Uitspraak
13/6071 AWBZ
Datum uitspraak: 4 februari 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van
3 oktober 2013, 12/1861 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A. van Deuzen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Mr. Van Deuzen heeft een reactie op het verweerschrift gegeven.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 december 2014. Voor appellant zijn
mr. Van Deuzen en de moeder van appellant, [naam moeder], verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Y.C.M. van Iersel-de Groot.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1969, ontvangt in verband met zijn beperkingen een persoonsgebonden budget (pgb) op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de zorgfuncties Persoonlijke verzorging, Verpleging, Begeleiding individueel en Begeleiding in groepsverband met vervoer bestemd voor dagbesteding. Appellant heeft met zijn moeder een zorgovereenkomst gesloten. Op grond van deze overeenkomst ontvangt de moeder van appellant een bedrag van € 2.000,- per maand voor de aan appellant verleende zorg. Aanvullende afspraken over bijvoorbeeld reiskosten zijn in de zorgovereenkomst niet gemaakt.
1.2.
Op het verantwoordingsformulier over de periode van 1 juli 2010 tot en met
31 december 2010 is onder andere een bedrag van € 909,99 opgegeven. Bij het formulier is een factuur van een pakketreis van appellant en zijn moeder naar Indonesië voor een bedrag van € 1.819,98 gevoegd. Voorts is op het verantwoordingsformulier opgegeven dat aan de moeder van appellant een bedrag van € 12.000,- voor verleende zorg is uitbetaald.
1.3.
Bij besluit van 31 mei 2011 heeft het Zorgkantoor aan appellant meegedeeld dat van het over de periode van 1 juli 2010 tot en met 31 december 2010 verantwoorde bedrag van
€ 35.745,17 een bedrag van € 34.649,48 is goedgekeurd en dat een bedrag van € 909,99 is afgewezen, onder vermelding van “[naam moeder] € 909,99”.
1.4.
Op het verantwoordingsformulier over de periode van 1 januari 2011 tot en met
30 juni 2011 is onder andere een bedrag van € 2.075,90 opgegeven. Bij het formulier is een factuur van een pakketreis van appellant en zijn moeder naar Turkije voor datzelfde bedrag gevoegd. Voorts is op het verantwoordingsformulier opgegeven dat aan de moeder van appellant een bedrag van € 9.000,- voor verleende zorg is uitbetaald.
1.5.
Bij besluit van 25 juli 2011 heeft het Zorgkantoor aan appellant meegedeeld dat van het over de periode van 1 januari 2011 tot en met 30 juni 2011 verantwoorde bedrag van
€ 34.139,70 een bedrag van € 32.063,80 is goedgekeurd en dat een bedrag van € 2.075,90 is afgewezen, onder vermelding van “vakantie [naam P.] € 2.075,90”.
1.6.
Bij besluit van 26 juni 2012 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor de bezwaren tegen de besluiten van 31 mei 2011 en 25 juli 2011 ongegrond verklaard. Daaraan is, voor zover van belang, ten grondslag gelegd dat de reis- en verblijfkosten van de moeder van appellant tijdens de vakanties niet ten laste van het pgb kunnen komen. Kosten van vakanties met familieleden zijn volgens het Zorgkantoor namelijk geen kosten die AWBZ-zorg betreffen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank, voor zover van belang, overwogen dat de weigering van het Zorgkantoor om de reis- en verblijfkosten van de moeder van appellant tijdens de vakanties te accepteren voor de verantwoording van zorgkosten die onder het pgb vallen, op goede gronden berust. Het uitgangspunt van het Zorgkantoor dat deze kosten alleen voor vergoeding uit het pgb in aanmerking komen als de zorgverlener geen (familie)relatie met de pgb-houder heeft, acht de rechtbank niet onredelijk.
3. Appellant kan zich hiermee niet verenigen. Hij voert kort samengevat aan dat een vakantie voor zijn moeder grotendeels hard werken betekent en dat zijn verzorging geheel op haar neer komt. Hij accepteert niet dat een ander dan zijn moeder de zorg verleent. Indien hij een externe begeleidster op vakantie zou meenemen, zou het Zorgkantoor de desbetreffende kosten wel vergoeden. Dit komt op appellant over als een ongerechtvaardigd onderscheid.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is uitsluitend in geschil of de bij de verantwoording van het pgb opgegeven reis- en verblijfkosten van de moeder van appellant ten laste van het pgb kunnen worden gebracht.
4.2.
Artikel 2.6.1, onder b en d, van de Regeling subsidies AWBZ (RsA) bepaalde ten tijde in geding het volgende:
“In deze paragraaf wordt verstaan onder:
(…)
b. persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer: hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend;
(…)
d. kortdurend verblijf: tijdelijk verblijf gedurende gemiddeld niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat het verblijf niet door een instelling hoeft te worden verleend; (…)
4.3.
Artikel 2.6.9, eerste lid, van de RsA bepaalde ten tijde in geding het volgende:
“1. Bij de verlening van het netto persoonsgebonden budget worden de verzekerde de volgende verplichtingen opgelegd:
a. de verzekerde gebruikt het budget uitsluitend voor betaling van zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdeel b of d, en de daarmee noodzakelijk verbonden kosten;
(…)
2. In afwijking van het eerste lid, onderdeel a, mag vervoer slechts worden betaald uit een budget verleend voor begeleiding groep inclusief vervoer.”
4.4.
Op grond van de Vergoedingenlijst Persoonsgebonden budget AWBZ 2011 accepteert het Zorgkantoor dat de volgende kosten van vakanties uit het pgb worden vergoed:
- de kosten voor begeleiding, verzorging of verpleging tijdens vakantie;
- de kosten voor vervoer indien er naast een indicatie tijdelijk verblijf een indicatie vervoer aanwezig is en het geen familie/partnervakantie betreft;
- de reis- en verblijfkosten van de zorgverlener die meegaat om te werken, niet om vakantie te vieren, die geen familielid in de eerste of tweede graad is en met wie de pgb-houder geen affectieve relatie heeft;
- de kosten van verblijf als er geen sprake is van een beschermende woonomgeving, een therapeutische leefomgeving of met onafgebroken toezicht en het geen familie/partnervakantie betreft.
Ter zitting van de Raad is gebleken dat het Zorgkantoor ten aanzien van een pgb over 2010 dezelfde voorwaarden hanteert.
4.5.
Het Zorgkantoor heeft gehandeld in overeenstemming met de onder 4.4 vermelde gedragslijn. In hetgeen appellant heeft aangevoerd ziet de Raad evenwel bijzondere omstandigheden op grond waarvan het Zorgkantoor van zijn gedragslijn had moeten afwijken. Het Zorgkantoor heeft de door appellant verantwoorde kosten van de tijdens de vakanties door zijn moeder verleende zorg volledig goedgekeurd. Voorts is tussen partijen niet in geschil dat uitsluitend de moeder van appellant de zorg tijdens de vakanties kan verlenen. In een dergelijke situatie voorziet het beleid niet. Onder deze bijzondere omstandigheden wordt geoordeeld dat onverkorte toepassing van de onder 4.4. genoemde vergoedingenlijst niet evenredig is met de met het beleid kennelijk te dienen doelen, namelijk het voorkomen dat kosten van vakanties die niet in verband staan met het verlenen van zorg, uit een pgb worden betaald.
4.6.
Gelet op het voorgaande slaagt het hoger beroep en komt de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. De Raad ziet voorts aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien. De Raad zal bepalen dat het over de periode van 1 juli 2010 tot en met 31 december 2010 verantwoorde bedrag van € 35.745,17 volledig wordt aanvaard. Verder zal de Raad bepalen dat van het over de periode van 1 januari 2011 tot en met 30 juni 2011 verantwoorde bedrag van € 34.139,70 een bedrag van € 33.101,75 wordt aanvaard en dat een bedrag van
€ 1.037,95 (zijnde de kosten van de vakantie voor appellant) wordt afgewezen.
5. De Raad ziet aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en hoger beroep. Deze worden begroot op € 490,- in beroep en op € 980,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 26 juni 2012;
- bepaalt dat het over de periode van 1 juli 2010 tot en met 31 december 2010 verantwoorde bedrag van € 35.745,17 volledig wordt aanvaard;
- bepaalt dat van het over de periode van 1 januari 2011 tot en met 30 juni 2011 verantwoorde bedrag van € 34.139,70 een bedrag van € 33.101,75 wordt aanvaard en een bedrag van € 1.037,95 wordt afgewezen;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 26 juni 2012;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.470,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 160,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door W.H. Bel, in tegenwoordigheid van W. de Braal als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 4 februari 2015.
(getekend) W.H. Bel
(getekend) W. de Braal