaam van klagers zoon opgegraven. Van de daaropvolgende autopsie is verslag gedaan in een rapport van 2 augustus 2011. Bij chemisch onderzoek zijn geen resten van roesmiddelen, verdovende of toxische middelen vastgesteld. Als gevolg van de voortgeschreden staat van ontbinding kon de doodsoorzaak niet worden vastgesteld.
Het Turkse rapport is op verzoek van het hof door de advocaat-generaal aan het NFI voorgelegd. De deskundigen Soerdjbalie-Maikoe en Lusthof hebben op 11 maart 2014, kort samengevat, bericht dat het Turkse autopsierapport geen aanleiding geeft om de conclusies van de eerdere sectierapporten en het toxicologisch rapport, noch de naar aanleiding daarvan beantwoordde vragen in de brief van 2 april 2011, aan te passen, nu de cocaïne, gelet op het tijdsverloop, is afgebroken en uit het verrichte onderzoek niet blijkt dat eveneens onderzoek is gedaan naar de aanwezigheid van afbraakproducten van cocaïne in het lichaamsmateriaal van klagers zoon.
De beoordeling van het handelen of nalaten van degenen die bij de insluiting betrokken zijn geweest en van degene die als forensisch arts is geconsulteerd.
De vraag die dient te worden beantwoord is of er bij het optreden van de politieambtenaren en van de forensisch arts sprake is geweest van het opzettelijk veroorzaken van de dood of het veroorzaken van de dood door schuld, of het laten van iemand in een hulpeloze toestand, welke de dood ten gevolge heeft.
Bij de beoordeling of er sprake is geweest van opzettelijke levensberoving dient de vraag te worden beantwoord of er bij het handelen van de beklaagden sprake is geweest van een aanmerkelijke kans dat [slachtoffer] ten gevolge daarvan zou komen te overlijden.
Bij de beoordeling of er sprake is geweest van dood door schuld dient te worden getoetst of de beklaagden bij de insluiting van klagers zoon onzorgvuldig, roekeloos of onachtzaam hebben gehandeld.
Bij de beoordeling of er sprake is geweest van verlating van een hulpbehoevende dient te worden getoetst of de beklaagden klagers zoon opzettelijk in een hulpeloze toestand hebben gebracht of gelaten en zijn overlijden daarvan het gevolg is geweest.
Hiervoor is weergegeven dat het letsel, ten aanzien waarvan is vastgesteld dat het is veroorzaakt door inwerking van uitwendig mechanisch botsend geweld, geen rol van betekenis heeft gespeeld bij het intreden van de dood van klagers zoon. Datzelfde geldt voor de geconstateerde afwijking in de schildklier en het waarschijnlijk post mortale breinoedeem.
Voor zover het beklag is gericht tegen [beklaagde 2] en/of de overige bij de aanhouding betrokken politiemensen, overweegt het hof dat het dossier geen vermoedens oplevert dat bij de aanhouding van klagers zoon zodanig geweld is toegepast dat het verwondingen heeft opgeleverd die hebben geleid tot, of van invloed zijn geweest op het intreden van de dood.
Vervolging van [beklaagde 2] en/of de overige bij de aanhouding betrokken politiemensen zal dan ook niet tot een veroordeling kunnen leiden.
Is het overlijden van klagers zoon niettemin het rechtstreeks gevolg geweest van handelen/nalaten van de politiemensen en/of van de dienstdoende forensisch arts?
De ervaring leert dat de politie met zekere regelmaat wordt geconfronteerd met personen die al dan niet onder invloed van alcohol en/of verdovende middelen ter ontnuchtering moeten worden ingesloten in een politiecel voordat verhoor of verder onderzoek kan plaatsvinden. Veelal zal de politie en de arts, die moet oordelen over de vraag of verblijf in een cel verantwoord is, niet op de hoogte zijn van de medische voorgeschiedenis van de ingeslotene.
Uit het dossier komt naar voren dat een dergelijke situatie zich ook voordeed na de aanhouding van klagers zoon, met wie ook, zowel tijdens als na die aanhouding niet viel te communiceren en bij wie gegevens omtrent zijn identiteit ontbraken.
Zoals hiervoor uiteengezet staat vast dat al in de transportbus op weg naar het bureau om een observatiecel en een arts is verzocht. Omdat klagers zoon ademde en voldoende bewegelijk was, is besloten af te wachten of hij in de observatiecel zou kalmeren.
De officier van dienst heeft een arts opgeroepen en ook de arrestantenbewaarder heeft, later, contact gehad met dokter [beklaagde 1].
Vanwege mogelijk gevaar voor ongecontroleerd geweld door klagers zoon heeft de dokter na aankomst op het bureau geen lichamelijk onderzoek verricht. Wel heeft de dokter in het bijzijn van de arrestantenbewaarder klagers zoon gedurende een half uur geobserveerd.
Toen de dokter het cellencomplex verliet heeft hij de arrestantenbewaarder geïnstrueerd te blijven observeren en bij verandering in het gedrag contact met hem op te nemen.
Dat is later die nacht ook gebeurd; niet omdat er voor de arrestantenbewaarder sprake was van een acute situatie, maar omdat de toestand van klagers zoon te lang onveranderd bleef.
Toen de dokter om 5:35 uur weer in het bureau kwam heeft hij na het verrichten van lichamelijk onderzoek besloten dat klagers zoon naar het ziekenhuis moest.
Kort daarna rond 5.52 uur kreeg klagers zoon een hartstilstand. Er is vrijwel meteen door politiemensen begonnen met de reanimatie. Daarna is klagers zoon met de om 5.55 uur gearriveerde ambulance overgebracht naar het ziekenhuis.
Het hof constateert dat op basis van de verklaringen in het dossier en het verhandelde in raadkamer niet valt vast te stellen of de dokter door de politie bij zijn eerste bezoek aan het cellencomplex al duidelijk geïnformeerd is over het bij de aanhouding toegepaste geweld. Het hof signaleert dat de communicatie op dit punt vragen oproept die tot verbeteringen in de werkwijze zouden kunnen leiden. Nu er evenwel – zoals hiervoor overwogen – onvoldoende aanwijzingen zijn dat bij de aanhouding toegepast geweld van invloed is geweest op het overlijden, noodzaakt deze constatering hier niet tot nadere bespreking.
Uit de verklaringen van de betrokken politiemensen blijkt dat tot het moment van de hartstilstand geen van hen de lichamelijke toestand van klagers zoon als levensbedreigend heeft ingeschat.
Omdat klagers zoon gedrag vertoonde dat erop leek dat hij onder invloed was en omdat bij zijn aanhouding geweld was toegepast, is wel assistentie gevraagd van een forensisch arts.
Vaststaat dat klagers zoon, mede op gezag van het oordeel van de arts die geruime tijd naar hem had gekeken, gedurende de hele nacht door de arrestantenbewaarder is geobserveerd via de monitor en in de cel. Er is geprobeerd met klagers zoon contact te maken, hem is water gebracht en omdat de situatie volgens de arrestantenbewaarder te lang onveranderd bleef heeft hij opnieuw contact met de dokter opgenomen.
Het hof constateert dat uit het hiervoor overwogene niet naar voren komt dat uit hetgeen waarneembaar was voor de betrokken politiemensen kan worden afgeleid dat zij zich ervan bewust hadden kunnen en moeten zijn, dat sprake was van een levensbedreigende situatie of dat verandering in het gedrag van klagers zoon aanleiding had moeten geven anders te handelen dan zij hebben gedaan. Daarbij komt dat, gelet op hetgeen hiervoor is vermeld met betrekking tot de bevindingen van de verschillende in het onderzoek geraadpleegde deskundigen, moet worden vastgesteld dat het uiterst onzeker is of eerdere overbrenging naar het ziekenhuis het leven van klagers zoon had kunnen redden.
Naar het oordeel van het hof zijn er daarom onvoldoende aanwijzingen dat de politiemensen [beklaagde 2], [beklaagde 3] en [beklaagde 4] alsmede de arrestantenbewaarder zich schuldig hebben gemaakt aan een of meer van de hiervoor genoemde strafbare feiten.
Met inachtneming van het voorgaande overweegt het hof met betrekking tot de rol van de dokter voorts als volgt.
Om het gebrek aan lichamelijk onderzoek vanwege veiligheidsredenen bij het eerste bezoek te compenseren, heeft de dokter gedurende een half uur het gedrag van klagers zoon waargenomen via camerabeelden en door het luikje in de celdeur. Gegevens over de identiteit van klagers zoon ontbraken, zodat eventueel beschikbare medische informatie niet kon worden opgevraagd.
Uit de deskundigenrapporten komt naar voren dat, hoewel de exacte doodsoorzaak van klagers zoon niet is komen vast te staan, het waargenomen gedrag in combinatie met het aantreffen van cocaïne in het lichaamsmateriaal en andere aanwijzingen met betrekking tot cocaïnegebruik, (achteraf) doen vermoeden dat klagers zoon aan de gevolgen van EDS is overleden.
Het EDS-syndroom is een (door cocaïne veroorzaakte) ernstige aandoening met een onvoorspelbaar verloop en met een hoge overlijdenskans door hartstilstand. Of eerder medisch ingrijpen het overlijden van klagers zoon had kunnen voorkomen is, ook in het geval geen sprake zou zijn geweest van EDS, evenmin komen vast te staan. Wel is duidelijk dat indien de diagnose EDS was gesteld, het raadzaam was geweest klagers zoon meteen naar het ziekenhuis te laten overbrengen.
Vastgesteld moet worden dat de diagnose EDS, die uit de hiervoor genoemde deskundigenberichten het hof als de meest waarschijnlijke naar voren komt, niet door de dokter is gesteld.
De dokter heeft verklaard dat hij gedurende zijn gehele loopbaan van 31 jaren nooit EDS heeft gediagnosticeerd, vaag bekend was met deze aandoening en voorts dat hij dat ziektebeeld als zodanig niet bij klagers zoon heeft herkend. Volgens de dokter waren ook andere leden van het Forensisch Medisch Genootschap in die tijd slecht bekend met de aandoening EDS. Gedurende zijn loopbaan heeft de dokter in vergelijkbare gevallen altijd geadviseerd om te blijven observeren.
Het hof overweegt in dit verband dat uit de stukken blijkt dat in 2009 een artikel in het NTvG is verschenen met betrekking tot EDS, maar dat dit onvoldoende is om daaruit af te leiden dat in 2011 verwacht mocht worden dat een arts – ook een forensisch arts in de situatie waarin deze dokter zich hier bevond - die het artikel gelezen had en geruime tijd later voor het eerst geconfronteerd werd met mogelijke symptomen van het syndroom, onmiddellijk een juiste inschatting had kunnen maken.
Het hof constateert dat er in het dossier en ook overigens geen aanwijzingen zijn die erop duiden dat het missen van de (achteraf meest waarschijnlijke) diagnose EDS door de dokter – hoe betreurenswaardig het ook is dat daardoor een eerdere overbrenging naar het ziekenhuis achterwege is gebleven – kan worden gekwalificeerd als aanmerkelijk onvoorzichtig dan wel onachtzaam of roekeloos handelen.
Tegen deze achtergrond is het hof van oordeel dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat sprake is van een - voor strafrechtelijke verwijtbaarheid vereist - causaal verband tussen de wijze van handelen van de dokter en het overlijden van klagers zoon.
Waar er in het geheel geen aanwijzingen zijn voor opzettelijke levensberoving, is voorts onvoldoende aannemelijk dat zowel de aard als ernst van de aandoening van klagers zoon voor de dokter voldoende kenbaar was of had moeten zijn om met enige kans op een veroordeling de zaak wegens dood door schuld aan de strafrechter voor te leggen.
Het hof dient nog te bezien of de dokter klagers zoon opzettelijk in hulpeloze toestand heeft achtergelaten als bedoeld in artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht, dan wel heeft nagelaten hulp te verlenen als bedoeld in artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht. Het hof is van oordeel dat van strafrechtelijke verwijtbaarheid op voornoemde gronden evenmin sprake is en overweegt daartoe dat, gelet op het hiervoor overwogene, er geen enkele aanwijzing is dat de dokter klagers zoon opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten en zijn overlijden daarvan het gevolg is geweest.
Voor nader onderzoek dat tot een ander oordeel zou kunnen leiden ziet het hof, gelet op het vorenstaande, geen aanknopingspunten.
Het hof betreurt ten zeerste het verdriet dat het overlijden bij klager en zijn nabestaanden teweeg heeft gebracht. Dit neemt echter niet weg dat, indien te verwachten valt dat de strafrechter bij voorlegging van de zaak niet tot een veroordeling zal kunnen komen ter zake van enig strafbaar feit, er geen gronden zijn die ertoe nopen de vervolging te bevelen.
Het hof zal het beklag dan ook afwijzen.
10.De beslissing
Het hof wijst het beklag af.
Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel openstaat, is gegeven op
door mrs. P.C. Kortenhorst, voorzitter, A. Bockwinkel en J.H. Wesselink, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. S.A.M. Borg, griffier, en ondertekend door de voorzitter en de griffier.