Uitspraak
13/5393 AWBZ
Datum uitspraak: 18 februari 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van
3 september 2013, 12/2807 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 december 2014. Appellant is verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant is sinds een val van de fiets in 2008 bekend met knieklachten. Bij besluit van 31 januari 2012 heeft CIZ appellant voor de periode van 30 januari 2012 tot en met
29 april 2012 geïndiceerd voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 3 in de vorm van zorg in natura.
1.2.
Op 25 april 2012 heeft de Stichting Thuiszorg het Centrum namens appellant een aanvraag gedaan voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging klasse 2. Bij besluit van 8 mei 2012 heeft CIZ de aanvraag afgewezen. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3.
Bij besluit van 19 juli 2012 heeft CIZ het bezwaar niet-ontvankelijk verklaard. Op
5 februari 2013 heeft de medisch adviseur advies uitgebracht. Bij besluit van 14 februari 2013 heeft CIZ, onder intrekking van het besluit van 19 juli 2012, het bezwaar van appellant ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat appellant geen ondersteuning nodig heeft bij de zelfzorg en dat geen aanspraak bestaat op de functie persoonlijke verzorging in het kader van de AWBZ.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het bezwaar voor zover gericht tegen het besluit van 19 juli 2012 niet-ontvankelijk verklaard en het bezwaar voor zover gericht tegen het besluit van 14 februari 2013 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft hierbij overwogen dat tussen partijen niet in geschil is dat appellant knieklachten heeft en dat deze door fysiotherapie verminderd zouden kunnen worden. Er bestaat geen aanleiding om de functie persoonlijke verzorging te indiceren voor fysiotherapie, nu deze vorm van zorg niet onder de werkingssfeer van de AWBZ, maar onder die van de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt. De rechtbank heeft opgemerkt dat CIZ op grond van zijn onderzoeksbevindingen tot de conclusie is gekomen dat appellant geen hulp nodig heeft bij de zelfzorg, zodat er in het kader van de AWBZ geen reden bestaat om de functie persoonlijke verzorging te indiceren en appellant zowel in de bestuurlijke fase als ter zitting desgevraagd heeft bevestigd dat hij geen hulp bij de zelfzorg, bijvoorbeeld bij het wassen of het aankleden, nodig heeft. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat het beroep op het vertrouwensbeginsel niet slaagt.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Appellant heeft ter zitting naar voren gebracht dat in het verleden geen goede zorg is verleend en dat hierdoor zijn genezingsproces is vertraagd. In dit geding ligt echter de afwijzing van de aanvraag van 25 april 2012 voor zorg op grond van de AWBZ voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging klasse 2 voor. De te beoordelen periode in geval van een aanvraag om AWBZ-zorg bestrijkt in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat de te beoordelen periode in dit geval loopt van 25 april 2012 tot 14 februari 2013. Bij de beoordeling kan de Raad dan ook niet de buiten de beoordelingsperiode gelegen ziektegeschiedenis van appellant betrekken. Aan de vraag of appellant buiten de beoordelingsperiode goede zorg heeft genoten wordt dan ook niet toegekomen.
4.2.
Appellant heeft ter zitting betoogd dat hij de zorg nodig heeft voor het knippen van zijn schimmelnagels.
4.3.
Volgens artikel 4 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.
4.4.
In de Beleidsregels van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 12 december 2011, houdende beleidsregels die het indicatieorgaan hanteert bij het vaststellen of en in hoeverre de verzekerde is aangewezen op zorg op grond van de AWBZ (Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2012), is de functie persoonlijke verzorging in bijlage 4 als volgt nader omschreven:
“Persoonlijke verzorging is: alles wat mensen gebruikelijk als zelfzorg uitvoeren. Dat geldt niet alleen voor de persoonlijke verzorging die iedereen nodig heeft (zoals wassen, eten), maar ook voor de persoonlijke verzorging die nodig is in verband met een gezondheidsprobleem (zoals stoma, sonde).
(…)
Voor het bepalen van de inhoud van de AWBZ-functies persoonlijke verzorging en verpleging is het uitgangspunt dat activiteiten die verzekerden gebruikelijk zelf uitvoeren, zoals de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), vallen onder persoonlijke verzorging.”.
4.5.
Uit het betoog dat appellant ter zitting naar voren heeft gebracht volgt dat hij zijn schimmelnagels niet kan knippen in verband met de ernst van deze aandoening. Zoals CIZ terecht ter zitting naar voren heeft gebracht, heeft appellant hiervoor geneeskundige zorg nodig die hij via de huisarts of dermatoloog kan regelen. Dit betreft geen verzekerde zorg op grond van de AWBZ en appellant kan hiervoor een beroep doen op de Zvw.
4.6.
Er is verder geen grond voor het oordeel dat appellant op objectieve gronden is aangewezen op een indicatie voor persoonlijke verzorging. Het medisch advies van
5 februari 2013 biedt voldoende grondslag voor het bij het bestreden besluit niet toekennen van persoonlijke verzorging.
5. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen is CIZ terecht tot afwijzing van de gevraagde indicatie gekomen en heeft de rechtbank met juistheid het beroep ongegrond verklaard. Het hoger beroep slaagt niet en de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
6. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema, in tegenwoordigheid van J.C. Hoogendoorn als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 februari 2015.
(getekend) H.C.P. Venema
(getekend) J.C. Hoogendoorn