Uitspraak
200.046.451/01
14 september 2010
GERECHTSHOF TE AMSTERDAM VIJFDE MEERVOUDIGE BURGERLIJKE KAMER
ARREST
in de zaak van:
[APPELLANT],
wonende te Sittard
APPELLANT,
advocaat: mr. J.P. Geertsema, te Sittard,
t e g e n
de vennootschap naar buitenlands recht
LONDON GENERAL INSURANCE COMPANY LTD.,
gevestigd te Amsterdam,
GEÏNTIMEERDE,
advocaat: mr. C.W.M. Lieverse, te Amsterdam.
1. Het geding in hoger beroep
1.1 Appellant, verder te noemen: [appellant], is bij exploot van 27 augustus 2009 in hoger beroep gekomen van een vonnis dat door de rechtbank Amsterdam onder zaak-/rolnummer 401966 / HA ZA 08-1856 tussen partijen is gewezen en dat is uitgespro-ken op 27 mei 2009, met dagvaarding van geïntimeerde, verder te noemen: London General, voor dit hof.
1.2 [Appellant] heeft bij memorie grieven tegen het vonnis waarvan beroep aangevoerd met conclusie, zakelijk weergegeven, dat het hof het bestreden vonnis vernietigt en London General veroordeelt tot betaling aan [appellant] van € 55.000,-- te vermeerderen met wettelijke rente en de proceskosten in beide instanties, alles uitvoerbaar bij voorraad.
1.3 London General heeft daarop bij memorie van antwoord de grieven bestreden en een bewijsaanbod gedaan, met conclusie tot bekrachtiging van het vonnis.
1.4 Partijen hebben hun zaak doen bepleiten bij monde van hun raadslieden, mr. Geertsema voornoemd onderscheidenlijk mr. Lieverse voornoemd en mr. K.L. Tienstra, advocaat te Amster-dam, mede aan de hand van pleitnotities. Partijen hebben bij die gelegenheid nog enige inlichtingen verschaft.
1.5 Ten slotte hebben partijen het hof gevraagd arrest te wij-zen.
2. Waarvan het hof uitgaat
2.1 De rechtbank heeft in een tussenvonnis van 24 december 2008 in rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.5 een aantal fei-ten vastgesteld. De juistheid van die feiten is niet in ge-ding, zodat ook het hof van die feiten zal uitgaan.
2.2 In 2000 is bij een DNA-onderzoek gebleken dat [appellant] lijdt aan de fascioscapulohumerale vorm van spierdystrofie (hierna: FSHD), een erfelijke vorm van spierdystrofie die wordt veroorzaakt door een genetische afwijking.
2.3 Op 24 maart 2003 heeft [appellant] een hypotheeklastenver-zekering bij de SNS Bank N.V. afgesloten (hierna: de verzeke-ring), waardoor hij verzekerd is voor een maandbedrag van € 550,-- tegen financiële gevolgen van arbeidsongeschiktheid na het eerste ziektejaar. London General is de verzekeraar on-der de polis.
2.4 Op de verzekering zijn SNS Hypotheeklastenverzekering Al-gemene voorwaarden van toepassing. Artikel 9 van Pro deze voor-waarden bepaalt:
“Er bestaat geen aanspraak op uitkering in geval van arbeids-ongeschiktheid indien de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door:
(…)
f letsel of ziekte in de twaalf maanden voorafgaande aan de datum van ondertekening van de SNS Hypotheeklastenverzekering waarvoor een medische diagnose of behandeling (anders dan door de huisarts) verricht is of noodzakelijk zou zijn geweest.”
2.5 Op 28 oktober 2004 is [appellant] arbeidsongeschikt ge-raakt.
2.6 Op 25 januari 2006 heeft de revalidatiearts, naar aanlei-ding van het verzoek om inlichtingen door London General, on-der meer het volgende geantwoord:
“Patiënt heeft sedert 20 jaar klachten van pijn en functiebe-perking aan de bovenste extremiteiten. In 2000 forse progres-sie van de klachten, waarop uiteindelijk de diagnose fascio¬scapulohumerale dystrofie is gesteld.
(…)
Er is sprake van een progressieve aandoening, waar slechts be-perkte winst wordt bereikt d.m.v. training. Doelstellingen van behandeling zijn dan ook met name gericht op omgaan met en compenseren van ervaren beperkingen met aanpassingen, instruc-ties en zonodig voorzieningen.
Bij afronding van de revalidatiedagbehandeling is er blijvend sprake van forse restbeperkingen op het gebied van ADL, dag-vulling en arbeid.”
2.7 London General beroept zich op artikel 9 van Pro de algemene voorwaarden.
2.8 De rechtbank heeft in haar tussenvonnis geoordeeld dat het begrip “ziekte”van artikel 9 van Pro de voorwaarden ruim moet wor-den uitgelegd en FSHD onder het begrip ‘ziekte’ van artikel 9 van Pro de voorwaarden valt. Vervolgens oordeelde de rechtbank dat het bepaalde onder f van dat artikel van toepassing is als sprake is van letsel of ziekte die aanwezig is geweest in de twaalf maanden voorafgaand aan de ondertekening van de polis en waarvoor een medische diagnose of behandeling is verricht dan wel noodzakelijk zou zijn geweest, zonder dat deze diagno-se of behandeling in de twaalf maanden voorafgaande aan de on-dertekening hoeft te zijn verricht. Voorshands achtte de rechtbank bewezen dat [appellant] in de periode van twaalf maanden voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsover-eenkomst ziek was in de zin van artikel 9 onder Pro f en liet hem tot tegenbewijs toe. In haar eindvonnis oordeelde de rechtbank dat [appellant] niet in het tegenbewijs was geslaagd.
3. Behandeling van het hoger beroep
3.1 In zijn memorie van grieven betoogt [appellant] dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat het stellen van de diagnose FSHD in 2000 te vergelijken is met het hebben van een ziekte in de zin van artikel 9 aanhef Pro en onder f van de voor-waarden. FSHD is een erfelijke aandoening zonder dat sprake is van ziekte, aldus [appellant]. De conclusie van de rechtbank dat niet bewezen was dat [appellant] in de twaalf maanden voor sluiten van de verzekeringsovereenkomst geen klachten had is naar stelling van [appellant] evenzeer onterecht.
3.2 Het hof stelt voorop dat London General zich beroept op een uitsluitingsgrond. Naar haar stelling bestaat op grond van artikel 9 aanhef Pro en onder f immers geen recht op uitkering om-dat de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verer-gerd door ziekte in de twaalf maanden vóór 24 maart 2003, waarvoor een medische diagnose of behandeling verricht is of noodzakelijk zou zijn geweest.
3.3 Het hof gaat voorshands er vanuit dat FSHD een ziekte is in de zin van artikel 9 van Pro de voorwaarden, waarbij ziekte in de zin van die voorwaarden wordt gedefinieerd als een ziekte waarvoor een medische diagnose of behandeling (anders dan door een huisarts) noodzakelijk is of zou zijn geweest of daadwer-kelijk is verricht. Niet nodig is dat de medische diagnose of de behandeling in een periode van twaalf maanden voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst heeft plaatsgevonden of noodzakelijk was. Voldoende is dat op enig moment voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst sprake is van een ziekte die daadwerkelijk is gediagnosticeerd of behandeld dan wel waarbij dat – objectief gesproken – noodzakelijk zou zijn ge-weest.
3.4 Voorgaande laat onverlet dat voor de uitsluiting van de uitkering nodig is dat de arbeidsongeschiktheid van [appel-lant] door die ziekte FSHD is ontstaan, veroorzaakt of verer-gerd in de twaalf maanden voor 24 maart 2003. London General brengt dat in haar stellingen tot uitdrukking, zo begrijpt het hof, doordat zij heeft betoogd dat [appellant] in de periode van 24 maart 2002 tot 24 maart 2003 relevante gezondheids-klachten heeft gehad. Dat betekent dat de eis mag worden ge-steld dat de ziekte FSHD zich in die periode zodanig heeft ge-manifesteerd dat [appellant] op enigerlei wijze te kampen kreeg met arbeidsongeschiktheid.
3.5 De omstandigheid dat [appellant] in 2000 is gediagnosti-ceerd met FSHD en deze ziekte een progressief ziektebeeld kent, brengt naar het oordeel van het hof nog niet mee dat voorshands moet worden aangenomen dat de in oktober 2004 ont-stane arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verer-gerd door FSHD in de periode 24 maart 2002 tot 24 maart 2003. Het hof kent daarbij bijzonder belang toe aan de niet gemoti-veerd weersproken stelling van [appellant] dat zijn moeder ook aan FSHD lijdt, ten tijde van het pleidooi 64 jaar oud was en nergens last van heeft. Zonder nadere, door London General te verstrekken informatie die evenwel ontbreekt, valt dus niet zonder meer te concluderen dat het progressieve ziektebeeld FSHD heeft meegebracht dat de arbeidsongeschiktheid anno 2005 is ontstaan, bevorderd of verergerd in de periode 24 maart 2002 tot 24 maart 2003. Door London General, op wie de stel-plicht en bewijslast rust, is ook geen voldoende concreet aan-bod gedaan feiten te bewijzen waaruit dat wel kan worden afge-leid. Dat wordt niet anders doordat [revalidatiearts] schrijft dat in 2000 forse progressie van klachten is opgetreden waarop de diagnose fascioscapulohumerale dystrofie is gesteld, onbe-streden is gebleven dat zich tot in oktober 2004 geen arbeids-ongeschiktheid heeft voorgedaan. Verder blijkt niet hoe [reva-lidatiearts] aan haar informatie is gekomen. [Appellant] wijst erop dat hij [revalidatiearts] pas in 2005 voor het eerst zag, hij om de vier á vijf jaar een fysiotherapeut bezocht en daar-na weer door kon werken en hij vanaf 2000 tot oktober 2004 niet behandeld is. Hoe uit de brief van [revalidatiearts] dan zou moeten blijken dat de in 2005 opgetreden arbeidsonge-schiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door de ziekte FSHD in de periode 24 maart 2002-24 maart 2003 is dan ook niet voldoende duidelijk geworden.
3.6 Voorgaande brengt mee dat [appellant] recht op uitkering onder de polis heeft.
3.7 Ingevolge het polisblad heeft [appellant] recht op uitke-ring van een verzekerd maandbedrag van € 550,-- bij een verze-kerd risico van arbeidsongeschiktheid na het eerste ziekte-jaar. Volgens artikel 15 van Pro de voorwaarden geschiedt betaling van de door verzekeraar verschuldigde uitkering zo spoedig mo-gelijk na afloop van de in artikel 7 lid 1 van Pro de voorwaarden bedoelde arbeidsongeschiktheidsperiode. Verzekeraar is bevoegd op de uitkering voorschotten te betalen.
3.8 Partijen zijn het er kennelijk over eens dat het verzekerd bedrag maximaal € 55.000,-- bedraagt bij een maanduitkering van € 550,-- en een wachttijd van één jaar. Nu vanaf 28 okto-ber 2005 inmiddels 59 maandtermijnen zijn vervallen is een be-drag groot (59 x 550 =) 32.450,-- euro toewijsbaar. Uit de toelichting van London General in haar conclusie van antwoord onder 24 leidt het hof af dat zij bereid zou zijn geweest van maand tot maand voorschotten te verstrekken. Het hof is dan ook van oordeel dat iedere maandtermijn onmiddellijk opeisbaar was zodat daarover telkens vanaf de 28e dag van de desbetref-fende maand wettelijke rente verschuldigd is.
3.9 Het vonnis moet op bovenstaande gronden worden vernietigd met veroordeling van London General, als de in overwegende ma-te in het ongelijk te stellen partij, tot vergoeding van de kosten van beide instanties.
4. Beslissing
Het hof:
vernietigt het bestreden vonnis;
opnieuw rechtdoende:
veroordeelt London General tot betaling aan [appellant] van € 32.450,-- (tweeëndertigduizend vierhonderd vijftig) vanaf de vervaldag tot te termijn is voldaan;
veroordeelt London General tot betaling aan [appellant] van € 550,-- per maand vanaf 28 september 2010 indien en voor zolang aan de voorwaarden waaronder recht op uitkering bestaat is vol-daan en tot het maximum waarop onder de verzekeringsovereenkomst recht op uitkering bestaat;
veroordeelt London General in de kosten van beide instanties en begroot die kosten, voor zover tot heden aan de zijde van [ap-pellant] gevallen in eerste aanleg op € 2.285,44 aan verschotten en € 2.235,-- aan salaris advocaat en in hoger beroep op € 1.735,98 aan verschotten en € 4.893,-- aan salaris advocaat;
verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad;
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit arrest is gewezen door mrs. G.B.C.M. van der Reep, W.J. Noordhuizen en E.A. Mout-Bouwman en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 september 2010 door de rolraadsheer.