ECLI:NL:CRVB:2025:1386 - Centrale Raad van Beroep - Hoger beroep inzake aanvraag zorg op grond van de Wet lan...

Uitspraak

20/2826 WLZ

Centrale Raad van Beroep

Enkelvoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van

10 juli 2020, 19/3077 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellant] te [woonplaats] (appellant)

het CIZ

Datum uitspraak: 17 september 2025

SAMENVATTING

Deze uitspraak gaat over de vraag of de rechtbank terecht het beroep tegen het bestreden besluit, waarin het CIZ heeft bepaald dat appellant geen toegang heeft tot zorg op grond van de Wlz, ongegrond heeft verklaard. De Raad beantwoordt deze vraag ontkennend. De Raad volgt daarvoor de conclusies van de door hem ingeschakelde deskundige en oordeelt dat bij appellant sprake is van een grondslag verstandelijke handicap als gevolg waarvan appellant blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Dit betekent dat appellant in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz. De Raad draagt het CIZ op een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak.

PROCESVERLOOP

Namens appellant heeft mr. ing. J.G. van Ek, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 januari 2022. Namens appellant is verschenen mr. ing. Van Ek. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjesvan Bussel. De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst om het CIZ in de gelegenheid te stellen nader onderzoek te doen naar de zorgsituatie van appellant.

Op 16 juni 2022 heeft het CIZ een aanvullend medisch advies van 1 juni 2022 overgelegd. Appellant heeft hierop gereageerd.

De Raad heeft vervolgens arts verstandelijke gehandicapten M. Vermaak benoemd als deskundige. Partijen hebben op de door de Raad opgestelde vraagstelling voor de deskundige gereageerd. De deskundige heeft op 13 maart 2024 een rapport uitgebracht. Bij brief van 27 mei 2024 heeft appellant hierop gereageerd. Het CIZ heeft een medisch advies van 13 mei 2024 overgelegd en aanleiding gezien een nader onderzoek te verrichten. Appellant heeft hierop bij brief van 11 juli 2024 gereageerd. Het CIZ heeft bij brief van 14 oktober 2024 de resultaten van het nader onderzoek overgelegd.

Op 2 april 2025 heeft de deskundige een aanvullend rapport uitgebracht. Het CIZ heeft hierin aanleiding gezien om een medisch advies van 18 april 2025 te overleggen.

De meervoudige kamer heeft de zaak verwezen naar een enkelvoudige kamer van de Raad.

Onder toepassing van artikel 8:57 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is het nader onderzoek ter zitting achterwege gelaten. Vervolgens is het onderzoek gesloten.

OVERWEGINGEN

Inleiding

1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.

1.1.

Op 16 januari 2019 is namens appellant, geboren in 1987, een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).

1.2.

Met een besluit van 12 februari 2019 heeft het CIZ de aanvraag – onder verwijzing naar een medisch advies van 30 januari 2019 – afgewezen. In dit medisch advies is (samengevat) uiteengezet dat onvoldoende duidelijk is dat appellant in de periode voor het achttiende levensjaar bekend was met een intensieve zorgbehoefte die hoofzakelijk voortkwam uit beperkte intellectuele vermogens. Er zijn bij appellant meerdere redenen aan te wijzen als oorzaak van de zorgbehoefte en het functioneren in die periode, namelijk ADHD, intrinsiek probleemgedrag (karakter), een potentieel niet-optimaal pedagogisch klimaat, een laag verbaal IQ en beperkingen in taal/spraak. De grondslag verstandelijke handicap kan daarom niet worden vastgesteld. Er zijn ook geen andere grondslagen aanwezig die toegang geven tot zorg op grond van de Wlz. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.

1.3.

Het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) heeft op 1 oktober 2019 een medisch en juridisch advies aan het CIZ uitgebracht. Volgens het Zorginstituut zijn er in de aangeleverde informatie geen aanwijzingen voor psychiatrische stoornissen te vinden, is een spraaktaalstoornis niet geobjectiveerd door deskundigen en is er te weinig informatie om een zintuiglijke handicap te overwegen. De gedragingen en gedragsontregelingen van appellant zijn te verklaren uit het verminderde cognitieve vermogen bij een disharmonisch profiel. Het gedrag van appellant is verweven met een beperking van het verstandelijke vermogen, waardoor de grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld. Om ernstig nadeel bij appellant te voorkomen is blijvend 24 uur per dag zorg in de nabijheid op grond van de Wlz aangewezen.

1.4.

Met een beslissing op bezwaar van 6 november 2019 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van appellant ongegrond verklaard. Het CIZ heeft geconcludeerd dat er op zorginhoudelijke gronden geen grondslag is die kan leiden tot aanspraak op Wlz-zorg. Onder verwijzing naar medische adviezen van 27 mei 2019 en 1 november 2019 heeft het CIZ het standpunt nader toegelicht en het standpunt gehandhaafd dat bij appellant geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap.

Uitspraak van de rechtbank

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geen aanknopingspunten gezien om te twijfelen aan de juistheid van de beoordeling door de medisch adviseurs van het CIZ en heeft geen aanleiding gezien om een deskundige te benoemen.

Het standpunt van partijen

3.1.

Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Hij heeft – samengevat – aangevoerd dat de uitspraak van de rechtbank onzorgvuldig en onvoldoende gemotiveerd tot stand is gekomen. Volgens appellant is sprake is van een grondslag verstandelijke handicap. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft hij verwezen naar het advies van het Zorginstituut en naar de resultaten van een IQ-test. Appellant heeft de Raad verzocht een deskundige in te schakelen.

3.2.

Het CIZ heeft aanleiding gezien voor het verrichten van een aanvullend medisch onderzoek naar de zorgbehoefte van appellant en heeft vervolgens een medisch advies van 1 juni 2022 overgelegd.

Het deskundigenonderzoek

3.3.

De Raad heeft aanleiding gezien arts verstandelijke gehandicapten M. Vermaat als deskundige te benoemen. De deskundige heeft in zijn rapport van 13 maart 2024 – kort samengevat – geconcludeerd dat bij appellant sprake is van een grondslag verstandelijke handicap als gevolg waarvan hij blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.

De standpunten van partijen

3.4.

Appellant heeft te kennen gegeven zich in de conclusies van de deskundige te kunnen vinden.

3.5.

Het CIZ heeft aanleiding gezien voor het verrichten van nader onderzoek naar de zorgsituatie van appellant. De resultaten zijn neergelegd in medische adviezen van 13 mei 2024, 14 oktober 2024 en 18 april 2025. De medisch adviseur heeft – in overeenstemming met de bevindingen van de deskundige – geconcludeerd dat bij appellant sprake is van een duidelijk beperkt functioneren, waarbij een medische noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid aannemelijk is. De medisch adviseur heeft echter het standpunt ingenomen dat de grondslag verstandelijke handicap nog niet kan worden vastgesteld en dat geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken over de blijvendheid van de beperkingen bij appellant.

De reactie van de deskundige

3.6.

De deskundige heeft een aanvullend rapport uitgebracht en hierin betoogd dat hij in de medisch adviezen van het CIZ geen aanleiding ziet om zijn conclusies te wijzigen.

Het oordeel van de Raad

4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt. De wettelijke regels en beleidsregels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

4.1.

Als uitgangspunt geldt dat de bestuursrechter de conclusies van een onafhankelijk, door hem ingeschakelde deskundige volgt indien de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Deze situatie doet zich hier voor.

4.2.

Het rapport van de deskundige geeft blijk van een voldoende zorgvuldig onderzoek. De deskundige heeft de in het dossier aanwezige medische gegevens en andere informatie over de gezondheidstoestand en ontwikkeling van appellant bestudeerd en afdoende gemotiveerd hoe hij tot zijn conclusies is gekomen. Het rapport van de deskundige is inzichtelijk en consistent en er bestaat geen aanleiding om aan de juistheid van het standpunt van de deskundige te twijfelen.

4.3.

De deskundige heeft vastgesteld dat bij appellant sprake is van zwakbegaafdheid met problemen in het adaptief functioneren en afhankelijkheid in het sociaal en praktisch domein, passend bij de grondslag verstandelijke handicap in de zin van paragraaf 3.3.4 van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2019. De deskundige heeft gemotiveerd en overeenkomstig het advies van het Zorginstituut geconcludeerd dat appellant gelet op de aard en ernst van zijn beperkingen als gevolg van de verstandelijke handicap blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.

4.4.

De Raad heeft in de medische adviezen van het CIZ geen aanleiding gezien om de onderbouwde conclusies van de deskundige niet te volgen.

Conclusie en gevolgen

4.5.

Wat is overwogen in 4.1 tot en met 4.4 leidt tot het oordeel dat bij appellant sprake is van een grondslag verstandelijke handicap als gevolg waarvan hij blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Dit betekent dat appellant in aanmerking komt voor zorg als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz. Gelet hierop komt de Raad tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit, waarin is vermeld dat appellant geen toegang heeft tot Wlz-zorg, vernietigen. De Raad draagt het CIZ op om, met inachtneming van deze uitspraak, een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen en zich daarin tevens uit te laten over het best passende zorgprofiel gelet op de zorgbehoefte van appellant. Met het oog op een voortvarende afdoening van het geschil bestaat aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Awb te bepalen dat tegen de nieuw te nemen beslissing op bezwaar uitsluitend bij de Raad beroep kan worden ingesteld.

5. Aanleiding bestaat om het CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 907,- voor verleende rechtsbijstand in beroep (1 punt voor het beroepschrift, met een waarde van € 907,- per punt) en op € 2.267,50 voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep (1 punt voor het hoger beroepschrift, 1 punt voor verschijnen ter zitting en 0,5 punt voor de zienswijze op het rapport van de deskundige, met een waarde van € 907,- per punt), in totaal € 3.174,50.

6. Ook dient het CIZ het door appellant in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht te vergoeden.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

vernietigt de aangevallen uitspraak;
verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 6 november 2019;
draagt het CIZ op een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak en bepaalt dat beroep tegen dit besluit uitsluitend bij de Raad kan worden ingesteld;
veroordeelt het CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 3.174,50;
bepaalt dat het CIZ aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 178,- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door D. Hardonk-Prins in tegenwoordigheid van P.W.J. Hospel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 september 2025.

(getekend) D. Hardonk-Prins

(getekend) P.W.J. Hospel

Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels

Artikel 3.2.1 van de Wet langdurige zorg

1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

2. In het eerste lid wordt verstaan onder:

a.
blijvend:van niet voorbijgaande aard;

b.
permanent toezicht:onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;

c.
ernstig nadeel voor de verzekerde:een situatie waarin de verzekerde:

1° zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;

2° zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;

3° ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;

4° ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;

d.
zelfzorg:de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;

e.
regieproblemen:beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.

3. In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:

a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of

b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.

4. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur wordt bepaald in welke gevallen een verzekerde, in afwijking van het eerste lid, geen recht heeft op vormen van zorg voor zover hij krachtens een zorgverzekering of een andere wettelijke regeling recht heeft of kan doen gelden op die zorg.

5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid.

Paragraaf 3.3.4 Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg 2019

Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.

Deficiënties in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde, psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.

Deficiënties in het adaptief functioneren leiden er toe dat verzekerde zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.

In de DSM 5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd op basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht, matig, ernstig, zeer ernstig. Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:

Een verzekerde een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat verzekerde aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken ten einde ernstig nadeel voor verzekerde te voorkomen, en
De beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.

Uitzondering: Bij kinderen die voldoen aan de criteria MCG/EMB zijn gestandaardiseerde intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen moeilijk af te nemen.

Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief gedrag.

De DSM 5 spreekt boven een IQ van 75 niet over een verstandelijke beperking.

In Nederland worden personen met een IQ tussen de 75 en 85 doorgaans aangeduid met de term ‘zwakbegaafd’. Ook deze personen kunnen aanzienlijke problemen hebben in het adaptief functioneren

Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, kan daarom ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

De verzekerde behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
Uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de verzekerde als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen25 in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor verzekerde. Daarnaast kan de intensieve ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag, en
Bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen en de mate van ondersteuning waarop verzekerde is aangewezen (volledig diagnostisch onderzoek), en
De beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.