Uitspraak
10/1375 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Assen van 11 februari 2010, 09/175 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 18 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 7 december 2010, alwaar partijen met bericht niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 30 november 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 15 januari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico 2008 te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2007 en in 2006 niet in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 15 januari 2009 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 25 februari 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. De rechtbank heeft, voor zover hier van belang, vastgesteld dat betrokkene in bezwaar heeft aangevoerd dat zij lijdt aan de ziekte van Crohn en dat zij in verband hiermee medicatie gebruikt. De rechtbank heeft geoordeeld dat CAK het bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard, nu CAK in hetgeen in bezwaar is aangevoerd aanleiding heeft gezien om navraag te doen bij Vektis. Voorts heeft de rechtbank vastgesteld dat de aan betrokkene in 2006 afgeleverde hoeveelheid medicijnen leidt tot de score van 150 standaard dagdoseringen, terwijl zij in dat jaar een hoeveelheid medicijnen heeft gebruikt, die leidt tot de score van 203 standaard dagdoseringen. Naar het oordeel van de rechtbank kan uit de wetsgeschiedenis niet worden afgeleid dat onverkort moet worden vastgehouden aan het vereiste van afgeleverde en gedeclareerde medicijnen in een situatie waarin partijen geen verschil van inzicht hebben over het medicijngebruik en waarbij min of meer toevallig in het ene jaar wat meer wordt voorgeschreven en in het andere jaar wat minder. De strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich naar het oordeel van de rechtbank niet met doel en strekking van de hier voorliggende regelgeving.
3.1.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft erop gewezen dat de wetgever als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie eigen risico heeft gekozen voor de aanduiding van personen die in de twee voorafgaande jaren zijn ingedeeld in een FKG. De FKG’s maken onderdeel uit van een op de wet berustend systeem van risicoverevening, dat in het leven is geroepen om zorgverzekeraars op wie een acceptatieplicht rust te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico’s hebben. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn. Anders dan het gebruik van medicijnen vormen zij namelijk een controleerbare factor bij de beheersing van zorgkosten. Ter toelichting heeft CAK gewezen op de door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgegeven brochure ‘beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet’ en op het bepaalde in de artikelen 3a.1 van het Besluit zorgverzekering en artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering en de titel van Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze luidt per 1 januari 2009, te weten: “Gewichten voor het criterium FKG’s (>180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro’s per verzekerde)”. Naar de mening van CAK is uit de relevante wet- en regelgeving af te leiden dat bij het vaststellen van het recht op compensatie eigen risico bepalend is het criterium ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’, waarbij bovendien voldaan moet zijn aan het vereiste van ‘meer dan 180 standaard dagdoseringen’.
3.1.2. Voorts heeft CAK erop gewezen dat de wetgever voor de uitvoering van de regeling van de compensatie eigen risico een systeem heeft ontworpen, waarbij Vektis de van de apotheek verkregen informatie toetst aan de FKG-criteria. Bij de vaststelling dat een verzekerde aan de criteria voor toekenning compensatie eigen risico voldoet wordt door Vektis het burgerservicenummer en eventueel het bankrekeningnummer doorgegeven aan appellant, waarna CAK tot verstrekking van de compensatie eigen risico overgaat. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit dit door de wetgever geregelde systeem van uitvoering voortvloeit dat zij in het kader van haar onderzoeksplicht mag uitgaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde FKG-gegevens. CAK heeft daarbij gewezen op een verklaring van de accountant, die de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens heeft onderzocht en - onder meer - heeft geconcludeerd dat Vektis de FKG-criteria juist heeft toegepast.
3.1.3. Bij de beoordeling van de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 heeft CAK verwezen naar de - op basis van een hercontrole in bezwaar ingebrachte - verklaring van Vektis dat betrokkene in 2006 niet is ingedeeld in een FKG. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde verklaring van Vektis dat betrokkene in 2006 150 en in 2007 210 dagdoseringen van een werkzame stof die aanleiding geeft tot indeling in een FKG, afgeleverd heeft gekregen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Omvang van het geding.
4.1.1. De Raad stelt vast dat de rechtbank, zonder dat daarop door betrokkene een beroep is gedaan, heeft geoordeeld dat het besluit van 25 februari 2009 moet worden vernietigd op de grond dat CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard.
4.1.2. Daarmee heeft de rechtbank gehandeld in strijd met artikel 8:69, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Op grond van deze bepaling dient de bestuursrechter immers bij zijn beoordeling, behoudens de - in dit geval niet aan de orde zijnde - verplichte ambtshalve toetsing van het in beroep bestreden besluit aan die geschreven en ongeschreven rechtsregels en algemene rechtsbeginselen die geacht moeten worden van openbare orde te zijn, de door de indiener van het beroepschrift aangevoerde beroepsgronden tot uitgangspunt te nemen. Met deze door de wetgever gewilde afbakening van de omvang van het geding verdraagt zich niet dat de bestuursrechter, in het kader van de toetsing van het in beroep bestreden besluit, de beroepsgronden uitbreidt.
4.1.3. De Raad ziet in hetgeen onder 4.1.1 en 4.1.2 is overwogen reeds aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.2. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene, dat bij de beoordeling of zij in 2006 in een FKG ingedeeld zou moeten worden ook rekening moeten worden gehouden met de aan haar in 2005 verstrekte medicatie, beoordelen.
4.3.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering vermeld staat: ziekte van Crohn en Transplantaties.
4.3.2. De Raad leidt uit het onder 4.3.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad verwijst ook hiervoor naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010,
LJN BN9985.
4.3.3. Uit het overwogene onder 4.3.2 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat van de maatstaf ‘hoeveelheid afgeleverde/gedeclareerde medicijnen’ dient te worden afgeweken, indien voldoende aannemelijk is dat de gebruikte hoeveelheid medicijnen afwijkt van de afgeleverde/gedeclareerde hoeveelheid medicijnen. Met CAK is de Raad van oordeel dat indeling in een FKG geschiedt op basis van de hoeveelheid afgeleverde/gedeclareerde medicijnen. De omstandigheid dat een verzekerde in de referteperiode medicijnen gebruikt, die hij vóór aanvang van die periode heeft aangeschaft, doet daar niet aan af.
4.3.4. De Raad stelt vast dat niet in geding is dat betrokkene in 2006 150 standaarddagdoseringen van het medicijn Azathioprine heeft afgeleverd gekregen en dat, uitgaande daarvan, niet aan de voorwaarde voor indeling in een FKG in het jaar 2006 wordt voldaan. De rechtbank heeft dan ook ten onrechte geoordeeld dat er aanleiding bestond om betrokkene in aanmerking te brengen voor compensatie eigen risico 2008.
4.4. Hetgeen onder 4.1.3 en 4.3.4 is overwogen brengt mee dat het hoger beroep slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene ongegrond verklaren.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter, in tegenwoordigheid van R.L.G. Boot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 januari 2011.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) R.L.G. Boot.
RB