Uitspraak
07/5560 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 15 augustus 2007, 06/1361 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 31 maart 2010.
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. L.J. Steenbergen, advocaat te Epe, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 februari 2010. Voor appellante is verschenen haar broer [naam broer], bijgestaan door mr. J.L. Souman, kantoorgenoot van mr. Steenbergen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. P.I. Algoe, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante is bekend met een psychiatrische aandoening. In verband met de hieruit voortvloeiende beperkingen heeft zij 24 uur per dag toezicht nodig. Dit toezicht wordt geleverd door [naam broer], met wie zij samenwoont. Appellante heeft op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) op 13 november 2003 bij CIZ een aanvraag ingediend voor een indicatie voor onder meer huishoudelijke verzorging en activerende begeleiding.
1.2. CIZ heeft bij besluit van 8 januari 2004 appellante over de periode van
1 december 2003 tot 1 december 2004 geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 20 tot 24,9 uur per week (klasse 8);
- ondersteunende begeleiding dag, voor een dagdeel per week;
- huishoudelijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- activerende begeleiding algemeen, voor 0 tot 1,9 uur per week (klasse 1).
1.3. Appellante heeft tegen het besluit van 8 januari 2004 bezwaar gemaakt. Appellante heeft op 7 juni 2006 een nieuwe aanvraag om indicatie op grond van de AWBZ bij CIZ ingediend. CIZ heeft bij besluit van 15 juni 2004 appellante over de periode van 7 juni 2004 tot 7 juni 2005 geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 20 tot 24,9 uur per week (klasse 8);
- ondersteunende begeleiding dag, voor zes dagdelen per week;
- huishoudelijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- activerende begeleiding algemeen, voor 0 tot 1,9 uur per week (klasse 1).
1.4. CIZ heeft bij besluit van 24 mei 2005 ambtshalve de indicatie voor de functies ondersteunende begeleiding algemeen, ondersteunende begeleiding dag en huishoudelijke verzorging verlengd voor de periode van 8 juni 2005 tot 8 december 2005. De indicatie voor de functie van activerende begeleiding is niet verlengd.
1.5. CIZ heeft bij besluit van 16 januari 2006 ambtshalve de indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen verlengd voor de periode van 9 december 2005 tot 9 juni 2006. Daarnaast heeft CIZ appellante voor dezelfde periode geïndiceerd voor de functies:
- verpleging, voor 2 tot 3,9 uur (klasse 2);
- behandeling;
- verblijf langdurig, zeven etmalen.
1.6. Naar aanleiding van het bezwaar van appellante hebben medisch adviseurs D. Jansen en J. Janssen een onderzoek ingesteld. Bij rapportages van 24 oktober 2005, 25 januari 2006 en 1 maart 2006 hebben zij voor wat betreft de functie activerende begeleiding opgemerkt dat voor deze functie geen grondslag aanwezig is, omdat het aanleren van nieuwe vaardigheden door middel van gerichte interventies niet aan de orde is. Het doel is niet gericht op verbetering. Centraal staat het voorkomen van verergering, stabiliseren en ondersteunen van cliënt en cliëntsysteem. Voor wat betreft de functie huishoudelijke verzorging heeft J. Janssen geconcludeerd dat bij [naam broer] sprake is van dreigende overbelasting. Hij heeft daarbij opgemerkt dat door ontlasting van zijn inzet dreigende overbelasting wordt voorkomen. De mogelijkheid tot ontlasting wordt geboden door het indiceren van zeven etmalen verblijf en negen dagdelen ondersteunende begeleiding. Naar zijn mening moet dat vooralsnog als voldoende worden beschouwd.
2. Bij besluit van 18 mei 2006 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 8 januari 2004 mede gericht geacht tegen de besluiten van 15 juni 2004, 24 mei 2005 en 16 januari 2006. Het bezwaar, voor zover gericht tegen het beëindigen van de indicatie voor de functies huishoudelijke verzorging per 1 december 2005 en activerende begeleiding per 8 december 2005, is ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat van [naam broer] gebruikelijke zorg mag worden verwacht. Voorts heeft CIZ, onder verwijzing naar de rapportages van medisch adviseur Jansen opgemerkt dat voor activerende begeleiding geen noodzaak bestaat, omdat de behandeling van appellante gericht is stabilisatie en niet op verbetering.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het door appellante ingestelde beroep tegen het besluit van 18 mei 2006 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CIZ zich op goede gronden op het standpunt gesteld dat in de situatie van appellante geen noodzaak is tot het indiceren van activerende begeleiding, omdat het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag door middel van gerichte interventies geen meerwaarde heeft. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat CIZ op goede gronden heeft geconcludeerd dat van dreigende overbelasting geen sprake meer zal zijn.
3.2. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.3. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3, 6 en 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.1.4. Op grond van artikel 3 van het Besluit omvat huishoudelijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem die of dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde dan wel van de leefeenheid waartoe de verzekerde behoort, te verlenen door een instelling.
4.1.5. Activerende begeleiding is ingevolge artikel 7 van het Besluit gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap. Blijkens de toelichting bij deze bepaling wordt de verzekerde met activerende begeleiding geleerd om te gaan met de (gevolgen van de) aandoening, beperking of handicap.
4.2.1. Artikel 2, tweede (voorheen: derde) lid, van het Besluit bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2.2. Mede ter nadere invulling van de begrippen "doelmatige zorgverlening" en "redelijkerwijs aangewezen zijn" in artikel 2, tweede lid, van het Besluit heeft CIZ beleid ontwikkeld dat is neergelegd in onder andere de protocollen Indicatiestellen voor Activerende Begeleiding (hierna: PAB) en het Protocol Gebruikelijke Zorg (hierna: PGZ).
4.3. Huishoudelijke verzorging
4.3.1. In paragraaf 4.1.2 van het PGZ is het beleid neergelegd dat de leefeenheid van een zorgvrager die een beroep doet op de AWBZ altijd primair verantwoordelijk blijft voor het functioneren van het huishouden. Dit betekent dat van een leefeenheid wordt verwacht dat, bij uitval van één van de leden van die leefeenheid, gestreefd wordt naar een herverdeling van de huishoudelijke taken binnen die leefeenheid.
4.3.2. Zoals de Raad in zijn uitspraak van 22 mei 2007 (LJN: BA6428) heeft overwogen is dit beleid niet in strijd is met enige geschreven of ongeschreven rechtsregel of enig algemeen rechtsbeginsel, voor zover het inhoudt dat van een gezonde volwassen huisgenoot wordt verwacht dat hij de huishoudelijke taken van de verzekerde overneemt, tenzij er redenen zijn die daaraan in de weg staan zoals - bijvoorbeeld - dreigende overbelasting van die huisgenoot.
4.3.3. Blijkens hetgeen ter zitting van de Raad naar voren is gebracht is niet in geding dat bij [naam broer] sprake is van een dreigende overbelasting. In hoofdstuk 3.2 van het PGZ is het beleid neergelegd dat in geval de leden van een leefeenheid dreigen overbelast te raken door de combinatie van werk en verzorging van de zieke partner/huisgenoot, een indicatie kan worden gesteld op de onderdelen die normaliter tot de gebruikelijke zorg worden gerekend. In eerste instantie zal die indicatie van korte duur zijn om de leefeenheid de gelegenheid te geven de onderlinge taakverdeling aan de ontstane situatie aan te passen. De Raad acht ook deze beleidsregel niet in strijd met enige geschreven of ongeschreven rechtsregel of enig algemeen rechtsbeginsel.
4.3.4. De Raad stelt vast dat CIZ geen toepassing heeft gegeven aan de onder 4.3.3 weergegeven beleidsregel. In plaats van een indicatie voor de functie huishoudelijke verzorging heeft CIZ in het indiceren van de functies verblijf langdurig en ondersteunende begeleiding dag aanleiding gezien te veronderstellen dat [naam broer] ontlast zal worden en om die reden in staat moet worden geacht huishoudelijke werkzaamheden te verrichten. Met appellante acht de Raad deze motivering voor het niet toepassen van genoemde beleidsregel niet deugdelijk. De betreffende beleidsregel ziet op het indiceren van zorg in verband met het verrichten van taken, die de dreigende overbelasting mede veroorzaken. Op basis van deze indicatie wordt de huisgenoot in staat gesteld zorg, die tot de gebruikelijke zorgtaken wordt gerekend, in te kopen. Niet valt in te zien dat met het indiceren van de functies verblijf langdurig en ondersteunende begeleiding dag de huisgenoot zodanig wordt ontlast dat hij op basis van die indicatie in staat moet worden geacht gebruikelijke zorgtaken te verrichten. Het besluit van 18 mei 2006 komt wegens strijd met het bepaalde in artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) voor vernietiging in aanmerking.
4.4. Activerende begeleiding
4.4.1. In de hoofdstukken 1 en 2 van het PAB heeft CIZ onder meer het beleid neergelegd dat het doel van activerende begeleiding is: het veranderen of verbeteren van iemands persoonlijk functioneren in gedrag of vaardigheden, met 2 verschillende aanleidingen: Het uitvoeren van begeleidende interventies bij mensen met gedrags- of psychische problematiek, ter verbetering van iemands functioneren of het tegengaan van achteruitgang in functioneren. In hoofdstuk 3 van het PAB is in de schematische weergave als doelstelling van de functie activerende begeleiding onder meer opgenomen dat de cliënt in staat is om zich te ontwikkelen, vaardigheden en gedrag kan trainen en dat verbeteringen binnen afzienbare periode zijn te verwachten.
4.4.2. De Raad acht dit beleid, voor zover daarbij het tegengaan van achteruitgang in functioneren niet mede als oogmerk voor de functie activerende begeleiding wordt aangemerkt, in strijd met de AWBZ. Bovendien is het beleid inconsistent, nu in de hoofdstukken 1 en 2 de oogmerken van verbetering van functioneren en het tegengaan van achteruitgaan worden aangehaald, terwijl hoofdstuk 3 uitsluitend het oogmerk van verbetering van functioneren vermeldt.
4.4.3. Ter zitting van de Raad heeft de vertegenwoordiger van CIZ aangegeven dat bij de toepassing van het PAB uitsluitend wordt beoordeeld of de activerende begeleiding gericht is op het bewerkstelligen van verbeteringen. Het niet langer indiceren van de functie activerende begeleiding voor appellante houdt verband met de vaststelling van de medisch adviseur dat het inzetten van interventies bij appellante gericht is op het stabiliseren en voorkomen van verergering en niet op verbetering van de situatie van appellante. Gelet op hetgeen is overwogen in 4.4.2 kan het niet langer indiceren van de functie activerende begeleiding niet worden gedragen door de motivering dat het inzetten van de interventies niet gericht is op verbetering. Wegens strijd met het bepaalde in artikel 7:12, eerste lid, van de Awb komt het besluit van 18 mei 2006 ook in zoverre voor vernietiging in aanmerking.
4.5. Uit het onder 4.3.4 en 4.4.3 overwogene vloeit voort dat het besluit van 18 mei 2006 niet in stand kan blijven. De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van 18 mei 2006 gegrond verklaren en dit besluit vernietigen, voor zover appellante daarbij niet geïndiceerd is voor de functies huishoudelijke verzorging en activerende begeleiding.
4.6. De Raad zal met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat appellante (tevens) wordt geïndiceerd voor de functies:
- huishoudelijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3), voor de periode van 1 december 2005 tot 8 december 2006;
- activerende begeleiding algemeen, voor 0 tot 1,9 uur per week (klasse 1), voor de periode van 8 december 2005 tot 8 december 2006.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten. Deze worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep wegens verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 18 mei 2006 gegrond;
Vernietigt het besluit van 18 mei 2006, voor zover appellante daarbij niet geïndiceerd is voor de functies huishoudelijke verzorging en activerende begeleiding;
Voorziet in de zaak zoals overwogen in 4.6;
Veroordeelt CIZ in de kosten van appellante tot een bedrag van € 1288,--;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 31 maart 2010.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) J. Waasdorp.
BvW