Uitspraak
08/5838 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 2 september 2008, 07/1253 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
[betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 6 oktober 2010
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. H. Klein Hesselink, advocaat te Terneuzen, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 augustus 2010. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, werkzaam bij appellante. Voor betrokkene is verschenen mr. E.M.R. van Kemseke, advocaat te Terneuzen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene is bekend met meerdere aandoeningen, waaronder het syndroom van Marfan en het posttraumatisch stress syndroom. In verband met de hieruit voortvloeiende beperkingen is zij op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging.
1.2. Op 12 april 2006 heeft betrokkene bij appellante een aanvraag om een indicatie voor activerende begeleiding ingediend in verband met therapeutisch paardrijden. Bij besluit van 11 mei 2006 heeft appellante deze aanvraag afgewezen op de grond dat paardrijden als therapie nog niet te beschouwen is als een door de beroepsgroep effectief beoordeelde methode. Er is geen sprake van activerende begeleiding in de zin van de AWBZ. Wel is betrokkene over de periode van 11 mei 2006 tot 10 mei 2008 geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding, voor 2 tot 3,9 uur per week, en voor persoonlijke verzorging, voor 0 tot 1,9 uur per week.
1.3. Betrokkene heeft tegen het besluit van 11 mei 2006 bezwaar gemaakt. Hierop heeft het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CVZ) desgevraagd aan appellante een advies uitgebracht over het te nemen besluit op bezwaar. Vervolgens heeft appellante het bezwaar bij besluit van 15 augustus 2006 ongegrond verklaard.
1.4. In haar uitspraak van 7 augustus 2007, 06/1100, heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent griffierecht en proceskosten - het beroep tegen het besluit van 15 augustus 2006 gegrond verklaard en dit besluit wegens strijd met de artikelen 7:12, 3:2 en 3:9 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vernietigd voor zover dit besluit ziet op de afwijzing van een indicatie voor activerende begeleiding. De rechtbank heeft onder meer overwogen dat het advies van het CVZ niet deugdelijk is gemotiveerd en dat met de in dat advies gegeven vermelding dat in juli 2006 literatuuronderzoek is gedaan, niet inzichtelijk is geworden wie dit literatuuronderzoek heeft gedaan, welke literatuur is geraadpleegd en wat de uitkomst van dit onderzoek is. De rechtbank heeft voorts overwogen dat niet is gebleken dat appellante zich heeft vergewist van de zorgvuldigheid van het advies van CVZ.
1.5. Vervolgens heeft drs. M. Weststrate, medisch adviseur bij appellante, op 18 oktober 2007 een medisch advies uitgebracht. Geconcludeerd is dat paardentherapie, gelet op de Beleidsregels Activerende Begeleiding, geen deel uitmaakt van continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (hierna: CSLM-zorg) en daarom niet in aanmerking komt voor indicering krachtens de AWBZ.
1.6. Bij besluit van 1 november 2007 heeft appellante het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 mei 2006 ongegrond verklaard. Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat het bij activerende begeleiding in het algemeen gaat om complexe problematiek waarvoor specifieke deskundigheid nodig is. CSLM-zorg is volgens appellante gericht op complexe (multi)problematiek waarbij specifieke deskundigheid noodzakelijk is. De problematiek is dermate complex dat substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team noodzakelijk zijn. Er is voortdurend afstemming nodig over hetgeen de verschillende disciplines doen. Dit onderscheidt zich van monodisciplinaire behandeling. Bij paardentherapie is sprake van monodisciplinaire behandeling en niet van multidisciplinaire behandeling zoals die conform de AWBZ aan de orde zou moeten zijn.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent griffierecht en proceskosten - het beroep tegen het besluit van 1 november 2007 gegrond verklaard, en dit besluit vernietigd voor zover het betrekking heeft op activerende begeleiding in de vorm van therapeutisch paardrijden. De rechtbank heeft naar aanleiding van de gronden van betrokkene geoordeeld dat niet is in te zien waarom appellante niet opnieuw advies heeft gevraagd aan het CVZ, mede nu in het besluit op bezwaar de grondslag voor de afwijzing geheel is gewijzigd. Naar het oordeel van de rechtbank was appellante gehouden om ingevolge artikel 58, eerste lid, van de AWBZ (opnieuw) advies te vragen aan het CVZ.
3. Appellante kan zich in hoger beroep niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat opnieuw advies aan het CVZ gevraagd had moeten worden. Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat er geen aanleiding is om - na vernietiging van een besluit op bezwaar door de rechtbank - het CVZ in dezelfde zaak voor de tweede maal om advies te vragen, aangezien daarvoor geen wettelijke grondslag is te vinden. Voorts heeft appellante betoogd dat wanneer het CVZ in een zaak - onverplicht - verzocht is om een tweede advies, het CVZ altijd aangeeft niet voor een tweede maal over dezelfde zaak advies uit te brengen. Appellante ziet hierin een bevestiging van haar visie dat zij na een eerste beroep niet opnieuw advies aan het CVZ hoeft te vragen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 58, eerste lid, van de AWBZ wordt een beslissing van een zorgverzekeraar of een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, op bezwaar inzake een aanspraak op zorg of op een vergoeding ingevolge deze wet niet genomen dan nadat daaromtrent door het College zorgverzekeringen op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.
4.1.2. Artikel 58, derde lid, van de AWBZ bepaalt dat het eerste lid niet van toepassing is indien:
a. het bezwaar kennelijk niet-ontvankelijk is,
b. aan het bezwaar volledig tegemoet wordt gekomen, of
c. het College zorgverzekeringen geen advies heeft uitgebracht binnen de in het vierde lid genoemde termijn of heeft medegedeeld geen advies te zullen uitbrengen.
4.1.3. Ingevolge artikel 58, vierde lid, van de AWBZ brengt het College zorgverzekeringen een advies als bedoeld in het eerste lid uit binnen tien weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van het verzoek noodzakelijk zijn, en zendt gelijktijdig afschrift daarvan aan de belanghebbende.
4.1.4. Bij wet van 10 oktober 1997, Stb. 1997, 488 is de bezwaarschriftprocedure in verstrekkingengeschillen ingevoerd onder de restrictie dat in nader aangegeven gevallen het advies van - destijds - de Ziekenfondsraad moet worden ingewonnen alvorens op het bezwaarschrift wordt beslist. De gevallen waarin advies moet worden gevraagd zijn blijkens de Memorie van Toelichting die zaken waarin het uitvoeringsorgaan voornemens is het bezwaar niet of niet volledig gegrond te verklaren (Kamerstukken II 1996-1997, 25 188, nr. 3, blz. 5). De formulering van artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet en 58 van de AWBZ brengt (met het woord “daaromtrent”) tot uitdrukking dat het advies moet worden ingewonnen omtrent de voorgenomen beslissing op bezwaar, dat wil zeggen over de conceptbeslissing die wordt opgesteld nadat het uitvoeringsorgaan het bezwaarschrift op de daarvoor voorgeschreven wijze heeft afgewikkeld. Daarbij is als oogmerk voor het volgen van de adviesprocedure aangemerkt het bevorderen van een eenduidige interpretatie van de aanspraken in relatie tot het medische aspect (nr. 3, blz. 6).
4.2. De Raad kan het betoog van appellante dat er geen wettelijke grondslag bestaat voor de verplichting om het CVZ advies te vragen over een voorgenomen besluit op bezwaar na vernietiging van een eerder besluit op bezwaar, waarover door het CVZ advies is uitgebracht, niet volgen. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 4 september 2007, LJN BB3229) heeft de vernietiging van een besluit op bezwaar tot gevolg dat op dat bezwaar nog geen beslissing is genomen. De verplichting om het CVZ advies te vragen over een voorgenomen besluit op bezwaar berust op artikel 58, eerste lid, van de AWBZ.
4.3. In een geval als het onderhavige, waarbij een beslissing op bezwaar waarover het CVZ reeds eerder advies heeft uitgebracht door de rechter in beroep is vernietigd, zal bij het nemen van een nieuwe beslissing op bezwaar, gezien het onder 4.1.4 weergegeven oogmerk van de adviesprocedure, niet van het opnieuw vragen van advies aan CVZ mogen worden afgezien, indien de voorgenomen nieuwe beslissing op bezwaar op een grond berust waarover het CVZ zich nog niet heeft kunnen uitlaten.
4.4. Een dergelijke situatie doet zich hier voor. De nieuwe beslissing op bezwaar steunt op een door appellante niet eerder aan de besluitvorming ten gronde gelegde grondslag. Het CVZ is ter zake van deze nieuwe grondslag van het besluit (‘bij paardentherapie is geen sprake van een - ingevolge de beleidsregels voorgeschreven - multidisciplinaire benadering’), die aanleiding kan geven tot geheel andere advisering dan de oorspronkelijke grondslag (‘paardentherapie is niet te beschouwen als een door de beroepsgroep effectief beoordeelde methode’), niet eerder in de gelegenheid gesteld advies uit te brengen. Dat betekent dat de plicht van artikel 58, eerste lid, van de AWBZ om advies te vragen zich hier ten volle doet gelden.
4.5. De Raad concludeert dat appellante in strijd met artikel 58, eerste lid, van de AWBZ het CVZ niet om advies heeft verzocht. Hieruit volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5. De Raad ziet aanleiding om appellante te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag groot € 644,-;
Bepaalt dat van appellante een griffierecht wordt geheven van € 433,--.
Deze uitspraak is gedaan door N.J. van Vulpen-Grootjans als voorzitter en H.C.P. Venema en C.G.M. van Rijnberk als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 6 oktober 2010.
(get.) N.J. van Vulpen-Grootjans.
(get.) J. Waasdorp.
HD