Uitspraak
10/1378 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 22 februari 2010, 09/878 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 26 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 15 december 2010, waar beide partijen - na voorafgaand bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1. Betrokkene heeft bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 11 december 2008 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 6 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2006, maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 6 februari 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 11 december 2008 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 6 februari 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat betrokkene in bezwaar de aangeleverde gegevens van Vektis gemotiveerd heeft betwist, zodat CAK op grond van artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) gehouden was tot nader onderzoek. Daartoe is CAK pas overgegaan tijdens de rechtbank procedure. CAK heeft in strijd met artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering besloten tot weigering van de compensatie, omdat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 ingedeeld had moeten zijn in een relevante FKG. Daarbij is de rechtbank - afgaande op een passage in de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag en op de informatiefolder “Compensatie eigen risico 2008” - ervan uitgegaan, dat daarvoor 180 dagdoseringen voldoende zijn.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat de regelgeving vereist dat er sprake is van méér dan 180 dagdoseringen, dat aan de informatiefolder geen rechten kunnen worden ontleend, en dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft overgelegd op basis waarvan CAK haar oordeel had moeten wijzigen. Uit die informatie is immers niet gebleken dat zij in 2006 en 2007 meer dan 180 dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij stelt dat zij zowel in 2006 als in 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, omdat aan haar in 2006 190 dagdoseringen en in 2007 180 dagdoseringen zijn geleverd. Voorts beroept zij zich op een uitspraak van de rechtbank Maastricht (LJN: BL9287), waarin is geoordeeld dat de door CAK gehanteerde strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar zich niet verdraagt met het doel en strekking van de hier voorliggende regelgeving.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering vermeld staat: schildklieraandoeningen.
Procedure.
4.2.1. Waar het betreft de door CAK in acht te nemen zorgvuldigheids- en motiveringsvereisten bij de beoordeling van een aanvraag voor de compensatie eigen risico ziet de Raad op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen aanleiding tot de volgende overwegingen. In de situatie waarin aan CAK naar aanleiding van een aanvraag om compensatie eigen risico van een belanghebbende door Vektis is gerapporteerd dat belanghebbende niet in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet is ingedeeld in een FKG, kan ter motivering van de afwijzende beslissing in beginsel worden volstaan met verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage.
4.2.2. In de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de Raad kan het - in het wettelijk systeem besloten liggende - uitgangspunt dat CAK in het kader van de primaire besluitvorming in beginsel mag uitgaan van de door Vektis verstrekte informatie niet afdoen aan het gegeven dat de wetgever tevens heeft voorzien in het bieden van bestuursrechtelijke rechtsbescherming tegen het op de aanvraag om compensatie eigen risico te nemen besluit. Naar het oordeel van de Raad zou het belang bij het verkrijgen van een effectieve rechtsbescherming in bezwaar en in (hoger) beroep illusoir worden, indien bij gemotiveerde betwisting van het primaire besluit kennelijke fouten bij de indeling in een FKG door Vektis niet zouden kunnen worden geredresseerd. De Raad merkt daarbij op dat de door CAK bepleite benadering, waarbij ook in bezwaar volstaan zou kunnen worden met verwijzing naar de door Vektis verstrekte informatie, voor een belanghebbende slechts leidt tot het resultaat dat hij na het voeren van de bestuursrechtelijke procedure inzicht heeft verkregen in de door Vektis verstrekte informatie. Indien de belanghebbende zich op het standpunt stelt dat de informatie van Vektis onjuist is, ligt het in de door CAK bepleite benadering vervolgens op de weg van belanghebbende om Vektis te bewegen alsnog de beweerdelijk juiste informatie aan CAK te verstrekken, waarna alsnog nadere besluitvorming door het CAK dient plaats te vinden. Deze gang van zaken acht de Raad uit een oogpunt van effectieve rechtsbescherming onwenselijk.
4.2.3. De Raad stelt vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat zij in 2006 en in 2007 meer dan 180 dagdoseringen van het medicijn Eltroxin 100 voor een schildklieraandoening heeft gebruikt. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dat betekent dat het, anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, niet op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG, zodat CAK niet heeft gehandeld in strijd met artikel 3:2 van de Awb. De Raad ziet hierin aanleiding om de aangevallen uitspraak te vernietigen.
Beoordeling beroep
4.3.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad eerst beoordelen of CAK een juist criterium heeft toegepast.
4.3.2. Betrokkene neemt het standpunt in dat in het kader van de compensatie eigen risico een aantal standaard dagdoseringen van 180 per jaar volstaat voor indeling in een FKG en dat niet de aflevering maar het gebruik daarbij bepalend is.
4.3.3. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen concludeert de Raad dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK, en anders dan de rechtbank, is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar méér dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad vindt voor dit oordeel steun in de Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p.53), waarin onder meer de volgende passage is opgenomen: “Het CVZ deelt verzekerden in naar FKG-klasse aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de “daily defined dosis” (DDD) van een relevant geneesmiddel is afgeleverd wordt deze verzekerde ingedeeld bij een van de onderscheiden FKG’s.” Voorts heeft de Raad reeds eerder – in rechtsoverweging 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN: BO3791 – overwogen, dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan in het van belang zijnde jaar de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.3.3. Hieruit vloeit voort dat CAK een juist criterium heeft gehanteerd bij de beoordeling van de vraag of een verzekerde dient te worden ingedeeld in een FKG. De omstandigheid dat in een ander jaar dan 2007 medicijnen zijn afgeleverd voor gebruik in 2007 kan niet bijdragen aan indeling in een FKG in 2007.
4.3.4. Uit de door betrokkene overgelegde afleverlijst blijkt dat aan haar in 2007 540 stuks van het medicijn Eltroxin met de werkzame stof Levothyroxine van 0,05 mg zijn afgeleverd. Deze hoeveelheid komt overeen met de door Vektis aan CAK aangegeven hoeveelheid, waarbij is vastgesteld dat sprake is van 180 standaard dagdoseringen. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat zij in 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Daarmee is niet aan het gestelde criterium is voldaan. Betrokkene heeft dan ook geen recht op compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008. De Raad ziet dan ook aanleiding om het beroep ongegrond te verklaren.
Conclusie en slotbepaling.
4.4. De rechtbank heeft ten onrechte het beroep gegrond verklaard en het besluit op bezwaar van 6 februari 2009 vernietigd. De rechtbank had het beroep ongegrond moeten verklaren. Dit doet de Raad alsnog.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenvergoeding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. de Jong.
IJ