Uitspraak
11/880 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Dordrecht van 13 december 2010, 09/1193, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
CAK
en
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene).
Datum uitspraak: 5 oktober 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 augustus 2011. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker. Betrokkene is - na voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 14 juli 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 22 juli 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 12 augustus 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 22 juli 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene in 2006 niet en in 2007 wel in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 12 augustus 2009 gegrond verklaard wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingezonden afleverhistorie aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico 2008. De rechtbank heeft vervolgens geoordeeld dat er geen aanleiding is de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten en heeft daartoe overwogen, dat uit de afleverhistorie blijkt dat aan betrokkene in 2006 en 2007 meer doseringen van het geneesmiddel Disopyramide zijn vertrekt dan door CAK is gesteld. Aan betrokkene zijn in 2006 (op recept) 630 tabletten en in 2007 (op recept) 700 tabletten met Disopyramide (100 mg) verstrekt door een apotheek te Nieuw-Beijerland.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK stelt zich op het standpunt dat zij niet in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb heeft gehandeld. CAK betwist dat betrokkene in bezwaar een afleverhistorie van haar medicijngebruik heeft ingezonden. Zij heeft volstaan met de stelling dat zij dagelijks twee capsules Disopyramide 100 PCH slikt, omdat zij hartritmestoornissen heeft. Zij heeft daarmee niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij ten onrechte niet in beide jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft, is ingedeeld in een FKG. Het feit echter dat iemand bepaalde medicijnen gebruikt is onvoldoende om in aanmerking te komen voor een compensatie eigen risico. De afleverhistorie van de huisartsenpraktijk Nieuw-Beijerland komt overeen met de gegevens van Vektis. Op grond van deze gegevens komt zij niet in aanmerking voor een compensatie van het eigen risico 2008.
3.2. Betrokkene stelt zich primair op het standpunt dat CAK te laat hoger beroep heeft ingesteld. Subsidiair betoogt zij dat zij door middel van de uitdraai uit het computersysteem van de huisarts bewijs heeft geleverd van haar medicijngebruik over een lange reeks van jaren.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Ontvankelijkheid hoger beroep
4.1.1. In artikel 6:7 van Pro de Awb is bepaald, dat de termijn voor het indienen van een (hoger) beroepschrift zes weken bedraagt. Ingevolge artikel 6:8, eerste lid, van de Awb vangt de termijn aan met ingang van de dag na die waarop het besluit op de voorgeschreven wijze is bekendgemaakt. In artikel 8:37 van Pro de Awb is bepaald dat een afschrift van de uitspraak bij aangetekende brief of bij brief met ontvangstbevestiging wordt verzonden.
4.1.2. Een afschrift van de aangevallen uitspraak is op 21 december 2010 naar partijen gezonden. Toepassing van de onder 4.1 genoemde wettelijke voorschriften leidt ertoe, dat de laatste dag van de beroepstermijn 1 februari 2011 is. Nu de Raad het beroepschrift van CAK op 1 februari 2011 per fax heeft ontvangen, is het hoger beroep tijdig ingediend.
4.2. Zorgvuldigheid onderzoek
4.2.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering vermeld staat: hartaandoeningen.
4.2.2. De Raad leidt uit het onder 4.2.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af, dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op
1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad verwijst ook hiervoor naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Uit die uitspraak volgt ook dat CAK er, indien Vektis heeft gerapporteerd dat de belanghebbende in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet niet is ingedeeld in een FKG, in beginsel mee kan volstaan om het verzoek om compensatie af te wijzen onder verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage. In de situatie echter waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende in dat jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.2.3. De Raad stelt vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat zij alle dagen van het jaar vanwege hartritmestoornissen minstens twee capsules Disopyramide 100 PCH per dag slikt. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Daarvoor is immers niet het gebruik, maar de aflevering van bedoelde medicijnen van belang. Dat betekent dat het niet op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene die twee jaar niet is ingedeeld in een FKG. De rechtbank heeft het beroep van betrokkene ten onrechte op deze grond gegrond verklaard. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Beoordeling beroep.
4.3.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene, die erop neerkomt dat zij ook in 2006 in een FKG ingedeeld zou moeten worden in verband met de aan haar in dat jaar voorgeschreven en gebruikte medicijnen, alsnog beoordelen.
4.3.2. In beroep heeft betrokkene ter onderbouwing van haar in bezwaar geponeerde stelling de op 23 september 2009 gedateerde afleverhistorie van de aan haar door de apotheek of apotheekhoudend huisarts geleverde medicijnen in de periode van 17 januari 1992 tot en met 6 augustus 2009 overgelegd. Uit deze gegevens blijkt onder meer dat betrokkene in 2006 620 stuks Disopyramide PCH 100 mg afgeleverd heeft gekregen. Deze hoeveelheid komt overeen met de door Vektis aan CAK aangegeven hoeveelheid, waarbij, gelet op de standaarddagdosering van 0,4 gram, is vastgesteld dat dit overeenkomt met 155 standaarddagdoseringen. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat zij in 2006 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, omdat zij niet voldoet aan de daarvoor geldende eis, dat (onder meer) in dat jaar aan haar meer dan 180 standaarddagdoseringen moeten zijn afgeleverd. Het beroep tegen het besluit van 12 augustus 2009 dient daarom ongegrond te worden verklaard.
Slotsom
4.4. De aangevallen uitspraak komt voor vernietiging in aanmerking. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene ongegrond verklaren.
4.5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 5 oktober 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. van Dam.
HD