Uitspraak
arrestnummer
rolnummer 23-000116-02
datum uitspraak 3 juni 2003
tegenspraak
Verkort arrest van het Gerechtshof te Amsterdam
gewezen op het hoger beroep ingesteld tegen
het vonnis van de rechtbank
te Amsterdam van 21 februari 2001
in de strafzaak onder parketnummer 13-127080-97
tegen
VAN O.,
geboren te ...,
wonende te ....
1. Het onderzoek van de zaak
Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg van 7 februari 2001 en in hoger beroep van 4 juli en 28 november 2002 en 17 april en 20 mei 2003.
Het hof heeft kennis genomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door de verdachte en de raadslieden naar voren is gebracht.
2. De tenlastelegging
Aan de verdachte is tenlastegelegd hetgeen vermeld staat in de inleidende dagvaarding, zoals op de terechtzitting in hoger beroep op vordering van de advocaat-generaal gewijzigd. Van de dagvaarding en van de vordering wijziging tenlastelegging zijn kopieën in dit arrest gevoegd. De inhoud daarvan wordt hier overgenomen.
3. Het vonnis waarvan beroep
Het hof zal het vonnis waarvan beroep vernietigen.
4. De ontvankelijkheid van het openbaar ministerie
4.1. De verdediging heeft ter terechtzitting in hoger beroep aangevoerd dat het openbaar ministerie niet ontvankelijk dient te worden verklaard in de vervolging van verdachte, wegens strijd met het rechtsgelijkheidsbeginsel en het verbod van willekeur. De verdediging voert hiertoe aan dat in de uitzending van het televisieprogramma Reporter, uitgezonden op Nederland 3 in februari 2003, vergelijkbare gevallen van levensbeëindiging zonder verzoek aan de orde zijn geweest als in de onderhavige strafzaak, terwijl die artsen door het openbaar ministerie niet worden vervolgd. De verdediging stelt zich op het standpunt dat gelijke gevallen gelijk behandeld dienen te worden, zodat het openbaar ministerie niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in de vervolging van verdachte.
4.2. Het hof overweegt hieromtrent als volgt.
De stelling van de verdediging dat er vergelijkbare gevallen zijn waarin door het openbaar ministerie geen strafvervolging wordt ingesteld - wat van de juistheid daarvan ook zij - kan binnen de kleine marge waarover de rechter beschikt om de exclusieve vervolgingsbevoegdheid van het openbaar ministerie te toetsen, op zichzelf niet leiden tot de conclusie dat de onderhavige vervolgingsbeslissing zozeer in strijd is met het rechtsgelijkheidsbeginsel of het verbod van willekeur, dat het openbaar ministerie niet ontvankelijk moet worden verklaard. Ook meer in het bijzonder zijn geen feiten of omstandigheden gesteld of aannemelijk geworden die tot een ander oordeel nopen. Het verweer wordt derhalve verworpen.
5. Overwegingen met betrekking tot het bewijs
5.1. In het navolgende zal verdachte mede worden aangeduid als "Van O." of "de dokter" en wordt de in de tenlastelegging genoemde persoon aangeduid als "mevrouw B." of "patiënte".
5.2. Door de verdediging is betoogd dat niet valt uit te sluiten dat mevrouw B. reeds was overleden vóórdat verdachte haar Alloferine (alcuronium) had toegediend. De verdediging heeft in dit verband met een beroep op een door haar overgelegd schrijven van de neurologe W.G. Strack van Schijndel-van Hanswijk van 25 november 2002 geopperd dat mevrouw B. op het moment van toediening van Alloferine wellicht al klinisch dood was, dan wel hersendood.
Echter ook indien mevrouw B. nog in leven zou zijn geweest tijdens de toediening, is goed denkbaar dat zij is overleden weliswaar nadat verdachte haar de injectie met Alloferine gaf, maar voordat die Alloferine een dodelijk effect kon bewerkstelligen, aldus de verdediging. Daartoe is - kort
samengevat - aangevoerd dat, gelet op onder meer de zeer slechte mentale en fysieke conditie van mevrouw B. en het feit dat bij toxicologisch onderzoek morfine is aangetroffen in potentieel letale dosis alsmede een werkzame dosis fenobarbital, de reële mogelijkheid bestaat dat zij is overleden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak, dan wel als gevolg van één van de andere haar tevoren toegediende middelen of een combinatie daarvan.
Door een en ander kan niet met een voor bewezenverklaring voldoende mate van zekerheid worden aangenomen dat mevrouw B. is overleden ten gevolge van toediening van Alloferine, zodat vrijspraak dient te volgen, aldus de verdediging.
5.3. Met betrekking tot deze verweren wordt het volgende overwogen.
Het hof gaat er in het navolgende van uit dat de term "klinisch dood", zoals in de geneeskunde gebruikt, samenvalt met hetgeen in het algemeen spraakgebruik en in onder andere het Wetboek van Strafrecht wordt verstaan onder "dood". Het hof verwijst hierbij naar hetgeen de deskundige C.J. Kalisvaart, klinisch geriater, in zijn briefrapport van 6 december 2002 in reactie op eerdergenoemd schrijven van de neurologe Strack van Schijndel-van Hanswijk opmerkt:
"Er lijkt door de reactie van de neurologe een misverstand te ontstaan over wat nu klinisch dan wel hersendood is. De term klinisch dood wordt in de geneeskunde gereserveerd voor die toestand waarop de volledige dood is ingetreden, dus het moment dat geldt als het tijdstip van overlijden van een patiënt.
Artsen stellen deze diagnose alleen wanneer sprake is van ademstilstand én hartstilstand. Er kan dus geen sprake zijn van een klinisch dood-situatie wanneer nog sprake is van wat voor vorm van ademhaling of hartactie dan ook... De term hersendood...is de situatie die geldt wanneer sprake is van een specifieke situatie waarbij door het handhaven van kunstmatige ademhaling de overgang naar klinisch dood kunstmatig wordt tegengehouden... Kortom, met de aanwezigheid van (naar het hof begrijpt: spontane) ademhalingsactiviteit kan nooit de diagnose hersendood worden gesteld."
Ook arts-patholoog dr. R. Visser wijst er in zijn faxbrief van 27 november 2002 op dat het in het geval van hersendood mogelijk is dat andere functies zoals ademhaling en hartactie (het hof begrijpt: kunstmatig) geregeld worden. Hersendood wordt, aldus Visser, niet zozeer door symptomen bepaald, maar door meting van de hersenfunctie met behulp van een elektro-encefalogram.
Het hof concludeert hieruit dat hersendood in ieder geval niet het begrip is dat een (huis)arts hanteert om (buiten het ziekenhuis) de dood van zijn patiënt vast te stellen en evenmin het criterium aan de hand waarvan het hof moet vaststellen of verdachte mevrouw B. "van het leven heeft beroofd".
De mogelijkheid dat mevrouw B. op het moment van toedienen van Alloferine al was overleden, wordt door het hof uitgesloten op grond van de bevindingen en de conclusie van deskundige dr. K.J. Lusthof, apotheker, in zijn rapport van 26 november 2002, te weten dat chemische stoffen uitsluitend in de urine terecht kunnen komen na filtratie van het bloed door de nieren en dat deze filtratie stopt bij het overlijden, waaruit blijkt dat deze stof (Alloferine) is toegediend terwijl mevrouw B. nog in leven was, welke conclusie overeenkomt met de verklaring van verdachte zelf en de beide dochters van mevrouw B.
Bij de beoordeling van de vraag of kan worden uitgesloten dat mevrouw B. is overleden tussen het tijdstip van toediening van Alloferine en het moment waarop deze stof zijn dodelijk effect kon bewerkstelligen, gaat het hof uit van de omstandigheden:
- dat mevrouw B. al geruime tijd in toenemende doseringen morfinepreparaten kreeg toegediend in de vorm van pleisters en zetpillen en, ongeveer een kwartier voor toediening van Alloferine, 80 mg. morfine intramusculair;
- dat verdachte op 5 februari 1997 50 mg. Alloferine intraveneus aan mevrouw B. heeft toegediend;
- dat mevrouw B. toen een lichaamsgewicht had van zeker niet meer dan 39 kg, zijnde het op 13 januari 1997 vastgestelde gewicht, na welke datum zij nauwelijks meer voedsel tot zich nam,
- dat mevrouw B. ten tijde van de toediening van Alloferine, maar afgezien van de werking daarvan, een korte tot zeer korte levensverwachting had, meestal door de deskundigen aangeduid in termen van uren tot maximaal 1 à 2 dagen, en
- dat verdachte volgens zijn eigen, bij de officier van justitie afgelegde verklaring, enkele minuten na toediening de dood heeft geconstateerd.
Voorts neemt het hof in aanmerking de volgende zakelijk weergegeven vaststellingen en conclusies van de hierna te noemen deskundigen.
Dr. K.J. Lusthof, apotheker en toxicoloog (rapport van het Gerechtelijk Laboratorium van 25 maart 1997):
Gevonden stoffen en concentraties:
...
morfine: ongeveer 0,9 mg/l bloed
...
alcuronium: ongeveer 2,6 mg/l hartbloed
alcuronium: ongeveer 1,3 mg/l femoraal bloed
alcuronium: ongeveer 0,2 mg/l urine
Toelichting:
De in het bloed van de overledene gevonden concentratie van morfine is zeer hoog. Een dergelijke concentratie kan de dood veroorzaken, bijvoorbeeld door ademhalingsremming. De variatie in de concentraties die bij overdoseringen in het bloed worden gevonden is echter groot. Dit komt doordat het effect van dergelijke overdoseringen sterk afhankelijk is van de mate van gewenning van de patiënt.
De concentratie van alcuronium (ongeveer 1,3 mg/l femoraal bloed) is voldoende om een vrijwel volledige verlamming van de spieren te bewerkstelligen. Een bloedconcentratie van ongeveer 0,9 à 1,0 mg/l veroorzaakt 95% verlamming. Indien een patiënt niet wordt beademd leidt dit tot de dood. De lage concentratie in de urine wijst erop dat de alcuronium kort voor het overlijden is toegediend.
Dr. Lusthof (aanvullende rapportage van 26 november 2002):
Bij toediening van een dosis van 8 mg alcuronium en een urinevolume van 200 ml zou op grond hiervan op een uur na toediening (bij beademing) een urineconcentratie van 2 à 4 mg/l kunnen worden verwacht. Het feit dat er een concentratie werd gevonden van 0,2 mg/l in de urine wijst dus op het overlijden kort na het toedienen van alcuronium. In ieder geval beduidend korter dan een uur. Bij toediening van 50 mg alcuronium wordt deze conclusie des te sterker.
Alcuronium wordt ingespoten in de ader en komt dus direct in het bloed terecht. Via het hart komt het in de longen, de voor het overlijden belangrijkste plaats van werking. De longen zijn goed doorbloed. Dat andere delen van het lichaam van mevrouw B. slecht waren doorbloed of zelfs necrotisch, is niet van belang voor de werking van alcuronium.
Dr. Lusthof (nadere rapportage van 10 maart 2003):
Het tijdsinterval tussen het toedienen van Alloferine en het moment van intreden van de werking is kort.
Uit de produktinformatie van Alloferine blijkt dat na injectie de werking binnen een minuut intreedt en dat de maximale werking na 2 à 3 minuten is bereikt. Bij toediening van een zeer grote dosis kan de werking zo sterk zijn dat het overlijden intreedt voordat de maximale werking is bereikt. Het gaat hier dus om een tijdsbestek van ten hoogste enkele minuten, waarschijnlijk minder.
Prof.dr. C.J. Kalkman, anesthesioloog (rapportage van 3 maart 1998):
De ED95 (effectieve dosis) van Alloferine bedraagt 0,25 mg/kg. Indien mevrouw B. ten tijde van haar overlijden 60 kg woog, dan zou 15 mg Alloferine voldoende zijn geweest om 95% spierverslapping te bewerkstelligen. Indien 50 mg is toegediend, dan is dat dus 3 x ED 95, ruim voldoende voor een vrijwel onmiddellijk intredende ademstilstand door spierverslapping.
Het is zeker dat deze injectie onmiddellijk de dood tengevolge heeft gehad. Deze dosis is ook voor een gezond persoon dodelijk. (Het hof merkt hierbij op dat uitgaande van een lichaamsgewicht van mevrouw B. van 39 kg in deze berekening de effectieve dosis 9,75 mg bedraagt, zodat toediening van 50 mg 5 maal de ED 95 is.)
Prof. Kalkman (faxrapportage van 26 november 2002):
Ongeacht de aanwezige hoeveelheid morfine zal deze dosis Alloferine - bij niet overgaan op kunstmatige beademing - binnen enkele minuten tot de dood leiden door verlamming van de ademhalingsspieren.
Prof. D.R.A. Uges, ziekenhuisapotheker en forensisch- en klinisch toxicoloog (rapportage van 15 december 1997):
In het onderhavige geval lijkt mij 1 à 2 ampullen van 10 mg alcuronium, zonder beademing, voldoende om betrokkene te doen overlijden.
De concrete doodsoorzaak lijkt met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de toediening van alcuronium te zijn geweest, nu de dood direct na deze toediening intrad.
Prof. Uges (nadere rapportage van 19 november 2002):
Aangezien alcuronium zeer snel werkt, is de kans in het onderhavige geval groot dat er te weinig tijd is verstreken om tot een redelijke uitscheiding in de urine te komen. De concentratie in het femoraal bloed was voldoende om, zonder beademing, dodelijk te zijn.
Bij een dosis van 50 mg komt een bloedspiegel van 1,3 mg/l binnen korte tijd na toediening niet vreemd voor.
De conditie van de patiënt is normaliter van belang bij therapeutische doseringen, maar minder bij deze vijfvoudige overdosering.
Op grond van bovengenoemde omstandigheden, vaststellingen en conclusies van deskundigen acht het hof het overlijden van mevrouw B. ten gevolge van een andere oorzaak dan toediening van Alloferine (alcuronium), al of niet in combinatie met andere middelen, een zo onwaarschijnlijke mogelijkheid dat daarmee redelijkerwijs geen rekening behoeft te worden gehouden.
De verweren worden mitsdien verworpen.
6. De bewezenverklaring
Naar het oordeel van het hof is wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan de verdachte onder 1 primair en 2 is tenlastegelegd, met dien verstande dat:
- ten aanzien van het onder 1 primair tenlastegelegde -
hij op 5 februari 1997 te Amsterdam opzettelijk en met voorbedachten rade S.M. B. van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte opzettelijk en na kalm beraad en rustig overleg, die B. (ongeveer) 50 milligram Alloferine toegediend, tengevolge van welke toediening, al dan niet in combinatie met eerder toegediende morfine, voornoemde B. is overleden.
- ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde -
hij op 5 februari 1997 te Amsterdam opzettelijk een valse schriftelijke verklaring heeft afgegeven nopens een oorzaak van overlijden, hebbende hij als arts daar toen opzettelijk een verklaring van overlijden afgegeven betrekking hebbend op S. B. (in scheiding van D.), geboren op 29 juni 1912, waarin hij valselijk en in strijd met de waarheid verklaart ervan overtuigd te zijn dat de dood van voornoemde S. B. ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden.
Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is de verdachte daardoor niet geschaad in de verdediging.
Hetgeen onder 1 primair en 2 meer of anders is tenlastegelegd, is niet bewezen. De verdachte moet hiervan worden vrijgesproken.
Het hof grondt zijn overtuiging dat de verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan, op de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat.
7. Het beroep op strafuitsluitingsgronden
7.1. De verdediging heeft een beroep gedaan op - naar haar opvatting - een mengvorm van een rechtvaardigingsgrond en een schulduitsluitingsgrond, te weten noodtoestand en psychische overmacht, door haar aangeduid als "psychische noodtoestand".
Dit beroep is door de verdediging als volgt vorm gegeven.
Toen Van O. zich in de ochtend van 5 februari 1997 begaf naar het verzorgingstehuis De Open Hof, waar zijn patiënte mevrouw B. was opgenomen, werd hij overvallen door de situatie dat zij nog in leven was, terwijl hij had verwacht dat zij gedurende de nacht zou zijn overleden. Hij raakte ongewild en onvoorbereid verzeild in een situatie waarop hij niet heeft kunnen anticiperen. Hij kwam, zijn patiënte op sterven na dood aantreffend in een erbarmelijke ontluisterende situatie en vrezende dat zij zou "wegrotten" en niet meer waardig zou kunnen sterven in aanwezigheid van haar kinderen, in een situatie van acute en concrete nood, waaruit het belangenconflict voortvloeide waaraan hij een einde moest maken. Hij zag geen alternatieven en had slechts een zeer korte tijd om een afweging te maken, waarbij hij onder zware psychische druk stond die zijn manoeuvreerruimte beperkte. Deze druk werd veroorzaakt door de volgende omstandigheden:
a. De zeer exceptionele mensonterende situatie van mevrouw B. in de laatste fase van haar leven. Zij lag al sinds 3 februari 1997 onverschoond en onverzorgd in bed met grote necrotische doorligwonden die een enorme stank veroorzaakten.
b. De verminderde psychische draagkracht van Van O., veroorzaakt door het recent overlijden van zijn vader en het feit dat hij nog in het verwerkingsproces zat van een de avond daarvoor door hem verrichte euthanasie.
c. De aanhoudende druk van de kinderen van mevrouw B. en het verzorgend personeel van De Open Hof.
d. Het gevoel van onmacht door een verlies aan regie, doordat zijn collega tegen de wens van Van O. de beslissing had genomen tot verhoging van het morfinepeil, waardoor het sterfproces eigenlijk in gang werd gezet, terwijl Van O. zelf steeds de wens van zijn patiënte had gerespecteerd en alles had gedaan om haar te activeren en haar leven te verlengen.
7.2. Het hof verstaat dit beroep aldus, dat de verdediging een beroep doet op overmacht in de zin van noodtoestand, waarbij, voor zover aan de door Van O. gemaakte afweging naar objectieve maatstaven gebreken kleefden, deze in de concrete situatie verontschuldigbaar waren omdat Van O. onder een zodanige psychische druk stond dat hij daaraan geen weerstand behoefde te bieden.
8. Uitgangspunten
Bij de beoordeling van dit beroep op meervoudige overmacht gaat het hof uit van de volgende feiten en omstandigheden:
Van O. heeft sinds 1979 een zelfstandige huisartspraktijk. Hij is bekend met de praktijk van euthanasie en vanaf het begin lid van de SCEA-groep (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam). Mevrouw B., geboren 29 juni 1912, is als patiënte ingeschreven geweest in deze huisartspraktijk vanaf ongeveer 1980. Van O. heeft tot haar overlijden veelvuldig contact met haar gehad. Naast hartproblemen had zij ook forse osteoporose.
Begin 1995 is mevrouw B. met haar echtgenoot verhuisd naar het verzorgingscentrum De Open Hof. Vanaf juli 1996 leefde mevrouw B. apart van haar echtgenoot. Zij kon deze situatie moeilijk verwerken en werd vanaf oktober 1996 in toenemende mate bedlegerig. Omdat zij nauwelijks te mobiliseren was en haar bed niet uit wilde komen, ontstonden bij mevrouw B. ernstige decubituswonden. Van O. heeft in die periode meermalen tevergeefs getracht mevrouw B. te overtuigen van het belang van fysiotherapie en haar erop gewezen dat haar wens om in bed te blijven liggen haar dood naderbij kon brengen. In die periode heeft Van O. de wenselijkheid van opname in een verpleeghuis besproken. Mevrouw B. weigerde een dergelijke opname.
Het beleid van Van O. was gericht op bevordering van de mobiliteit van mevrouw B. en bestrijding van haar ongemak en pijn, aanvankelijk met MS Contin en later met Durogesic pleisters 50 mcg, allebei morfinepreparaten. Daarbij heeft hij mevrouw B. erop gewezen dat deze vorm van pijnbestrijding een levensverkortend effect kon hebben.
Vanaf 18 december 1996 ging het slechter met mevrouw B. Zij had toen een grote decubitusplek met pus en necrose op de rechterheup.
Op 8 januari 1997 bleken de decubitusplekken iets te zijn verbeterd. Mevrouw B. at echter nauwelijks meer, omdat het slikken moeizaam ging.
Tijdens een bezoek van Van O. op 21 januari 1997 bleek dat mevrouw B. helemaal niet meer uit bed kwam. Zij had ernstige necrose aan een van de hielen en zij is hiervoor in het AMC behandeld. Desgevraagd heeft mevrouw B. toen aan Van O. aangegeven te willen leven, waarop aan haar duidelijk is gemaakt dat zij dan haar bed uit diende te komen.
Op 27 januari 1997 heeft Van O. de dosering van de Durogesicpleisters verhoogd tot 75 mcg. Hij had al eerder ter bestrijding van de pijn tijdens de verzorging morfinezetpillen voorgeschreven.
Op 28 januari 1997 heeft Van O. mevrouw B. gevraagd of zij wilde inslapen, waarop zij heeft aangegeven dat zij haar kinderen wilde blijven zien en hij, Van O., heeft daaruit begrepen dat zij voor het leven koos. Van O. heeft het beleid - pijnstilling en optimale verzorging van de decubituswonden - derhalve gecontinueerd. De necrose gaf een penetrante stank af.
Op 31 januari 1997 is mevrouw B. door een collega-arts van Van O., die in dezelfde praktijk werkzaam was, gezien. Blijkens een aantekening in het journaal van Van O. jammerde mevrouw B. toen van de pijn, echter zonder affect. De collega-arts heeft daarop telefonisch overleg gehad met Van O., die haar erop wees dat mevrouw B. gekozen had voor het leven en dat zij derhalve terughoudend diende te zijn met de toediening van morfine en zeker niet over moest gaan tot verhoging van de dosis morfine. De collega-arts heeft die avond echter een extra Durogesicpleister van 50 mcg laten plakken, waarmee de totale dosis van dat middel uitkwam op 125 mcg.
Op 3 februari 1997 is Van O. weer bij mevrouw B. geweest. Zij lag toen in een diepe roes in een foetushouding. Mevrouw B. at niet meer en dronk nauwelijks. Zij was niet meer aanspreekbaar. Omdat mevrouw B. onrustig was, heeft Van O. met de zorgmanager afgesproken dat deze haar, indien zij weer onrustig werd, valium per injectie zou toedienen. Overigens heeft Van O. zelf niet waargenomen dat zij onrustig was. Hij heeft dit vernomen van de zorgmanager.
Op 4 februari 1997 is Van O. bij mevrouw B. teruggeweest. Toen bleek dat zij geen valium toegediend had gekregen. Dit bevreemdde hem, daar dit niet in overeenstemming was met de eerder ook door de dochters aangegeven onrust. Om haar rustig te laten slapen, heeft Van O. mevrouw B. toen vier ampullen fenobarbital à 100 mg toegediend. Hij liet nog eens vier ampullen van dit middel achter en sprak met de zorgmanager af dat hij deze 's avonds zou toedienen. Van O. wilde hiermee haar onrust wegnemen en haar rustig laten slapen, maar hij verwachtte wel dat zij na de toediening van deze tweede dosis zou komen te overlijden.
Op 5 februari 1997 heeft Van O. mevrouw B. in de ochtend opnieuw bezocht. Haar familie had de hele nacht bij haar gewaakt. Van O. was verbaasd dat zij toen nog leefde. Hij had verwacht dat de zorgmanager hem 's nachts zou hebben gebeld om het overlijden van mevrouw B. te melden. Zij was op last van de zorgmanager niet verschoond. Zij lag nog steeds in foetushouding en de stank van de necrose was zeer penetrant. Zij reageerde niet op pijnprikkels. Van O. heeft toen intermusculair vier ampullen morfine à 20 milligram toegediend om te voorkomen dat mevrouw B. tijdens het verschonen bij zou komen en pijn zou ervaren. Toen de beide dochters vervolgens aangaven dat hun moeder deze situatie nooit gewild zou hebben en zeiden: "dit doe je een hond nog niet aan", heeft Van O. aan de dochters voorgelegd dat hij ofwel haar nog een injectie als de dag daarvoor (fenobarbital) zou kunnen geven en later op de dag terugkomen, ofwel het overlijden van mevrouw B. nu zou kunnen bespoedigen. Daarop hebben de dochters van mevrouw B. aangegeven dat hun voorkeur uitging naar deze laatste optie. Van O. heeft toen besloten mevrouw B. Alloferine (alcuronium) toe te dienen, die hij nog bij zich had in verband met een daags daarvoor door hem geplande euthanasie. De expiratiedatum van dit medicijn was maart 1995. Van O. heeft de aanwezige ziekenverzorgende verzocht de zorgmanager op te roepen, maar die bleek op dat moment niet in het tehuis aanwezig. Van O. heeft zijn komst niet afgewacht en mevrouw B. toen vijf ampullen Alloferine van elk 10 mg intraveneus toegediend. Enkele minuten later heeft hij het overlijden van mevrouw B. geconstateerd. Vervolgens heeft Van O. de aanwezige ziekenverzorgende verzocht de lege ampullen en de injectienaalden op te ruimen.
Tenslotte heeft hij een verklaring van natuurlijk overlijden opgemaakt.
9. Beoordeling
9.1. In verband met de stelling van Van O. dat het in de onderhavige casus zou gaan om (een schijngestalte van) euthanasie en een vorm van ultieme palliatie wordt vooropgesteld dat het hof Van O. in deze terminologie niet zal volgen. Het gaat hier niet om euthanasie, noch om enige vorm van palliatie, maar om actief handelen van de arts met het doel het leven te beëindigen van een patiënt zonder een daartoe strekkend verzoek.
9.2. Het hof sluit niet uit dat in uitzonderlijke situaties een arts die overgaat tot actief levensbeëindigend handelen bij een patiënt die geen euthanasiewens kenbaar heeft gemaakt en niet meer in staat is zulks alsnog te doen, maar bij wie naar heersend medisch inzicht sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, danwel van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering, zich met vrucht op noodtoestand kan beroepen, in die zin dat hij na zorgvuldige afweging volgens de normen van de medische ethiek en met de kennis van zaken waarover hij als arts geacht moet worden te beschikken uit de tegenover elkaar staande plichten en belangen de keuze heeft gemaakt die objectief beschouwd en gelet op de specifieke omstandigheden van het geval gerechtvaardigd is te achten.
9.3. Onder erkenning dat zich in dergelijke situaties, meer nog dan in de euthanasiepraktijk, sterk uiteenlopende omstandigheden kunnen voordoen, waardoor het formuleren van algemeen geldende zorgvuldigheidseisen op bezwaren stuit, zal voor een beoordeling van het beroep op noodtoestand zoveel mogelijk aansluiting worden gezocht bij de (in 1997 geldende) in de jurisprudentie voor euthanasiezaken ontwikkelde zorgvuldigheidscriteria.
9.4. Dit betekent in deze zaak dat het hof zich de volgende vragen heeft gesteld:
9.4.a. Was het lijden van de patiënte naar heersend medisch inzicht ondraaglijk en uitzichtloos, dan wel was er sprake van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering van de patiënte?
De situatie van mevrouw B, was op 5 februari 1997 niet ondraaglijk daar zij zelf volgens Van O. comateus was en in het geheel niet reageerde op pijnprikkels. Wel kan als vaststaand worden aangenomen dat haar situatie uitzichtloos was en Van O.'s inschatting dat zij in ieder geval op die dag zou komen te overlijden lijkt reeël, mede gelet op hetgeen de geraadpleegde deskundigen daarover hebben verklaard. Voorts was sprake van een grote mate van ontluistering, zij het dat die slechts waarneembaar was voor haar omgeving. Hoe erbarmelijk die situatie ook was voor de familie, toch zal dit aspect op dit punt niet de doorslaggevende factor mogen vormen, zeker niet gelet op de zeer korte levensverwachting van mevrouw B.
9.4.b. Bestonden er redelijke andere oplossingen?
Van O. heeft blijk gegeven zich bewust te zijn geweest van bestaande alternatieven. Aan de beide dochters van mevrouw B. heeft hij de mogelijkheid aangegeven haar nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven en vervolgens later die dag terug te komen (het hof begrijpt: zodra zij zou zijn overleden). Zelf heeft Van O. nog overwogen om haar te laten verschonen, in verband waarmee hij (naar zijn zeggen) 80 mg morfine had ingespoten. Hij heeft daar echter toch van afgezien omdat hij de kans groot achtte dat zij tijdens verzorging zou komen te overlijden, hetgeen hij ethisch minder verantwoord vond.
Nu Van O. steeds nadrukkelijk rekening heeft gehouden met de afwezigheid van een euthanasiewens bij zijn patiënte, valt niet goed te begrijpen waarom hij heeft gemeend haar zeer aanstaande overlijden niet te kunnen afwachten. Evenmin valt in te zien waarom het toedienen van een dodelijke injectie in dit geval ethisch te prefereren zou zijn boven een eventueel overlijden tijdens verzorging (die in hoofdzaak uit wondverzorging zou hebben bestaan).
9.4.c. Is er tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd?
De situatie van mevrouw B. is niet door een terzake deskundige en onafhankelijke arts beoordeeld alvorens Van O. heeft besloten tot levensbeëindiging van mevrouw B. over te gaan. Zoals in het navolgende zal worden overwogen waren de omstandigheden niet zo onvoorzienbaar dat een dergelijke consultatie tot de onmogelijkheden behoorde.
9.4.d. Heeft informatieuitwisseling plaatsgevonden met direct betrokkenen?
Van O. was de behandelend huisarts van mevrouw B. Hij kende haar al sinds omstreeks 1980 en was, naast haar medische geschiedenis, tevens op de hoogte van haar biografie en sociale achtergrond.
Het hof onderschrijft de stelling van Van O. dat hij de enige persoon is die verantwoording draagt voor de beslissing het leven van mevrouw B. te beëindigen. Desondanks is het hof van oordeel dat hij voor het zorgvuldig afwegen van die beslissing meer acht had kunnen slaan op het standpunt en het inzicht van andere personen die zich in de directe omgeving van mevrouw B. bevonden. Zo had het voor de hand gelegen dat Van O. op 5 februari 1997 de terugkomst van de zorgmanager van De Open Hof had afgewacht om de ontstane situatie met hem te bespreken alvorens tot levensbeëindiging over te gaan. Van O. had deze zorgmanager immers betrokken bij de toediening van pijnstillende en sederende medicatie en hem de dag tevoren gevraagd patiënte nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven in de verwachting dat zij mede daardoor gedurende nacht zou komen te overlijden. Bovendien had deze zorgmanager, zoals Van O. wist, het besluit genomen patiënte niet meer te laten verschonen.
In de onderhavige situatie had een zorgvuldige uitvoering tevens ingehouden dat Van O. de dochters van mevrouw B. vollediger had geïnformeerd over de mogelijke alternatieven. Niet is gesteld of gebleken dat Van O. aan de dochters de mogelijkheid heeft voorgelegd om het aanstaand overlijden van hun moeder af te wachten maar haar intussen te laten verschonen met het risico dat zij tijdens het verschonen zou komen te overlijden.
Van O. heeft verklaard dat het beslissingsproces om af te zien van het verschonen van zijn patiënte en over te gaan tot actieve levensbeëindiging zich heeft voltrokken in een tijdsbestek van ongeveer 15 minuten. Een dergelijke tijdsspanne voor een beslissing over leven en dood draagt niet de sporen van een zorgvuldige afweging.
9.4.e. Is de levensbeëindiging op (medisch) zorgvuldige wijze uitgevoerd?
Het feit dat Van O. de levensbeëindiging heeft verricht met een euthanaticum dat hij op 5 februari 1997 toevallig nog bij zich had en waarvan de vervaldatum bijna 2 jaar was verstreken in een vijfvoudige ED 95, acht het hof niet getuigen van een medisch zorgvuldige uitvoering.
9.4.f. Is er melding gedaan aan de gemeentelijk lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood?
De gemeentelijk lijkschouwer is door Van O. niet verwittigd en hij heeft een verklaring van natuurlijke dood afgegeven.
9.5. Uit bovengenoemde feiten en omstandigheden in onderlinge samenhang bezien en gelet op de verschillende deskundigenrapporten, concludeert het hof dat niet gesteld kan worden dat Van O. naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en getoetst aan de in de medische ethiek geldende normen, een keuze heeft gemaakt die - objectief beschouwd en tegen de achtergrond van de omstandigheden van het geval - als gerechtvaardigd is te beschouwen. Overmacht in de zin van noodtoestand kan derhalve niet worden aangenomen.
9.6. Ter beoordeling staat vervolgens de vraag of de geconstateerde verzuimen verontschuldigbaar zijn vanwege de zware psychische druk die op Van O. werd uitgeoefend.
Deze vraag moet eveneens ontkennend beantwoord worden.
In de eerste plaats geldt dat van een arts in de uitoefening van zijn professie, ook - of zelfs juist - in gevallen van uitzichtloos lijden, gevergd mag worden dat hij zich weet te onttrekken aan de op hem door personen of omstandigheden uitgeoefende druk. Niet aannemelijk is geworden dat de omstandigheden in de onderhavige zaak zo uitzonderlijk waren dat van dit uitgangspunt hier afgeweken zou moeten worden.
In de tweede plaats heeft de verdediging niet aannemelijk kunnen maken dat sprake is geweest van een plotselinge en onvoorzienbare abnormale situatie waarop Van O. niet heeft kunnen anticiperen. Hoewel de situatie erbarmelijk was, is het niet goed denkbaar dat Van O. als zeer ervaren huisarts nooit eerder vergelijkbare situaties zou hebben meegemaakt. Bovendien leed zijn patiënte al geruime tijd aan een zeer slechte hartfunctie en aan grote necrotische doorligwonden, die een onaangename geur verspreidden. Al weken lang was zij niet meer te mobiliseren, nam zij niet meer haar gebruikelijke medicatie in, at zij al dagenlang niet meer en dronk zij nauwelijks. Kennelijk heeft Van O. reeds op 21 januari 1997 voorzien waarheen de situatie van mevrouw B. zou leiden door haar zowel op die datum als op 28 januari 1997 expliciet de vraag te stellen of zij wilde inslapen. Verdachte heeft zelf verklaard dat door de aanzienlijke verhoging van de morfinedosis door zijn collega, het stervensproces eigenlijk al op 31 januari 1997 was ingezet. Ook de omstandigheid dat mevrouw B. nog in leven was toen Van O. haar in de ochtend van 5 februari 1997 bezocht, kan voor hem niet onvoorzienbaar zijn geweest nu hij de nacht ervoor niet, zoals hij had verwacht, telefonisch van haar overlijden in kennis was gesteld. In ieder geval was de situatie zoals dokter Van O. die op 5 februari 1997 aantrof voor een ervaren huisarts voorzienbaar geweest.
Voor wat betreft de aangevoerde persoonlijke omstandigheden die de draagkracht van Van O. verminderd hebben zij nog overwogen dat Van O. zich bewust had dienen te zijn dat dergelijke omstandigheden een juiste oordeelsvorming zouden kunnen belemmeren, zodat hij in ieder geval had moeten vermijden dat hij een dergelijke ingrijpende beslissing moest nemen in een voor hem emotionele situatie. Van een arts mag die reflectie, zeker waar het gaat om beslissingen van leven en dood, verwacht worden.
Het voorgaande overwegende is het hof van oordeel dat niet gesteld kan worden dat verdachte onder de gegeven omstandigheden werd blootgesteld aan een van buiten komende druk waaraan hij in redelijkheid geen weerstand kon en hoefde te bieden.
Geen van de daartoe aangevoerde gronden kunnen derhalve een beroep op psychische overmacht dragen, zodat er ook geen sprake van kan zijn dat deze gronden de gebreken die naar objectieve maatstaven kleefden aan de door dokter Van O. gemaakte afweging verontschuldigbaar maken.
9.7. Alles overziend leidt dit tot de slotsom dat het beroep op strafuitsluitingsgronden, zoals door de verdediging betoogd, faalt.
10. De strafbaarheid van de feiten
Er is ook overigens geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.
Het bewezenverklaarde levert op:
- onder 1 primair -
Moord.
- onder 2 -
Als arts opzettelijk een valse verklaring nopens een oorzaak van overlijden afgeven.
11. De strafbaarheid van de verdachte
Er is ook overigens geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit, zodat de verdachte strafbaar is.
12. De op te leggen straf
De rechtbank heeft verdachte ter zake van het onder 1 primair bewezenverklaarde feit schuldig verklaard, maar hem daarvoor geen straf of maatregel opgelegd. Voor het onder 2 bewezenverklaarde heeft zij hem veroordeeld tot een voorwaardelijke geldboete van ƒ 5.000,- (€ 2.268,90).
De advocaat-generaal heeft in hoger beroep gevorderd dat aan verdachte voor beide feiten een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van negen maanden zal worden opgelegd met een proeftijd van twee jaren, en dat de in beslag genomen vijf lege ampullen zullen worden onttrokken aan het verkeer.
Het hof heeft in hoger beroep de op te leggen straf bepaald op grond van de ernst van de feiten en de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en gelet op de persoon van de verdachte.
Het hof heeft daarbij in het bijzonder het volgende in beschouwing genomen.
Voorop gesteld moet worden dat in een geval als het onderhavige de kwalificatie "moord" niet in overeenstemming is met het daaraan in het algemeen verbonden maatschappelijk gevoelen, maar een juridisch-technische term betreft, waaraan niet te ontkomen valt door de wijze waarop de wetgever de toetsing van gevallen als deze heeft gewenst.
Dokter Van O. heeft doelbewust het leven beëindigd van een comateuze 84-jarige patiënte, die zich (althans voor haar naaste omgeving) in een erbarmelijke situatie bevond en wier sterven ook zonder ingrijpen ieder moment verwacht kon worden. De verdediging heeft zelfs nog de vraag opgeworpen of zij niet reeds was overleden toen Van O. zijn thanatische handelingen verrichtte.
Hoewel het hof wil aannemen dat dokter Van O. heeft gehandeld vanuit mededogen voor zijn patiënte en haar naaste familie, is hij, zoals voortvloeit uit hetgeen hiervoor in verband met het gevoerde verweer is overwogen, bij zijn besluitvorming en de uitvoering niet zorgvuldig te werk gegaan. Dat moet hem te meer worden aangerekend nu hij vanuit zijn kennis van de euthanasiepraktijk goed op de hoogte was van de toen bestaande zorgvuldigheidscriteria. Weliswaar bestonden er voor situaties als de onderhavige geen specifieke criteria, maar juist dokter Van O. had zich vanuit zijn ervaring kunnen en moeten realiseren dat hij in dit geval nog behoedzamer te werk had moeten gaan dan wanneer het een paradigmatisch geval van euthanasie had betroffen. Van O., die meermalen heeft gewezen op het recht van een patiënt om te overlijden, heeft zich blijkbaar niet gerealiseerd dat dit in tegenstelling tot het recht op leven geen beschermd rechtsgoed is en dat, ook al zou dit anders zijn, het nog altijd gaat om een eventueel te respecteren zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Bij de patiënte van dokter Van O. was allerminst duidelijk of zij van een dergelijk recht - zo dat al bestaat - gebruik had willen maken.
Voorts acht het hof het afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden van een patiënte wier leven hij zojuist doelbewust actief heeft beëindigd, buitengewoon laakbaar voor een arts die stelt dat hij zich al sinds hij huisarts is er sterk voor heeft gemaakt zijn handelen toetsbaar te maken.
Eén en ander brengt met zich mee dat het hof, anders dan de rechtbank, geen aanleiding ziet om voor wat betreft het eerste bewezenverklaarde feit geen straf op te leggen en evenmin om de straf een geheel symbolisch karakter te geven. Wel zal rekening worden gehouden met het langdurige procesverloop hetgeen voor de verdachte ongetwijfeld zeer belastend is geweest. Ook neemt het hof in aanmerking de vele aandacht die deze zaak in de media heeft getrokken en de deels niet helemaal gefundeerde kritiek die Van O. ten deel is gevallen. Tenslotte wordt acht geslagen op de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam van 4 mei 1998, waar aan dokter Van O. in verband met de onderhavige casus een waarschuwing is gegeven wegens ondermijning van het vertrouwen in de stand der geneeskundigen.
Het voorgaande leidt tot de slotsom dat aan verdachte ter zake van beide feiten een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van één week zal worden opgelegd.
13. Onttrekking aan het verkeer
De inbeslaggenomen voorwerpen, te weten: vijf lege ampullen, dienen te worden onttrokken aan het verkeer en zijn daarvoor vatbaar, aangezien met behulp van deze voorwerpen het onder 1 bewezenverklaarde feit is begaan of voorbereid.
14. De toepasselijke wettelijke voorschriften
De opgelegde straf en maatregel zijn gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 36b, 36c, 57, 228 en 289 van het Wetboek van Strafrecht.
15. De beslissing
Het hof:
Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht.
Verklaart wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte de onder 1 primair en 2 tenlastegelegde feiten, zoals hierboven omschreven, heeft begaan.
Verklaart niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan de verdachte onder 1 primair en 2 meer of anders is tenlastegelegd en spreekt hem daarvan vrij.
Verklaart dat het bewezenverklaarde de hierboven vermelde strafbare feiten oplevert.
Verklaart het bewezenverklaarde strafbaar en ook de verdachte daarvoor strafbaar.
Veroordeelt de verdachte tot een gevangenisstraf voor de tijd van
EEN (1) WEEK.
Beveelt dat deze gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat de veroordeelde zich vóór het einde van de proeftijd aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.
Stelt de proeftijd vast op TWEE JAREN.
Verklaart onttrokken aan het verkeer: 5 lege ampullen.
Dit arrest is gewezen door de zesde meervoudige strafkamer van het gerechtshof te Amsterdam, waarin zitting hadden mrs. Schreuder, Houben en Van Breukelen-Van Aarnhem, in tegenwoordigheid van mr. Berk als griffier, en is uitgesproken op de openbare terechtzitting van dit gerechtshof van 3 juni 2003.