Uitspraak
11/882 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK),
tegen de uitspraak van de rechtbank Dordrecht van 13 december 2010, 09/373, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
appellante
Datum uitspraak: 5 oktober 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 24 augustus 2011. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker, werkzaam bij CAK B.V. en betrokkene is in persoon verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft eind 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hij heeft epilepsie en gebruikt daarvoor het medicijn Carbamazepine.
1.2. CAK heeft bij besluit van 11 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen en daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden voor toekenning van de compensatie eigen risico.
1.3. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij overgelegd de afleverhistorie van de apotheek over de periode 28 februari 2006 tot en met 3 december 2008. Hierop staat vermeld dat zowel in 2006 als in 2007 720 stuks Carbamazepine 200 mg zijn geleverd.
1.4. Bij besluit van 16 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 december 2008 ongegrond verklaard.
1.5. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 16 februari 2009. Daarbij heeft hij aangevoerd dat hij ten onrechte niet in een farmaceutische kostengroep (FKG) is ingedeeld. Uit de bij het bezwaarschrift gevoegde afleverlijst van de apotheek blijkt dat aan hem in 2006 en 2007 meer dan de vereiste 180 dagdoseringen Carbamazepine zijn afgeleverd. Ook zijn ziektekostenverzekeraar - Zilveren Kruis - heeft hem telefonisch bevestigd dat uit de declaratiegegevens blijkt dat hij in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over het griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 16 februari 2009 gegrond verklaard wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingezonden afleverhistorie aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico 2008. De rechtbank heeft vervolgens geoordeeld dat er geen aanleiding is de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten en heeft daartoe het volgende overwogen, waarbij voor eiser betrokkene en voor verweerster CAK moet worden gelezen:
“Eiser heeft in het geding gebracht de afleveringshistorie over de periode van 1 januari 2006 tot en met 6 januari 2009 van Centraal Apotheek Zwijndrecht. Hieruit blijkt dat aan eiser in 2006 en 2007 meer doseringen van het medicijn Carbamazepine zijn verstrekt dan door het CAK is ingesteld. Aan eiser zijn in 2006 (op recept) 540 tabletten en in 2007 (op recept) 720 tabletten à 200 mg Carbamazeoine vestrekt door Apotheek in Zwijndrecht. Blijkens eveneens overgelegde brief van 17 maart 2009 van Zilveren Kruis Achmea, zou de zorgverzekeraar van eiser hiervan op de hoogte zijn geweest. Deze stukken zal verweerster bij haar nieuwe besluitvorming dien te betrekken.”
3.1. CAK heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat de in bezwaar door betrokkene overgelegde medicatiehistorie voor wat betreft de jaren 2006 en 2007 overeenkomt met de bij Vektis geregistreerde gegevens, afgezien van het feit dat er in 2007 730 stuks Carbamazepine 200 mg zijn gedeclareerd, terwijl uit de medicatiehistorie blijkt dat er 720 stuks zijn afgeleverd door de betreffende apotheek. In de brief van de zorgverzekeraar wordt enkel uiteengezet hoe de compensatieregeling wordt uitgevoerd en wat de rol is van de zorgverzekeraar. Daaruit blijkt niet dat de zorgverzekeraar van de aflevering van 540 resp. 720 tabletten Carbamazepine op de hoogte zou zijn geweest. Aangezien uit de gegevens blijkt dat in 2006 144 standaard dagdoseringen (hierna: DDD) in 2007 146 DDD zijn afgeleverd, had de rechtbank de rechtsgevolgen van het besluit in stand moeten laten.
3.2. Betrokkene onderschrijft de uitspraak van de rechtbank. Aangezien CAK geen acht heeft geslagen op de bij het bezwaarschrift gevoegde gegevens over de aflevering van medicijnen door een lokale apotheek aan betrokkene, heeft zij niet voldaan aan de op haar rustende onderzoeksplicht. Betrokkene betwist niet de aantallen tabletten Carbamazepine die door CAK in de beroepsprocedure genoemd zijn. In 2007 zijn 10 tabletten meer afgeleverd dan uit de door betrokkene verstrekte afleverhistorie blijkt, omdat deze zijn geleverd door een andere apotheek dan de lokale apotheek. Aangezien betrokkene op voorschrift van de specialist een dagdosering van 2 x 200 mg Carbamazepine gebruikt, wordt volgens hem voldaan aan het vereiste van 180 dagdoseringen per jaar.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijk kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Samengevat geldt dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 bepalend is of een verzekerde in de jaren 2006 én 2007 is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Een verzekerde dient in een bepaald jaar in een FKG te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. Anders dan betrokkene veronderstelt is een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) niet de dosis die voor gebruik per dag door de specialist is voorgeschreven, maar ingevolge artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Uit de gedingstukken blijkt dat de DDD voor Carbamazepine bij orale toepassing in verband met epilepsie 1 gram (1000 mg) is.
4.2. Uit de gegevens van Vektis blijkt dat in 2006 aan betrokkene 720 stuks Carbamazepine 200 mg zijn geleverd en in 2007 730 stuks Carbamazepine 200 mg.
Deze gegevens, die nagenoeg overeenkomen met de door betrokkene overgelegde afleverhistorie, zijn door betrokkene bevestigd. Gegeven de DDD voor Carbamazepine van 1000 mg zijn in 2006 144 en in 2007 146 DDD’s geleverd aan betrokkene. Op grond hiervan kan voor beide jaren geen indeling in een FKG plaatsvinden. Voor de rechtbank is bepalend geweest voor haar beslissing om de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit niet in stand te laten, dat uit de overgelegde afleverhistorie blijkt dat meer doseringen zijn verstrekt dan uit de gegevens van Vektis blijken (in 2006: 540 en 2007: 720). Zoals uit het voorgaande volgt, is dit onjuist. Nu er op grond van de in de eerste volzin van 4.2 genoemde, in eerste aanleg reeds bekende, gegevens slechts één nieuw besluit mogelijk was, namelijk een hernieuwde afwijzing, was er voor de rechtbank aanleiding de rechtbank de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten. Het hoger beroep slaagt en de aangevallen uitspraak wordt in zoverre vernietigd.
4.3. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad bepalen dat de rechtsgevolgen van het door de rechtbank vernietigde besluit van 16 februari 2009 in stand blijven. Dit komt er op neer, dat de afwijzing van de aanvraag van betrokkene in stand blijft.
4.4. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het besluit van 16 februari 2009 in stand blijven.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 5 oktober 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. van Dam.
RB