Uitspraak
10/5635 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 2 september 2010, 10/1903 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Centraal Administratiekantoor (hierna: CAK)
Datum uitspraak: 11 mei 2011
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV, hoger beroep ingesteld.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 maart 2011. Appellant is - met voorafgaand bericht - niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker en mr. S.R. Fernhout, beiden werkzaam bij CAK.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Appellant heeft op 26 november 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om
compensatie van het eigen risico voor het jaar 2009, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 23 december 2009 de aanvraag van appellant afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat appellant niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie te ontvangen. Voor het jaar 2008 voldoet appellant niet aan de voorwaarde dat meer dan 180 standaard dagdoseringen aan hem zijn afgeleverd.
1.4. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij overgelegd de afleverhistorie van de apotheek over de periode 1 november 2007 tot en met 29 december 2009.
1.5. Bij besluit van 23 april 2010 heeft CAK het bezwaar van appellant tegen het besluit van 23 december 2009 ongegrond verklaard.
1.6. Appellant heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 23 april 2010. Daarbij heeft hij onder meer aangevoerd dat CAK hem ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld zijn bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Voorts heeft appellant aangevoerd dat CAK in de bezwaarfase ten onrechte heeft nagelaten onderzoek te doen. Appellant heeft betoogd dat indeling in een farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of iemand meerjarige onvermijdbare zorgkosten heeft en dat hij met de in bezwaar overgelegde afleverhistorie voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat bij hem sprake was van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 23 april 2010 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft onder meer geoordeeld dat CAK zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellant in 2008 niet in een FKG is ingedeeld, omdat hij niet voldoet aan het vereiste van meer dan 180 standaarddagdoseringen. De rechtbank heeft geoordeeld dat CAK niet ten onrechte heeft afgezien van het in bezwaar horen van appellant.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Hij heeft - naast de gronden die hij in beroep naar voren heeft gebracht - aangevoerd dat hij voldoet aan de gestelde voorwaarden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad ziet aanleiding aan te sluiten bij de uitleg van het wettelijk kader zoals gegeven in de uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985, nu het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2009 voor wat betreft het in dit geding van belang zijnde criterium ‘zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s in essentie dezelfde is als het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2008.
Horen
4.2. Met appellant en anders dan de rechtbank oordeelt de Raad dat appellant in bezwaar ten onrechte niet is gehoord. Ingevolge artikel 7:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval sprake, nu appellant in bezwaar een afleverhistorie van de apotheek heeft ingezonden. Op basis daarvan is niet buiten twijfel dat appellant in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de aangevallen uitspraak vernietigd dient te worden, het beroep gegrond is en het besluit van 23 april 2010 voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
Doelgroep en ratio
4.3.1. De Raad ziet geen aanleiding om appellant te volgen in zijn stelling dat hij wel degelijk behoort tot de doelgroep van de regeling en dat hij in verband met zijn jarenlange medicijngebruik aanspraak heeft op compensatie. De Raad overweegt daartoe het volgende. In de memorie van toelichting op de wijziging van de Zvw waarbij onder meer artikel 118a Zvw is toegevoegd, is aangegeven dat er geen bruikbare definitie is van chronisch zieken en gehandicapten en dat, gelet op de intentie van het Coalitieakkoord, de term “ verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten” wordt gebruikt (TK, 2006-2007, 31 094, nr. 3). Er zijn verschillende mogelijkheden nagegaan om de te compenseren groep verzekerden op voor CAK uitvoerbare wijze af te bakenen. Daarbij is met name van belang geacht een onderscheid tot stand te brengen tussen verzekerden met meerjarige zorgkosten en verzekerden met incidentele hoge zorgkosten. In het besef dat sprake is van een suboptimale oplossing, en om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij de beoogde structurele oplossing, is ervoor gekozen verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG in het jaar 2008 als verzekerden met meerjarige, vermijdbare zorgkosten te beschouwen. Ten slotte is aangegeven dat mocht in latere jaren een beter dekkende, en bovendien voor het CAK uitvoerbare, definitie van het begrip “chronisch zieken en gehandicapten” ter beschikking komen, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nieuwe groepen zullen worden aangewezen. Gelet op deze afweging door de formele wetgever ziet de Raad niet in dat de minister niet in redelijkheid tot de ministeriële regeling en de daarbij behorende Bijlage 4 heeft kunnen komen.
Criterium meer dan 180 afgeleverde standaard dagdoseringen
4.3.2. De Raad stelt vast dat uit de door CAK in beroep overgelegde gegevens van Vektis blijkt dat appellant in 2008 niet voldoet aan de voorwaarde dat in 2008 méér dan 180 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof zijn afgeleverd. In zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985 heeft de Raad geoordeeld dat dit criterium gelet op het samenstel van wettelijke bepalingen en de wetsgeschiedenis gehanteerd dient te worden om te bepalen of een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG ingedeeld dient te worden.
Indeling in FKG
4.3.3. Appellant heeft de juistheid van de door CAK overgelegde gegevens niet bestreden. De aflevergegevens stemmen overeen met de door appellant in bezwaar overgelegde afleverhistorie. De Raad moet het er daarom voor houden dat appellant in het jaar 2008 terecht niet is ingedeeld in een FKG zodat hij geen recht heeft op compensatie eigen risico 2009.
4.3.4. De Raad ziet in hetgeen onder 4.3.1 tot en met 4.3.3 is overwogen aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 23 april 2010 in stand te laten.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van appellant, begroot op € 322,-- in beroep en op € 322,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 29 maart 2010;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt CAK in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat CAK aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 111,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema in tegenwoordigheid van N.M. van Gorkum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 mei 2011.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) N.M. van Gorkum.
HD