Uitspraak
09/5970 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 20 oktober 2009, 09/1467 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 28 december 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is aan de orde gesteld op de zitting van 16 november 2010. Na voorafgaand bericht zijn partijen niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 8 december 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 15 januari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2006, maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 15 januari 2009 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 25 maart 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Volgens de rechtbank zijn door middel van de folder van CAK uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Omvang van het geding.
4.1.1. De Raad stelt vast dat de rechtbank zonder dat daarop door betrokkene een beroep is gedaan, het besluit van 25 maart 2009 heeft vernietigd wegens strijd met het vertrouwensbeginsel.
4.1.2. Daarmee heeft de rechtbank gehandeld in strijd met artikel 8:69, eerste lid, van de Awb. Op grond van deze bepaling dient de bestuursrechter immers bij zijn beoordeling, behoudens de - in dit geval niet aan de orde zijnde - verplichte ambtshalve toetsing van het in beroep bestreden besluit aan die geschreven en ongeschreven rechtsregels en algemene rechtsbeginselen die geacht moeten worden van openbare orde te zijn, de door de indiener van het beroepschrift aangevoerde beroepsgronden tot uitgangspunt te nemen. Met deze door de wetgever gewilde afbakening van de omvang van het geding verdraagt zich niet dat de bestuursrechter, in het kader van de toetsing van het in beroep bestreden besluit, de beroepsgronden uitbreidt.
4.1.3. De Raad ziet in hetgeen onder 4.1.1 en 4.1.2 is overwogen reeds aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.2. Beoordeling beroep.
4.2.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stellingen van betrokkene beoordelen, die erop neerkomen dat betrokkene niet alleen in 2006, maar ook in 2007 in een FKG ingedeeld zou moeten worden in verband met de in 2007 voorgeschreven en afgeleverde medicijnen.
4.3. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering onder 2 vermeld staat: cara.
4.4. De Raad leidt uit het onder 4.3 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad verwijst ook hiervoor naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Uit die uitspraak volgt ook dat CAK er, indien Vektis heeft gerapporteerd dat de belanghebbende in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet niet is ingedeeld in een FKG, in beginsel mee kan volstaan om het verzoek om compensatie af te wijzen onder verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage. In de situatie echter waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.5. De Raad stelt vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat hij gedurende de jaren 2006 en 2007 het medicijn Flixotide met de werkzame stof fluticason-propionaat voorgeschreven heeft gekregen. Ter toelichting heeft betrokkene een overzicht overgelegd van zijn ziektekostenverzekeraar betrekking hebbend op een gedeelte van het jaar 2006, waaruit blijkt dat betrokkene vergoedingen heeft ontvangen voor de verstrekking ‘farmaceutische hulp’. Daarmee heeft hij naar het oordeel van de Raad niet met voldoende feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dit betekent dat het niet op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene dat jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.6. In beroep heeft betrokkene ter onderbouwing van zijn in bezwaar geponeerde stelling de op 26 maart 2009 gedateerde afleverhistorie met betrekking tot de periode van 18 april 2006 tot en met 22 oktober 2007 overgelegd. Uit deze gegevens blijkt onder meer dat betrokkene in 2007 5 doosjes met 60 doseringen van 250 mg Flixotide afgeleverd heeft gekregen. Deze hoeveelheid komt overeen met de door Vektis aan CAK aangegeven hoeveelheid, waarbij is vastgesteld dat sprake is van 125 standaarddagdoseringen. CAK heeft daarbij opgemerkt dat ter vaststelling van het aantal dagdoseringen gebruik is gemaakt van een omrekeningsfactor, die voor het medicijn Flixotide is bepaald op 0,6 mg. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat hij in 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG.
4.7. Hetgeen onder 4.1.3 en 4.6 is overwogen brengt mee dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene ongegrond verklaren.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter, in tegenwoordigheid van R.L.G. Boot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 december 2010.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) R.L.G. Boot.
RB